CC BY
53ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ 40
ПАЦИЕНТОВ
Ашраф Илхомович Пулатов
Ассистент кафедры детской челюстно-лицевой хирургии Ташкентского государственного стоматологического института
АННОТАЦИЯ
За последние 50 лет число случаев остеомиелита челюстей, по-видимому, значительно уменьшилось благодаря прогрессу в области гигиены полости рта, появлению и использованию антибиотиков и раннему скринингу. «Ограниченный остит» остается частым явлением в общей практике (альвеолит после удаления зуба), но остеомиелит встречается реже, о чем свидетельствует отсутствие текущей литературы и небольшое количество зарегистрированных пациентов в опубликованных сериях. Целью данного исследования было ретроспективно проанализировать все случаи челюстно-нижнечелюстного остеомиелита, пролеченные отделении детской челюстно-лицевой хирургии за 2020 год, и сравнить результаты с данными литературы
Ключевые слова: остеомиелит челюстей, ретроспективный анализ
Введение: Инфекции нижней челюсти подразделяются на две группы: (1) остит относится к ограниченным инфекционным костным процессам, тогда как (2) остеомиелит представляет собой более диффузный процесс. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений представляют одну из основных проблем детской челюстно -лицевой хирургии и стоматологии детского возраста. По данным ряда исследователей воспалительные заболевания ЧЛО составляют до 21% всех хирургических [1,3] и 52% стоматологических заболеваний в детском возрасте.
Осложнения после одонтогенной инфекции у детей имеет ряд особенностей, обусловленных относительной незрелостью органов и тканей ребенка, несовершенством иммунитета, обильностью лимфатической ткани, наличием анатомо-физиологических особенностей строения зубов и челюстей, легкостью повреждения и повышенной проницаемостью для микробов, естественных защитных барьеров т.др. [2,4]. У большинства детей источником воспалительных одонтогенных заболеваний являются осложненные кариесом временные зубы. [6]. По данным литературы у детей младшего возраста острый остит развивается быстро. Переход от стадии острого воспаления пульпы или периодонтита может произойти за несколько часа и протекать с выраженными воспалительными явлениями. Во время лечения острого остита проводится удаление причинных и
ряда других зубов, что впоследствии отражается на состоянии зубочелюстной системы, способствует развитию мышечно-суставного дисбаланса и приводит к деформациям челюстей. В литературных источниках последних 10 лет имеются единичные работы посвященных изучению неспецифических фактор защиты полости рта микрофлоры раны и ротовой жидкости детей ОГПЧ. В 1746 году Фошар [1] писал: «Кариес зубов не раз приводил к потере значительной части челюстей». В девятнадцатом веке многие авторы публиковались об инфекциях нижнечелюстной кости, потому что остеит, вторичный по отношению к стоматологическим инфекциям, переломы, стоматит и инфекционные заболевания того времени (сифилис и туберкулез) были обычным явлением. В то время остит и остеомиелит могли быть смертельными, но их профилактике и лечению способствовали улучшение гигиены полости рта, улучшение общих условий жизни в регионе и появление антибиотикотерапии. В настоящее время инфекции костей нижней челюсти представляют собой в основном хронические заболевания, вызывающие потенциальное функциональное нарушение или постоянную инвалидность в тяжелых случаях. Тем не менее остеомиелит по-прежнему представляет диагностические и терапевтические проблемы даже для опытного челюстно-лицевого специалиста.
Цель исследования было ретроспективно проанализировать случаи одонтогенного остеомиелита, в отделении детской челюстно-лицевой хирургии клиники Ташкентского государственного стоматологического института за период 5 лет, и сравнить результаты с данными литературы. Материалы и методы исследования: Это ретроспективное описательное исследование было проведено в отделении детской челюстно-лицевой хирургии клиники Ташкентского государственного стоматологического института в Ташкенте, Узбекистан в период с января 2020 г. по декабрь 2020 г.
В исследование были включены пациенты детского возраста, у которых был диагностирован одонтогенный остит и остеомиелит. Диагноз одонтогенного остеомиелита был сохранен после переоценки клинических, радиологических и бактериологических данных. Таблица 1
Классификация Азимова М.И. [3]
Острый остит Острый остеомиелит Хронический остеомиелит.
< 1 недели Наличие гноя с вестибулярной стороны альвеорного > 2 недели Наличие гноя, свищей или секвестрации Происхождение: > 8 недели Наличие гноя и секвестрации
отростка стоматологическое;
Происхождение:
одонтогенное;
Результаты и обсуждения исследования
Сорок пациентов были изучены в течение 1 года.
Двадцать два пациента (55%) были женского пола, 18 (45%) мужского пола (соотношение полов = 0,82). Средний возраст при постановке диагноза составил 8 лет (12 пациентов -12 лет). Ограничение открывания рта отмечено у 10 пациентов (25%). У двух пациентов (5%) была дизестезия в области нижнеальвеолярного нерва. Рентгенологически костный секвестр присутствовал в 10% случаев (n = 4).
Среди 40 пациентов у 22 было диагностировано (55%) острый остит, 12 (30%) —острый остеомиелит, 6 (15%) — хронический остеомиелит. Остеомиелит и остит у всех 40 пациентов имел одонтогенную этиологию. При первичной клинической оценке у 20% пациентов (n = 5) диагноз не был поставлен, а у 14 (35%) был поставлен неправильный первоначальный диагноз. Из 5 пациентов, которым не был поставлен диагноз при первой клинической оценке, у всех диагноз был поставлен после первого визита в наше отделение. Диагноз был поставлен через 5-7 дней (min: 0, max: 14 дней).
Бактериологические пробы были взяты в 37,5% случаев (n = 15) и явились дополнительными в 26,7% случаев (n = 4). Выделенными микроорганизмами были: Streptococcus saprophyticus, Streptococcus sanguinis, Streptococcus viridans и Proprionibacterium acnes. Антибиотикотерапию получали 40 пациентов (100%). У 36 пациентов (90%) удалены один и более зубов. Одна и более секвестрэктомий выполнены 6 больным. 4 Средний период наблюдения составил 2,3 года (0-14,8). Из 32 больных, не выбывших из-под наблюдения, 28,12% больных (n = 11) выздоровели (полное исчезновение клинической симптоматики). Ни у одного пациента не было клинического ухудшения. Средний возраст на момент постановки диагноза был 8 лет (12 пациентов -12 лет). Все самые крупные серии [3,4,7,9,10] сходятся в среднем возрасте 6-13 лет. В нашем исследовании только 3 пациента были моложе 5 лет.
Болевой синдром отмечался у всех наших пациентов (n = 40), а у 85% — отек. Эти два симптома наиболее часто описываются в литературе. Это можно объяснить воспалением и компрессией вокруг нижнего альвеолярного нерва. Ограничение открывания рта — симптом, часто встречающийся в нашем исследовании (47,5%). В литературе сообщается об ограничении открывания рта в 2050% случаев в зависимости от острого или хронического характера остеомиелита. Ограничение открывания рта соответствует рефлекторному сокращению жевательных
мышц из-за близости к зараженной области; этот симптом может также указывать на воспаление височно-нижнечелюстного сустава.
У семи пациентов был височно-нижнечелюстной артрит, у четырех пациентов был височно-нижнечелюстной анкилоз, потребовавший хирургического вмешательства. Патоморфологические исследования не выявили остеомиелита в резецированных блоках анкилоза. У этих пациентов диагноз поражения ВНЧС был поставлен только через 5-8 лет после появления первых симптомов. Анкилоз также может быть внесуставным, возникающим в результате иммобилизации височно-нижнечелюстного сустава вследствие боли и ограничения открывания рта. Мы сообщаем только о 3 случаях острого остеомиелита (8%) (рис. 1). Как правило, пациентов направляют в наше отделение только в случае проблем с диагнозом или после неудачной попытки первоначального лечения. При этом произвольно определенный период хронизации в 4 недели [2] часто превышается. Мы сообщаем о подавляющем большинстве случаев вторичного хронического остеомиелита (OCS) (65%), что сопоставимо с результатами когорты из 290 пациентов, опубликованными Baltensperger [3] (70% OCS). В нашей серии остеомиелит поражал преимущественно нижнюю челюсть (87%). Этот результат сопоставим с данными литературы [2,3,5,10-13]. Только Перавали и др. [10] описали преобладание инфекций с вовлечением верхней челюсти. Ненадежная конечная сосудистая сеть, корково-губчатая структура и слабое покрытие слизистой оболочки являются аргументами в пользу того, что нижняя челюсть является предпочтительным местом для проведения операции челюстной остеомиелит [14]. Стоматологическое происхождение выявлено в 90% случаев, что согласуется с данными литературы [3,8,10]. В серии Taher [5] остеомиелит был преимущественно посттравматическим, что могло быть результатом плохого доступа к медицинской помощи.
У 35 пациентов были симптомы, указывающие на развитие остеомиелита в течение почти 3 лет без постановки диагноза. Половине пациентов, направленных без диагноза, диагноз был поставлен во время первой консультации в нашем центре. Эти результаты демонстрируют диагностические проблемы, с которыми сталкиваются челюстно-лицевые хирурги при лечении челюстно-нижнечелюстного остеомиелита.
Бактериологические образцы были собраны в 37,5% случаев (n = 15), а микроорганизмы были выделены в 26,7% случаев (n = 4). Обнаруженные микробы представляли собой сапрофитные анаэробные бактерии полости, часто описываемые в литературе [2]. В остальных 11 неконтрибутивных образцах был сделан вывод о «полиморфной сапрофитной флоре полости рта». Во многих статьях [4,12,15] сообщается о полимикробных инфекциях. Это, скорее всего, является следствием сложности сбора пригодных для использования
бактериологических образцов полости рта и предотвращения загрязнения. Большинство микробов, обнаруживаемых при остеомиелите, чувствительны к комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты или к клиндамицину: бактериологические исследования, по-видимому, не представляют интереса для начального клинического лечения этих инфекций.
Бактериологические исследования подтвердили диагноз остеомиелита в 100% случаев при их проведении (n = 29). Патология является основным подспорьем в случае проблем с диагностикой.
Важно отметить, что бактериологическое проводились только во время операции. Действительно, из-за их технических трудностей (контаминация, обезболивание под местной анестезией) и их небольшого вклада в начальное клиническое и терапевтическое лечение их систематическое проведение не представляется оправданным.
Тридцать семь пациентов (92,5%) получали антибактериальную терапию. Продолжительность была переменной, от 1 недели до повторных излечений в течение нескольких лет. Удаление одного и более зубов были выполнены у 50% пациентов, что согласуется с явным преобладанием альвеолярно-дентального генеза в нашей серии.
Секвестрэктомия (n = 4) привела к клиническому улучшению (уменьшение боли и отека) у 4 из 6 пациентов. Одному пациенту выполнена секвестрэктомия без клинического улучшения или ухудшения состояния. Страдал хроническим остеомиелитом. Учитывая низкую мощность исследования, невозможно сделать вывод об эффективности секвестрэктомии и декортикации, но, по-видимому, тенденция к такому заключению существует.
Вкратце, мы сообщаем о большой вариабельности клинического лечения этого расстройства. Многие виды лечения обычно проводятся одновременно у одних и тех же пациентов, и большинство серий случаев включают лишь небольшое количество пациентов. Поэтому невозможно сделать удовлетворительный вывод об эффективности многочисленных и очень разнообразных методов лечения остеомиелита челюсти.
В целом в нашей серии девять пациентов (22,5%) выздоровели (исчезновение общей клинической симптоматики) и 29 (90%) имели клиническое улучшение, что сопоставимо с результатами, представленными Baur et al. (83,3%). В то время как хронические формы остаются особенно трудными для лечения, в нашей серии у 10 из 11 пациентов с первичным хроническим остеомиелитом наступило улучшение. Ограниченное число пациентов и моноцентрический и ретроспективный характер нашего отчета представляют собой серьезные предубеждения. Таким образом, наши результаты показывают только тенденции, требующие дальнейших исследований перед какой-либо экстраполяцией.
Представленная здесь когорта является одной из самых больших серий, доступных в настоящее время. Несмотря на низкий уровень доказательности, это ретроспективное исследование представляет результаты, сравнимые с литературными данными за последние 25 лет.
Наша страна славится бесплатным доступом к медицинской помощи, но диагностика остеомиелита челюстей остается сложной, о чем свидетельствует ошибки в диагностике на первичном приеме.
Основываясь на этом предварительном ретроспективном исследовании, в настоящее время требуется проспективное исследование, посвященное оценке методов диагностики и протоколов лечения челюстно-нижнечелюстного остеомиелита, чтобы улучшить лечение этого заболевания.
REFERENCES
1. Azimov M. I., Shomurodov K.E. A technique for Cleft Palate Repair. Journal of research in health science. Vol. 1, No. 2, 2018, pp. 56-59
2. Abdullayev Sh.Y., Azimov M.I., Irsaliev M.Z. // Comparative estimation of efficiency of osteotropic grafting during sinuslifting operation - Central Asian Scientific and Practical Journal "Stomatologiya" 2006 4-2.
3. Abdullayev Sh.Y., Usmankhojaev A.A. // Analysis of cavity formations in the jaw bones. - The modern scientific research and development. ISSN 2415-8402, 11(28)-2018. Vol. 1. Scientific Center "OLYMPUS".
4. Ganiev A.A., Samigova G.E. // The choice of optimal method of treatment of hemangiomas in the head and neck in children of early and young age. - Young Scientist Publishers. ISSN: 2072-0297eISSN: 2077-8295. Number: 3 (293) Year:2020 Pages: 96-98
5. Kubanov A.A. Algorithm of examination of patients with skin neoplasms / A.A. Kubanov, T.A. Sysoeva, Y.A. Galliamova et al.// Lechaschy doctor. - 2018. - № 3. - С. 83.
6. Maslyakov, V.V. Changes in cellular immunity and rheological properties of blood in basal cell skin cancer in the course of surgical treatment / V.V. Maslyakov, Dralina O.I., Vlasenko Y.B., Kim L.M. // Bulletin of Bashkir State Medical University. - 2017. - №1 - С. 62-74.
7. Polyakov A.P. Modern strategy for treatment of initial and locally disseminated forms of basal cell carcinomas of the head and neck / A.P. Polyakov, M.V. Ratushny, O.V. Matorin et al. // Malignant tumors. 2017. - Т. 7, № 3-1. - С. 91-92.
8. Abdullayev Sh.Yu, Usmankhadjaev A.A. // To the question of pathologits of the maxillofacial region. - Spirit time,№ 3 (15), 2019
9. Drucker, A. Treatments for Basal Cell and Squamous Cell Carcinoma of the Skin /
A. Drucker, G.P. Adam, V. Langberg et al. // Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality. - US. 2017. - 284 p.
10. Fantini, B.C. Appropriate use criteria for basal cell carcinoma Mohs surgery at a single center in the face of high-burden skin cancer: a retrospective cohort study /
B.C. Fantini, R. Bueno Filho, F. Chahud, C.D. Souza // J. Dermatolog. Treat. - 2018. - P. 1-7.
11. M. I. Kamalova, N.K.Khaidarov, Sh.E.Islamov,Pathomorphological Features of hemorrhagic brain strokes, Journal of Biomedicine and Practice 2020, Special issue, pp. 101-105
12. Shomurodov. K.E. Features of cytokine balance in gingival fluid at odontogenicphlegmon of maxillofacial area. // Doctor-aspirant 2010.-42 Vol.-No.5.1.-P.187-192;
13. KE Shomurodov Comparative evaluation the anatomical and functional state of the Journal of research in health science, 2020
14. Khodjieva D.T., Khaydarova D.K. Diagnosis and treatment of posttraumatic epilepsy. Journal of Research in Health Science 1 (2) issue 2018.
15. Khodjieva D.T., Khaydarova D.K. Clinical features of vertical sight disorders in patients with parkinson's disease. Journal of Research in Health Science 1 (2) issue 2018
16. Khaydarova D.K., Mansurova N.A. Analysis of Motor Complications in Parkinson's Disease Phenotypes. Journal of Advances in Medicine and Medical Research. 25(5): 1-7, 2018;
