CC BY
85УДК: 616.71-007.234
ОСТЕОПОРОЗ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ФАКТОРЫ РИСКА
ХАМДАМОВА МУХАЙЁХОН ТУХТАСИНОВНА
DSc, доцент кафедры акушерство и гинекологии, Бухарский Государственный медицинский институт имени Абу Али Ибн Сино, город Бухара Республика Узбекистан.
ORCID ID 0000-0003-3128-6120 АХМА ТОВА ДИЛНОЗА ФУРКА ТЖОНОВНА Магистр кафедры акушерство и гинекологии, Бухарский Государственный медицинский институт имени Абу Али Ибн Сино, город Бухара Республика Узбекистан.
ORCID ID 0000-0003-4037-4333 АННОТАЦИЯ
Статья посвящается факторы риска остеопороза у женщин репродуктивного возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения, в структуре хронических заболеваний по социально-экономической и медицинской значимости остеопороз занимает четвертое место после сердечно-сосудистой, онкологической патологии и сахарного диабета.
Ключевые слова: остеопороз, репродуктивный возраст, посткастрационный синдром, минеральная плотность кости.
OSTEOPOROSIS IN YOUNG WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE,
RISK FACTORS HAMDAMOVA MUKHAYYOKHON TUKHTASINOVNA
DSc, associate professor of obstetrics and gynecology, Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sino, city of Bukhara, Republic of Uzbekistan. ORCID ID 0000-0003-3128-6120
AKHMATOVA DILNOZA FURKATZHONOVNA
Master of the Department of Obstetrics and Gynecology, Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sino, city of Bukhara, Republic of Uzbekistan. ORCID ID 0000-0003-4037-4333 ABSTRACT
The article focuses on risk factors for osteoporosis in women of reproductive age. According to the World Health Organization, osteoporosis ranks fourth in the structure of chronic diseases in terms of socio-economic and medical significance after cardiovascular, oncological pathology and diabetes mellitus.
Keywords: osteoporosis, reproductive age, post-castration syndrome, bone mineral density.
РЕПРОДУКТИВ ЁШДАГИ ЁШ АЁЛЛАРДА ОСТЕОПОРОЗ, ХАВФ
ОМИЛЛАРИ ХАМДАМОВА МУХАЙЁХОН ТУХТАСИНОВНА
DSc, акушерлик ва гинекология кафедраси доценти, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро, Узбекистон
ORCID ID 0000-0003-3128-6120 АХМАТОВА ДИЛНОЗА ФУРКАТЖОНОВНА акушерлик ва гинекология кафедраси магистри, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро, Узбекистон ORCID ID 0000-0003-4037-4333 АННОТАЦИЯ
Мацола репродуктив ёшдаги аёлларда остеопороз ривож-ланиши хавф омилларига багишланган. ЖССТ маълумотларига кура, остеопороз касаллиги ижтимоий ицтисодий ва тиббий ацамиятга эга сурункали касалликлар орасида юрак цон томир, онкологик касалликлар, цандли диабетдан кейин туртинчи уринда туради.
Калит сузлар: остеопороз, репродуктив ёш, посткастрацион синдром, суякнинг минерал зичлиги.
Остеопороз - это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, которое приводит к значительному увеличению хрупкости костей и повышению вероятности их переломов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в структуре хронических заболеваний по социально-экономической и медицинской значимости остеопороз занимает четвертое место после сердечно-сосудистой, онкологической патологии и сахарного диабета. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что около 11% женщин в пременопаузальном возрасте и с поскастрационным синдромом (от
30 до 40 лет) имеют минеральную плотность кости (МПК) <_1 стандартное отклонение от возрастной нормы (остеопения) по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, и, по разным сведениям, от 0,6 до 2,5% имеют МПК <_2,5 СО (остеопороз).
В последние годы все большее беспокойство вызывает тенденция к росту количества случаев травматических повреждений не только у лиц пожилого и старческого возраста, но и у детей и подростков, хотя исследования по изучению частоты переломов в популяции молодых людей ограничены. В исследовании C. Cooper и соавт. отмечено, что частота переломов позвонков у молодых пациентов (<35 лет) составляет 3 случая на 100 тыс. населения в год с увеличением до 21 случая у лиц в возрасте 30-40 лет, и они часто ассоциировались с травмой. Это подтверждает необходимость дальнейшего изучения вопросов патогенеза остеопороза. Особое значение отводится идентификации факторов, определяющих возникновение остеопении не только в пре и постменопаузе, но и у
женщин молодого возраста. В представленной статье рассматриваются факторы риска развития остеопороза, наиболее часто выявляемые у молодых женщин, знание которых позволит проводить обучение пациенток и мероприятия по профилактике возникновения этого заболевания. Вероятность развития остеопороза у взрослого человека обусловлена возникновением дисбаланса между двумя основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани. Первым из них является пиковая костная масса, или максимальный показатель костной массы, которого человек может достичь в течение жизни.
Как правило, максимальное значение костной массы отмечается в возрасте 20- 25 лет, когда доминируют процессы костеобра-зования. При этом основную роль в формировании массы кости играют питание, гормональные и механические факторы, физические нагрузки. Недостаточное питание и особенно низкое потребление кальция в детском и подростковом возрасте относятся к числу очень важных причин развития остеопороза в зрелом возрасте, как у женщин, так и у мужчин. Показано, что у женщин, ограничивающих потребление пищи из-за боязни ожирения, костная масса снижается и ее значения коррелируют со степенью уменьшения массы тела. Полагают, что, помимо смещения костного обмена в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими, у данной категории пациенток возникает дисбаланс оси «сомато-тропный гормон - соматомедин С», приводящий в итоге к нарушению синтеза инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) печенью и снижению костной плотности. Женщины с крайней формой такого ограничения питания - нервной анорексией, как правило, имеют остеопенический синдром и низкий уровень эстрогенов в крови. С помощью гистоморфометрии у них выявляют снижение количества трабекул и уменьшение толщины кортикального слоя, выраженность
которых зависит от длительности заболевания. Обычно нормализация питания и восстановление массы тела способствуют увеличению костной плотности, уровня ИФР-1 и остеокальцина в крови. Чем длительнее был период нормального функционирования яичников, предшествующий возникновению заболевания, тем выше вероятность полного восстановления костной массы. Низкий индекс массы тела и/или низкая масса тела ассоциируются с остеопорозом, в связи с чем низкий индекс массы тела (менее 19 кг/м2) предполагает повышенный риск уменьшения костной массы. Вторым фактором, обусловливающим нормальное состояние костной ткани, является скорость потери костной массы на протяжении жизни, а также нарушение процессов ремоделирования костной ткани. В течение периода роста формирование кости превалирует над резорбцией, в возрастной период от 30 до 50 лет процессы костной формации и резорбции происходят примерно с одинаковой интенсивностью, с возрастом ускоряются процессы резорбции. Остеопороз у молодых женщин развивается вследствие уменьшения пиковой костной массы или увеличения потери костной массы. Особо следует подчеркнуть, что у молодых женщин пиковая костная масса может оказывать существенное влияние на риск развития остео-пороза в будущем.
Установлено, что в период менархе под воздействием половых гормонов начинается торможение роста за счет блокады зон роста. В репродуктивном возрасте под влиянием циклического выделения эстрогенов и прогестерона к 18-20 годам формируется пиковая масса костной ткани, которая также находится под воздействием и других гормонов и факторов в организме. В пубертатном и репродуктивном возрасте, особенно в период формирования пиковой костной массы, отмечено доминирующее влияние половых гормонов на костную ткань. Поэтому на фоне дефицита половых гормонов при аменорее
нарушается формирование пиковой костной массы, а также возможно развитие остеопении и остеопороза. А.А. Гависова и соавт. ретроспективно изучили данные 234 пациенток с аменореей различного генеза. Установлено, что для женщин с преждевременной недостаточностью функции яичников и гипогонадотропной аменореей при длительности аменореи до 5 лет были характерны менее выраженные изменения МПК исследуемых сегментов скелета по сравнению с пациентками с продолжительностью аменореи более 5 лет. Авторы заключили, что всем больным при аменорее (дефиците эстрогенов) показано проведение остеоденситометрии. Снижению МПК наиболее подвержены сегменты скелета, в которых в значительной мере представлена губчатая ткань, - поясничный отдел позвоночника и дистальный отдел предплечья. На состояние МПК оказывает влияние длительность аменореи и своевременно начатая гормональная терапия.
Факторы риска развития остеопороза у молодых женщин репродуктивного возраста дефицит эстрогенов является важным фактором риска развития остеопороза у женщин. H. Hoshino и соавт. показали, что ускорение костного метаболизма происходит с посткастрационным синдромом. Предполагается, что «ранние» приливы могут косвенно указывать на усиление костного метаболизма, помогая выявлять пациенток с повышенным риском переломов в дальнейшем. Отмечено, что развитию остеопороза у женщин репродуктивного возраста способствуют следующие факторы: низкая информированность о возрастных изменениях в пре и постменопаузальном периоде, несбалансированное питание, особенности акушерского анамнеза (высокий паритет при низком интергенетическом интервале), высокая частота хронических пиелонефритов, йоддефицитных состояний. МПК находится в обратной
зависимости от возраста пациенток с посткастрационным синдромом.
Однако, несмотря на гипофункцию яичников у женщин с посткастрационным синдромом, у всех из них развиваются остеопения и остеопороз. Для большинства случаев остеопороза характерна семейно-генетическая предрасположенность, при этом наследственность определяет примерно 60-70% вариабельности костной массы. Среди предрасполагающих факторов развития остеопороза не менее важное значение имеет влияние окружающей среды, которое в значительной степени определяет частоту переломов костей. Основные факторы риска развития остеопороза -наследственная предрасположенность, прием лекарственных средств, хронические заболевания, образ жизни и др. Переломы костей до 35-летнего возраста, случаи переломов костей у отдельных членов семьи, низкая плотность костной массы также являются факторами риска, знание которых важно для ранней диагностики остеопении и профилактики остеопороза.
Согласно данным проспективного анализа уровней МПК в зависимости от паттерна аллелей и генотипов по генам COL1A1, VDR, BGLAP и CALC аллели и генотипы по генам COL1A1, VDR и CALCR ассоциированы с развитием остеопороза. Показано отличие частот генотипов и аллелей генов COL1A1, VDR и CALCR у женщин с быстрой потерей МПК от таковых у женщин с медленной потерей МПК. Так, гомозиготность по аллелю t гена VDR, аллелю s гена COL1A1 и аллелю Т гена CALCR повышает риск высокой скорости потери МПК у женщин в постменопаузе. Выявлен синергический (аддитивный) эффект сочетаний, изученных «функционально неполноценных» генотипов по генам УЭР и ООИА1 при развитии и прогрессировании остеопороза. Авторы исследования заключили,что анализ генетического полиморфизма генов УЭР и ООИА1 можно
рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска быстрой потери МПК и развития тяжелого остеопороза у женщин с посткастрационным синдромом.
Среди других факторов риска развития остеопороза следует отметить: расовые различия, позднее менархе или ранняя менопауза в возрасте до 40 лет, низкое потребление кальция с продуктами питания, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем и кофеин содержащими напитками, курение, плохое состояние зубов и т.д. Данные клинических исследований свидетельствуют, что при лечении антидепрессантами количество переломов возрастает независимо от класса препаратов. Наибольший риск отмечен при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) - риск переломов бедренной кости или шейки бедра увеличивался в 2,3 раза (95% доверительный интервал 1,92,8), а на фоне применения трициклических антидепрессантов - в 1,76 раза (95% ДИ 1,45_2,15). Однако на показателе частоты переломов более негативно сказывалось использование СИОЗС,чем препаратов других групп. В то же время в указанных исследо- ваниях установлено, что продолжающийся прием психотропных препаратов был более строгим предиктором переломов по сравнению с применением антидепрессантов в прошлом. Одним из объяснений повышения риска переломов на фоне психофармако- терапии является возрастающая частота падений из-за побочного действия психотропных лекарственных средств. Факторы риска окружающей среды можно разделить на две категории: образ жизни и другие. К факторам риска образа жизни и поведения, связанным с повышенным риском потери костной массы, относятся: • курение, ассоциирующееся с ускоренной потерей МПК и увеличением риска перелома шейки бедра у пожилых людей; употребление алкоголя
(более 3 единиц в день; 1 единица = 8-10 г этанола); употребление кофеина более 330 мг/сут.
Курение является значимым фактором риска развития остео-пороза. В большинстве исследований доказано, что курение у женщин с посткастрационным синдромом способствует снижению МПК. В то же время курение в молодом возрасте у женщин приводит к быстрой потере костной массы в период менопаузы. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра. Что касается злоупотребления алкоголем, то в настоящее время имеются единичные работы, подтверждающие отрицательное влияние алкоголя на образование костной ткани, даже при употреблении невысоких доз алкоголя (до 30 мл крепких напитков в день). В литературе приводятся данные об изменении уровней остеокальцина, паратиреоидного гормона, кальцитонина и витамина Э на фоне приема различных доз алкоголя. Однако на сегодня более убедительно показана связь только злоупотребления алкоголем с низкой МПК, что обусловлено, по-видимому, нарушением абсорбции кальция.
Низкая физическая активность также является фактором риска развития остеопороза. Существует связь между физической нагрузкой и более высоким уровнем МПК в юношеском возрасте. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. В то же время физическая активность, упражнения и ходьба увеличивают прочность костной ткани и уменьшают риск переломов. Кроме того, физические упражнения укрепляют мышечный аппарат, что позволяет улучшить координацию движений и избежать падений, улучшают функциональное состояние основных систем организма, настроение, повышают устойчивость к стрессам и депрессии, нормализуют сон.
Пищевые факторы, являющиеся неотъемлемой частью жизни молодой женщины и оказывающие влияние на развитие остеопороза, включают низкое потребление с продуктами питания кальция, дефицит витамина D и высокое потребление соли. Неполноценное питание среди молодых людей обусловливает снижение пиковой костной массы на 5_10% и повышает риск перелома бедра в будущем. Кальций - главный элемент в костной ткани, в связи с чем его поступление с пищей имеет большое значение на протяжении всей жизни, поскольку способствует поддержанию плотности костной ткани. Также кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости.
Данные многочисленных исследований подтвердили существование прямой корреляции между потреблением кальция и увеличением МПК. Так, в когортном исследовании, включившем 963 женщины в возрасте 19-35 лет, изучено влияние факторов окружающей среды и образа жизни на МПК предплечья. Установлено, что полный отказ от употребления в пищу молока ассоциировался со снижением МПК. И хотя в исследовании изучались различные факторы (употребление витамина D, физическая активность, курение, употребление алкоголя, аменорея, применение оральных контрацептивов, количество беременностей, грудное вскармливание и семейный анамнез остеопороза), статистически значимым оказалось лишь употребление кальция с пищей. Несмотря на доказанное положительное влияние кальция на здоровье костей, только около 10% девочек в возрасте 9-17 лет получают ежедневно необходимое количество этого элемента. Важную роль в профилактике и лечении остеопороза играет витамин D, улучшающий всасывание кальция в кишечнике и регулирующий обменные процессы в костной ткани. Наряду с этим витамин D способствует сохранению мышечной силы и снижению риска падений. Важно подчеркнуть, что при достаточном
поступлении кальция с продуктами питания витамина Э может оказаться недостаточно, и в этом случае потребуется его прием в виде препаратов.
Вторичный остеопороз составляет 50% от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе и обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидной). Причины вторичного остеопороза многочисленны, а потенциальный риск переломов сопоставим с риском при первичном остеопорозе. Среди лекарственных средств, применение которых ассоциируется с увеличением риска развития остеопороза, большое внимание уделяется глюкокортикоидам. Основные положения, основанные на опыте использования глюкокортикоидные препараты в клинической практике, таковы. 1. Назначение системных глюкокортикоидные препаратов продолжительностью более 3 мес приводит к снижению МПК и значительному повышению риска переломов позвоночника и шейки бедра. 2. При глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе переломы возникают при более высоких, чем в случае постмено-паузального или сенильного остеопороза, значениях МПК. 3. Скорость потери МПК резко увеличивается в первые месяцы приема препарата. Не существует «безопасной» дозы. 4. Применение высоких доз глюкокортикоидные препараты и большая продолжительность терапии низкими дозами могут привести к значительному дефициту МПК. 5. Для оценки риска переломов пациентам, принимающим глюкокортикоидные препараты более 3 мес, рекомендуется измерение МПК с использованием рентгеновской денситометрии. 6. Прием системных глюкокортикоидные препараты в дозе >7,5 мг/сут продолжительностью свыше 3 мес требует назначения профилактических и лечебных мероприятий. 7.
Прием системных глюкокортикоидные препараты в дозе <7,5 мг/сут более 3 мес требует наблюдения и обследования для решения вопроса о необходимости проведения профилактических и лечебных мероприятий (оценка факторов риска, рентген позвоночника, денситометрия). Особо следует подчеркнуть высокую распространенность остеопороза среди спортсменок. С увеличением количества женщин всех возрастов, активно занимающихся спортом, неуклонный рост частоты остеопороза у спортсменок вызывает особое беспокойство. Подсчитано, что более 6 млн женщин в мире принимают участие в больших спортивных соревнованиях. Известно, что физические нагрузки являются важной составляющей профилактики остеопороза.
Однако чрезмерная и напряженная физическая активность негативно влияет на репродуктивную и костную систему организма и, таким образом, способствует развитию остеопороза. В 1993 г. Американская коллегия спортивных врачей ввела термин «триада спортсменок», обозначив им тревожный синдром, включающий аменорею, расстройство пищевого поведения и остеопороз. Молодые женщины стремятся достичь в течение короткого периода или поддерживать нереально низкую массу тела - это один из основных компонентов триады спортсменок. Подростки и женщины_спортсменки, поддерживающие низкую массу тела, имеют высокий риск развития остеопороза. Аменорея весьма характерна для интенсивно тренирующихся женщин: её распространенность составляет почти 20%.
У спортсменок с аменореей плотность кости значительно ниже, чем у женщин с нормальным менструальным циклом, а значит, риск травм у них выше. Степень снижения плотности кости у спортсменок, не имевших менструаций более 6 мес, приближается к таковой в постменопаузе. Такое разрежение кости может оказаться необрати-
мым и иметь отдаленные последствия. При сопоставлении частоты усталостных переломов, случившихся в один и тот же промежуток времени при одинаковом общем пробеге у бегуний с аменореей и у бегуний с сохранным менструальным циклом, оказалось, что в отсутствие менструаций переломы возникали гораздо чаще. В крупном проспективном исследовании с участием лучших спортсменок в циклических видах спорта показано, что скорость развития остеопороза бедренной кости у спортсменок с аменореей в 2 раза выше, чем у женщин, не занимающихся спортом, в первый год после посткастрационного синдрома. Таким образом, наличие симптомов триады и степень тяжести заболевания у спортсменок должны учитываться врачом.
Итак, среди факторов риска развития остеопороза и переломов костей огромное значение имеют генетические факторы и факторы внешней среды. В этом отношении чрезвычайно важно акцентировать внимание на таких факторах, как ранняя менопауза, т.е. посткастрационный синдром, переломы костей до 35-летнего возраста, случаи переломов костей у отдельных членов семьи (т.е. семейная предрасположенность), а также низкая МПК. С другой стороны, крайне важна информация о том, что прием некоторых лекарственных препаратов может способствовать быстрому развитию остеопороза. Не меньшее значение для профилактики и лечения целого ряда заболеваний, как и для остеопороза, имеет выявление модифицируемых факторов риска. В целом формирование единой системы подхода врачей, осуществляющих диспансерное обследование, к выявлению, профилактике и лечению остео-пении является важным условием успешной профилактики остеопороза и снижения травматизма среди женщин репродуктивного возраста.
Список литературы:
1. Michael Y., Whitlock E., Lin J., Fu R., O'Connor E., Gold R. Primary Care-Relevant Interventions to Prevent Falling in Older Adults: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2010;153(12):815. doi:10.7326/0003-4819-153-12-201012210-00008.
2. Sherrington C., Whitney J., Lord S., Herbert R., Cumming R., Close J. Effective Exercise for the Prevention of Falls: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(12):2234-2243. doi:10.1111/j.1532-5415.2008.02014.x.
3. Smith E., Carroll A. Bone mineral density in adults disabled through acquired neurological conditions: a review. J Clin Densitom. 2011;14(2):85-94. doi: 10.1016/j.jocd.2010.12.002
4. Howe T.E., Rochester L., Neil F., Skelton D.A., Ballinger C. Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD004963. doi: 10.1002/ 14651858.CD004963.pub3.
5. Howe T.E., Shea B., Dawson L.J., Downie F., Murray A., Ross C., Harbour R.T., Caldwell L.M., Creed G. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD000333. doi: 10.1002/14651858.CD000333.pub2.
6. Li W., Chen Y., Yang R., Tsauo J. Effects of exercise programmes on quality of life in osteoporotic and osteopenic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis.
7. Clinical Rehabilitation. 2009;23(10):888-896. doi:10.1177/ 0269215509339002.
8. Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporosis International. 2010;21(7): 1151-1154. doi: 10.1007/s00198-010-1285-3.
9. Khamdamova M. T. Age echographic characteristics of the uterus and ovaries in women of the first and second period of middle age //Биология и интегративная медицина. - Бухара. 2020. №2 (42) - С.75-86.
10. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385
