Острая надпочечниковая недостаточность аутоиммунного генеза: проблемы диагностики и терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10041

00

о

cC

X

J

ro

-O X

.CP

Острая надпочечниковая н едостаточ ность аутоиммунного генеза: проблемы диагностики

и терапии

И.А.Курникова1, Г.И.Ахмадулина2, Р.Р.Политидис1, М.Р.Александрова1,

Л.В.Бычкова1

Российский университет дружбы народов,

Москва

"Ижевская государственная медицинская

академия, Ижевск

Первичная диагностика эндокринных заболеваний, проявляющихся аутоиммунными полиэндокринными синдромами (синдром Шмидта, Синдром Карпентера и др.) всегда представляет определенные сложности. Начало заболевания, как правило, имеет нетипичные для эндокринного расстройства симптомы, а назначаемая терапия не всегда учитывает сложность патогенетических нарушений.В представленной статье разбирается клинический случай с участием пациентки, с впервые выявленным синдромом Шмидта. Проводится анализ типичных ошибок в тактике ведения пациентки и основные причины их возникновения. Даны рекомендации по тактике ведения пациентов с аутоиммунными нарушениями, обусловленными одновременным поражением надпочечников и щитовидной железы.

Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, гипо-адреналовый криз, надпочечниковая недостаточность, синдром Шмидта, L-тироксин.

Acute Adrenal Insufficiency of Autoimmune Origin: Problems of Diagnosis and Treatment

I.A.Kurnikova1, G.I. Akhmadulina2, R.R.Politidis1, M.R.Alexandrova1, L.V.Bychkova1 1RUDN University, Moscow 2Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk

The primary diagnosis of endocrine diseases manifested by autoimmune polyendocrine syndromes (Schmidt syndrome, Carpenter syndrome, etc.) always presents certain difficulties. The onset of the disease, as a rule, has symptoms that are not typical for endocrine disorders, and the prescribed therapy does not always take into account the complexity of the pathogenetic disorders. The presented article describes a clinical case of a patient with first diagnosed Schmidt syndrome. The analysis of typical errors in the tactics of the patient management and the main causes of their occurrence is presented. Recommendations on the management tactics of patients with autoimmune disorders caused by simultaneous damage to the adrenal glands and the thyroid gland are given.

Keywords: autoimmune thyroiditis, hypoadrenal crisis, adrenal insufficiency, Schmidt syndrome, L-thyroxine.

Первичная диагностика острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) практически всегда представляет определенные трудности независимо от того, является это состояние дебютом хронической над-почечниковой недостаточности или обусловлено кровоизлиянием в надпочечник, тромбозом с ишемией и др. причинами [1, 2]. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз), в подавляющем большинстве случаев, имеет те же причины, что и хроническая и представляет собой ее декомпенсацию.

На сегодняшний день основные этиологические факторы формирования недостаточности коры надпочечников хорошо известны [3-6]. Сгруппировать их можно следующим образом:

• Аутоиммунное разрушение коры надпочечников (более 90-95 % случаев, по данным разных авторов). В крови большинства пациентов обнаруживаются антитела к ферменту 21-гидроксилазе (Р450с21). При этом более, чем у половины пациентов развиваются и другие аутоиммунные заболевания, например, аутоиммунный тиреоидит.

• Туберкулез надпочечников в настоящее время встречается достаточно редко (1-2% случаев) и, как правило, сочетается с туберкулезным поражением легких.

• Адренолейкодистрофия (1-2%) - Х-сцепленное рецессивное заболевание, при котором наследуется дефект ферментных систем, контролирующих обмен жирных кислот. У пациентов с этими нарушениями происходит накопление длинноцепочечных жирных кислот в белом веществе ЦНС и коре надпочечников, что и приводит к дистрофическим изменениям.

• Редкие причины - коагулопатии, двусторонний геморрагический инфаркт надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена), метастазы опухолей другой локализации, двусторонняя адреналэкто-мия, ВИЧ-ассоциированный комплекс. Классификация включает первичную (первичный

гипокортицизм) - результат деструкции коры надпочечников и вторичную (гипоталамо-гипофизарная), возникающая вследствие недостаточности секреции АКТГ аденогипофизом, надпочечниковую недостаточность.

Клинические проявления ОНН, которое развивается у взрослых без предшествующего заболевания коры надпочечников, имеют ряд особенностей. Развитие клинических симптомов зависит от степени разрушения коры надпочечников при таких состояниях, как синдром Уотерхауса-Фридериксена. Повышение содержания калия в плазме крови больных с ОНН приводит к нарушению нервно-мышечной возбудимости, что клинически проявляется в виде парестезии, проводниковых расстройств поверхностной и глубокой чувствительности. Мышечные судороги развиваются в результате уменьшения количества внеклеточной жидкости. Острое массивное кровоизлияние в надпочечники сопровождается, как правило, внезапным кол-лаптоидным состоянием. Геморрагический инфаркт надпочечников при этом синдроме возникает на фоне менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, но может наблюдаться при поражении вирусом полиомиелита. Острое кровоизлияние в надпочечники может быть обусловлено различными стрессами, операциями, сепсисом, ожогами, при лечении препаратами АКТГ и антикоагулянтами, у беременных женщин. ОНН может развиться при различ-

ных травмах как собственно надпочечников, так и при травмах грудной клетки и брюшной полости. Развитие аддисонического криза может быть первым проявлением заболевания при латентно протекающей болезни Аддисона, синдроме Шмидта. К заболеваниям, при которых возможны аддисонические кризы, относятся также адреногенитальный синдром и изолированная недостаточность секреции альдостерона.

У пациентов с ОНН прогрессивно снижается артериальное давление, появляется петехиальная сыпь на коже, повышение температуры тела, признаки острой сердечной недостаточности - цианоз, одышка, учащенный малый пульс. Иногда ведущим симптомом являются сильные боли в животе, чаще в области правой половины или околопупочной области. Характер болей может быть очень жестким. В некоторых случаях возникают симптомы внутреннего кровотечения.

И хотя клиническая картина острой надпочечни-ковой недостаточности (аддисонического или гипо-адреналового криза) представлена разнообразным комплексом симптомов, но в зависимости от преобладания некоторых из них принято выделять три клинические формы:

1. Сердечно-сосудистая форма. При этом варианте преобладают симптомы острой недостаточности кровообращения. Наблюдается бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, анурия, коллапс.

2. Желудочно-кишечная форма. По симптоматике может напоминать пищевую токсикоинфекцию или даже «острый живот». Преобладают боли в животе спастического характера, тошнота, неукротимая рвота, жидкий стул, метеоризм.

3. Нервно-психическая форма. Пациент жалуется на головную боль. Наблюдаются менингеальные симптомы, эпилептиформные судороги, очаговая симптоматика, бред, заторможенность, затемнение сознания и ступор, обусловленные отеком мозга, нарушением электролитного баланса и гипогликемией. Купирование судорожных эпилептических припадков у больных практически не купируется противосудорожными средствами. Провоцирующими факторами для развития криза

могут явиться: операционный стресс, инфекции (чаще пневмонии, бронхиты и др.). В развитии криза прослеживаются три стадии:

• 1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенность гипотензии при ОНН - отсутствие компенсации от гипертен-зивных лекарственных препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и минера-локортикоидов.

• 2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.

• 3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

Клинический случай

Пациентка, 36 лет, поступила в областную больницу (г. Ижевск).

Жалобы при поступлении: общая слабость, тошнота, многократная рвота, учащенное сердцебиение до 130 в минуту, приводящее к нарушению сна, внутренняя дрожь, чувство страха смерти, падение АД до 70/40 мм рт. ст. с потерей сознания, головная боль,

головокружение, сухость во рту, жажда до 3 л жидкости в сутки, жидкий стул - до 5 раз в день с остатками непереваренной пищи, снижение массы тела за 2 мес на 7 кг, боли в мышцах и суставах верхних и нижних конечностей, судороги в мышцах нижних конечностей.

Развитие заболевания: повышение температуры тела до 38°С появилось за 2 мес до госпитализации, одновременное появление болей в горле, общей слабости, учащенного сердцебиения, головокружения. Лечилась по месту медицинского обслуживания с диагнозом ОРВИ с минимальным эффектом. Назначены были жаропонижающие препараты, антибиотики. Консультирована ревматологом. Диагноз: адгезивный перикардит.

Амбулаторно пациентка была обследована эндокринологом. На момент обследования предъявляла жалобы на слабость, боли в животе, жидкий стул, потерю массы тела, артериальную гипотонию. В крови обнаружен повышенный уровень антител к тиреоид-ной пероксидазе (250 Ед/л), исследован уровень ти-реоидных гормонов - свободный тироксин (св.Т4) -15 пмоль/л, свободный трийодтиронин (св.Т3) -4,3 пмоль/л. По результатам ультрасонографии, выявлены аутоиммунные изменения в ткани щитовидной железы.

Был поставлен диагноз: аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз (?!) и рекомендован L-тирок-син в суточной дозе 50 мкг. В течение следующего месяца пациентка лечилась стационарно в терапевтическом отделении центральной районной больницы с применением антибактериальных препаратов, де-токсикационных, сердечных, метаболических и седа-тивных средств.

Продолжала принимать L-тироксин в прежней дозе. Состояние больной ухудшилось, развилась слабость вплоть до адинамии, тошнота, рвота, артериальная гипотензия.

Пациентке была оказана помощь в реанимационном отделении ЦРБ, и осуществлен перевод в эндокринологическое отделение областной больницы.

При поступлении состояние пациентки тяжелое, не могла самостоятельно передвигаться из-за мышечной слабости, похудела на 8 кг. За 2 нед до поступления жаловалась на постоянную головную боль, головокружение, снижение аппетита и тошноту. Из анамнеза удалось выяснить, что наследственность по эндокринной патологии не отягощена.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Конституция нормостеническая. ИМТ - 24 кг/м2. На поверхности кожных покровов диффузная гиперпигментация. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС -130 уд/мин. АД - 70/50 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, «чувствительный» в проекции толстого кишечника. Печень по краю реберной дуги. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Эндокринологический статус. Выглядит старше паспортного возраста. Вторичные половые признаки соответствуют женскому фенотипу. Распределение подкожно-жировой клетчатки по пластическому типу. Щитовидная железа не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Тремора нет. Глазные симптомы отрицательные.

Полный анализ крови от 8.01.2010 г.: лейкоциты -4,7х109, эритроциты - 4,46х1012, гемоглобин - 134 г/л, тромбоциты - 284х109, эозинофилы - 6%, сегменто-ядерные нейтрофилы - 22%, лимфоциты - 68%, моноциты - 4%. СОЭ - 18 мм/ч.

00 О

ю

Р

го

.а

.СР

00

о

сС

го

-О

.CP

Биохимический анализ крови от 8.01.2010 г.: АЛТ -

57.6 ЕД/л, АСТ - 60,9 ЕД/л, калий - 4,0 ммоль/л, натрий - 133,3 ммоль/л, общий белок - 65,9 г/л, КФК-МВ - 104, ЛДГ - 189,7, креатинин -

67.7 ммоль/л, мочевина - 7,09 ммоль/л, кальций -1,41 ммоль/л, фосфор - 1,86 ммоль/л, сахар -4,53 ммоль/л, магний - 0,62 ммоль/л.

В экстренном порядке пациентке проведено исследование кортизола. 11.01.2010 г. кортизол в 14 ч. 30 мин - 65,1 нмоль/л.

Дополнительные анализы: от 21.01.2010 г.: кальций -2,16 ммоль/л, хлориды - 107 ммоль/л, натрий -139 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, магний -0,71 ммоль/л, АСТ - 19,5 ЕД/л, АЛТ - 31,1 ЕД/л, сахар - 4,02 ммоль/л.

Показатели гормонов от 12.01.2010.г.: кортизол -183 нмоль/л, ТТГ - 2,23 мкМЕ/мл.

По заключению ультрасонографии: УЗИ-признаки состояния после холецистэктомии, изолированной каликоэктазии левой почки. Область надпочечников без особенностей.

Компьютерная томография от 19.01.2010 г.: Форма и размеры надпочечников не изменены. Оба линейной формы, правый - 24х4х15 мм, левый - 28х5х25 мм. Контуры правого - четкие, ровные, структура однородная, без патологических очагов. Левый надпочечник с неровными контурами без очаговых изменений и дополнительных образований.

Фтизиоуролог дал заключение: хроническая над-почечниковая недостаточность неустановленного ге-неза.

По результатам пробы Манту - реакция отрицательная. Посевы мочи на МБТ дали отрицательный результат.

Пациентке был поставлен диагноз: Синдром Шмидта: первичная надпочечниковая недостаточность аутоиммунного генеза и аутоиммунный тиреоидин. Надпочечниковый гипоадреналовый криз, сердечно-сосудистая форма. Аутоиммунный тиреои-дит диффузная форма. Эутиреоз.

Лечение: Отменен L-тироксин. Назначена заместительная терапия: преднизолон 60 мг/сут в/в капель-но, кортинефф 0,15 мг/сут (утром, 1 таблетка в обед), кортизона ацетата (50 мг утром, 25 мг в обед, 12,5 мг вечером). Регидратационная терапия; кокар-боксилаза 100 мг в/в струйно, аскорбиновая кислота в растворе 5 мл в/в струйно; сульфат магния 25% раствор 10 мл в/в капельно на 250,0 физиологического раствора хлорида натрия. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось уже на следующий день: уменьшилась слабость в ногах, начала передвигаться по палате, исчезла тошнота и рвота, появился аппетит. АД - 100/70 мм рт. ст., ЧСС - 86 уд/мин.

Ретроспективный анализ позволяет предполагать у больной скрытую (субклиническую) стадию надпо-чечниковой недостаточности, вероятно аутоиммунного генеза, манифестация которой связана с вирус-

ной инфекцией и индуцированным тиреотоксикозом. Аутоиммунные заболевания надпочечников очень часто сочетаются с аутоиммунными процессами в щитовидной железе, что имело место и в нашем наблюдении. Высокий титр антител к тиреоперокси-дазе в крови пациентки в сочетании с клиническими признаками гипотонии и брадикардии сориентировал врача на тиреоидную патологию, привел к ограничению диагностического поиска и ошибочной терапевтической тактике. Тироксин ускоряет метаболизм остаточного кортизола и усугубляет надпочеч-никовую недостаточность. Именно это явление имело место у нашей пациентки. Для профилактики подобных негативных последствий и профилактики гипоадреналового криза пациентам с полиэндокри-нопатиями глюкокортикоиды назначают до начала терапии тироксином.

На начальных стадиях первичная диагностика ги-покортицизма была затруднена проявлениями острой респираторной инфекции. Изменения со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой системы у пациентки, связанные с водно-электролитными нарушениями вследствие дефицита альдостерона потребовали времени на исключение постхолеци-стэктомического синдрома и ревматической лихорадки.

Литература

1. Ослопов В. Н., Ослопова Ю. В., Макаров М. А., Хасанов Э. Н. Сложность диагностики аддисонического криза при первичной надпочечниковой недостаточности. Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 97. - № 5. - С.797-800. / Oslopov V. N., Os-lopova YU. V., Makarov M. A., Khasanov E. N. Slozhnost' diagnostiki addisonicheskogo kriza pri pervichnoy nadpochechnikovoy nedo-statochnosti. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2016; 97: 5: 797-800. [in Russian]

2. Орлова Е.М., Карева М.А., Меликян М.А. и соавт. Семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов: три клинических случая и краткий обзор современной литературы. Проблемы эндокринологии. 2013; 3: 30-35. / Orlova E.M., Kareva M.A., Me-likyan M.A. i soavt. Semeynyy izolirovannyy defitsit glyukokortikoi-dov: tri klinicheskikh sluchaya i kratkiy obzor sovremennoy literatury. Problemy endokrinologii. - 2013. - №3. - S. 30-35. [in Russian]

3. Bergthorsdottir R., Oden A., Johannsson G. Premature mortality in рatients with Addison's disease: A population-based study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 4849-4853.

4. Эндокринология. Национальное руководство под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1142 с. / Endokrinologiya. Natsional'noe rukovodstvo pod red. I.I. Dedova, G.A. Mel'nichenko. M.: GEOTAR-Media, 2016; 1142.

5. 5.Bornstein S.R., Allolio B., Arlt W. et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb; 101 (2): 364-89.

6. Engelen M., Kemp S., de Visser M. et al. X-linked adrenoleukody-strophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management. Orphanet J Rare Dis. 2012 Aug 13; 7: 51.

Сведения об авторах:

Курникова Ирина Алексеевна - д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Ахмадулина Гузяль Илгисовна - к.м.н., доцент, доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», Ижевск

Политидис Рита Романовна - ассистент кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Александрова Марина Робертовна, к.м.н., доцент, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Бычкова Лариса Владимировна, к.м.н., доцент; кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, Москва