CC BY
12
ophagogastroduodenoscopy, and a number connecting test. Results. The frequency of detection of SIBO in patients with hepatic PH was 78.5%, which was 1.7 times higher than in its extrahepatic form (45.0%) (x2=8.2, p=0.005). The development of SIBO in PH was associated with a more frequent development of ascites (OR=5.0) and the third degree of varicose veins of the esophagus (OR=13.9). The detection of portal gastropathy and the severity of hepatic encephalopathy in patients regardless of the form of PH were practically independent of the presence of SIBO. The conclusion. In 70.6% of patients with PH there were violations in the microbiocenosis of the small intestine in the form of SIBO, which prevail in patients with hepatic form of PH. The revealed correlation between SIBO and the degree of varicose veins of the esophagus as in the group with hepatic PH (r=0.57, p <0.05), and in the group with extrahepatic form (r=0.54, p<0.05) justifies the expediency of correcting small intestinal bacterial overgrowth with the goal of preventing complications of PH.
Key words: small intestinal bacterial overgrowth, hepatic portal hypertension, extrahepatic portal hypertension.
Рецензент - проф. Дудченко М. О.
Стаття надшшла 27.02.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-198-201 УДК 617.586: 616.379 Стороженко О. В.
ОСОБЛИВОСТ1 АНТИБАКТЕР1АЛЬНО1' ТЕРАПП
Х1РУРГ1ЧНИХ 1НФЕКЦ1Й Вищий державний навчальний заклад УкраУни «УкраУнська медична стоматолопчна академ1я» (м. Полтава)
storozh75@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом НДР: Осо-бливост етюлогп, патогенезу, клЫчного перебку гострих та хрошчних хiрургiчних захворювань, удо-сконалення дiагностики та лтувальноТ тактики. Державний реестрацшний номер 0113и001514.
Вступ. Одшею з найбтьш складною та далекою вщ остаточного виршення проблемою в хiрургiТ за-лишаеться лiкування гншно-запальних захворювань та Тх ускладнень [1,2].
Основы принципи лтування щеТ патологи - яко-мога ранне видалення гншно-некротичних тканин, придушення дiяльностi мтрофлори в осередку ура-ження, прискорення репаративноТ регенераци. Ще М.М. Бурденко (1946) писав: «Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей - сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства в тот и другой период играли большую роль» [2].
Але, не дивлячись на широке впровадження в клЫчну практику величезного арсеналу антибакте-рiальних препаралв кшьшсть пащенлв з гншною хи рурпчною шфекщею залишаеться на високому рiвнi та складае бiля 35-40% вщ числа хворих загально хiрургiчного профшю. Не зменшуеться i летальнiсть при гншнш шфекци, яка становить по даним рiзних авторiв вiд 19 до 70% [3,4].
Це перш за все пов'язано зi змшою збуднишв у бiк зростання мультирезистентних шпитальних шта-мiв, збiльшенням ктькосл важкого контингенту па-цiентiв в стацюнар^ внаслiдок прогресу в лтуванш ранiше фатальних захворювань. Тому на сучасному етап важливим е напрямок оптимiзацiТ лiкування, що в першу чергу визначаеться уточненням i пере-
оцiнкою мiсця антибактерiальних засобiв широкого спектру дм до антибютикорезистентноТ шпитальноТ мiкрофлори [3,5,6].
Мета дослщження: визначення особливостей мтробного пейзажу хiрургiчних шфекцш, чутливостi iдентифiкованих мiкроорганiзмiв до основних проти-мiкробних препаратiв та застосування принцитв ра-цюнальноТ антибютикотерапп.
Об'ект i методи дослiдження. Нами проведений ретроспективний аналiз результатiв дiагностики та лтування хворих з гострою хiрургiчною iнфекцiею м'яких тканин, що знаходились на лтуванш в хiрур-пчних вiддiленнях ЦентральноТ районноТ кл^чноТ лтарш м. Полтави, КЗ «3-а МКЛ м. Полтави» та Пол-тавського вшськового госпiталю за перiод з 2013 по 2017 рр.
За вказаний перюд обстежено та пролтовано 352 патента у вiцi вiд 18 до 67 рошв: чоловiкiв - 190 (53,9%), жшок - 162 (46,1%). 1нфекци м'яких тканин виявленi у 223 хворих, штраабдомшальш шфекци - у 129. Нозолопчна структура хiрургiчноТ шфекци наведена в таблиц 1.
^сля проведення оперативного втручання (роз-криття, ревiзiя i дренування гншнишв) пацiентам в комплекс лтувальних заходiв включали протими кробнi препарати широкого спектру дм, згiдно даних антибютикограми у виглядi монотерапи, або у вигля-дi комбшаци 2-3 антибютишв.
Комплекс обстеження мiстив конвенцшну фiзи-кальну оцiнку стану пащенлв, динамiчний контроль основних клiнiчно-лабораторних i функцiональних параметрiв, якi визначали за загальновизнаними методиками, мтробюлопчне дослiдження (культи-вування на стандартних середовищах i мтроскотч-
на ГдентифГкащя флори, визначення Ti чутливост до протимГкробних середникiв диско-дифузшним методом).
Статистичну обробку отриманих результат проводили за допомогою програми STATISTICA 7 (StatSoft) з використанням критерпв параметричноТ та непараметричноТ статистики.
Результати дослщження та Тх обговорення. Характер мтробно! забрудненостi хГрурпчно! шфек-цп м'яких тканин був представлений у вигляди ае-робних та факультативних грампозитивних комв
- Staphylococcus aureus - 28,79%, Staphylococcus epidermidis - 24,31%, Enterococcus faecalis - 15,0%, Enterococcus faecium - 10,86%, факультативних ана-еробних грам негативних паличок - Escherichia coli - 7,59%, Klebsiella pneumoniae - 10,34%, ае-робних неферментуючих грамнегативних паличок
- Pseudomonas aeruginosa - 1,55% та кокобацил -Acinetobacter - 1,55% (рис.).
В цтому грампозитивна флора зустрГчалась як в монокультурГ так i в асощащях у 76% па^енлв. Кть-мсть штамiв MRSA становило 33,6%.
Таблиця 1.
Нозолопчна структура xipypri4HoT шфекцп
Рис. Спектр м1кробно'Т забрудненост ран.
Основы збудники штраабдомшально! хГрурпчно! шфекцп наведен в таблиц 2.
Абдомшальш хiрургiчнi шфекцп, як правило, мали полiмiкробну етiологiю за участю широкого спектру грампозитивних та грамнегатив-них аеробних та анаеробних бактерш. Основну роль в^гравали грамнегативнi збудники, головним чином ентеробактерй (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), псевдомонади, неспороутворюючi ана-ероби, особливо бактероiди. Частота видтення грампозитивних мГкроорга-нiзмiв склала бшя 30%.
У бiльшостi випадмв чутливими та, вiдповiдно, найбiльш ефективни-ми антибактерiальними препаратами були: карбапенеми, цефалоспорини 3-4 поколшня, ß-лактамнi антибютики, амiноглiкозиди 3- поколш-ня, 8-оксихшолши 2-3 поколiння.
Цефалоспорини 4-го поколшня мали найбтьш широкий спектр антимтробно! активностi серед це-фалоспоринових антибютишв. Проявляли високу ак-тивнiсть по вГдношенню до Pseudomonas aeruginosa
Х1рурпчн1 шфекцп Ктьккть хворих
1нфекцм' м'яких тканин: 223
• Фурункули 28
• Карбункули 9
• Абсцеси 61
• Флегмони 50
• Гншш захворювання пальц1в кист1 та стоп 16
• Гематоми з нагноенням 7
• Пдрадешти 8
• Мастити 9
• Гн1йн1 л1мфаден1ти 5
• Парапроктити 10
Ытраабдомшальж шфекцм': 129
та шших неферментуючих мiкроорганiзмiв. Були ви-сокоактивними по вiдношенню до мiкроорганiзмiв - гiперпродуцентiв хромосомних бета - лактамаз класу С.
Разом з тим, звернула на себе увагу мЫмальна |'х актившсть по вщношенню до анаеробiв, у зв'язку з чим при полiмiкробнiй шфекцп комбшували вико-ристання цефалоспоринiв 4-го поколшня з похГдни-ми iмiдазолу (метрошдазол та iн.)
Амiноглiкозиди 3-го поколшня були чутливими до бшьшосп мiкроорганiзмiв нозокомiальних iнфекцiй. Використовували в якост емтрично! терапп важких (госпiтальних) шфекцш (у сполученнi з ß-лактамами), як були визванi полiрезистентною грамнегативною мтрофлорою.
Карбапенеми використовували в якостГ моноте-рапп, а в деяких випадках в комбшацм з Гншими ан-тибiотиками при лiкуваннi важких штраабдомшаль-них ГнфвкцГй.
СлГд зазначити, що у мГкро6ГологГчнГй структу-рГ штраабдомшальних iнфекцiйних ускладнень, що розвивались в шсляоперацшному перГодГ або пГд час перебування хворого в стацюнарГ, особливого
Таблиця 2.
Основы збудники iнтраабдoмiнальних хiрyрriчних iнфекцiй
Грамнегативн бактери Грампозитивн коки Обл1гатн1 анаероби
Esherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeroginosa 1ншГ ентеробактерй Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Bacteroidis fragillis Bacteroidis spp. Fusobacterium spp. Clostridium spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Lactobacillus spp.
значення за нашими даними набували госттальш штами збуднишв: коагулазонегативнГ стафГлококи, ентерококи, ентеробактерй, ацшетобактер i псевдомонади. ЦГ мтрооргашзми вГдрГзнялись високою i полГвалентною резистентшстю до антибГотикГв, що вкрай ускладнювало ефективне лГкування хворих. Величезну проблему в цьому вГдношеннГ вГдГгравали
грамнегативш мтрооргашзми, що були стшк до ба-гатьох антибактерiальних npenapaTÍB. Ефективними проти цих збуднишв були лише карбапенеми.
Висновки
1. Основними збудниками хiрургiчних iнфекцiй м'яких тканин являеться грампозитивна мтрофлора, як в монокультуру так i в асоща^ях.
2. Абдомшальш хiрургiчнi шфекцп, як правило, мають полiмiкробну етiологiю.
3. Штами MRSA складають третину всiх щентифи кованих мiкроорганiзмiв та представляють реальну загрозу як здоров'ю, так i життю пацiентiв.
4. В умовах зростаючо'| стiйкостi мiкроорганiзмiв до антибактерiальноí терапи íí рацiональне викорис-
тання повинно грунтуватись виключно на даних бак-терюскопи та антибiотикограми.
5. Перевагу при виборi антибактерiальних препарат слiд надавати ß-лактамним антибiотикам, цефалоспоринам 3-4 поколшня та амiноглiкозидам 3 поколшня, а в якосл монотерапи - карбапенемам.
Перспективи подальших дослщжень. В умовах зростаючо'| кiлькостi антибютикорезистентносл ми кроорганiзмiв продовження дослiджень по оптимiза-цп лiкування хворих з гншною хiрургiчною iнфекцiею та рацюнальним використанням антибактерiальних препаратiв е перспективним.
Лггература
1. Dacenko BM, Tamm TI, Belov SG. Patogeneticheskoe obosnovanie mestnogo lechenija ochagov gnojnoj infekcii. Klinichna hirurgija. 2007 Grud;11/12:19-20. [in Russian].
2. Sidorenko VS, Karabak VA, Kostuchenko AL. Hirurgicheskie infekcii: prakticheskoe rukovodstvo. Moskva: Litterra; 2006. 736 s. [in Russian].
3. Bereznjakov IG. Infekcii i antibiotiki. Har'kov: Konstanta; 2004. 249 s. [in Russian].
4. Gostishhev VK. Infekcii v hirurgii. Rukovodstvo dlja vrachej. Moskva: Gjeotar - Media; 2007. 761 s. [in Russian].
5. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management. Clin Microbiol. 2001;14(2):244-69.
6. Dumville JC, Lipsky BA, Hoey C, Cruciani M, Fiscon M, Xia J. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017;14:6.
ОСОБЛИВОСТ1 АНТИБАКТЕР1АЛЬНО1 ТЕРАПИ Х1РУРГ1ЧНИХ 1НФЕКЦ1Й Стороженко О. В.
Резюме. Проведений aнaлiз мтрофлори та Tí чутливосл до антибак^альних npenapaTÍB при лтуванш гншноТ xipyprÍ4H0Í шфекцп. Основними збудниками хipуpгiчних iнфeкцiй м'яких тканин являеться грампозитивна мтрофлора, як в монокультуру так i в асощащях. Абдомiнaльнi хipуpгiчнi шфекцп, як правило, мають полiмiкpобну елолопю. Штами MRSA складають третину всiх iдeнтифiковaних мiкpооpгaнiзмiв та представляють реальну загрозу як здоров'ю, так i життю пащенлв. В умовах зростаючоТ стшкосл мiкpооpгaнiзмiв до ан-тибам^альноТ терапи Tí paцiонaльнe використання повинно грунтуватись виключно на даних бактерюскопп та антибютикограми. Перевагу при вибоpi aнтибaктepiaльних пpeпapaтiв слiд надавати р-лактамним антибю-тикам, цефалоспоринам 3-4 поколшня та амшоглтозидам 3 поколшня, в якосл монотерапи - карбапенемам. Ключовi слова: гнiйнa хipуpriчнa шфекщя, мiкpофлоpa, aнтибiотики.
ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ Стороженко А. В.
Резюме. Проведен анализ микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам при лечении гнойной хирургической инфекции. Основными возбудителями хирургических инфекций мягких тканей является грамположительная микрофлора, как в монокультуре, так и в ассоциациях. Абдоминальные хирургические инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию. Штаммы MRSA составляют треть всех идентифицированных микроорганизмов и представляют реальную угрозу как здоровью, так и жизни пациентов. В условиях растущей устойчивости микроорганизмов к антибактериальной терапии ее рациональное использование должно основываться исключительно на данных бактериоскопии и антибиотикограммы. Предпочтение при выборе антибактериальных препаратов следует предоставлять р-лактамным антибиотикам, цефалоспоринам 3-4 поколения и аминогликозидам 3 поколения, в качестве монотерапии - карбапенемам. Ключевые слова: гнойная хирургическая инфекция, микрофлора, антибиотики.
FEATURES OF ANTIBACTERIAL THERAPY SURGICAL INFECTIONS Storozhenko O. V.
Abstract. One of the most complex and far from the final solution to the problem in surgery remains treatment of infectious diseases and their complications. Despite the wide introduction into the clinical practice of a huge arsenal of antibacterial drugs, the number of patients with purulent surgical infection remains at a high level and is about 35-40% of the number of patients with a general surgical profile. Do not decrease and mortality with purulent infection, which according to the data of various authors from 19 to 70%. This is primarily due to changes in pathogens in the direction of the growth of multiresistant hospital strains, an increase in the number of heavy contingent patients in the hospital, due to progress in the treatment of previously fatal diseases. Therefore, at the present stage, the direction of optimization of treatment is important, which is primarily determined by the refinement and
re-evaluation of the place of antibacterial agents of a wide spectrum of action against the antibiotic-resistant hospital microflora. The purpose of the study: the identification of microbial landscape features of surgical infections, the sensitivity of identified microorganisms to major antimicrobial drugs and the application of the principles of rational antibiotic therapy.
We conducted a retrospective analysis of the results of diagnosis and treatment of patients with acute surgical infection of soft tissues. The nature of microbial contamination of soft tissue infection was presented in the form of: aerobic and optional gram-positive cocci - Staphylococcus aureus - 28.79%, Staphylococcus epidermidis - 24.31%, Enterococcus faecalis - 15.0%, Enterococcus faecium - 10.86 %, extractive anaerobic grams of negative sticks - Escherichia coli - 7.59%, Klebsiella pneumoniae - 10.34%, aerobic nonfermenting gram-negative sticks -Pseudomonas aeruginosa - 1.55% and Cocobacillus - Acinetobacter - 1.55%. In general, gram-positive flora was found in both monoculture and associations in 76% of patients. The number of MRSA strains was 33.6%. Abdominal surgical infections, as a rule, have a polymicrobial etiology with the participation of a wide range of gram-positive and gram-negative aerobic and anaerobic bacteria. In most cases, the most sensitive antibiotics and, respectively, the most effective antibacterial agents were: carbapenems, cephalosporins 3-4 in batch, p-lactam antibiotics, 3-gen-eration aminoglycosides, 2-3 generations of 8-hydroxyquinolines.
Conclusions: the main pathogens of surgical infections of soft tissues are gram-positive microflora, both in monoculture and in associations. Abdominal surgical infections usually have a polymicrobial etiology. MRSA strains make up one third of all identified microorganisms and represent a real threat to both the health and the lives of patients. In conditions of increasing resistance of microorganisms to antibiotic therapy, its rational use should be based solely on data of bacterioscopy and an-tibioticograms. Advantage When choosing antibacterial drugs should be preferred P-lactam antibiotics, cephalosporins 3-4 generations and aminoglycosides 3 generations, as monotherapy - carbap-enems.
Key words: purulent surgical infection, microflora, antibiotics.
Рецензент - проф. Лгоненко О. В.
Стаття наджшла 18.03.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-201-204 УДК 612.115.3:616.447-008.6:616.61-008.64-036.8
2Сторожук О. Б., 3Луговський Е. В., 1Сторожук Л. О., 2Сторожук Б. Г., 1Селезньова I. Б.
ВПЛИВ ВТОРИННОГО ППЕРПАРАТИРЕОЗУ НА ДЕЯК1 ПОКАЗНИКИ ГЕМОСТАЗУ
У ХВОРИХ ХРОН1ЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК ЧД СТАДИ 1НД1 реабЫтацп' ¡нвалщш ВНМУ ím. М.1. Пирогова (м. Вшниця) 2Вшницький нацюнальний медичний ушверситет ím. М.1. Пирогова (м. Вшниця) институт бюх1ми ím. О.В. Палладша НАН УкраУни (м. Кшв)
ibsovna@gmail.com
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом науково-до-слщноТ роботи «Обфунтувати науковi шдходи до визначення складових реаб^тацшного потенщалу у хворих на хрошчну хворобу нирок Д, Т», держав-ний реестрацшний номер 011би001421.
Вступ. Вторинний пперпаратиреоз (ВГПТ) нале-жить до тршки основних коморбщних ускладнень у хворих на хрошчну хворобу нирок (ХХН) VД стади i за частотою виникнення досягае 80% [1]. ВГПТ е вщпо-вщдю оргашзму на дефщит активноТ форми вп"амшу Д (кальцитрюлу), що утворюеться в проксимальних канальцях нефрошв та зменшуе активащю в^амш-Д чутливих рецепторiв, розташованих на мембранах клп"ин навколо щитоподiбних залоз, та шдукуе п-покальцием^ за рахунок порушення всмоктування кальщю в кишшвнику [2]. Зменшення кшькосл та не-достатня активащя рецепторiв, чутливих до вп"амшу Д, поряд з гiпокальциемiею, стимулюють секрецш парат-гормону (ПГ) [2]. Рiзке зниження функци нирок призводить до позитивного балансу в обмЫ фосфору та ппокальциеми, як частково компенсуються пщ-
вищеним синтезом паратгормону [1,2]. Вщомо, що при рiвнi паратгормону вище 600 нг/мл ризик смерт збiльшуеться в 2 рази за рахунок судинноТ кальциф^ кацп, кальцинозу клапанiв, iшемiчноТ хвороби серця, цереброваскулярних захворювань, ппертензп [1,2,3]. Формування артерiальноТ ппертензп пов'язують з такими факторами як: активащя РААС, гiперкальцiемiя, додаткова продукцiя паратиреоТдного ппертензив-ного фактору, збiльшення секреци АКТГ та глюко- i мшералокортикоТ^в, а також втратою чутливостi гладеньких м'язiв судин до власних вазодилятаторiв [4]. Разом з тим, невщомо, як впливають високi кон-центраци паратгормону на показники гемостазу та тромбогенезу у даноТ категорп хворих.
Метою даного дослщження було вивчити вплив ВГПТ на деякi показники гемостазу у хворих з ХХН УД стади та визначити можливi фактори ризику тромбо-фiлiй.
Об'ект i методи дослiдження. Дослiдження проводилось в центрi гемодiалiзу обласноТ кл^чноТ ли карнi iм. М.1. Пирогова м. Вшниц за шформованоТ згоди пацiентiв. В дослiдженнi взяли участь 57 хво-
