CC BY
53
УДК 618.3-008.6:575.113
Т. О. Лоскутова К. В. Воронін,
ГЕННИЙ поліморфізм залежно від СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ПРЕЕКЛАМПСІЇ
Дніпропетровська державна медична академія кафедра акушерства та гінекології (зав. - д. мед. н., проф. В. О. Потапов)
Ключові слова: прееклампсія, поліморфізм генів, тромбофілія, система гемостазу, ендотелій Key words: preeclampsia, gene polymorphism, thrombophilia, the system of hemostasis, endothelium
Резюме. Проведено исследование полиморфизма генов свертывающей системы, генов, регулирующих уровень артериального давления и определяющих состояние эндотелия у беременных с различной степенью тяжести преэклампсии. Установлено, что течение преэклампсии в тяжелой форме связано с наличием гетерозиготных форм гена протромбина, фактора Лейдена, фибриногена в, патологической гомозиготной формы гена протромбина, метилентетрагидрофо-латредуктазы, параоксоназы 1. Сочетанный полиморфизм аномальных генов был выявлен у 100% женщин с преэклампсией тяжелой степени, у 89,2% с преэклампсией средней степени и у 84,4% с преэклампсией легкой степени тяжести. Таким образом, существование сочетанных полиморфизмов оказывает потенцирующий повреждающий эффект и объясняет течение преэклампсии в более тяжелой форме.
Summary. The investigation of gene polymorphisms of coagulation system, genes regulating blood pressure and determining endothelium state in pregnant women with varying degrees of preeclampsia severity was conducted. It was established that severe form of pre-eclampsia is connected with presence of heterozygote forms ofprothrombin gene, Leiden factor gene, fibrinogen в gene, pathological homozygote forms of prothrombin gene, methylenetetrahydrofolate reductase gene and paraoxonase 1 gene. Combined polymorphism of abnormal genes was detected in 100% of women with severe preeclampsia, in 89,2% with moderate degree of pre-eclampsia and in 84,4% with mild preeclampsia. Thus, existence of associated polymorphisms causes potentiating damaging effect and explains more severe form of pre-eclampsia.
Вагітність, ускладнена прееклампсією, залишається однією з актуальних проблем сучасного акушерства. Висока частота материнської та пе-ринатальної захворюваності при прееклампсії пояснюється відсутністю точних відомостей про патогенез захворювання, достовірних методів діагностики і, як наслідок, дієвих заходів профілактики [1,3,6]. Існує уявлення про прееклам-псію як про мультифакторне захворювання, яке має цілий ряд генів схильності [6,8]. Поліморфізм генів призводить до підвищення ризику розвитку цілого ряду захворювань. Особливість багатоваріантних генів у тому, що патологічні симптоми можуть виникнути за додаткових умов, наприклад, при вагітності. У цей час відомо понад 30 генів-кандидатів, які беруть участь у розвитку прееклампсії [1,2,7]. У виникненні прееклампсії грає роль наявність поліморфізму генів, контролюючих рівень артеріального тиску, генів, що регулюють процеси згортання крові і генів, що визначають стан ендотелію. У число мутацій генів системи гемостазу відносять мутацію V фактору Leiden (FV), мутацію гена протромбіну (Protr), поліморфізм гена інгібітора
активатора плазміногену 1 типу (PAI 1), поліморфізм гена фібриногену в (FG). Такі мутації ініціюють процеси гіперкоагуляції, що порушує інвазію трофобласту і надалі визначає «ендоте-ліальний феномен» прееклампсії [1,4]. Найбільш важливим і небезпечним є наявність перших двох мутацій, тому що при їх наявності ушкоджуючий ефект виявляється навіть при існуванні однієї патологічної алелі. У контролі рівня артеріального тиску важливу роль відіграє поліморфізм гена ангіотензиногену (AGT). Генетичні варіації гена ангіотензиногену можуть істотно впливати на концентрацію ферменту в плазмі, а відповідно, і на рівень інших компонентів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи [4,6]. Мутація детермінує підвищений рівень експресії ангіотензиногену, істотно змінює взаємодію ангіотензиногену з реніном і ангіотензинпере-творюючим ферментом (АПФ), що може викликати розвиток прееклампсії у вагітних-носіїв мутації. До поліморфізму, що викликає ендоте-ліальну дисфункцію, належить поліморфізм гена параоксонази 1 (PON 1) і метилентетрагідро-фолатредуктази (MTHFR). Пароаксоназа 1 має
антиоксидантні і антиатерогенні властивості, а її знижена каталітична активність призводить до посиленого перекисного окислення ліпідів і пошкодження ендотелію. Виходячи з вищезазначеного, існує висока вірогідність наявності асоціації поліморфізму генів, що залучені в процес регулювання функцій ендотелію, у складний процес розвитку прееклампсії. У зв'язку з цим, метою нашої роботи було вивчення поліморфізму генів згортання, генів, що регулюють рівень артеріального тиску та стан ендотелію у вагітних з прееклампсією, а також їх розподіл залежно від ступеня тяжкості прееклампсії.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Для реалізації поставленої мети було обстежено 122 жінки в третьому триместрі вагітності. І досліджувану групу склали 37 вагітних з гестаційною артеріальною гіпертензією та преек-лампсією легкого ступеня, II групу - 32 вагітні з прееклампсією середнього ступеня. ІІІ групу сформували 16 вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня. Контрольну групу (К) сформували 37 здорових вагітних. Вагітні були розподілені по групах на підставі величини артеріального тиску, рівня протеїнурії, додаткових ускладнень і відповідно до клінічного протоколу МОЗ України № 676. У всіх групах методом алельспе-цифічної полімеразної ланцюгової реакції, з подальшою детекцією методом електрофорезу в 3% агарозному гелі, проводили визначення мутації в гені фактора V Leiden, мутації 20210 G ^ A в гені протромбіну, поліморфізм 675 5G ^ 4G в гені РАІ-1, поліморфізм у гені фібриногену ß 455 G^-A, поліморфізм Gln192^-Arg в гені па-раоксонази 1, поліморфізм 677C^T в гені MTHFR, поліморфізм Met235Thr в гені AGT. Використовували комплект реагентів «SNP-експрес» виробництва НВФ "Літех" (Росія). Геномна ДНК виділялася з лейкоцитів цільної крові за допомогою реагенту "ДНК-експрес-кров" ("Літех" Росія).
Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 2000 і Graph Pad Prism 5 for Windows. Для порівняння якісних показників використовували критерій %2. Для зручності розрахунків кожному генотипу (нормальна гомозигота, гетерозигота і патологічна гомозигота) був привласнений номер 1, 2 і 3 відповідно. Для порівняння кількісних величин використовували непарний критерій t. За значущий брали рівень достовірності р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Вагітні були рівномірно розподілені в групах за віком. У І групі середній вік становив 27,3±1,
у II групі - 29,б±1,1, в III групі - 25,9±1,7 і в контрольній 25,3±G,S року ()>G,G5). При аналізі репродуктивного анамнезу було виявлено, що безпліддя було у 18,9% жінок I групи, б,25% жінок II групи та 12% жінок III групи, синдром звичної втрати плода відзначався у 8,1%, 34,3% і 25% відповідно. Попередні вагітності були ускладнені прееклампсією тяжкого ступеня у 9,3% жінок II групи, у контрольній групі цього ускладнення вагітності не спостерігалося. Згідно з даними літератури, повторний розвиток пре-еклампсії у 9G% випадків пов'язаний зі спадковими дефектами системи гемостазу [5].
Аналіз результатів такої вагітності показав, що передчасні пологи спостерігалися в 5б,3% і 87,5% випадків серед вагітних з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня, саме наявність прееклампсії і відсутність ефекту від її лікування були показанням для індукованих дострокових пологів. Термін розродження в II (34,1±G,6 тижня) і III групах (33,1±1,1) був достовірно нижче (р <G,G5), ніж у I (37,9±G,3) і К (38,2±G,4) групах. За способом розродження звертає увагу висока частота оперативних пологів у групах з пре-еклампсією: у II групі - 5б,2%, у III групі - 75%. Показанням до кесаревого розтину була відсутність ефекту від консервативного лікування прееклампсії, наростання явищ прееклампсії за відсутності умов для розродження через природні родові шляхи, гострий дистрес плода. Ваго-зростові характеристики новонароджених у II та III групах були достовірно нижче, ніж у I (313б±81 г і 51,3±G,4 см) і К (3429±82 г і 51,9±G,4 см) групах і становили 213б±142 г і 45,G±1,G см та 169G±86 г і 42,G±2,4 см відповідно ^<G,G5 I, К). Оцінка за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилинах у I групі була 6,5±G,1 і 7,6±G,1 балу, в II групі 6,2±G,1 і 7,4±G,1 балу, в III групі 5,8±G,26 і 7,3±G,28 балу (р <G,G5 I, К) і в контрольній групі 6,8±G,1 і 7,9±G,1. 1G,8% новонароджених у I групі, 18,75% у II групі і 5G% у III групі мали затримку внутрішньоутробного розвитку плода. У II групі - 37,5%, у III - б2,5%, а в I - 8,1% новонароджених потребували лікування у відділенні інтенсивної терапії і були переведені на другий етап надання допомоги у зв'язку з їх морфо-функціональною незрілістю, у двох випадках у II групі відзначалася антенатальна загибель плода.
При аналізі поліморфізму генів згортання було встановлено, що у вагітних I групи частота поліморфізму гена FG достовірно не відрізняється від контролю, а частота поліморфізмів PAI-1, FV, Protr вище, ніж у контрольній групі, за рахунок наявності гетерозиготних форм. У
11/ Том XVI/ 4
89
вагітних ІІ групи порівняно з контролем знижена кількість нормальних гомозиготних форм гена РАІ-1, за рахунок збільшеної кількості гетерозиготних форм і збільшеної кількості мутантних форм гена Ргоїх. У ІІІ клінічній групі було відзначено збільшення гетерозиготних форм гена Ргоїх, БУ, БО і появу патологічної гомозиготної форми гена Ргоїг. Поява мутантних
форм генів фібриногену, протромбіну, фактора Лейдена, які успадковуються за аутосомно-домінантним типом і виявляють свої патологічні властивості навіть у гетерозиготній формі, може бути однією з причин, що пояснює перебіг пре-еклампсії у тяжчій формі і більш ранньому її початку.
Таблиця 1
Частота виявлення поліморфізму генів у вагітних залежно від ступеня тяжкості
прееклампсії
Групи дослідження Генні поліморфізми, %
РАІ-1 FG Protr FV AGT MTHFR PON 1
І група НГ 32,4* 59,5 94,6 89,2 24,4 54,0 43,3
ГГ 37,8* 29,7 5,4* 10,8* 37,8 27,0 40,5
ПГ 29,8 10,8 0,0 0,0 37,8 19,0* 16,2
ІІ група НГ 15,6* 50,0 87,5 93,75 31,25 43,75 37,5
ГГ 53,1* 40,6 9,3* 6,25 56,25 37,5 31,25
ПГ 31,3 9,4 3,2* 0,0 12,5 18,75* 31,25*
ІІІ група НГ 37,5 37,5* 37,5* 87,5 12,5 75,0 75,0
ГГ 25,0 62,5* 50,0* 12,5* 50,0 12,5 12,5
ПГ 37,5 0,0* 12,5* 0,0* 37,5 12,5 12,5
Контроль нг 59,5 73,0 100 97,3 29,7 37,8 59,5
ГГ 16,2 21,6 0,0 2,7 45,9 54,0 29,7
ПГ 24,3 5,4 0,0 0,0 24,4 8,2 10,8
Примітка : р < 0,05 * достовірні відмінності з показниками контрольної групи. НГ- нормальна гомозигота, ГГ - гетерозигота, ПГ патологічна гомозигота
При аналізі поліморфізму гена ангіотензи-ногену не виявлено достовірного збільшення кількості патологічних гомозигот у групах дослідження порівняно з контролем.
Оскільки в основі патологічного процесу, властивого прееклампсії, лежать процеси дисфункції ендотелію, був проведений аналіз поліморфізму генів ендотеліальної системи. Виявлена збільшена кількість поліморфних генів MTHFR у групах дослідження. Поліморфізм гена MTHFR, який є причиною гіпергомоцистеїнемії, призводить до пошкодження судинної стінки, збільшуючи її тромбогенний потенціал і потенціюючи ефекти поліморфізму факторів згортання [4,5]. При аналізі поліморфізму гена PON 1 виявлено достовірне збільшення кількості патологічних гомозигот у вагітних ІІ групи. Поліморфізм гена PON 1 призводить до посилення процесів перекисного окислення ліпідів, що призводить до ушкодження ендотелію судин (табл. 1).
Оскільки прееклампсія є багатофакторним захворюванням, в її виникненні відіграє роль не тільки поліморфізм окремих генів, але і їх поєднаний вплив, при якому виявляється потенціювання їх несприятливого впливу. При аналізі розподілу поліморфних варіантів генів у вагітних з різним ступенем прееклампсії було встановлено, що частота зустрічання поєднаних полі-морфізмів генів у жінок з прееклампсією тяжкого ступеня становила 100%, при прееклампсії середнього ступеня - 89,2%, при прееклампсії легкого ступеня - 84,4% , а в групі контролю -75,6%, що перевищує інші подібні дослідження, де оцінювалася наявність лише трьох полімор-фізмів (Protr, MTHFR, FV) [2,4,8]. Як аналізовані поєднання були обрані ті поліморфізми, які за даними літератури є найбільш небезпечними [5,6-8]. Це гомозиготні форми поліморфізмів РАІ-1 4G/4G, PON 1 Arg192Arg, AGT Thr235Thr, FG 455А/А, гомо- і гетерозиготні поліморфізми в гені MTHFR, Protr, FV. Встановлено, що зі
збільшенням ступеня тяжкості прееклампсії збільшується кількість поєднаних поліморфізмів
і, відповідно, збільшується ступінь їх поєднаного впливу. Було відзначено переважання трьох і більше поліморфізмів у жінок з ускладненим перебігом вагітності (табл. 2), а наявність чотирьох поліморфізмів найбільш часто зустрічалась у ІІІ клінічній групі (р <0,05). При прееклампсії легкого ступеня найбільш часто зустрічалося поєднання двох поліморфізмів, серед яких поліморфізм РАІ-1 + AGT, AGT + MTHFR, MTHFR + FG і трьох: РАІ-1 + AGT + MTHFR, PON 1 + AGT + MTHFR. Зі збільшенням тяжкості прееклампсії виникають сполучення мутації Лейдена і мутації протромбіну з іншими поліморфізмами. Так при прееклампсії
легкого ступеня мутація БУ і один інший поліморфізм були виявлені у 5,6% випадків, при прееклампсії середнього ступеня у 2,8% і у 25% при прееклампсії тяжкого ступеня. Мутація протромбіну і один інший поліморфізм були відзначені у 5,6% в І групі, 2,8% у ІІ групі і у 25% в ІІІ групі. Наявність мутації БУ і два інших поліморфізми виявлено у 6,25% при прееклампсії середнього ступеня, а мутації БУ і три інших поліморфізми у 12,5% при прееклампсії тяжкого ступеня. Присутність мутації протромбіну і два інших поліморфізми встановлено у 18,75% в ІІІ групі. Найбільш небезпечним є поєднання мутації БУ і протромбіну, яке зустрічається у 25% при прееклампсії тяжкого ступеня, у контрольній групі таких поєднань не спостерігалося.
Таблиця 2
Частота виявлення поєднаних поліморфізмів у вагітних залежно від ступеня тяжкості прееклампсії
Кількість поєднаних Групи дослідження, %
поліморфізмів І ІІ ІІІ Контроль
0 10,8 15,6 0,0 24,4
1 43,2 37,5 25,0 48,6
2 32,4 25,0 37,5 21,6
3 10,8 21,9* 37,5* 5,4
4 2,8* 0,0 12,5* 0,0
FV+1 поліморфізм 5,6* 2,8* 12,5* 0,0
FV+2 поліморфізм 0,0 6,25* 0,0 0,0
FV+3 поліморфізм 0,0 0,0 12,5* 0,0
FV+ Protr 2,8* 0,0 25,0* 0,0
Примітка : р < 0,05 * достовірні відмінності з показниками контрольної групи
ВИСНОВКИ
1. Перебіг прееклампсії у тяжкій формі пов'язаний з наявністю гетерозиготних форм гена протромбіну, фактора Лейдена, фібриногена в, патологічної гомозиготної форми гена протромбіну, метилентетрагідрофолатредуктази, параок-сонази 1.
2. Поєднаний поліморфізм аномальних генів було виявлено у 100% жінок з прееклампсією
тяжкого ступеня, у 89,2% з прееклампсією середнього ступеня і у 84,4% з прееклампсією легкого ступеня тяжкості.
3. Існування поєднаних поліморфізмів генів системи гемостазу, ендотелію, регуляторів артеріального тиску здійснює потенціюючий шкідливий вплив та створює умови для перебігу прееклампсії у більш тяжкій формі
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Айламазян Э.К. Гестоз: теория и практика /
Э.К.Айламазян, Е.В.Мостовая. - М.: МЕДпресс-ин-форм, 2008.- 272 с.
2. Запорожан В.Н. Приобретенные и генетические формы тромбофилий в патогенезе акушерской
патологии / В.Н. Запорожан, В. И. Линников // Интегративная антропология.- 2006.- Т. 8. № 2.- С.3-7.
3. Кварацхелия Е. Е. Генетическая и приобретенная тромбофилии у пациенток с гипертензивным
11/ Том XVI/ 4
91
синдромом / Е.Е. Кварацхелия // АГ-инфо.- 2006.-№4.- С. 20-21.
4. Макацария А.Д. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии / А.Д. Макацария, В.О.Бицадзе.- М.: Триада-Х, 2008. -152 с.
5. Макацария А.Д. Тромбофилии и противотром-ботическая терапия в акушерской практике / А. Д. Макацария, В.О.Бицадзе.- М.: Триада-Х, 2003.-904 с.
6. Определение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного
здоровья / В.С. Баранов, Т.Э. Иващенко, А. С. Глотов [и др.]- СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2009.-68 с.
7. Тромбофилии в акушерской практике: методические рекомендации / М.С. Зайнулина, Е.А. Кор-нюшина, А.С. Глотов [и др.]- СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2009.-56 с.
8. Шабанова Н.А. Современные подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений при беременности / Н.С. Щабанова, М.С. Зайнулина // Журнал акушерства и женских болезней.-2011.- Т. 60, № 3.- С. 161-169.
♦
УДК 618.14-006.36.616.13-005.7-08 М. В. Медведєв
ПЕРСПЕКТИВИ ТЕРАПІЇ АГОНІСТАМИ ГОНАДОЛІБЕРИНУ ПЕРЕД ЕМБОЛІЗАЦІЄЮ МАТКОВИХ АРТЕРІЙ
Дніпропетровська державна медична академія кафедра акушерства і гінекології (зав. - д.мед.н., проф. В. О. Потапов)
Ключові слова: лейоміома матки, емболізація маткових артерій, репродуктивна функція, органозберігаюче лікування, агоністи ГнРГ Key words: uterine leiomyoma, uterine artery embolisation, reproductive function, conservative treatment, GnRH agonists
Резюме. В исследовании принимало участие 142 женщины, из них 62 подверглись эмболизации маточных артерий (ЭМА) по поводу лечения симптомной лейомиомы матки. Было проведено рандомизированное исследование новой схемы применения агонистов ГнРГ, когда инъекция депо-формы препарата проводилась на 1-3 день менструального цикла, а ЭМА выполнялась на фоне flare-up эффекта, сопровождающегося супрафизиологическим повышением уровня эстрадиола и, как следствие, повышением васкуляризации миомы. Предложенная новая схема использования а-ГнРГ перед ЭМА, так называемая транзиторная гипервас-куляризация миомы, позволила сократить время процедуры, существенно снизить выраженность симптомов, частоту рецидивов лейо-миомы матки.
Summary. The study involved 142 women, of whom 62 underwent uterine artery embolization (UAE) for the treatment of symptomatic uterine leiomyoma. A randomized study of a new regimen of GnRH agonists was carried out. Depot forms of the drug were injected in 1-3 days of the menstrual cycle and UAE was performed on a background of flare-up effect, accompanied by a supraphysiological increase in estradiol levels and, consequently, increased vascularization of fibroids. The proposed new scheme for the use of a-GnRH before embolization, so-called transient hypervascularization of fibroids, allowed to significantly reduce symptoms rate and uterine leiomyoma relapse rate.
Лейоміома тіла матки (ЛТМ) є найбільш поширеною пухлиною жіночої репродуктивної системи та завдає істотної шкоди жіночому репродуктивному здоров’ю, знижуючи репродуктивний потенціал, працездатність та якість
життя жінок. Розповсюдженість ЛТМ становить 20-30% у жінок репродуктивного віку [4].
Одним з органозберігаючих методів лікування ЛТМ, що швидко розвиваються, є рентген-ендоваскулярна емболізація маткових артерій
