CC BY
34
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 145-150
УДК: 619-089:616.712-001.8-009.12
ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ АДГЕЗИЯ КАК ФАКТОР СТАБИЛИЗАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
А.В. КАЛАШНИКОВ*, Д.Ш. САЛИМОВ**, А.А. ВОРОБЬЁВ*"
'Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, пр. Калинина 11, г. Пятигорск, Ставропольский край, 357532, Россия **ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Б. Оленья ул., владение 8 А, Москва, 107076, Россия "'ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, Рахмановский пер., д.3/25, стр.1,2,3,4, г. Москва, 127994, Россия
Аннотация. При травмах грудной клетки необходима стабилизация реберного каркаса для предотвращения рецидива пневмоторакса. Проведено продольное исследование (проспективное и ретроспективное), нами были выделены и изучены плевральные спайки, полученные при аутопсии 49 трупов. При проведении ретроспективного анализа историй болезни все пациенты, с обнаруженными плевральными сращениями были разделены на две группы: 26 больных с предшествующей травмой грудной клетки (n=26), с воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы (n=23). Установлено, что абсолютное большинство пациентов не предъявляли жалоб со стороны органов дыхания, и наличие плевральных сращений было случайной находкой при аутопсии. Морфологические проявления спаечного процесса плевральной полости принципиально не отличаются от спаек брюшной полости, следовательно, независимо от локализации, спайкообразование носит компенсаторный и приспособительный характер. Клинические проявления внутриплевральных и внутри-брюшных сращений - различны, что связано с расположением, местами прикрепления спаек. Установлено, что индуцирование адгезиогенеза не приведет к развитию тотального заращения плевральной полости, и возникновению нарушения функции внешнего дыхания. Предлагается индуцировать адгезиогенез, так как развитие спаечного процесса плевральной полости с фиксацией спайки между местом перелома ребер и париетальной плеврой является дополнительным фактором стабилизации реберного каркаса.
Ключевые слова: травма грудной клетки, адгезиогенез, спайки плевральной полости, торакальная хирургия.
INTRAPID PLEURAL ADHESSION AS A FACTOR OF STABILIZATION IN CHEST TRAUMA
A.V. KALASHNIKOV*, D.SH. SALIMOV**, A.A. VOROBYOV***
'Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute - the branch of the Volgograd State Medical University of the Ministry of Health, Kalinin Avenue 11, Pyatigorsk, Stavropol Territory, 357532, Russia
**PKU" P.V. Mandryka "of the RF Ministry of Defense, B. Olenya Str., Possession 8 A, Moscow, 107076, Russia "'Volgograd State Medical University of the Ministry of Health, Rakhmanovskiy per., 3/25, p. 1, 2, 3, 4, Moscow, 127994, Russia
Abstract. In chest injuries, stabilization of the rib cage is necessary to prevent recurrence of pneumothorax. Longitudinal examination (prospective and retrospective) was carried out, and pleural spikes obtained at autopsy of 49 corpses were isolated and studied. In the retrospective analysis of the case histories, all patients with the detected pleural joints were divided into two groups: 26 patients with anterior thoracic trauma (n=26), with inflammatory diseases of the bronchopulmonary system (n=23). It was found that the absolute majority of patients did not complain of respiratory organs and the presence of pleural fusion was an accidental finding in autopsy. Morphological manifestations of the adhesion process of the pleural cavity do not fundamentally differ from the adhesions of the abdominal cavity, hence, regardless of localization and adhesion formation is compensatory and adaptive. Clinical manifestations of intrapleural and intraabdominal fusion have a diametrically opposite meaning, which is associated with the location, with adhesion attachment sites and with clinical manifestations of adhesion. It has been established that the induc-
145
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 145-150
tion of adhesionogenesis will not lead to the development of total pleural cavity involvement and the appearance of a disturbance in the function of external respiration. It is suggested to induce adhesion, as the development of the adhesion process of the pleural cavity with the fixation of the adhesion between the site of the fracture of the ribs and the parietal pleura is an additional factor for the stabilization of the costal skeleton.
Key words: trauma of the chest, adhesion, pleural cavity adhesions, thoracic surgery.
Актуальность. В современной хирургии проблема спаечной болезни представляется чрезвычайно актуальной. Большинство исследований отечественных и зарубежных авторов посвящено проблеме спайкообразования брюшной полости. В МКБ-10 обозначено несколько нозологий, в генезе заболевания которых лежат спайки брюшной полости. Чаще всего брюшинные спайки (К66.0), возникающие или в результате воспалительного процесса, или после хирургического вмешательства. В 13,9% всех заболеваний брюшной полости встречается острая спаечная кишечная непроходимость (К56.5), после любых оперативных вмешательств по поводу гинекологических заболеваний возникают хронические тазовые боли (N73.6) [4]. Необходимость профилактики адгезиогенеза брюшной полости в настоящее время не вызывает сомнений.
Однако плевральные спайки в МКБ 10 не выделены в самостоятельную нозологическую единицу, при этом создаетсмя мнение, что спайки плевральной полости не являются патологическим процессом и адгезиогенез в данной области представляет собой вариант компенсации и приспособления.
Вопрос стабилизации рёберного каркаса является чрезвычайно актуальным, так как при флотирующем переломе рёбер нефиксированные отломки рёбер могут привести к повторному повреждению лёгкого и возникновению рецидива пневмоторакса. В настоящее время предложено множество вариантов стабилизации рёберного каркаса с использованием различных вариантов шин, аппаратов внешней фиксации, рёберного остеосинтеза, однако, чаще всего, все эти вмешательства могут быть выполнены после стабилизации общего состояния пациента. Известно, что при нестабильной грудной клетке, операции, направленные на стабилизацию рёберного каркаса невозможно выполнить из-за тяжести состояния больных ввиду острого периода травматического повреждения. В России чаще всего применяется консервативная тактика лече-
ния данных пациентов, которая заключается в декомпрессии плевральной полости, продлённой исксственной вентиляцией легких (ИВЛ) с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) в условиях реанимационного отделения [1]. Развитие спаечного процесса плевральной полости с фиксацией спайки между местом перелома ребер и париетальной плеврой может являться дополнительным фактором стабилизации реберного каркаса. Однако возникает закономерный вопрос: не приведет ли потенции-рование адгезиогенеза к тотальному зараще-нию плевральной полости, и, как следствию развития дыхательной недостаточности? Все вышеизложенное представляет значительный научно-практический интерес и обусловливает актуальность данного исследования.
Цель исследования - установить вероятность возникновения патологических проявлений при внутриплевральной адгезии, проанализировав клинические признаки, и выдвинуть концепцию усиления адгезиогенеза в плевральной полости при травмах грудной клетки.
Материалы и методы исследования. В период с 2013 по 2016 гг. в Центральной городской клинической больнице №1 г. Пятигорска было проведено продольное рандомизированное исследование (проспективное и ретроспективное). При выполнении в патологоанатоми-ческом отделении аутопсий нами были выделены и изучены плевральные спайки у 49 пациентов. В ходе проведения ретроспективного анализа историй болезни пациентов с плевральными сращениями все пациенты, с обнаруженными плевральными сращениями были разделены на две группы. Первую группу составили 26 больных с предшествующей травмой грудной клетки. Вторую группу составили 23 случая с воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы в анамнезе. Критериями исключения явилось наличие признаков острой инфекции дыхательных путей, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких, указание на перенесенный туберкулез легких. При изучении историй болезни лиц с
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 145-150
внутриплевральными сращениями, обращали внимание на перенесенные заболевания органов бронхо-легочной системы, наличие в анамнезе травм грудной клетки, проведенные ранее оперативные вмешательства на органах грудной клетки. Оценке подвергнуты жалобы пациентов, клинико-лабораторные исследования и показатели сприрограммы, включающие сатурацию кислорода (%), жизненную емкость легких (ЖЕЛ) (%), индекс Тиффно, пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), среднюю максимальную объемную скорость (МОС); а также данные ЭКГ, компьютерной томографии, обзорной рентгенограммы органов грудной клетки.
Обнаруженные внутриплевральные спайки были описаны в соответствии с клинико-морфологической классификацией спаечного процесса, предложенной А.А. Воробьевым [4] по распространенности и локализации спайко-образования, клинических проявлений и течения, идентификацией морфологических вариантов спаек. Морфологическое исследование спаек проводили по классической гистологической методике: после фиксации в 10% нейтральном формалине и заливки в парафиновые блоки, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Массону. Морфометрический анализ был проведен в соответствии со сложившимися принципами количественных морфологических исследований. С помощью программы «Видеотест Морфо» определяли объёмную долю фибрина, коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон, объёмную долю сосудистого русла, а также объёмную долю клеточных элементов. Микрофотографии сделаны с использованием микроскопа «Lewa DM 100» с цифровой фотокамерой. Определяли M±m, где М-выборочное среднее, m (SEM) - ошибка среднего. Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных «EXСEL 7.0» («Microsoft», США) с привлечением возможностей программы «STATGRAPH 5.1» («Microsoft», США). Достоверность различий выборок оценивали по критерию Стьюдента (t), и соответствующему ему показателю достоверности (Р), при этом достоверно значимыми различиями считали, при Р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При анализе спаек плевральной полости выяснено, что в 92,3% случаев I группы (24 случая), обнаруживались висцеро-париетальные спайки между местом перелома ребер и прилежащими участ-
ками легкого. В 18 случаях (69,2%) выявлены единичные плевральные спайки. Чаще всего - в 72,2% случаях (у 13 больных) регистрировались междолевые спайки, лёгочно-диафрагмальные сращения верифицированы в 27,8% (5 случаев). У трети больных (в 8 случаях) выявлены множественные спайки. Более 3-х спаек одной области плевральной полости выявлено у 19,2% больных, в 11,5% случаев плевральные сращения обнаружены более, чем в 2-х областях.
При исследовании плевральных сращений II группы, чаще всего (в 56,5%) наблюдались единичные спайки. В 9 случаях (43,55) мы наблюдали множественные спайки. В подавляющем большинстве случаев (82,6%) межплевральные сращения лоцировались в месте перенесенного ранее воспалительного процесса. Достоверно чаще (в 1,8 раза), выявлялись междолевые сращения (60,9%), p<0,05. Также часто (в 11 случаях) наблюдался спаечный процесс между диафрагмой и прилежащими отделами легкого - в 47,8%.
По данным литературы, на первом месте по частоте встречаемости наблюдаются сращения после перенесённых затяжных и хронических заболеваний бронхо-лёгочной системы (экссудативный плеврит, хронические неспецифические заболевания лёгких, туберкулёз органов дыхания) [8]. Травма грудной клетки с переломом рёбер, оперативные вмешательства на органах грудной полости в анамнезе занимают второе место по частоте встречаемости плевральных сращений. Чаще всего у этой группы пациентов наблюдались плотные интимные висцеро-париетальные сращения вплоть до тотального заращения плевральной полости [9,13]. Вследствие меньшей частоты торакальных операций (по сравнению с операциями на органах брюшной полости), повторные операции на органах грудной клетки выполняются значительно реже, чем в брюшной полости. Больных с более, чем одним оперативным вмешательством на органах грудной клетки, по данным нашего исследования не наблюдалось [2,11,12].
В первой группе, по данным макроскопического исследования, наблюдались плоскостные и пленчатые спайки в 54,7 и 31,3% соответственно. У 9,4% случаев выявлены шнуровид-ные спайки, у 4,6% - сочетанные. У 7,8% наблюдений ввиду плотности спаек легкое выделялось экстраплеврально.
ДОЦОТЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 3 - Р. 145-150
Во второй группе в 34,8% случаев были выявлены паутинные сращения, в 27,5% - плёнчатые, в 11,6% выявлены нитевидные спайки, в 26,1% случаев наблюдались сочетанные спайки.
Все спайки, выявленные при аутопсии, были подвергнуты микроскопическому исследованию, при котором было установлено, что все они имели признаки зрелых спаек с характерной умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, редуцированным капиллярным руслом, преобладанием коллагеновых и эластических волокон.
В ходе проведённого морфометрического исследования установлено, что преимущественно коллагеновыми волокнами (объемная доля 27,73±1,39%) был представлен каркас сращений плевральной полости, в то время как количество ретикулярных и эластических волокон было незначительным (4,01 и 2,73% соответственно). Объемная доля сосудистого русла составила 6,27±0,19%, что говорило о его обратном развитии, при этом по периферии наблюдалось запустевание капилляров с перекалибровкой сосудов, что свидетельствовало о зрелости и неактивности данных спаек. Обнаружено доминирование лимфогистиоцитарной инфильтрации (23,12±1,29%), в то время как объемная доля лейкоцитов была незначительной (5,28±0,01%).
Редкие лейкоциты, выявленные в составе спаек свидетельствовали об отсутствии воспалительного процесса в них, что соответствовало картине стабильных плевральных сращений. Результаты изучения плевральных спаек согласуются с полученными нами ранее данными сравнительного анализа внутрибрюшинных и внутриплевральных сращений [7].
В ходе проведённого ретроспективного анализа историй болезни выявлено отсутствие жалоб на нарушение функции внешнего дыхания, выявленные при аутопсии плевральные сращения были случайной находкой. По данным различных авторов у 48-80,5% умерших, при вскрытии обнаруживаются плевральные сращения, протекающие бессимптомно [6].
В исследование были включены пациенты с задокументированным в истории болезни исследованием функции внешнего дыхания, при котором было выявлено, что у всех пациентов с единичными спайками плевральной полости показатели спирометрии были в пределах нормы (рис. 1).
Рис. 1. Показатели спирограммы по данным ретроспективного анализа историй болезни лиц с единичными спайками
Как следует из представленной диаграммы, показатели функции внешнего дыхания в обеих группах не имели достоверных отличий от нормальных значений. Так, сатурация кислорода в первой и второй группе соответствовала нормальным значениям (96,7±2,1 и 94,1±1,7%). Индекс Тиффно - отношение объёма форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) к ЖЕЛ, используемый для оценки степени обструкции, и в норме составляющий 70-75%, в I группе составлял (73,7±1,9%), во второй - незначительно снижен (67,4±1,4%), что соотвест-вовало нижней границе нормы. Нормальные показатели ЖЕЛ, составляющие по данным литературы от 80 до 100%, в I группе соответствовали 87,9±5,3%, а во второй равнялись 80,3±4,9% (р>0,05).
Результаты проведенной спирометрии у лиц со множественными плевральными спайками представлены на рис. 2.
Рис.2. Показатели спирограммы по данным ретроспективного анализа историй болезни лиц со множественными плевральными спайками
У пациентов с множественными плевральными сращениями показатели функции внешнего дыхания были несколько снижены. Так, ЖЕЛ у людей с хроническими заболеваниями лёгких была достоверно ниже, чем у пациентов с перенесёнными в прошлом оперативными вмешательствами, или травмой грудной клет-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 145-150
ки (77,3±4,9% и 70,4±3,8% соответственно). По сравнению с нормальными показателями, уменьшение ЖЕЛ не превышало 22,2% (р<0,05). Такие же данные были получены при анализе индекса Тифно, ПОС выдоха, средней МОС потока. Сатурация кислорода была снижена незначительно и составила 92% (р<0,05).
При изучении данных рентгенологического исследования органов грудной клетки не было выявлено изменений, характерных для спаечного процесса в плевральной полости в обеих группах. При анализе ЭКГ также не выявлено значительных отклонений от нормы. Все изменения трактовались как возрастная норма, признаки сердечной и/или легочно-сердечной недостаточности отсутствовали.
Следовательно, единичные плевральные спайки не влияют на функцию внешнего дыхания и не ведут к развитию дыхательной недостаточности, в тоже время при множественных плевральных спайках выявлено некоторое снижение показателей функции внешнего дыхания без выраженных явлений дыхательной недостаточности.
Выводы:
1. Патологических проявлений внутри-плевральной адгезии при анализе клинических случаев нами не выявлено, выраженные нару-
Литература
1. Акопов А.Л., Жестков К.Г., Корымасов Е.А. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. М.: Ассоциация Торакальных Хирургов России, 2014.
2. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьёв А.А., Акинчиц А.Н., Поройский С.В., Гушул А.В., Кремер П.Б., Минаева Е.А. Выполнение лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // Эндоскопическая хирургия. 2009. № 1. С. 204-205.
3. Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Золотайкина О.С. Возможности компьютерной томографии в диагностике послеоперационного спаечного про-цеса в средостении // Анналы хирургии. 2009. №2. С. 31-35.
4. Воробьёв А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапаро-скоспическая хирургия спаек. Монография. Волгоград: Государственное учреждение «Издатель», 2001. 230 с.
шения функции внешнего дыхания у лиц со значительным спаечным процессом отсутствовали.
2. Морфологические проявления спаечного процесса плевральной полости принципиально не отличаются от спаек брюшной полости, следовательно, независимо от локализации, спайкообразование носит компенсаторный и приспособительный характер.
3. Клинические проявления внутриплев-ральных и внутрибрюшных сращений имеют диаметрально противоположное значение, что связано с расположением, с местами прикрепления спаек и с клиническими проявлениями спайкообразования.
4. Спаечный процесс в плевральной полости не может рассматриваться как отрицательное явление, так как в целом ряде случаев (метастатический плеврит, травма грудной клетки, спонтанный пневмоторакс и др.), усиление адгезиогенеза с целью стимулирования спай-кообразования может явиться одним из необходимых компонентов лечения. Проведенный анализ позволил оценить проявления внутри-плевральной адгезии как необходимого фактора пневматической стабилизации реберного каркаса при травмах грудной клетки.
References
Akopov AL, Zhestkov KG, Korymasov EA. Natsion-al'nye klinicheskie rekomendatsii po lecheniyu spon-tannogo pnevmotoraksa [National clinical guidelines for the treatment of spontaneous pneumothorax]. Moscow: Assotsiatsiya Torakal'nykh Khirurgov Rossii; 2014. Russian.
Beburishvili AG, Mikhin IV, Vorob'ev AA, Akin-chits AN, Poroyskiy SV, Gushul AV, Kremer PB, Mi-naeva EA. Vypolnenie laparoskopicheskikh vmesha-tel'stv u ranee operirovannykh bol'nykh [Performing laparoscopic interventions in previously operated patients]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009;1:204-5. Russian.
Bokeriya LA, Makarenko VN, Zolotaykina OS. Voz-mozhnosti komp'yuternoy tomografii v diagnostike posleoperatsionnogo spaechnogo protsesa v sredos-tenii [The possibilities of computed tomography in the diagnosis of postoperative adhesions in the mediastinum]. Annaly khirurgii. 2009;2:31-5. Russian. Vorob'ev AA, Beburishvili AG. Khirurgicheskaya anatomiya operirovannogo zhivota i laparoskospicheskaya khirurgiya spaek. Monografiya [Surgical anatomy of the operated abdomen and lapa-roscopic surgery of adhesions. Monograph].
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 145-150
5. Воробьёв А.А., Калашников А.В., Салимов Д.Ш. Патологические проявления внутриплевральной адгезии // Современная наука и инновации. 2017. №1 (17). С. 228-236.
6. Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина С.Н. Современные аспекты смертности населения Российской Федерации от болезней органов дыхания // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2010. №1. С. 3-9.
7. Калашников А.В., Дворецкая Ю.А. Сравнительный морфологический анализ внутрибрюшинных и межплевральных сращений // Журнал анатомии и гистопатологии. 2016. Т.5, №1. С. 26-31.
8. Плаксин С.А., Петров М.Е. Ранние реторакото-мии при заболеваниях и травмах груди // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2012. №5. С. 20-23.
9. Плечев В.В. Лечение внутриплевральных осложнений при травме груди. Матер. XI съезда хирургов РФ. Волгоград, 2011. С. 616-617.
10. A novel antibiotic, linezolid, reduces intraperitoneal adhesion formation in the rat uterine horn model / Aytan H., Caliskan A.C., Yener T. [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009. V. 88. P. 781-786.
11. Intra-abdominal Adhesions: definition, Origin, Significance in Surgical Practice, and Treatment Options / Bruggmann D., Tchartchian G., Wallwiener M. [et al.] // Dtsch. Arztebl. Int. 2010. V. 107, № 44. P. 769-775.
12. Gonzalez-Rivas D., Yang Y., Sekhniaidze D., Stupnik T. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchoplastic and carinal sleeve procedures // J. Thorac. Dis. 2016. Vol.8, № 2. P. 210-222.
13. Huggins J.T., Sahn S.A. Causes and management of pleural fibrosis // Respirology. 2004. № 9. Р. 441447.
14. Thomas R., Piccolo F., Miller D. Intrapleural fibrinolysis for the treatment of indwelling pleural catheter-related symptomatic loculations // J.Chest. 2015. Vol.148, №3. P. 746-751.
Volgograd: Gosudarstvennoe uchrezhdenie «Izdatel'»; 2001. Russian.
Vorob'ev AA, Kalashnikov AV, Salimov DSh. Patologi-cheskie proyavleniya vnutriplevral'noy adgezii [Pathological manifestations of intrapleural adhesion]. Sovremennaya nauka i innovatsii. 2017;1(17):228-36. Russian.
Kakorina EP, Efimov DM, Chemyakina SN. Sovre-mennye aspekty smertnosti naseleniya Rossiyskoy Federatsii ot bolezney organov dykhaniya [Modern aspects of mortality of the population of the Russian Federation from respiratory diseases]. Problemy sotsial'noy gigieny i istoriya meditsiny. 2010;1:3-9. Russian.
Kalashnikov AV, Dvoretskaya YuA. Sravnitel'nyy morfologicheskiy analiz vnutribryushinnykh i mezhplevral'nykh srashcheniy [Comparative morphological analysis of intraperitoneal and interpleural joints]. Zhurnal anatomii i gistopatologii. 2016;5(1):26-31. Russian.
Plaksin SA, Petrov ME. Rannie retorakotomii pri za-bolevaniyakh i travmakh grudi [Early retoracotomy for breast diseases and injuries]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2012;5:20-3. Russian. Plechev VV. Lechenie vnutriplevral'nykh oslozhneniy pri travme grudi [Treatment of intrapleural complications in chest trauma]. Mater. XI s"ezda khirurgov RF. Volgograd; 2011. Russian.
Aytan H, Caliskan AC, Yener T, et al. A novel antibiotic, linezolid, reduces intraperitoneal adhesion formation in the rat uterine horn model. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009;88:781-6. Bruggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, et al. Intra-abdominal Adhesions: definition, Origin, Significance in Surgical Practice, and Treatment Options. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(44):769-75.
Gonzalez-Rivas D, Yang Y, Sekhniaidze D, Stupnik T. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchoplastic and carinal sleeve procedures. J. Thorac. Dis. 2016;8(2):210-22.
Huggins JT, Sahn SA. Causes and management of pleural fibrosis. Respirology. 2004;9:441-7.
Thomas R, Piccolo F, Miller D. Intrapleural fibrinoly-sis for the treatment of indwelling pleural catheter-related symptomatic loculations. J. Chest. 2015;148(3):746-51.
