CC BY
9
УДК: 616.351 - 006 - 089.87 - 072
С.Л. Малтовський, ОСОБЛИВОСТ1 ОЦ1НКИ ЖИТТСЗДАТНОСТ1
ДЖ Cmtmm НИЗВЕДЕНОÏ КИШКИ ПРИ ВИКОНАНН1
ЧЕРЕВНО-АНАЛЬНОÏ РЕЗЕКЦП nPHMOÏ КИШКИ
Резюме. В статье представлен усовершенствованный способ реографи-ческой оценки жизнеспособности низводимого трансплантата при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки и оценки характера кровоснабжения стенки низведенной кишки в раннем послеоперационном периоде. С помощью усовершенствованного зонда для внутрипросветного реографического исследования кровообращения в стенке кишки обследован 31 пациент. Возраст больных колебался от 40 до 82 лет, мужчин было 17, женщин 14. Выработаны реографические критерии жизнеспособности низводимого трансплантата. Проанализирован характер нарушений кровенаполнения в стенке кишки у больных с развившимися некрозами низведенной кишки и у пациентов без осложнений. При формировании лечебной тактики учитывались реогра-фические данные о характере нарушений микроциркуляции в стенке низведенной кишки.
Summary. In the article the improved method of rheographic assessment of vitality of transverse autograft while performing abdominal-anal resection and assessment of blood supply of the wall of transversed intestine in the early post-operative period is presented. By means of the improved zond used for the intraluminal rheographic research of blood supply in the intestinal wall, 31 patients were examined. Age of the patients ranged from 40 to 82 years, 17 male, 14 female patients. Rheographic criteria of vitality of the transversed autograft were worked out. The character of disorders of blood supply in the wall of the intestine in patients with the developed necroses of the transversed intestine and in patients without complications was analyzed. In formation of the treatment tactics rheographic data about the character of microcirculation disorders in the wall of the transversed intestine were considered.
Днтропетровсъка державна медична академiя кафедра факулътетсъко'1' хiрургiï та хiрургiï iHmepHie (зав. - д.мед.н., проф. Я. С. Березницъкий)
Ключовi слова: черевно-аналъна резекцiя прямо'1' кишки, трансплантат, реографiя Key words: abdominal-anal resection of rectum, transplant, rheography
Основним радикальним методом лшування раку прямо! кишки (ПК) е х1рурпчний. При ло-катзаци нижнього краю пухлини на вщсташ 612 см вщ анального кшьця методом вибору е черевно-анальна резекщя (ЧАР) ПК з низве-денням товсто! кишки через анальний канал [1,3,8,10,13].
Специфiчними раншми шсляоперацшними ускладненнями при виконанш ЧАР ПК з низ-веденням товсто! кишки е некроз низведено! кишки та неспроможшсть колоанальних (коло-ректальних) анастомозiв, як надат можуть призвести до розвитку гншно - запальних про-цешв у порожниш малого тазу. Некроз низве-денно! кишки, за даними дослщниюв, досягае 1330% [8,9,14].
Порушення кровопостачання низведено! кишки часто виникають внаслщок помилково! штра-операцшно! ощнки характеру кровопостачання у трансплантата При визначенш життездатносп
кишки в клшчнш практищ хiрургами ощню-ються: ю^р кишки, пульсащя судин бршж трансплантату, характер кровотечi з судин пере-тиненого жирового шдвюку та слизово! оболон-ки кишки, наявшсть перистальтики [1,9,11,15].
У наш час опрацьоваш об'ективш шстру-ментальш методи ощнки життездатносп кишко-во! стiнки: люмiнесцентна ангiоскопiя, локальна термометрiя, визначення електропровiдностi тканин, лазерна кореляцшна спектроскопiя, поляро-графiчне дослщження напруження кисню, ульт-развукова та лазерна доплерографiя [2,4,5,6,7]. Але трудомютюсть дослiджень та вiдсутнiсть стандартно! апаратури ускладнюють широке кль нiчне використання цих методик.
Мета роботи - розробити малошвазивний метод штраоперацшно! оцiнки життездатностi кишки, яку низводять, та характеру кровопостачання в стшщ низведено! кишки в ранньому шсля-операцiйному перiодi.
05/ Том X / 3
23
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Для оцшки характеру кровопостачання в низ-веденiй кишцi нами був удосконалений реогра-фiчний метод. Для цього був розроблений та виготовлений зонд для внутршньопросв^нього реографiчного дослщження. На поверхнi зонду розташованi двi пари кiльцеподiбних електродiв на вщсташ 4,0 см один вiд одного, а всередиш його розташований нас^зний канал для вщ-ведення калу та газiв. Конструкцiя зонду дозво-ляе вивчати кровопостачання стiнки кишки з боку слизово! оболонки, оскшьки в нiй у першу чергу розвиваються iшемiчнi розлади. Зонд за допомогою роз'eмiв та кабелю еднався з рео-графом Р4 - 0,2, дослщження виконувались у бшолярному режимi. Запис даних проводився за допомогою 9-канального записуючого пристрою енцефалографа BЮSCRIPT BST 1.
Реографiчне дослщження кровопостачання стiнки низведено! кишки проводилось шд час операци та протягом трьох перших дiб пiсля операци (критичний перiод для розвитку у стшщ низведено! кишки iшемiчних розладiв).
Був обстежений 31 пацieнт, яким була вико-нана ЧАР ПК. Вш хворих коливався вiд 40 до 82 роюв, 17 (54,8%) хворих - чоловши та 14 (45,2%) хворих - жшки.
1нтраоперацшну оцiнку життeздатностi трансплантату для зведення та пiсляоперацiйну оцiнку характеру кровопостачання низведено! кишки проводили за загальноприйнятими суб'ективни-ми критерiями та за допомогою запропонованого нами способу.
Пщ час операцi! та в шсляоперацшному перь одi зонд вводити таким чином, щоб оцiнювати характер кровонаповнення стшки низведено! кишки вище анального каналу, на рiвнi анального каналу та нижче перiанально! шюри. Час дослiдження складав вiд 5 до 10 хвилин.
Проводили вiзуальний та кшьюсний аналiз реографiчних кривих, порiвнювали характер кровопостачання в стшщ низведено! кишки на рiз-них рiвнях протягом 3 перших дiб шсляопе-рацiйного перiоду.
Для ощнки та iнтерпретацi! реографiчних кривих розраховували наступi показники: час швидкого наповнення, час повiльного напов-нення, час розповсюдження систолiчно! хвилi, час розповсюдження дiастолично! хвилi, реогра-фiчний iндекс (Р1), дикротичний iндекс (ДК1) та дiастолiчний iндекс (Д1). Р1 характеризуе величину систолiчного притоку та iнтенсивнiсть пульсових коливань кишково! стiнки в дiлянцi дослiдження. ДК1 вiдображаe переважно тонус артерiол та стан периферичного судинного опо-
ру. Д1 вщображае, головним чином, стан вщтоку кровi з артерюл та тонус вен. З метою визна-чення стану тонусу судинно! стiнки розраховували спiввiдношення тривалост анакротично! фази до тривалостi всie! хвилi [4,12].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Пiд час операцi! шсля низведення трансплантату низведена кишка вважалась життездат-ною при значеш Р1 на дiлянцi вище анального каналу 0,8 у.о. та бшьше, на рiвнi анального каналу - 0,4 у.о. та бшьше, нижче перiанально! шюри - 0,25 у.о. та бшьше. В середньому щ показники складали 0,831±0,029 у.о., 0,451±0,019 у.о. та 0,297±0,015 у.о.
При штраоперацшному реографiчному досл> дженш у 6 хворих пiсля низведення кишки на промежину було виявлено недостатне кровопостачання стшки кишки на рiвнi анального каналу та нижче, це проявлялося зниженням показ-ниюв Р1 до 0,3 у.о. та 0,15 у.о. вщповщно. Цим хворим була виконана додаткова мобiлiзацiя лiвих вiддiлiв ободово! кишки з боку черевно! порожнини. Пiсля цього трансплантат був доз-ведений до рiвня адекватного кровопостачання, встановленого за допомогою реографiчного дослщження.
У шсляоперацшному перiодi життездатшсть низведено! кишки ощнювали за станом !! над-лишку та за допомогою реографiчного досл> дження.
Реографiчне дослiдження дало змогу виявити розлади кровопостачання та !х рiвень на 2 добу у 10 пащеипв, тодi як при вiзуальному оглядi вони не спостерпались. Цим хворим проводилась за-гальноприйнята терапiя, спрямована на покра-щення мiкроциркуляцi! та трофiки тканин. Ви-конане на 3 добу реографiчне дослiдження шд-твердило покращення кровопостачання стшки кишки у 3 пащенпв, у 7 хворих воно не покра-щилось.
Для профiлактики виникнення гншно-за-пальних процесiв у порожниш малого таза при розвитку некрозу низведено! кишки 4 пащентам на 3 добу шсля операци виконано дозведення кишки до меж адекватного кровопостачання, яке встановлювалося за допомогою реографи. Дозведення кишки було виконано хворим, у яких шд час виконання операци був сформований надли-шок трансплантату у порожниш таза.
У 3 хворих за допомогою консервативних заходiв вдалося вщмежувати розвиток iшемiчних розладiв до рiвня перiанально! шкiри. Незважа-ючи на проведеш лiкувальнi заходи, некроз низведено! кишки виник у 3 (9,6%) випадках, що
привело до розвитку гншно-запальних процешв у порожниш малого таза.
Аналiз реографiчних даних виявив, що у вшх пацiентiв протягом перших 3 дiб спостерiгалось зниження кровонаповнення стiнки кишки. Ц по-рушення проявлялися зниженням Р1 та тдви-щенням тонусу судин. Найбшьш виразними цi порушення були на дiлянцi кишки, яка розта-шована нижче перiанально! шюри та на рiвнi анального каналу. Менш виразними - на дшянщ вище анального каналу, де кровопостачання було менш уразливим.
У груш хворих iз розвитком некрозу низведено! кишки протягом перших 3 дiб спосте-рпалось зниження кровонаповнення стiнки кишки на вшх дiлянках. Значне зниження Р1 вщмь чалось протягом перших двох дiб на дiлянцi кишки нижче анального каналу та на його рiвнi, а також спостериались порушення венозного вщтоку, якi були найбшьш вираженими на рiвнi нижче перiанально! шкiри. Цi змiни прогре-сували та досягали максимуму до 3-! доби. В цей перюд Р1 на рiвнi анального каналу та нижче знижувався до критичного значення (менш за 0,17±0,008 у.о.), а катакрота в деяких випадках перевищувала анакроту, що свiдчило про значне порушення венозного вщтоку.
За допомогою запропонованого нами методу можна об'ективно встановлювати та прогно-зувати межi iшемiчних розладiв. При зниженнi показниюв Р1 до 0,17±0,008 у.о. можна говорити
про розвиток значних iшемiчних розладiв, якi в подальшому можуть привести до виникнення некрозу низведено! кишки. Зниження показниюв Р1 до 0,088±0,019 у.о. говорять про розвиток некрозу стшки низведено! кишки.
Таким чином, комплексна оцшка життездат-ност низведено! кишки з використанням вдо-сконаленого нами методу дозволяе тд час операцi! та в динамщ, протягом перших 3 дiб шсляоперацшного перiоду, визначати характер порушень кровопостачання стшки кишки та рiвень !х розвитку.
ВИСНОВКИ
1. Комплексна штраоперацшна оцiнка житте-здатностi трансплантата для низведення з ви-користанням запропонованого нами способу до-зволяе визначати характер кровообпу в стшщ кишки, оцшювати та прогнозувати !! житте-здатнiсть.
2. При формуваннi трансплантата для низведення необхщно забезпечувати достатне його артерiальне кровопостачання та зберпати аде-кватний венозний вщтш.
3. Порушення венозного вiдтоку у тсляопе-рацiйному перiодi погiршуе розлади мшроцирку-ляцi! в низведенiй кишщ.
4. Реографiчний монiторинг у шсляоперацш-ному перiодi дозволяе визначати характер i р> вень порушень кровообпу в стiнцi низведено! кишки та своечасно проводити заходи, спрямо-ванi на !х корекцiю.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты) / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина и др. // Вестн. хирургии.- 2003.- Т. 162, №3 .-С. 46-48.
2. Гешелин С.А., Ракул А.Ю., Седой А.В. Оценка жизнеспособности кишки и определение границ резекции у больных с ущемленной грыжей, странгуля-ционной непроходимостью кишечника и травмой живота // Харшв. х1рурпчна шк. - 2004. - №1 - 2. - С. 115 - 118.
3. Дистальный край резекции в хирургии рака прямой кишки / Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков и др. // Анналы хирургии.-2001.- №4.-С. 2226.
4. Изучение микроциркуляции в трансплантате после брюшно-анальной резекции прямой кишки / И.Я. Цепилова, Г.В. Трунов, Ю.А. Винник и др. // Врачеб. практика.- 2000.- №6.-С. 44-45.
5. Л1гоненко О.В., 1ванов Р.П., Аеш Раб1а Ахмад. Спос1б штраоперацшно!' д1агностики межi житте-здатносп кишки при непрохвдносп кишечнику // Харшв. х1рурпчна шк. - 2004. - №1 - 2. - С. 118 - 119.
6. Логачев В.К., Сейдаметов Р.Р. Определение жизнеспособности тонкой кишки при ее поражении вследствие ущемленной грыжи или острой непроходимости кишечника // Харшв. х1рурпчна шк. - 2004. -№1 - 2. - С. 119 - 122.
7. Малоинвазивный способ диагностики ишемии тонкого кишечника / В.В. Бойко, И.А. Криворучко, Ю.В. Авдосьев и др. // Харшв. х1рурпчна шк. - 2004. -№1 - 2. - С. 111 - 112.
8. Радикальные сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки / Г.И. Дуденко, В.А. Сип-ливый, В.Г. Дуденко и др. // Харшв. х1рурпчна шк.-2002.- №1.-С. 97-98.
9. Рак прямой кишки / В.Д. Федоров, Т.С. Одарюк, В.Д. Ривкин и др.; Под ред. В.Д. Федорова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1987.- 329 с.
10. Современный подход к лечению рака прямой кишки / Г.А. Покровский, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков и др. // Хирургия. - 1998. - №9. - С. 54 - 61.
11. Формирование трансплантата для низведения на промежность при выполнении сфинктерсохра-няющей операции у больных с рассыпным типом кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки /
05/ Том X / 3
25
Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин и др. // Клжч. xipypm.- 2000.- №1.-С. 18-19.
12. Школьник В.М., Бараненко М.О., Погоре-лов О.В. Параклшчш методи дослвдження в невроло-riï: Навч. поабник / МОЗ Украши, ЦМК з вищо! медично! освiти. - Д.: Арт-Прес, 2003. - 124 с.
13. Radical sphincter preservation surgery with colo-anal anastomosis following high-dose external irradiation for the very low lying rectal cancer / Marks G.J.,
Marks J.H., Mohiuddin M. et al. // Recent Results Cancer Res. - 1998. - Vol. 146, N6. - P. 161 - 174.
14. Rounet P. Sphincter conservation and cancer of the lower rectum: argument for a multicentr prospective study for conservation of the sphincter after irradiation // Bull Cancer. - 1998. - Vol. 85, N4. - P. 328 - 332.
15. Surgical treatment of lower rectal cancer with sphincter preservation using handsewn coloanal anastomosis / Nagamatsu Y., Shirouzu K., Isomoto H. et al. // Surg. Today. - 1998. - Vol. 28, N7. - P. 696 - 700.
УДК: 616.124.2 - 005.8:616.126.42:612.18] - 072
Ю.П. Люлька
ЗМ1НИ ПОКАЗНИК1В BHYTP^HbOCEP^BOÏ ГЕМОДИНАМ1КИ У ПАЩСНТ1В 13 П1СЛЯ1НФАРКТНИМ РЕМОДЕЛЮВАННЯМ Л1ВОГО ШЛУНОЧКА
Дтпропетровсъка державна медична академiя
кафедра госпiталъноï терапи
(зав.- академт АМН Укра'ти, проф. Г.В. Дзяк)
Ключовi слова: iнфаркт мiокарда, хронiчна серцева недостатнкть, ремоделювання, мтральна регургтаця, ехокардiографiя
Key words: myocardial infarction, chronic heart failure, remodeling, mitral regurgitation, echocardiography
Резюме. С целью изучения показателей структурно-функционального состояния левого желудочка, которые влияют на развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), 91 пациенту с первичным Q -инфарктом миокарда (ИМ) на 3-й неделе и на 3-м и 6-м месяцах от начала заболевания было проведено клиническое, электро- и эхокар-диографическое исследование согласно стандартной методике. Полученные результаты показали, что передняя локализация ИМ способствует развитию систолической дисфункции и ускоряет процессы сферификации ЛЖ, в то время как задняя - предрасполагает к нарушению его диастолической функции. Определение показателей постинфарктного ремоделирования: относительной толщины стенки (ОТМ), индекса конечно-диастолического размера (ИКДР), индекса сферичности (ИС), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), EPSS и степени митральной регургитации, а также среднего электрокардиографического балла Сельвестра, позволяют еще в конце госпитального периода прогнозировать развитие ХСН у данной категории пациентов.
Summary. With the aim to study the findings of structural-functional state of a left ventricle (LV) which influence the development of chronic heart failure (CHF) 91 patients with the first Q-myocardial infarction (MI) underwent clinical, electro-and echocardiographic examination by a standard procedure on the 3-d week and in 3 and 6 months from the onset of symptoms. The results obtained showed, that anterior localization of MI favors the development of systolic dysfunction and accelerates spherification of a LV, whereas posterior one worsens its diastolic dysfunction. The determination of findings of post-infarct remodeling: relative wall thickness ((RVT), index of finally-diastolic size (FDS), index of sphericity (IS), index of myocardial mass of a left ventricle (MMLV) and EPSS and an extent of a mitral regurgitation along with an average electrocardiographical score of Selvester allow to prognosticate the development of CHF in the given category of patients already at the end of hospitalization period.
