CC BY
21
себя стойкими фебрильными цифрами температуры тела, а лабораторно - нарастающими показателями общей интоксикации (увеличение лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), несмотря на интенсивную антибактериальную терапию.
Ввиду высокого риска развития септических осложнений по жизненным показаниям 31.05.2016 г. решено выполнить люмботомию с ревизией правой почки. Под эндотрахеальным наркозом выполнена люмботомия по Федорову и в паранефрии справа опорожнена гематома с эвакуацией до 500 мл организованных сгустков. С техническими трудностями, обусловленными выраженным рубцовым процессом, мобилизована почка с частичной ее декапсуляцией, при этом в среднем сегменте по ребру почки визуализирована опухоль до 4 см с преимущественно экстраренальным ростом, по задней поверхности ближе к нижнему сегменту - опухоль до 6 см с размягчением в центре (вероятный источник кровотечения). После выделения ворот почки раздельно взяты на турникет 2 почечные артерии и вена, артерии временно пережаты. На фоне тепловой ишемии удалось выполнить энуклеорезекцию выше указанных опухолей.
При этом была вскрыта верхняя чашечка и в последующем герметично ушита. Дефекты в паренхиме почки ушиты П-образными швами, поверх ран уложены пластины Tachocomb, достигнут гемостаз. Время ишемии почки составило 25 мин, объем кровопотери - 2000 мл, плазмот-рансуфузия - 860 мл, при этом благодаря аппарату аутогемотрансфузии «Cell Saver» удалось возвратить 500 мл эритроцитарной массы.
Течение послеоперационного периода удовлетворительное, пациентка выписана на 20-е сутки; уровень гемоглобина 91 г/л, креати-нина - 91,2 мкмоль/л.
Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует успешность органосохра-няющих методик в лечении ангиомиолипом почек, осложненных кровотечением, в условиях высокоспециализированного учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Винаров А. З., Шпоть Е. В. Ангиомиолипома: есть ли альтернатива скальпелю // Урология сегодня. - 2012. - № 4 (20). - С. 1-4.
2. Сорокин К. В. Современные аспекты диагностики и лечения ангиомиолипомы почки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 27 с.
А. В. Калашников, Д. Ш. Салимое
Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ВолгГМУ; Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии;
ФКУ «ЦВКГ им. П. В. Мандрыка» МО РФ, II хирургическое отделение Центра общей хирургии, Москва
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОМ РАНЕНИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
УДК 616-007.274:611.712
В статье рассматривается случай из клинической практики: спайкообразование при огнестрельном ранении грудной клетки как механизм отграничения инородного тела (пули) плевральными спайками. Функция внешнего дыхания была не нарушена.
Ключевые слова: ранение грудной клетки, спайкообразование, инородное тело, плевральные спайки.
A. V. Kalashnikov, D. Sh. Salimov
A CASE REPORT OF INTRAPLEURAL ADHESIONS FOLLOWING A GUNSHOT WOUND
The article presents a case report of adhesion formation following a gunshot wound to the thorax. We suggest that the mechanism of adhesion formation is caused by pleural fibrosis, surrounding the foreign body (bullet). External respiration was not disturbed.
Key words: thoracic wound, adhesions, a foreign body, pleural adhesions.
Спайкообразование в плевральной полости является одним из дискутабельных вопросов в торакальной хирургии. С одной стороны,
имеется ряд состояний, провоцирующих образование спаек, таких как: хроническое воспаление, предшествующие ранее оперативные вме-
шательства, травматические повреждения грудной клетки [2, 4-6, 8]. С другой стороны, контролируемое спайкообразование должно стать стандартом лечения рецидивирующего спонтанного пневмоторакса, метастатического плеврита и др. [1, 3, 7]. Отношение клиницистов к вопросу является ли внутриплевральная адгезия патологическим процессом или примером компенсаторно-приспособительной реакции по-прежнему неоднозначно. В связи с этим представленный нами клинический случай будет интересен для хирургов общей практики и торакальных хирургов.
Рядовой по призыву Н., 1996 г. р., военнослужащий, 13.07.16 г. во время проведения учебных стрельб в составе подразделения, находясь в оцеплении, почувствовал удар спереди в левую половину грудной клетки. Находился в бронежилете. От удара присел на корточки, сознания не терял. Отметил появление умеренного кровотечения из точечной раны
в VII межреберье по средней ключичной линии, сопровождающееся невыраженным болевым синдромом в левой половине груди и подреберье. Сразу обратился к врачу части, санитарным транспортом доставлен в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение, где при обследовании выставлен диагноз: Ушиб и ссадина левой половины груди. Назначено местное консервативное лечение в условиях медицинского пункта части. Больной отмечал постепенное уменьшение болевого синдрома, улучшение общего самочувствия, однако беспокоило кровохарканье, постоянная ноющая боль в левом подреберье. Для дальнейшего обследования, 22.07.16 г., был доставлен в ФГКУ «Х» МО РФ, где после рентгенографии грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях был поставлен диагноз: Огнестрельное пулевое слепое проникающее ранение левой половины груди (от 13.07.16 г.) с повреждением легкого. Инородное тело (пуля) S9 левого легкого (рис.).
Рис. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Н., инородное тело (пуля) S9 левого легкого
в прямой и левой боковой проекциях
Общее состояние расценивалось как удовлетворительное со стабильными показателями гемодинамики и отсутствием нарушения дыхания. С учетом стабильного состояния раненого, для проведения малоинвазивной операции -торакоскопии, удаления инородного тела (пули) S9 левого легкого, 18.08.16 г. эвакуирован в ФКУ ЦВКГ им. П. В. Мандрыка МО РФ, госпитализирован во 2 хирургическое отделение. Эвакуацию перенес удовлетворительно.
При поступлении: телосложение нор-мостеническое, пониженного питания (ИМТ 18,5 кг/м2.) Физически развит. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, обычной влажности, тургор не снижен. В проекции 7 межреберья по среднеключичной линии слева имеется втяну-
тый звездчатой формы рубец розового цвета, без воспаления, безболезненный при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, с ослаблением в нижних отделах слева, хрипов нет. ЧДД -16 уд./мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительных качеств - 74 уд./мин. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Печень -по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально без особенностей. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Больному в предоперационном периоде проводилось клиническое и инструментальное дообследование, симптоматическая терапия, направленная на санацию трахеобронхиально-го дерева, общеукрепляющая терапия. Рентгенография грудной клетки от 19.08.16 г. В паренхиме S9 левого легкого определяется овально-вытянутая тень высокой плотности: 2,2 х0,6 см (пуля).
Исследование функции внешнего дыхания от 22.08.16 г. не выявило отклонения от должных величин.
Компьютерная томография грудной клетки от 29.08.16 г. В левой плевральной полости, в субплевральных отделах S9 сегмента, между 9 и 10 ребром по наружно-лопаточной линии, в 2 см от купола диафрагмы отмечается инородное тело 13х4 мм. На уровне указанного инородного тела отмечаются спаечные изменения в окружающей легочной ткани и локальное утолщение паракостальной плевры до 5 мм и фиброзные тяжи к куполу диафрагмы.
Особенностью операции явился выраженный спаечный процесс в области S9 левого легкого с расположенным в ней инородным телом -пулей костальной плеврой. Резекции предшествовал пневмолиз, лёгкое выделялось из массивного локального спаечного процесса области повреждения плевры. Резекция части нижней доли (краевая резекция S9) выполнена при помощи сшивающего аппарата ECHELON FLEX с применением двух кассет. Достигнут аэро- и гемостаз. Плевральная полость дренирована двумя дренажами через места введения торакопортов.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия. Дренажи из плевральной полости удалены на 2 сутки после операции, на 8 сутки после операции сняты швы, заживление первичным натяжением.
Выздоровление. По завершению терапии жалоб не предъявляет, чувствует себя здоровым. По окончанию лечения переведен в базовый госпиталь для проведения ВВК с целью определения категории годности к военной службе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, нами установлена роль внутриплеврального адгезиогенеза при огнестрельных ранениях грудной клетки. Описанный
клинический случай образования плевральных спаек в области проникающего огнестрельного ранения грудной клетки и локализации пули можно расценивать как положительный момент в ходе патологического процесса.
Обращает на себя внимание тот факт, что образовавшиеся внутриплевральные спайки не оказывали влияния на функцию внешнего дыхания.
Спайки в плевральной полости отграничивали инородное тело и являлись примером приспособительного и компенсаторного спай-кообразования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопов А. Л., Жестков К. Г., Корымасов Е. А. // Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса: [Электронный ресурс]. - Ассоциация Торакальных Хирургов России. - М., 2014. - Режим доступа: http://thoracic. ru/?page_id=36.
2. Воробьёв А. А, Поройский С. В., Писарев В. Б. и др. Морфологические и хирургические аспекты профилактики послеоперационного спайкообра-зования. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. -136 с.
3. Калашников А. В. Спайки плевральной полости: клинико-морфологическая характеристика // Современная наука и инновации. - 2016. - № 2 (14). - С. 174-178.
4. Масляков В. В., Дудаев А. Я., Хасиханов С. С. Отдаленные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями груди // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9. -С. 79-83.
5. Тарасенко В. С., Аркушенко В. А, Мхоян С. А. Хирургическая тактика при ранениях груди // Медицинский вестник Барщкортостана. - 2014. -Т. 9, № 3. - С. 40-43.
6. Шейх Ж. В., Дунаев А. П., Дребушевский Н. С. и др. Абсцедирующая пневмония при огнестрельном ранении грудной клетки (клинический пример) // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. -2014. - № 3. - С. 23-26.
7. Thomas R., Piccolo F., Miller D. Intrapleural fibrinolysis for the treatment of indwelling pleural catheter-related symptomatic loculations // J. Chest. 2015. -Vol. 148, № 3. - P. 746-751.
8. Yamashita, S., Yoshida Y., Iwasaki A. Robotic surgery for thoracic disease // Ann. Thorac. Cardio-vasc. Surg. - 2016. - Vol. 22. - P. 1-5.
