CC BY
770
правило, не возникают в присутствии медицинского персонала и резистентны к длительно проводимой противоэпилептической терапии.
Таким образом, пароксизмальные расстройства требуют тщательной дифференциальной диагностики, привлечения специалистов различных профилей, прежде всего - неврологов и эпилептологов. Залогом успешной терапии этих расстройств является определение их точной патогенетической и, по возможности, нозологической принадлежности.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Р.Г. Биктимиров, A.B. Кедров, A.M. Киселев, H.A. Качков
МОНИКИ
Вертикальная поза человека создает условия, когда гравитационные линии нагрузки пересекаются так, что в определенных сегментах возникает значительное скопление силовых линий. Так например, в вертикальной позиции на диск CV-CVI нагрузка может достигать 11 кг на 1 см2, на уровень Lv-St - около 9,5 кг на 1 см2. А наклон вперед или назад может изменять воздействие на определенный позвоночно-двигательный сегмент (ПДС), увеличиваясь от 10 до 20. раз, то есть 5 кг может превратиться в 110 кг.
Позвоночник и опорно-двигательная система - сложный анатомический орган, структура которого устроена довольно универсально, неслучайно принципы ее строения взяты архитекторами на вооружение. ПДС - это аппарат, состоящий из двух тел позвонков, между которыми располагаются межпозвонковый диск, и «комплекс систем связочно-мышечно-сосудисто- иннервационных». В позвонке выделяются части, каждая из которых может принимать участие в патологическом процессе. Тело позвонка, отростки - остистый один, на шейном уровне имеет в некоторых сегментах раздвоение; поперечные отростки - два; суставные-две пары. Все они соединены между собой ножкой дужки (корнем дужки). Составные части позвонка отходят под определенными углами в зависимости от отдела позвоночника. Диск - «остаток хорды», хрящевая структура которого, имеющая в своей архитектонике, в основном, пульпозное студенистое ядро и фиброзное кольцо. Пульпозное ядро обладает повышенной степенью гидрофильности, в норме содержание воды около 88%; вокруг пульпозного ядра располагается фиброзное кольцо, которое состоит из коллагеновой ткани, очень разумно устроенной, так что ее волокна, переплетаясь друг с другом, плотно фиксируют диск к телу позвонка. Фиброзное кольцо помогает жизнедеятельности пульпозного ядра, не дает активному ядру выходить за «территорию диска». Каудальная и краниальная гиалиновые пластинки плотно примыкают к замыкательным пластинкам тела позвонка, краевая часть которых называется лимбусом, и поэтому диск оказывается выравненным как
часовое стекло между поверхностями тел позвонков. ПДС укреплен связочным аппаратом: по передней поверхности - передняя продольная связка, которая заходит на боковую часть тел позвонков; задняя продольная связка, которая соединяет задние поверхности тел позвонков или переднюю поверхность позвоночного канала; желтая связка - соединяет между собой ножки дужки; межпоперечная связка, межостистая связка; надостная связка - в шейном отделе переходит в выйную связку, в каудальном отделе истончается и представляет тонкую пластинку на уровне Ц^-Э,.
Важна роль следующих мышц и мышечных групп: трапециевидной - нижняя и средняя порция; поднимающей лопатку, ромбовидной мышцы, лестничной - передняя и средняя порция; надостной и подостной, малой грудной, дельтовидной, интеркостальных, подвздошно-поясничной, мышцы тазового дна, брюшных мышц и некоторые другие. В этих мышечных группах, чаще чем в других, развиваются нейродистрофические изменения-нейроостеофиброзы. Чаще всего это происходит за счет патологической импульсации в местах плохого кровоснабжения, в брадитрофных участках мышц -местах прикрепления к костным структурам. Мышцы теряют свою эластичность, и в них развиваются дистрофические узелки Мюллера, Корнелиуса, миогилозы Шадэ, которые мы легко пальпируем.
Следует напомнить, что дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника условно можно разделить на четыре группы:
1. При первичной патологии фиброзного кольца развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, носящие название «деформирующий спондилез» соссификацией передней продольной связки и надкостницы тел позвонка с вертикальным ходом оссификации («усики», «клювики»). Высота диска существенно не меняется и в большинстве случаев клиническая картина незначительная или отсутствует.
2. При патологии гиалиновой пластинки под воздействием сил пульпозного ядра образуются грыжевые узлы в телах позвонков, которые носят название грыжи Шморля. Одна-две грыжи Шморля не дают клиники. Множественные обозначаются как юношеский кифоз Шеерман-Мау.
3. При первозданном страдании пульпозного ядра развивается остеохондроз.
4. При патологии межпозвонковых суставов - развивается спондилоартроз.
Остеохондроз относится к группе дегенеративно-дистрофических поражений, а деформирующий спондилез - к группе дегенеративно-дистрофических изменений.
Этиология остеохондроза неизвестна. Важная роль принадлежит изменениям метаболизма диска, которые характеризуются деполимерализацией полисахаридов с развитием дегидратации диска (пульпозное ядро в молодом возрасте содержит 88% воды, а с
возрастом ее содержание уменьшается до 60%). Важную роль в патофизиологии остеохондроза и его клинических проявлений играют особенности спинального кровообращения (усиление спинального бассейна или обеднение критических зон, высокая чувствительность интрамедуллярных сосудов к гипоксии). Изменения чаще возникают в возрасте 35-40 лет, но не редкость и более раннее развитие, особенно если имеет место травма, обменные нарушения, инфекции.
В основе этого заболевания лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В каждом отделе позвоночного столба остеохондроз имеет типичную локализацию и особенности. Клинические проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с соответствующей рентгенологической картиной, однако постоянного параллелизма между ними нет. Было предложено много теорий этиологии заболевания, объясняющих причину возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно-аллергическая, механическая, аномалийная, функциональная, наследственная.
Инволюционно в организме происходят нарушения трофики, в первую очередь - в тех тканях, которые не имеют сосудистой сети. К таким тканям также относится и межпозвонковый диск. Известно, что в детском возрасте данное образование имеет сосудистую сеть, но к 20-25 годам сосуды полностью облитерируются. В последующем, по мере нарастания изменений в организме, возникают трофические нарушения, которые выражены преимущественно в братитрофных тканях, это приводит к качественному изменению состава пульпозного ядра. Дистрофические изменения затрагивают не только пульпозное ядро, фиброзное кольцо, но и гиалиновые пластинки. В них происходит уплотнение и утолщение, что не может не отражаться на процессах диффузии.
Гормональная теория более спорна. По всей вероятности, у части больных гормональные дисфункции играют определенную роль в развитии дистрофических изменений, но для возникновения остеохондроза этого недостаточно. Сосудистая, инфекционная и инфекционно-аллергическая теория имеют право на существование, но серьезно их рассматривать не стоит. Сторонники механической теории возникновения остеохондроза вероятно правы в том, что установили влияние перегрузок определенных ПДС на локализацию дистрофических проявлений в межпозвонковом диске.
Аномалийная теория является частным случаем механической теории возникновения остеохондроза позвоночника. Аномалии тел позвонков, расположения суставных отростков, сращения тел, незаращение дужки и т.д. могут способствовать перегрузкам дисков и вызывать дистрофические нарушения в нем.
Каждая из этих теорий имеет как сторонников, так и противников. Но ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей. Поэтому более правильно говорить о многофакторной природе остеохондроза позвоночника. Согласно этому для развития заболевания необходима предрасположенность, а для его проявления - воздействие различных факторов, как внутренних так и внешних. Так, само развитие возможно при наличии явлений декомпенсации в трофических системах и локальных перегрузок ПСД. Развитие дистрофических изменений в межпозвонковом диске может клинически не проявляться и случайно диагностироваться при рентгенологическом исследовании.
Течение остеохондроза разделяется на стадии.
I стадия остеохондроза характеризуется наличием «трещин» в фиброзном кольце и внутридисковым перемещением пульпозногоядра, которое теряет свое центральное расположение. Возникают боли за счет раздражения синувертебрального нерва Люшка. Диагностика затруднительна в связи с отсутствием рентгенологических изменений, хотя при этом появляются рефлекторные рентгенологические симптомы в форме изменения лордоза, сколиоза и др.
II стадия начинается с неустойчивости ПДС, фиброзное кольцо представляется «высохшим», испещренным трещинами, нарушается фиксация. Появляются существенные статико-динамические изменения: а) межпозвонковая патологическая подвижность; б) псевдоспондилолистез; в) подвывихи позвонков. Постепенно снижается высота диска, пульпозное ядро разрушается, распластывается, теряется упругость. Реакция компенсации неустойчивого ПДС приводит к постоянному напряжению мышц позвоночника, что обуславливает чувство «переутомления спины» и общего дискомфорта. Человек стремится к разгрузке - откидывание на спинку стула, дополнительная опора на руки и т.п. Большую роль в диагностике оказывает функциональная рентгенография позвоночника.
III стадия,- разрыв диска с постепенным врастанием в него окружающих структур. За пределы диска нередко выпадает пульпозное ядро, образуя задние, заднебоковые, боковые грыжи дисков. Эта стадия характеризуется обилием неврологических нарушений, к числу которых относятся компрессионные расстройства:
сдавление корешка в межпозвонковом отверстии или позвоночном канале;
сдавление спинного мозга на шейном (реже грудном) уровнях; сдавление конского хвоста на верхнепоясничном уровне; пережатие корешково-медуллярной артерии с различными синдромами в зависимости от уровня поражения;
ирритативный синдром с раздражением соматических и чувствительных структур и проявляющихся болями, парастезиями, вегетативно-висцеральными и трофическими нарушениями.
Ирритативные нарушения могут сочетаться с компрессионными
или предшествовать им. В зоне пораженного диска, особенно при наличие грыжи диска, нередко возникает асептический воспалительный процесс по механизму иммунологического конфликта по типу арахноидита, эпидурита. Местный воспалительный процесс может вовлекать сосудистую сеть, провоцируя явления отека и застоя, что может несколько усугубить компрессионно-регионарную ишемию.
IV стадия - распространение дегенеративно-дистрофического поражения и на другие элементы межпозвонкового сочленения. В суставах позвонка важной особенностью является неправильное расположение суставных поверхностей. Поэтому при снижении высоты межпозвонкового диска происходит сближение тел позвонков и соответственно смещение суставных поверхностей. При сколиозах и других статико-динамических нарушениях происходит неравномерное и асимметричное смещение, дополнительная травматизация сосудистой сети, растяжение суставных капсул, что также способствует развитию артрозов и анкилозов. Изменения в суставах приводят к сужению межпозвонковых отверстий, что также является одной из причин компрессии корешков.
Принципы обследования, дифференциального диагноза различны для шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе.
Следует признать, что и отдельные клинические проявления, в частности, радикулярные симптомы, сами по себе не обладают абсолютной специфичностью по отношению к остеохондрозу; такие же симптомы могут возникать при многих других позвоночных, равно как и внутри- и внепозвоночных поражениях. Не решает вопрос и наличие у больного как остеохондроза, так и встречающегося часто при остеохондрозе клинического синдрома. Лишь совпадение рентгенологических данных с клиническими, их логическое смыкание, позволяют с уверенностью поставить диагноз. Так, например, клиническая картина поражения верхнешейных корешков при наличии шейного остеохондроза на нижнешейном уровне вовсе не говорит о вертеброгенном характере данного синдрома. Если конкретная картина заболевания не укладывается в какой-либо вариант вертебрально-экстравертебрального синдрома, то врач должен избегать трафаретных диагнозов «остеохондроз» (или «распространенный остеохондроз», «остеохондроз с корешковым синдромом»). Такой диагноз может увести от верификации существующего невертебрального заболевания. Почвой для гипердиагностики вертеброгенных заболеваний являются многочисленность и разнообразие этих нозологических форм. Крайне важно не смешивать вторичные вертеброгенные симптомы с первичными висцеральными заболеваниями. В этом случае гипердиагностика остеохондроза опасна, потому что усыпляет бдительность врача в отношении онкологической или другой патологии.
Важную дисциплинирующую клиническое мышление роль играет
четкость формулировки диагноза. Строгие требования включения в диагноз: 1) точная локализация дегенеративного поражения по длиннику и поперечнику; 2) определение синдрома; 3) выраженности клинических проявлений. Такие требования обеспечивают возможность довести до минимума грубые диагностические ошибки. Если не представляется возможным сформулировать диагноз согласно указанным требованиям, врачу следует подумать, с вертеброгенным ли заболеванием он имеет дело.
Следует отметить основные векторы дифференциальной диагностики остеохондроза позвоночника. Естественно, не всякую боль в шее, спине или пояснице следует считать вертеброгенной. Зоны позвоночника могут быть лишь местами отраженной боли из различных внутренних органов и внутричерепных образований.
Так, при опухолях задней черепной ямки (ЗЧЯ) возможны и боль в области шеи, и болезненность типичных точек, и зависимость краниалгии или вестибулярных нарушений от положения головы, движениях в шее. Думать об опухоли следует тогда, когда признаки органического поражения мозга нарастают и появляются дополнительные симптомы. Мучительная головная боль, изнурительная рвота, выраженные вегетативные нарушения, мозжечковые симптомы, поражения черепных нервов не характерны для шейного остеохондроза. Следует помнить о единой связи процессов как шейного, так и интракраниальных отделов мозга. Опухоль ЗЧЯ может давать клиническую картину синдрома позвоночной артерии, у таких больных болезненность точки позвоночной артерии или ограничение подвижности в краниовертебральном переходе не является поводом для окончательного диагноза остеохондроза.
Недиагностированные опухолевые и воспалительные процессы на уровне шеи (но не в позвоночнике) могут длительное время имитировать первичный вертебральный процесс. Верхушечный рак легкого может прорастать в надключичную область, раздражать ткань позвоночника и I ребро. При этом происходит вовлечение нижнего ствола плечевого сплетения или С8 корешка, реакции передней лестничной мышцы - на первых этапах клиническая картина сходна с шейным остеохондрозом. Однако прогредиентное течение, выраженность симптомов, нарастание синдрома Горнера (неэффективность лечения, включая блокаду скаленуса), общий вид больного должны насторожить врача в отношении поражения верхушки легкого опухолью. Боль в области шеи встречается иногда при заболеваниях печени и желчного пузыря, с развитием боли в правой руке, лопатке, имитируя скаленус-синдром. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отраженная боль нередко локализуется в пояснице, реже в верхнем квадранте тела. При панкреатите и холецистите нередко отмечается болезненность в шестом - восьмом межреберьях. При патологии мочеполовой сферы отраженные боли локализуются в области поясничного и нижнегрудного уровней, при
мочекаменной болезни боли могут иррадиировать в половые органы. Процессы в области малого таза (матка, придатки, мочевой пузырь, кишечник) вызывают боли с локализацией в пояснично-крестцовой области. Нередко, правда, возникают вторичные мышечно-тонические синдромы (рефлекторные нарушения в малой и средней ягодичных мышцах, синдром грушевидной мышцы, синдром тазового дна, симфизо-стернальный синдром) в сочетании патологии поясничного отдела позвоночника с хроническими процессами в органах и тканях малого таза. Такие больные нуждаются в коллегиальном лечении невролога-нейрохирурга, уролога, гинеколога, проктолога.
Не следует смешивать вертеброгенные поражения с заболеваниями других отделов опорно-двигательного аппарата, хотя они могут сопровождаться болью в позвоночнике и нарушениями его функции. Наиболее близки к позвоночнику плечевой и тазобедренный суставы. Так, плечелопаточный периартроз при шейном остеохондрозе можно спутать с гигантокпеточной и злокачественной опухолью в области плечевого сустава и плеча. Боль в области плеча, интенсивная, «грызущая», распирающая, чаще по ночам. При этих поражениях затруднены движения в суставе, а не только в отведении плеча, болезненность отмечается не только в типичных точках нейроостеофиброза. Рентгенография сустава в данном случае решает дифференциальную задачу. Коксартроз на начальных стадиях нередко смешивают с люмбоишиалгией вертеброгенного генеза. Следует учитывать некоторые особенности жалоб при патологии тазобедренного сустава: боль непостоянная; усиливается после длительной ходьбы; после продолжительного покоя - «стартовая боль»; анталгическая установка ведет к ограничению движений в суставе; в дальнейшем патологическая установка ноги. Рентгенологическая картина несколько затруднена лишь в начальной стадии заболевания.
Опухоли костей таза, особенно в начале заболевания, могут имитировать люмбоишиалгию, а при наличии сопутствующего вертеброгенного процесса больные иногда подвергаются нейрохирургическому вмешательству по поводу грыжи на нижнепоясничном уровне. Это касается хондросаркомы, саркомы Юинга, ретикулосаркомы, остеобластокпастомы и некоторых других. Обязательное рентгенологическое обследование обычно решает диагностическую задачу. Не следует забывать, что общесоматическое и гематологическое состояние больного может определить онкологический аспект заболевания.
Отмечаются затруднения дифференциальной диагностики при латентном течении туберкулеза костей таза, когда нет повышения температуры и СОЭ, и боль может имитировать люмбоишиалгический синдром поясничного остеохондроза. Процесс может протекать скрытно с детского и юношеского возраста и выявиться у взрослого в виде сакроилеита. В последние годы проблема туберкулеза вновь
стала актуальной, и врач должен помнить и об этих проявлениях заболевания.
Из полисегментарных поражений, наряду с остеохондрозом или спондилоартрозом определенного ПДС, весьма значимы спондилолистез, туберкулезный спондилит (в пределах одного и двух смежных позвонков). Спондилолистез - соскальзывание позвонка вперед по отношению к нижележащему. Такое в норме невозможно, так как каждая пара позвонков фиксирована в передних отделах диском, в задних - межпозвонковыми суставами. Чаще соскальзывают 1_|У или Ц, позвонки. Соскальзывание назад происходит, обычно, из-за слабой капсулы межпозвонкового сустава, в условиях лордоза. Оно занимает лишь несколько миллиметров, и его определяют как ретро- или псевдоспондилолистез. Истинный спондилолистез различных степеней может на протяжении всей жизни оставаться бессимптомным. Часть носителей этой патологии страдают от боли в пояснице и ногах. В дальнейшем возникает сужение межпозвонкового отверстия и гипертрофия желтой связки, которые могут привести к компрессии корешков с наличием соответствующей клиники. Диагностика -рентгенологическая, обычно не вызывает затруднений.
Опухоли позвоночника чаще метастатические, их диагностика требует учета общесоматического состояния, изменений в крови, данных о первичном очаге. Возможно метастазирование из молочной железы, легкого, бронхов, желудка, предстательной железы, кишечника, матки и придатков. Обычно оно поражает тело позвонка, не затрагивая дужки, отростки и переходит с одного позвонка на другой. На рентгенограммах обнаруживаются светлые пятна в телах, их сплющивание, дугообразное искривление. Чаще метастазы вызывают остеолитические изменения.
Некоторые трудности при дифференциальной диагностике с остеохондрозом представляют первичные доброкачественные опухоли позвонков. Они встречаются реже злокачественных, но их продолжительное существование в пределах одного ПДС, длительное бессимптомное течение с наблюдающимися иногда проявлениями клиники требуют дифференциальной диагностики с остеохондрозом. Исключение составляет гемангиома, которую некоторые авторы вообще рассматривают как врожденную аномалию развития сосудов. Она долго, иногда всю жизнь, остается бессимптомной, если нет переломов. О ней нельзя забывать и при упорной и рецидивирующей боли и болезненности в любом отделе позвоночника, чаще - в грудном и поясничном. Часто гемангиома является находкой при магнитно-резонансном исследовании позвоночника.
Туберкулезный спондилит поражает наиболее часто грудной и поясничный отделы позвоночника. Процесс часто ограничивается двумя смежными позвонками. При распространении кариеса в вентролатеральном направлении образуются паравертебральные натечные абсцессы. Чаще поражаются два смежных позвонка, один
из них несколько больше. Люмбалгия и дорсалгия могут исчезать в покое, но всякое движение, сотрясение, чихание вызывает острую боль. Постепенно развивается локальная миофиксация, со временем возникают деформации: выстояние остистого отростка, лежащего выше пораженного, кифосколиоз. Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недомоганием, утомляемостью, субфебрилитетом; положительными пробами Пирке, Манту.
Остеохондроз позвоночника следует также дифференцировать с болезнью Бехтерева, бруцеллезным поражением, гормональной спондилопатией; первичными спинальными заболеваниями - боковой амиотрофический и рассеянный склероз, сирингомиелия; объемными образованиями - опухолью спинного мозга, особенно с невриномами на «наиболее распространенных уровнях». В таких случаях «шейная миелопатия» или поражение корешков 1_4, Ци могут долго протекать как дискогенная патология. Конечно, современные возможности магнитно-резонансной и компьютерной томографии облегчают диагностику, но не нужно забывать и о классических рентгенологических симптомах - Элсберга - Дайка, увеличение межпозвонкового отверстия.
Повседневная практическая деятельность врача требует знакомства с соответствующими материалами по многочисленным вертеброгенными синдромам, дифференциальной диагностике и лечению.
Для работы практического врача важны и вопросы предупреждения и правильной тактики введения такой многочисленной группы больных. Следует особо обратить внимание на чрезмерное, а очень часто вредное, некомпетентное использование мануальной терапии в процессе якобы лечения данной категории пациентов.
Профилактическое направление актуально и для остеохондроза-заболевания, предрасположенность к которому имеется у каждого второго человека. У детей и подростков врач должен обращать внимание на аномалии развития позвоночника, с начальными проявлениями деформации, нестабильности, особенно при семейной предрасположенности к заболеванию. В детском и пубертатном возрасте противопоказаны физические перегрузки, продолжительное пребывание в нефизиологичных позах, поднятие тяжести в позе «подъемного крана», отбор детей для занятий штангой, выборе профессий, связанных с поднятием тяжестей.
Лица, перенесшие приступ заболевания, особенно до формирования устойчивой ремиссии, нуждаются в соблюдении определенных инструкций по профилактике:
1. Не наклонять туловище без опоры на руку; поднимать предметы с пола, согнув ноги в коленях.
2. Чаще менять положение тела, длительно не стоять, не сидеть.
3. Работать у стола или рабочего места, сохраняя вертикальное
положение, для этого одну ногу, полусогнутую в колене, ставить впереди другой.
4. Остерегаться выполнять специфические упражнения йогов, аэробики без рекомендации врача ЛФК или специалиста вертебролога.
5. Остерегаться переохлаждения, сквозняков, а также длительного прогревания в горячей ванне, так как расслабление мышц лишает на некоторое время иммобилизирующей защиты мышечного корсета.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Е.А. Шевцов, H.H. Шевцова
Главный пограничный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, ФУ В МОНИКИ
В отечественной медицине тенденция к специализации, помимо очевидных преимуществ, имела один существенный недостаток -отсутствие базисных практических навыков по так называемым «узким» специальностям у врачей общей практики. Это касалось и оториноларингологии. Опыт работы показывает, что врач общей практики (ВОП), разбирающийся в аспектах кардиологии, пульмонологии, гастроэнторологии, нефрологии часто бессилен в постановке оториноларингологического диагноза. Отсутствие навыков осмотра лор-органов и неумение правильно оценить симптоматику приводит к ошибочному диагнозу, несвоевременному или неправильному лечению. Мануальные навыки и овладение основами эндоскопического осмотра ЛОР-органов позволят ВОП более квалифицированно подходить к вопросам диагностики и лечения заболеваний, связанных с патологическими изменениями в данной области.
Осмотр области головы и шеи. Правильно организовав рабочее место, вы обеспечите возможность тщательного и подробного осмотра любого больного. Проведение осмотра требует практики и терпения. Прежде чем вы приступите к нему, ознакомьтесь с оториноларингологическими инструментами, разложите их по порядку. Врач и больной сидят друг против друга. Столик с инструментами слева от врача. Источник света помещается на нем с правой стороны от больного, на уровне его уха, несколько сзади от него. Для направления света на осматриваемую область пользуются лобным рефлектором, закрепленным на лбу так, чтобы имеющееся в его центре отверстие находилось против левого глаза врача.
Методика отоскопического исследования. Г олову больного необходимо наклонить к плечу, противоположному осматриваемому уху; взяться за ушную раковину, оттянуть ее вверх и назад, одновременно вводя внутрь зеркало. Таким способом выпрямляется слуховой проход,
