CC BY
61
УДК 618.3-06:616.411-003.971 DOI 10.23648/UMBJ.2017.28.8744
ОСТРАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПОРФИРИЯ КАК ПРИЧИНА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (РАЗБОР КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)
Т.Ю. Корнилова1, В.Д. Таджиева1, М.А. Иглина1, Н.Л. Семенова2, А.В. Васильчев2, И.Е. Савина2
гФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия; 2ГУЗ «Центральная городская клиническая больница», г. Ульяновск, Россия
e-mail: [email protected]
Многие практические врачи, определяющие состояние медицины в стране, не знают, что ряд заболеваний, которые вчера считались неизлечимыми, сегодня излечиваются. Одним из таких заболеваний, встречающихся в практике гематолога, является острая перемежающаяся порфирия (ОПП). Разбор клинического случая материнской смертности, причиной которой стала ОПП, проводится для того, чтобы не только врач-гематолог, но и врач непрофильного стационара могли поставить больному своевременный и правильный диагноз. Автор показывает хронологию выявления и постановки клинического диагноза в условиях наличия сопутствующей многоплодной беременности, смазывающей клиническую картину. На основе анализа приведенного случая сделаны выводы о сложности постановки диагноза при наличии беременности, неоднозначности объективных данных, возможностях предотвратить летальный исход.
Ключевые слова: синтез гема, порфирии, порфириногены, порфобилиноген, острая перемежающаяся порфирия, аргинат гемма, полинейропатия.
Введение. Стремительный рост знаний, их обилие и хаотичность привели к тому, что многие практические врачи, определяющие состояние медицины в стране, не знают, что ряд заболеваний, которые вчера считались неизлечимыми, сегодня излечиваются. Одним из таких заболеваний, встречающихся в практике гематолога, является острая перемежающаяся порфирия (ОПП) [1, 2].
Порфирии - группа наследственных заболеваний, в основе которых лежат нарушения порфиринового обмена, ведущие к увеличению содержания в организме порфири-нов или их предшественников.
Скорая помощь доставляет таких больных в хирургические отделения - 56 %, гематологию - 22 %, неврологию и гинекологию -12 %, урологию - 6 %, психосоматические отделения - 4 %.
Разбор клинического случая материнской смертности, причиной которой стала ОПП, проводится для того, чтобы не только врач-гематолог, но и врач непрофильного стацио-
нара могли поставить больному своевременный и правильный диагноз.
Порфирины синтезируются во всех клетках организма, преимущественно в костном мозге и печени, в которых они используются для образования гемоглобина и ферментов (цитохромов, каталазы, пероксидазы
и др.) [2].
В зависимости от места локализации нарушений синтеза порфирина выделяют печеночные и эритропоэтические порфирии [2, 3].
Группа эритропоэтических порфирий представлена двумя врожденными формами: эритропоэтической порфирией Гюнтера и эритропоэтической протопорфирией [1, 4], которые имеют клинику фотосенситивности, фотодерматозов и нарушения гемопоэза.
К печеночным порфириям относятся: порфирия, обусловленная дефицитом фермента дегидратазы 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК); острая перемежающаяся порфирия; наследственная копропорфирия; ва-риегатная и поздняя кожная порфирия [2].
Классическая схема синтеза гема представляет собой 8 этапов последовательных реакций [5]. Каждый этап катализируется специфическим ферментом, функция которо-
го детерминирована отдельным геном. Гены расположены на разных хромосомах и имеют групповую сцепленность (рис. 1).
Рис. 1. Синтез гема
Возникновение мутаций в одном из генов приводит к нарушению синтеза белка, изменению трехмерной структуры, в результате чего происходит нарушение его каталитических свойств. При снижении каталитической активности фермента на 50 % наблюдается нарушение порфиринового обмена [3, 6].
Третий этап синтеза гема - переход пор-фобилиногена в гидроксиметилбилан - происходит в присутствии фермента порфобили-ногендезаминазы.
Дефицит активности этого фермента и повышение активности синтетазы 5-АЛК приводят к развитию острой перемежающейся порфирии (рис. 2).
Частота встречаемости патологии: поздняя кожная порфирия - 5-20 случаев на 100 000 населения; острая перемежающаяся порфирия - 5-10 случаев на 100 000 населения; наследственная копропорфирия -3-5 случаев на 100 000 населения; вариегат-
ная порфирия - 2-3 случая на 100 000 населения. Это так называемые «реализованные» случаи генетического дефекта с клиническими проявлениями заболевания.
Асимптомное носительство встречается чаще: 1 случай на 2-3 тыс. населения для острой перемежающейся порфирии.
Для того чтобы латентное носительство гена было реализовано в клиническую стадию заболевания, необходимо не только наличие мутации генов, но и воздействие экзогенных или эндогенных индуцирующих факторов, называемых порфириногенами: длительная гипогликемия, бактериальная и вирусная инфекция, алкоголизация, прием лекарственных препаратов, обладающих повышенной порфи-риногенной активностью, особенно тех, действие которых опосредовано через систему активации цитохрома Р 450, изменение уровня половых гормонов у женщин в рамках менструального цикла и беременности, воздействие
ультрафиолетовой части солнечного спектра, переутомление, стресс [4, 7].
Особая роль отводится половым гормонам, поскольку даже у здоровых женщин в течение менструального цикла меняются
уровень и активность дегидратазы 5-АЛК, в связи с чем значительно колеблется уровень синтеза гема и порфиринов, достигая максимального значения во вторую фазу менструального цикла [8].
Рис. 2. Патогенез ОПП
Разбор клинического случая. Беременная А., 26 лет, 14.07.2014 поступила в гинекологическое отделение Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска. Диагноз при поступлении: «Беременность I, 14-15 нед. Двойня. Ранний токсикоз, тяжелое течение».
Частота рвоты на момент перевода -40 раз в сут, потеряла в весе за 1 месяц 15 кг, ацетон в моче ++++.
Настоящая беременность протекала с 5 нед. на фоне нарастающей по тяжести рвоты беременных. Пациентка проходила терапию раннего токсикоза трижды в дневном стационаре женской консультации.
При поступлении в гинекологическое отделение осмотрена гинекологом, терапевтом, инфекционистом, реаниматологом.
Пациентка временно от прерывания беременности отказалась, настаивала на продолжении лечения. В течение 4 сут проводилась симптоматическая терапия раннего токсикоза: инфузия солевых растворов, церукал по 2 мл 2 раза в день в/в, квамател по 20 мг 2 раза в день в/в, дроперидол по 2 мл в/в ка-пельно на физрастворе, магнезиальная терапия в/в капельно. На фоне лечения отмечалась незначительная положительная динамика: рвота уменьшилась до 7 раз в сут, пациентка начала пить воду, кефир, кисель.
Комментарий. Острые порфирии - это быстро прогрессирующие заболевания. Характерно острое начало и большое разнообразие клинических проявлений: изменение цвета мочи, мышечная слабость как проявление парезов, кожные симптомы (фотодерма-
тозы), артериальная гипертензия, тахикардия, дисфункция желудочно-кишечного тракта, психические нарушения, неадекватное поведение, боли в животе. Поставить диагноз порфирии оказывается затруднительным. Часто выставляется ошибочный диагноз по ведущему симптому. Пациент поступает в непрофильный стационар, где ему в лучшем случае не оказывается специализированная помощь, в худшем - назначается огромное количество лекарственных препаратов, большинство из которых оказывается порфирино-генами, что способствует дальнейшему про-грессированию заболевания [1, 3, 9].
У больной А. острая перемежающаяся порфирия была спровоцирована развитием беременности, осложненной двойней и ранним токсикозом.
Комментарий. Клинические симптомы ОПП слились с клиническими симптомами рвоты беременных, и почти 50 дней вопрос о каком-либо другом заболевании, тем более экстрагенитальном, не обсуждался в гинекологическом отделении. Обсуждались только показания для прерывания беременности. Случай для клиники редкий.
18.07.2014 вечером беременная предъявила жалобы на слабость в ногах, шаткую походку. 19.07.2014 - слабость в верхних конечностях, моча красного цвета.
Осмотрена терапевтом, неврологом, кардиологом.
Неврологический диагноз: «Синдром де-миелинирующей полирадикулоневропатии. Верхний вялый парапарез, нижний смешанный парапарез, преимущественно проксимальный».
Заключение невролога: не исключается порфирийная полиневропатия. Взята моча для анализа на порфобилиноген.
Комментарий. Отличительной особенностью является то, что парезы всегда симметричны по типу тетрапарезов, начинаются с проксимальных отделов конечностей, затем распространяются на дистальные, сопровождаются интенсивными болями в мышцах, что требует применения наркотических средств. Поражение центральной нервной системы проявляется энцефалопатией, эпилептиформ-ными припадками, поведенческими наруше-
ниями, галлюцинациями, психозами. Причиной развития неврологических расстройств являются вазоконстрикция и отек головного мозга на фоне электролитных нарушений, гипонатриемии [1, 3, 10].
20.07.2014 - анализ мочи на порфобили-ноген положительный.
Проведен консилиум специалистов, диагноз: «Беременность I, 15-16 нед. Двойня. Ранний токсикоз, тяжелое течение. Метаболический ацидоз. Острая перемежающаяся порфирия. Острая порфирийная полинейро-патия. Тетрапарез преимущественно проксимальный».
Решено произвести досрочное родораз-решение путем операции малого кесарева сечения. 20.07.2014 экстренно произведена операция: Лапаротомия. Малое кесарево сечение.
Комментарий. По данным ГНЦ РАМН, пациенту с ОПП устанавливается правильный диагноз в среднем от 30 до 120 дней. За это время развиваются осложнения заболевания, такие как белково-энергетическая недостаточность, потеря массы тела вплоть до кахексии, поражение черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XI пары), тетраплегия, остановка дыхательной деятельности, паралич скелетной мускулатуры и диафрагмы, большое число инфекционных осложнений, развитие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.
После лапаротомии на ИВЛ больная поступила в реанимационное отделение: все движения отсутствуют, кроме движений век и языка; трахеостома; моча отводится по катетеру, установленному в мочевом пузыре; в связи с выраженными запорами требуются повторные очистительные клизмы.
20.07.2014 сразу после операции начато лечение порфирии: переливание 20 % раствора глюкозы 2000,0 (в расчете 500 г сухого вещества); цераксон по 1000 мг в/в капельно на глюкозе 1 раз в сут, инсулин короткого действия дозатором; транексам по 100 мг/сут, антибактериальная терапия (циклофоксацин по 100,0 2 раза в день в/в, пенициллин 2 млн ед. через 4 ч в/в), клексан по 0,4 мг 1 раз в сут, п/к (профилактика ТЭЛА); переливание альбумина, СЗП, ЭМОЛТ.
В послеоперационном периоде отмечалась стойкая гипопротеинемия (до 38 г/л), гипокалиемия (до 1,9 ммоль/л) и анемия (до 67 г/л).
21.07.2014 проведен консилиум с участием врача-гематолога.
По телефону больная проконсультирована сотрудником Гематологического центра д.м.н. Я.С. Пустовойтом. Рекомендовано вводить нормосанг по 1 мл в 150 мл физраствора. С 22.07.2014 по 25.07.2014 проводилось лечение нормосангом.
Результаты патогенетического и симптоматического лечения: больная снята с ИВЛ, появилась положительная неврологическая симптоматика, увеличилась сила в руках и ногах, значительно уменьшилась тошнота и рвота, стал возможен прием жидкой пищи. 30.07.2014 (через 10 сут после диагностики ОПП и кесарева сечения) сняты швы с передней брюшной стенки (заживление первичным натяжением). Матка сократилась, плотная, перистальтика кишечника выслушивается, диурез достаточный, стул после очистительной клизмы.
Комментарий. Основные подходы к лечению ОПП [2, 8]:
1) Тщательный сбор анамнеза и установление причины, вызвавшей развитие заболевания.
2) Патогенетическая терапия - подавление синтеза порфиринов. С этой целью в/в вводят концентрированный раствор глюкозы, суточное количество которой в перерасчете на сухое вещество должно составлять не менее 400-600 г, или в/в вводят аргинат гема (синтетический продукт гема).
3) Овариосупрессивная терапия проводится всем пациенткам независимо от причины, вызвавшей приступ (агонисты гонадоли-беринов п/к или интраназально).
4) Элиминация порфиринов из крови (плазмаферез, гемодиафильтрация).
5) Искусственное питание (парентеральное, энтеральное) является крайне важным мероприятием, поскольку пациенты теряют до 40 % массы тела; больной должен получать 3,5-4 тыс. ккал в сутки, особенно при наличии инфекционных осложнений.
6) Профилактика тромбозов гепарином.
7) Реабилитационные мероприятия: ЛФК, массаж с первых дней.
8) Посиндромная и нейропротекторная терапия проводятся с учетом списка препаратов, разрешенных к использованию при пор-фирии.
9) Мониторинг инфекций с целью их активного поиска и лечения.
10) Проведение санационных бронхоскопий, ингаляций муколитиков для улучшения эвакуации мокроты.
31.07.2014 больная предъявила жалобы на усиление головокружения, резкую слабость, плохое зрение. Осмотрена неврологом: в сознании, адекватна. Движения в полном объеме, яблочные рефлексы снижены, ест и пьет самостоятельно, мышечная сила в верхних конечностях - 4 балла, в нижних конечностях - 3 балла, симптом Кернига-Лассега + с обеих сторон. Диагноз: «Порфирийная по-линейропатия». Рекомендовано: продолжить введение глюкозы в количестве 500 г сухого вещества; нейропротекторная терапия: пир-ацетам по 20,0 в/в капельно, берлитион по 24 мг, ЭЛОГ по 0,05 2 раза в день, Бесарек по 24 мг 2 раза в день.
1.08.2014 больная переведена из гинекологического в гематологическое отделение многопрофильного стационара для дальнейшего лечения и реабилитации. Клинический диагноз: «Острая перемежающаяся порфи-рия. Острая порфирийная полинейропатия. Анемия легкой степени. Гестационный сахарный диабет, инсулинозависимый. Состояние после операции малого кесарева сечения».
4.08.2014 состояние больной ухудшилось, переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного стационара. Проведен консилиум с участием и.о. зав. гематологическим отделением, уролога, психиатра, невролога, эндокринолога. Диагноз: «Послеоперационный период 15-е сут. Острая перемежающаяся пор-фирия. Острая порфирийная полиневропатия. Энцефалопатия сложного генеза (дисметабо-лическая, дисциркуляторная). Тетрапарез с преходящими психотическими включениями. Сахарный диабет, тип требует уточнения. Состояние после трахеотомии от 19.07.2014.
Хронический пиелонефрит, обострение? Инфекция мочевыводящих путей. Олигоурия. Лейкемоидная реакция».
Консилиум специалистов принял решение: продолжить в/в введение высококонцентрированного раствора глюкозы; повторить в/в введение нормосанга; скорректировать инсулинотерапию; отменить актовегин, бер-литион; продолжить введение прозерина.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях ОРИТ состояние больной А. прогрессивно ухудшалось: нарастали явления дыхательной и острой сердечнососудистой недостаточности.
Диагноз острой перемежающейся пор-фирии исчезает в огромном количестве других диагнозов (метаболическая полинейропа-тия с периферическим тетрапарезом; анурия; ОНМК(?), метаболическая энцефалопатия; сахарный диабет, тип требует уточнения). 6.08.2014 на фоне интенсивной терапии отмечается остановка дыхания и кровообращения. Проводимые реанимационные мероприятия в течение 30 мин без эффекта. 6.08.2014 в 12 ч 10 мин констатирована смерть.
Патологический диагноз. Основной: «Отек головного мозга». Осложнения: «Острая вторичная порфирия». Сопутствующие: «Прерывание беременности при сроке 15-16 нед.». Операция: «Малое кесарево сечение».
Комментарий. Наиболее опасные осложнения порфирии связаны с полинейропа-тией, которая развивается в 10-60 % приступов. Симптомы порфирийной полинейропа-тии отличаются вариабельностью и динамичностью. На высоте симптомов, протекающих с тяжелой полинейропатией, в 10-30 % случаев наступает летальный исход. Непосредственные причины летального исхода - нарушения иннервации сердца и паралич дыхательных мышц [10].
При беременности и порфирии метаболиты эндогенных половых стероидов увеличивают активность синтетазы 5-АЛК в печени. Прогестерон индуцирует активность синтетазы 5-АЛК как непосредственно, так и опосредованно через активацию в печени ци-тохрома Р 450, что приводит к активации первого фермента в цикле биосинтеза. Счи-
тается, что по сравнению с другими половыми гормонами прогестерон обладает более выраженным влиянием в провокации атак ОПП [2, 11].
Если приступ ОПП начался во время беременности, будет отличаться и тактика ведения. В этом случае выделяют несколько групп [2]:
1-я группа - пациентки, у которых приступ развился в самом начале беременности.
Такой приступ будет иметь агрессивное течение, и уже очевидно его крайне неблагоприятное влияние на плод. Рекомендуется прерывание беременности и терапия ОПП.
2-я группа - пациентки, у которых приступ развился ближе к концу I триместра беременности.
Изменения в развитии плода на данном этапе беременности могут быть очень значительными и повлиять на его жизнеспособность, поэтому рекомендуется прерывание беременности и терапия ОПП.
3-я группа - пациентки, у которых приступ возник в середине или в конце беременности (П-Ш триместры).
В этом случае влияние на плод значительно менее выражено. Главная задача -введение препарата в первые сутки от появления симптомов приступа. При этом допустимо однократное введение аргината гема.
При отсроченном начале лечения потребуется стандартный курс из четырёх введений аргината гема. Если приступ купирован в первые дни, плод не пострадает. Женщинам, у которых приступ произошел на поздних сроках беременности, при условии жизнеспособности плода можно выполнить оперативное родоразрешение и уже после этого начать курс терапии аргинатом гема [2, 11].
В заключение хочется процитировать выступление академика РАН и РАМН А.И. Воробьева на заседании Московского городского научного общества терапевтов 25.04.2012: «И когда сегодня ругают медицину, когда президент выступает и говорит, что мы там где-то на 120-м позорном месте. Я с этим, конечно, согласен. Как можно быть России на 120-м месте по любому показателю? И он говорит, что мы это все должны оставить позади и продвинуться резко вперед.
Резко вперед только за счет тяжелой патологии. Нельзя продвинуться за счет катара верхних дыхательных путей, ангин, которых
стало мало. Нет, вот на этих патологических состояниях медицина может резко продвигаться вперед».
Литература
1. Пивник А.В., Подберезин А.В., Пустовойт Я.С. Острая перемежающаяся порфирия: клиника, диагностика, лечение. Проблемы гематологии и переливания крови. 1998; 1: 36-42.
2. Пустовойт Я.С. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острых порфирий. М.; 2013. 37.
3. Пустовойт Я.С. Клиника, диагностика и лечение порфирий: пособие для врачей. М.: Агат-Мед; 2003. 67.
4. Пустовойт Я.С., Пивник А.В. Список безопасных и опасных препаратов для больных острыми порфириями. Проблемы гематологии и переливания крови. 2001; 3: 40-44.
5. Идельсон Л.И. Патогенез, клиника и лечение порфирий Терапевтический архив. 1987; 6: 143-150.
6. Карпова И.В., Пустовойт Я.С., Пивник А.В. Порфириновый обмен у больных острой перемежающейся порфирией на разных стадиях течения заболевания. Гематология и трансфузиология. 2004; 49 (2): 21-26.
7. Thunell S., Pomp E., Brun A. Guide to drug porphyrogenicity prediction and drug prescription in the acute porphyrias. J. Clin. Pharmacol. 2007; 64 (5): 68-79.
8. Игнашина Е.В., Пустовойт Я.С., Карпова И.В., Пивник А.В. Возможности овариосупрессивной терапии при атаках острой порфирии, индуцированных менструальной функцией. Проблемы гематологии и переливания крови. 2002; 2: 60-63.
9. Anderson K.E. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med. 2005; 142 (6): 3-8.
10. Левин О.С. Полинейропатии. М.: МИА; 2005. 496.
11. Пустовойт Я.С., Карпова И.В., Шмаков Р.Г., Махиня С.А. Беременность у больных острыми порфириями. Гематология и трансфузиология. 2014; 59 (1): 114-115.
ACUTE INTERMITTENT PORPHYRIA AS A CAUSE OF MATERNAL MORTALITY (CASE REPORT)
T.Yu. Kornilova1, V.D. Tadzhieva1, M.A. Iglina1, N.L. Semenova2, A.V. Vasilchev2, I.E. Savina2
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia;
2Central City Clinical Hospital, Ulyanovsk, Russia
e-mail: [email protected]
Many clinicians, who determine the state of medicine in the country, are not aware of the fact that a number of diseases, that were considered incurable not long ago, are curable today. And one of such diseases, which hematologists deal with, is acute intermittent porphyria (AIP). Case report of maternal mortality caused by AIP was carried out in order that not only a hematologist, but also any clinician, could diagnose the patient timely and correctly. The authors show the chronology of the detection and setting the clinical diagnosis under concomitant multiple pregnancies, which interfere with the clinical performance. Analysing the case report, the authors conclude that it is very difficult to set a right diagnosis under pregnancy and the ambiguity of objective data, and, thus, to prevent fatality.
Keywords: heme synthesis, porphyria, porphyrinogens, porphobilinogen, acute intermittent porphyria, heme arginate, polyneuropathy.
References
1. Pivnik A.V., Podberezin A.V., Pustovoyt Ya.S. Ostraya peremezhayushchayasya porfiriya: klinika, di-agnostika, lechenie [Acute intermittent porphyria: clinical characteristics, diagnosis, and treatment]. Problemy gematologii i perelivaniya krovi. 1998; 1: 36-42 (in Russian).
2. Pustovoyt Ya.S. Federal'nye klinicheskie rekomendatsiipo diagnostike i lecheniyu ostrykh porfiriy [Diagnosis and treatment of acute porphyria: Federal guidelines]. Moscow; 2013. 37 (in Russian).
3. Pustovoyt Ya.S. Klinika, diagnostika i lechenie porfiriy: posobie dlya vrachey [Clinical characteristics, diagnosis and treatment of porphyria: Physician's manual]. Moscow: Agat-Med; 2003. 67 (in Russian).
4. Pustovoyt Ya.S., Pivnik A.V. Spisok bezopasnykh i opasnykh preparatov dlya bol'nykh ostrymi porfi-riyami [Safe and hazardous drugs for patients with acute porphyria]. Problemy gematologii i perelivaniya krovi. 2001; 3: 40-44 (in Russian).
5. Idel'son L.I. Patogenez, klinika i lechenie porfiriy [Porphyria: Pathogenesis, clinical characteristics and treatment]. Terapevticheskiy arkhiv. 1987; 6: 143-150 (in Russian).
6. Karpova I.V., Pustovoyt Ya.S., Pivnik A.V. Porfirinovyy obmen u bol'nykh ostroy peremezhayush-cheysya porfiriey na raznykh stadiyakh techeniya zabolevaniya [Porphyrinic metabolism in patients with acute intermittent porphyria in various stages of disease development]. Gematologiya i transfuzi-ologiya. 2004; 49 (2): 21-26 (in Russian).
7. Thunell S., Pomp E., Brun A. Guide to drug porphyrogenicity prediction and drug prescription in the acute porphyrias. J. Clin. Pharmacol. 2007; 64 (5): 68-79.
8. Ignashina E.V., Pustovoyt Ya.S., Karpova I.V., Pivnik A.V. Vozmozhnosti ovariosupressivnoy terapii pri atakakh ostroy porfirii, indutsirovannykh menstrual'noy funktsiey [Use of ovarian suppressive therapy for treating the attacks of menstrual-induced acute porphyria]. Problemy gematologii i perelivaniya krovi. 2002; 2: 60-63 (in Russian).
9. Anderson K.E. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med. 2005; 142 (6): 3-8.
10. Levin O.S. Polineyropatii [Polyneuropathies]. Moscow: MIA; 2005. 496 (in Russian).
11. Pustovoyt Ya.S., Karpova I.V., Shmakov R.G., Makhinya S.A. Beremennost' u bol'nykh ostrymi porfi-riyami [Pregnancy in patients with acute porphyria]. Gematologiya i transfuziologiya. 2014; 59 (1): 114-115 (in Russian).
