CC BY
51
УДК 618.3:618.5:618.7 - 036:616.12 - 008.331.1
К. В. Воронін,
Т. О. Лоскутова, Бен Саада Нахла
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ У ВАГІТНИХ ІЗ ГІПЕРТЕНЗИВНИМИ РОЗЛАДАМИ
Дніпропетровська державна медична академія кафедра акушерства та гінекології (зав. - д.мед.н., проф. В. О.Потапов)
Ключові слова: вагітність, гіпертензивні порушення, прееклампсія, акушерські ускладнення
Key words: pregnancy, hypertensive disorders, preeclampsia, obstetric complications
Резюме. Изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с гипертензивными нарушениями. Установлено, что наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, ожирения) является неблагоприятным фоном, на котором во время беременности проявляются гипертензивные расстройства и которые отягощают ее течение. Установлено наличие повторных самоабортов до 10%, невынашивания беременности, бесплодия до 11% у беременных с гипертензивными нарушениями. Выяснено, что гипертензивные нарушения при беременности, особенно пре-эклампсия средней и тяжелой степени, являются причиной развития таких акушерских осложнений, как преждевременная отслойка плаценты (до 15%), антенатальная гибель плода, ранняя неонатальная смертность, дистресс плода, формируют внутриутробную задержку развития плода, увеличивают количество кесаревых сечений (до 87%) и досрочного родоразрешения (до 78,3%).
Summary. The peculiarities of pregnancy, childbirth and the postpartum period in pregnant women with hypertensive disorders were investigated. It was established that the presence of concomitant extragenital pathology (diseases of the cardiovascular system, kidneys, gastrointestinal tract and obesity) is an unfavorable background, hypertensive disorders during pregnancy occur on it. The presence of repeated abortions up to 10%, miscarriage, infertility up to 11% in pregnant women with hypertensive disorders was detected. It was found that hypertensive disorders in pregnancy, especially moderate and severe preeclampsia, is a cause of obstetric complications such as premature placental abruption (15%), antenatal fetal death, early neonatal death, fetal distress, form intrauterine fetus growth retardation, increase the number of caesarean sections (up to 87%) and premature delivery (up to 78,3%).
Проблема гіпертензивних порушень при вагітності залишається актуальною, що пов'язано не тільки з частотою даного ускладнення вагітності, а й з тими ускладненнями для матері та дитини, які спостерігаються при даній патології [ 1,2,7-9]. За даними статистики, прееклампсія виявляється у 18-22% вагітних, а у спеціалізованих стаціонарах високого ризику у 28-30% [7,8]. Хоча етіологія прееклампсії залишається відкритим питанням [1,2,9], важливими ініцію-ючими факторами вважаються недостатня плацентарна інвазія, а також порушення диференціювання трофобласта та перебудова судин плацентарного ложа. Дисфункція ендотеліальних клітин при прееклампсії може бути результатом дії різних факторів: порушення кровотоку, гіпоксії, продуктів перекисного окиснення ліпідів
— вільних радикалів й атомарного кисню, інших
субстанцій. На думку О.Д. Макацарія, В.О. Бі-цадзе (2008) [6], якщо вважати тромбофілію постійно персистуючим фактором у жінок із генетичною тромбофілією або АФС, то початкові її ефекти виглядають як порушення імплантації плідного яйця, недостатня глибина інвазії трофобласта, неповноцінна плацентація і як результат — ендотеліопатія. Дослідження [3,6], що були проведені, показали зв’язок тром-бофілії з типово акушерськими ускладненнями, такими як звичні викидні, тяжкі прееклампсії, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП), синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР), антенатальна загибель плода (АЗП). Частота вну-трішньоутробної затримки розвитку плода (ЗВРП) при прееклампсії за останні 30 років зросла з 55 до 67%, в основному, за рахунок
збільшення її виражених форм [8]. Одним із способів припинення несприятливого впливу важкого гестозу на стан матері та плода є передчасне розродження. Частота передчасних пологів при прееклампсії коливається від 50 до 75,5%. Однак виживання дітей не вирішує всіх проблем, оскільки термін вагітності при пологах визначає не тільки найближчі, але й віддалені результати розвитку дитини. Недооцінка ступеня тяжкості прееклампсії, а отже, неадекватне лікування і запізніле розродження є провідними причинами материнської смертності при цьому ускладненні вагітності. Це пов'язано з частою розбіжністю наявних клініко-лабораторних та інструментальних даних з істинною тяжкістю патологічних змін в системі мати - плацента -плід, коли на тлі клінічно легкої або середньої тяжкості прееклампсії раптово розвиваються такі важкі ускладнення, як еклампсія, передчасне відшарування плаценти, поліорганна недостатність [4,8].
Метою даного дослідження було вивчення особливостей перебігу вагітності пологів та післяпологового періоду у вагітних із гіпертен-зивними порушеннями і визначення частоти розвитку акушерських ускладнень при гіпер-тензивних порушеннях.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Для реалізації поставленої мети був проведений ретроспективний аналіз історій пологів (ф 096 / О), обмінних карт (ф 113 / О) та карток розвитку новонароджених (ф 097 / О) за період 2004-2008 рр., які перебували на лікуванні в акушерському відділенні обласної клінічної лікарні ім. 1.1. Мечникова. Критерієм відбору в досліджувану групу була наявність гіпертензив-них порушень. Наявність гіпертензивних порушень і ступінь їх тяжкості були визначені з чинним клінічним протоколом із надання акушерсько-гінекологічної допомоги № 676 МОЗ України [5]. Були проаналізовані анамнестичні дані, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених. Залежно від ступеня тяжкості гіпертензивних порушень було сформовано 3 групи дослідження. Першу групу склали 99 вагітних із гестаційною артеріальною гіпертензією і прееклампсією легкого ступеня. Другу групу - 118 вагітних із прееклампсією середнього ступеня. Третю групу - 23 вагітні з прееклампсією тяжкого ступеня. Група контролю (К) була сформована з 60 вагітних без гіпертензивних порушень. На кожен клінічний випадок заповнювалася спеціально розроблена карта. Статистичну обробку отриманих даних проводили на комп'ютері з використанням стан-
дартних програм Windows Vista: Microsoft Excel 2007 і програми "Biostat». При множинному порівнянні величин вираховували критерій достовірності Ньюмена-Кейлса. Відмінності між показниками вважали достовірними при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
За віком вагітні в групах достовірно не відрізнялися. Середній вік в І групі склав 26,26 ± 0,65 року, у ІІ групі - 27,09 ± 0,6 року, в ІІІ -26,09 ± 1,2 року, в контрольній групі - 26,14 ± 1,
12 (р > 0,05). Кількість першо-і повтородячих у групах також на відрізнялася (р < 0,05). Дані пологи були першими у 68 (68,7%) жінок першої групи, 67 (56,8%) жінок другої групи, 14 (60,9%)
- третьої групи (К = 34 (56,6%)). При аналізі перебігу вагітності було встановлено, що загроза переривання цієї вагітності достовірно частіше (р < 0,05) зустрічалася в досліджуваних групах, ніж у контролі, і становила 41,4 ± 0,05%, 31,4 ± 0,04%, 30,4 ± 0,09 і 26,7 ± 0,06% відповідно. Токсикоз першої половини вагітності найбільш часто зустрічався в 3 групі (34,8 ± 0,09%), у порівнянні з контрольною (30 ± 0,06%), першою (28,3 ± 0,04%) і другою (25 ± 0,04%) групами (р < 0,05). При аналізі супутньої екстрагенітальної патології звертає на себе увагу висока питома вага супутніх захворювань серцево - судинної системи (пороки серця, вегето - судинна дистонія за гіпертонічним типом, гіпертонічна хвороба), сечовидільної системи у жінок з гіпертен-зивними порушеннями при вагітності, особливо при розвитку у них прееклампсії середнього та тяжкого ступеня. Порушення обмінних процесів, які реалізуються у вигляді захворювань шлунково-кишкового тракту, ожиріння також є тим несприятливим тлом, на якому при вагітності проявляються гіпертензивні порушення (табл. 1).
При дослідженні менструальної і репродуктивної функції відзначалася висока частота невиношування вагітності, безпліддя у вагітних досліджуваних груп. Висока частота повторних самоабортів, до 10%, при прееклампсії середнього та тяжкого ступеня, тривалого безпліддя 8, 11 і 8,7% в І, ІІ, та ІІІ групах відповідно, може свідчити про наявні у цих жінок тромбофілічні порушення, які при даній вагітності проявилися у вигляді тяжких гіпертензивних розладів. Акушерський анамнез був вірогідно більш часто ускладнений передчасними пологами: в І групі у 5 (5 ± 0,02%), у ІІ групі - у 8 (6,8 ± 0,02%), в ІІІ групі у 3 (13 ± 0,07%) жінок, ніж у контрольній групі - 1 (3,3 ± 0,01%) (р < 0,05). Пізній гестоз при попередній вагітності зустрічався у 3,4 ± 0,01% вагітних із прееклампсією середнього ступеня і 4,3 ± 0,04% з прееклампсією тяжкого
10/ Том XV/ 2
59
ступеня. У вагітних контрольної та першої груп дане ускладнення не спостерігалося. За даними літератури [6], у жінок із рецидивними гестозами тромбофілія виявляється у 96% випадків, що дозволяє припустити провідну роль тромбофі-лічних порушень у патогенезі прееклампсії. Ан-тенательну загибель плода в анамнезі мали 2 ±
0,01% жінок І групи, 1,7 ± 0,01% другої групи і 4,3 ± 0,04% третьої групи, в контрольній групі не спостерігалося. Затримку внутрішньоутробного
розвитку плоду в анамнезі мали 6 (6 ± 0,02%) жінок І групи, 13 (11 ± 0,03%) жінок ІІ групи та 3 (13 ± 0,07%) жінки ІІІ групи (К = 0) . Оскільки причиною загибелі плода, затримки його внутрішньоутробного розвитку може бути тромбоз судин трофобласта і плаценти, дослідження системи гемостазу та діагностика тромбофілічних порушень має виключне значення для діагностики та профілактики можливих ускладнень під час наступної вагітності.
Таблиця 1
Характеристика супутньої екстрагенітальної патології у вагітних груп дослідження
Захворювання 4 II (п=118) III (п=23) Контроль (п=60)
п | % п | % п | % п 1 %
Захворювання легень 5 5±0,02 9 7,6±0,02 1 4,3±0,04 4 6,7±0,03
Серцево-судинні захворювання 7 7±0,2 14 11,9±0,03* 3 13±0,07* 4 6,7±0,03
Захворювання ЖКТ 12 12,1±0,03 15 12,7±0,03 4 17,4*±0,07 8 13,3± 0,04
Захворювання нирок і сечового міхура 21 21±21±0,04* 32 27,1±0,04* 6 26±0,09* 12 20±0,05
Ожиріння 28 28,3±0,04* 38 32,2±0,04* 10 43,3±0,1 * 6 10±0,03
Варикозна хвороба 3 3±0,01* 4 4±0,01* 2 8,7±0,05* - -
Примітка : р < 0,05 * достовірні відмінності з показниками контрольної групи
Аналіз пологів виявив наявні відмінності в термінах гестації серед вагітних досліджуваних груп. Гестаційний вік у другий і третій групі був достовірно менше (р < 0,05), ніж у контрольній 38,38 ± 0,19 тижня. Середній термін гестації в І групі склав 37,7 ± 0,3 тижня (р > 0,05), у ІІ групі 35,16 ± 0,3 тижня, в третій 33,52 ± 0,8 тижня. Дані відмінності пов'язані з необхідністю дострокового розродження у ІІ та ІІІ групах у зв'язку з наростанням тяжкості прееклампсії, відсутністю ефекту від лікування, погіршенням стану плода. Були відзначені відмінності в способах розродження і показанях до оперативного розродження. Основним способом розродження в контрольній групі були пологи через природні
родові шляхи, вони склали 90%, інші жінки були розроджені оперативним шляхом за акушерськими показаннями. В І групі консервативне розродження мало місце у 78 (78,78%), у ІІ у 41 (34,74%), в ІІІ групі у 3 (13,04%) жінок (р <0,05). З наростанням тяжкості прееклампсії відповідно наростала і кількість кесаревих розтинів (таблиця 2). Високий відсоток кесаревих розтинів у
ІІ та ІІІ групах був пов'язаний з відсутністю умов для дбайливого і швидкого розродження через природні родові шляхи. Екстрений кесарів розтин при прогресуючому відшаруванні плаценти було зроблено у 2 (9,522%) жінок І групи, 10 (12,9%) ІІ групи і 3 (15%) ІІІ групи.
Таблиця 2
Показання до оперативного розродження в досліджуваних групах
Показання Групи
І (п=21) ІІ (п= 77) ІІІ (п= 20)
абс. | % абс. | % абс. | %
Наростання тяжкості при відсутності умов для розродження 4 19 04* ** 46 59,7** 13 65
через природні родові шляхи
Погіршення стану плода (ЗВУР, дистрес) 4 19,04 11 14,3** 4 20
Передчасне відшарування плаценти 2 9,52* 10 12,9 3 15
Поєднання прееклампсії і тривалого безпліддя 5 23,8* 6 7,79 - -
Прееклампсія і багатоплідність - - 3 3,9 - -
Прееклампсія і рубець на матці 1 1,29 - -
Інші 6 28,6 - - - -
Примітка : *- р < 0,05 - достовірні відмінності з показниками ІІ групи, **- р < 0,05 - достовірні відмінності з показниками ІІІ групи
З вищевикладеного випливає, що наявність гіпертензивних порушень при вагітності веде до прогресивного погіршення стану вагітної та / або погіршення стану плода, що і вимагає розродження. Розродження проводилося під регі-онарною анестезією у 75% вагітних із гіпер-тензивними порушеннями. Лише вагітним із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти був проведений ендотрахе-альний наркоз. Це підтверджує, що регіонарні методи знеболювання патогенетично обгрунтовані і є пріоритетним методом знеболювання при гіпертензивних розладах.
Аналіз результатів пологів показав, що в І групі народилося живими 96 (96,9%) немовлят, спостерігалися 2 випадки антенатальної загибелі плодів та 1 випадок інтранатальної загибелі внаслідок тяжкої інтранатальної асфіксії. У ІІ групі живими народилося 113 (96%) немовлят, 5 випадків антенатальної загибелі плода при середньому терміні гестації 34,4 ± 0,8 тижня. У ІІІ
групі 22 (95,6%) живих новонароджених, один випадок ранньої неонатальної смерті (РНС) внаслідок гострої важкої асфіксії при передчасному відшаруванні плаценти. У контрольній групі народилося 100% живих дітей. Порівнюючи середні фетометричні показники новонароджених у досліджуваних групах, ми виявили, що маса і ріст дітей, народжених від матерів із гіпертензивними порушеннями, достовірно менше від показників контрольної групи і прогресивно зменшуються зі збільшенням ступеня тяжкості прееклампсії (р < 0,05) (таблиця 3). Це пов'язано з формуванням синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плоду у вагітних
із гіпертензивними розладами. ЗВРП в І групі була відзначена в 44,4% випадків, у ІІ групі в 47,5%, в ІІІ групі в 60,9% випадків. Оцінка за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах була достовірно нижче в групі з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня, ніж у контрольній групі (р <0,05).
Таблиця 3
Показники стану новонароджених
Показник
Групи
I (п=99) II (п=118) III (п=23) Контроль (п=60)
Строк гестації, тижнів 37,7 ± 0,3 35,16 ± 0,3 33,52 ± 0,8 38,38 ±0,19
Маса тіла, г 2829±65,4* 2386±77*,1 1940±160*,1,2 3300±65,3
Ріст, см 50,38±0,4 46,62±0,7*,1 44,39±1,3*,1 52,83±0,4
Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині 6,3±0,26 5,8±0,17* 5,4±0,4* 7,07±0,05
Оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині 7,4±0,25 6,9±0,17* 6,6±0,4* 8,03±0,06
Народилось живими 96 113 22 60
Антенатальна загибель плода, абс. (%) 2 (2%) 5 (4,2%) 0 0
Інтранатальна загибель плода, абс. (%) 1 (1%) 0 1 0
РНС, абс. (%) 1 (1%) 5 (4,2%) 2 (8,7%) 0
Примітки : *-р <0,05 - достовірні відмінності з показниками контрольної групи; 1-р <0,05 - достовірні відмінності з показниками І групи; 2-р <0,05 - достовірні відмінності з показниками ІІ групи
Кількість передчасних пологів зі збільшенням ступеня тяжкості прееклампсії вірогідно збільшилась (р < 0,05). При гестаційній артеріальній гіпертензії передчасні пологи відзначалися у 15,2% пацієнток, при прееклампсії середнього ступеня у 56,8%, при прееклампсії тяжкого ступеня у 78,3%. Таким чином, наростання тяжкості прееклампсії призвело до передчасного розродження за життєвими показаннями з боку матері та зумовило народження недоношених дітей. Несприятливі постнатальні результати в основному пов'язані з народженням дітей з морфофункціональною незрілістю. У ІІ групі 5
(4,4%) випадків ранньої неонатальної смертності з середнім терміном гестації 30,5 ± 0,6 тижня, в
ІІІ 2 (9%) випадків із середнім терміном гестації 32 ± 0,1 тижня.
15 (15,7%) новонароджених першої групи мали потребу в лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, із них недоношених 7, у другій групі 43 (38%) новонароджених зажадали проведення інтенсивної терапії, з них 39 недоношених і в третій групі 14 ( 63,6%), всі недоношені (таблиця 4). 13,5, 37,2 і 59,1% новонароджених І, ІІ, ІІІ груп відповідно були переведені на другий етап виходжування. У зв'язку з
10/ Том XV/ 2
61
тим, що основна маса пологів у другій та третій групах була передчасними, частота синдрому дихальних розладів і реалізація внутрішньоут-робної інфекції у новонароджених даних груп була достовірно вище, ніж у першій групі (р <
0,05). З усього вищевикладеного випливає, що важкий стан новонароджених від матерів із
гіпертензивними розладами в першу чергу зумовлений глибокою недоношеністю.
Таким чином, наявність гіпертензивних розладів під час вагітності, особливо тяжких форм, супроводжується збільшенням кількості акушерських і перинатальних ускладнень.
Таблиця 4
Стан здоров'я новонароджених, народжених від матерів різних клінічних груп
Показник Групи
I (п=96) II (п=113) III (п=22) Контроль (п=60)
Виписано, абс., (%) 82 (85,4)* 66 (58,4)*,1 7 (31,8)* 1,2 60 (100)
Необхідність лікування у відділенні інтенсивної терапії 15 (15,7%) 43 (38) 14 (63,6) 1,2 0
із них недоношених,% 46,7 90,7 100
Затримка внутрішньоутробного розвитку плода, абс.,% 44 (44,4) 56 (47,5) 14 (60,9) 1,2 0
Синдром дихальних розладів, абс.,% 8 (8,3) 27 (23,9) 1 11 (50)1,2 0
Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, абс.,% 13 (13,5) 39 (34,5) 1 11(50) 1,2 0
Примітка : *- р < 0,05 - достовірні відмінності з показниками контрольної групи; 1-р < 0,05 - достовірні відмінності з показниками І групи; 2-р < 0,05 - достовірні відмінності з показниками ІІ групи
ВИСНОВКИ
1. Наявність супутньої екстрагенітальної патології (захворювань серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, ожиріння) є тим несприятливим тлом, на якому під час вагітності виявляються гіпертензивні розлади і які обтяжують її перебіг.
2. Наявність повторних самоабортів до 10%, невиношування вагітності, безпліддя до 11% вимагають обстеження вагітних на наявність генетичних і набутих дефектів гемостазу, для того щоб запобігти і / або понизити вірогідність розвитку акушерських ускладнень.
3. Гіпертензивні розлади при вагітності, особливо прееклампсія середнього та тяжкого ступеня, є причиною розвитку таких акушерських ускладнень, як передчасне відшарування плаценти (до 15%), антенатальна загибель плода, рання неонатальна смертність, тривала внутрі-шньоутробна гіпоксія, формування внутрішньо-утробної затримки розвитку плода.
4. Наявність гіпертензивних розладів веде до прогресуючого погіршення стану матері і/або плода, що збільшує кількість кесаревих розтинів (до 87%) та дострокового розродження (до 78,3%).
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Айламазян Э.К., Мостовая Е.В. Гестоз: теория и практика.- М.: МЕДпресс-информ, 2008.- 272 с.
2. Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сен-чук А.Я. Гестози вагітних: Навч. посібник.-К.: Аконіт, 2002. - 112 с.
3. Запорожан В.М., Лінніков В.І. Набуті та генетичні форми тромбофілій у патогенезі акушерської патологіЇ // Інтегративна антропологія.-2006.-№2 (8).-С. 3-7.
4. Оценка степени тяжести гестоза (по данным литературы) / Сидорова И.С., Билявская О.С., Никитина Н.А., Шеманаева Т.В. // Акушерство и гинекология -2008-№°3.-С. 40-43.
5. Про затверджена клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги: Наказ МОЗ України №676.
6. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии: Руководство для врачей / Под ред. Макацария А. Д., Бицадзе В.О.-М.: Триада-Х, 2008.-152 с.
7. Сидорова И.С., Габибов А.Г., Никитина Н.А. Новые данные о генезе гестоза и оценке степени его тяжести // Акушерство и гинекология.-2006.-№6.-С. 10-15.
8. Шалина Р.И. Гестоз. Современное состояние вопроса // Акушерство и гинекология.-2007.-№5.-С. 27-32.
9. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, НЕЕЬР - синдром. - Петразаводск.: ИнтелТек, 2002.-432 с.
♦
