CC BY
86
УДК 616.379-008.64-053.89/.9
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
О.О.Шмелева, А.Л.Арьев, М.М.Шарипова Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия
Кафедра геронтологии и гериатрии
THE FEATURES OF THE INTERNAL PICTURE OF ILLNESS AT THE PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE WITH THE DIABETES MELLITUS TYPE 2
O.O.Shmeleva, A.L.Ariev, M.M.Sharipova Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Department of gerontology and geriatrics
© О.О.Шмелева, А.Л.Арьев, М.М.Шарипова, 2011 г.
Изучение взаимосвязи соматического состояния и психологических характеристик больных с сахарным диабетом 2 типа — одна из актуальных проблем современной геронтологии. Для изучения типов отношения к болезни и зависимости от психологических особенностей пациентов пожилого и старческого возраста обследованы 90 пациентов (46 мужчин и 44 женщины), проходивших лечение в поликлинических условиях. Показано, что учет внутренней картины болезни может помочь разработать эффективные психокоррекционные и профилактические программы, оптимизировать контроль за счет обучения пожилых и престарелых больных более корректному подходу к своему лечению, повысить терапевтический комплайнс и связанное с ним качество жизни больных.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, пожилой и старческий возраст, внутренняя картина болезни (ВКБ).
Research works which are dedicated to the relationship of the somatic condition and psychological characteristics in type 2 diabetes is one of the urgent problems of modern gerontology. We examined 90 patients (46 men and 44 women) to study the types of attitudes towards the disease and their dependence on the psychological characteristics of elderly and senile patients who were treated in outpatient settings. Shown that the incorporation of the inner picture of the disease may help develop effective psycho-correctional and prevention programs, to optimize control through training of older and elderly patients over the correct approach to its treatment, improve the therapeutic compliance and the associated quality of life of patients.
Key words: type 2 diabetes, elderly age, the internal picture of disease.
Сахарный диабет 2 типа является распространенным эндокринным заболеванием преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, в основе которого лежит синдром хронической гипергликемии. У пожилых и престарелых людей заболевание характеризуется высокой степенью коморбидности — протекает на фоне сопутствующей соматической патологии. Будучи уже частично исключенными из определенных сфер социальной жизни, оставив профессиональную деятельность, не имея достаточной социальной защищенности и часто оставшись в одиночестве, эти больные особенно тяжело переживают изменение привычного хода жизни. Часто мы можем наблюдать заострение интересов вокруг сферы здоровья, сужение круга общения, заострение черт характера. Развитие заболевания привносит много ограничений и трудностей в жизнь пожилых и престарелых пациентов, некоторая их часть проявляет трудности адаптации к режиму. Пожилые и престарелые пациенты, часто живущие одиноко и располагая скромными средствами, испытывают ощущение неопределенности в отношении будущего. И если для больных с сахарным диабетом 1 типа заболевание может быть причиной потери карьеры и утраты репродуктивной функции,
при диабете 2 типа и, в частности, у пожилых и престарелых людей это, прежде всего, ломка привычного распорядка жизни, изменение привычных стереотипов питания и, самое главное, — существенная активизация самостоятельного контроля своего поведения. Вот почему в лечении пациентов данного возраста особенно важно выяснять, каковы ожидания пациента и его отношение к болезни.
Внутренняя картина болезни (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания. Её рассматривают как сложное, структурированное образование, включающее в себя, по крайней мере, четыре уровня психологического отражения болезни:
1) уровень непосредственно-чувственного отражения (обусловленные болезнью ощущения и состояния;
2) эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);
3) интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания);
4) мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры [1].
Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу. При возникновении заболевания происходит изменение личности больного в целом. Болезнь затрагивает все системы человека, но из них наиболее уязвима эмоциональная. Она никогда не остается неизменной, и чаще всего ее проявления носят негативные оттенки. При этом своеобразие реагирования на болезнь отражается в изменении поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с окружающим миром [1]. Таким образом, в отношении к болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента. По данным А.Б.Смулевич, на сегодняшний день подобные психоэмоциональные нарушения выявляются у 53,6% пациентов больниц общего профиля. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (54-100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у соматических больных. На формирование ВКБ оказывают влияние характер заболевания, его острота и темп развития, психологические особенности в предшествующий болезни период и др. [2, 3].
Изучение ВКБ включает исследование характера влияния на ее формирование биологической, психологической и социальной структур (уровней) личности, поэтому при соматических заболеваниях следует анализировать опосредующую роль психических процессов, свойств, состояний, иерархию потребностей и мотивов, отношение больного к восприятию импульсов, поступающих из внешней среды и из собственного организма [4]. Отношение к здоровью и к болезни, когнитивные и эмоциональные компоненты этого отношения имеют существенное значение в сохранении здоровья и преодолении болезни. Подчеркивается значение ВКБ для исследования механизма заболеваний и терапевтического процесса [5]. Выделяют 4 основных типа личностных реакций на болезнь:
I — игнорирование болезни — наблюдается преимущественно у пациентов среднего возраста (деятельные, молодые мужчины). Они продолжают активно работать, отрицая какое-либо влияние болезни. Подобный тип реакции является психологической защитой, однако такое поведение часто приводит к ранним осложнениям болезни вследствие невнимания к своему состоянию.
II — тревожно-невротические реакции: больные проявляют чрезмерное внимание к болезни, обнаруживают реакции досады, отчаяния, тревоги за свою жизнь и здоровье.
III — характеризуется преобладанием реакций раздражительности, эмоциональной неустойчивости. Это своеобразная промежуточная позиция личности, которая может изменяться в ту или другую сторону [6].
IV — адекватное отношение к болезни.
В структуре нозогнозий у больных пожилого и старческого возраста с СД 2 типа преобладают гипо-и гипернозогнозии, первые — несколько чаще. Адек-
ватные реакции на болезнь (нормонозогнозия) наблюдаются относительно редко. Среди гипонозогнозий наиболее часто обнаруживаются эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, ведущие к недооценке заболевания и к неудовлетворительному метаболическому контролю. Гипернозогно-зия чаще характерна для пожилых женщин с большим стажем заболевания, являясь следствием осложнений заболевания и преморбидных особенностей личности [7]. Проблема отношения к болезни при СД 2 типа значима для успешного управления заболеванием, но некоторые её аспекты пока недостаточно изучены.
Целью нашего исследования явилось изучение ВКБ у больных пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы исследования. Обследованы 90 пациентов с СД 2 типа (46 мужчин и 44 женщины), проходившие лечение в поликлинике № 44 Фрунзенского района. Средний возраст больных составил 68,5±1,28 лет; стаж заболевания — 14,7±0,91 лет. Верифицированные специфические осложнения диабета на момент обследования имело подавляющее большинство больных — 87,8%. Так, диабетическая сенсо-моторная полинейропатия наблюдалась в 74,6% случаев; диабетическая ретинопатия — в 23,1%; диабетическая катаракта в 11,5%; диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии в 21,4%. Все обследованные прошли обучение в школе «Диабет», владели навыками самоконтроля, самостоятельного управления заболеванием. Использованы следующие экспериментально-психологические методы исследования: опросник «Шкала депрессии» [8]; тест «Шкала самооценки» Спилбергера — Ханина [9]; опросник «Самочувствие, активность, настроение» (САН) [10]; методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) [11]; характерологический опросник Леонгарда [12]; методика «Потребность в достижении», разработанная Ю.М.Орловым [13]; «Мотивация успеха и боязнь неудачи» А.А. Реана [14]; «Уровень субъективного контроля» (УСК) [15]. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы БТАТКТЮА 6.0; оценку достоверности различий — по критерию Стьюдента (р<0,05), корреляционной связи — по критерию Пирсона.
Результаты и их обсуждение. Анализ особенностей ВКБ при СД 2 типа (табл. 1) позволил выявить 4 группы пациентов, различающихся по масштабу но-зогнозии: нормогнозия (25,6%), гипонозогнозия (23,3%), анозогнозия (16,7%) и гипернозогнозия (34,4%). Каждая из групп имела социально-психологические особенности, влияющие на качество управления заболеванием. Гармонический тип, предполагающий наилучший комплайнс пациента и врача, наблюдался лишь у 1/4 обследованных. Из типов отношения к болезни с гипернозогнозической направленностью наиболее часто встречались сенситивный и ипохондрический типы.
Психоэмоциональные особенности больных анализировали в зависимости от масштаба нозогнозии (табл. 2). Выявлено, что самой высокой личностной
Таблица 1 Распределение основных типов отношения к болезни в группе больных пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа (%)
Типы отношения к болезни %
Чистые типы, всего: 70,1
Чистые типы, в том гармонический 25,6
числе: эргопатический 17,8
анозогнозический 16,7
сенситивный 80,9
ипохондрический 10,1
Смешанные типы, всего: 25,5
Диффузные типы, всего: 40,4
тревожностью обладали пожилые и престарелые пациенты с гипернозогнозией (р<0,01), а самой низкой — с анозогнозией (р<0,01). Пациенты с гиперно-зогнозией имели самый высокий уровень депрессии (р<0,001), а с анозогнозией — самый низкий (р<0,001). Пациенты с гипернозогнозией обладали самыми низкими показателями факторов «активности» и «самочувствия».
ентов с гипернозогнозией в сравнении с анозогнозией (р<0,05).
Выявлены особенности взаимосвязи между типами отношения к болезни и характерологическими особенностями у данной категории больных. Так, имелась обратная зависимость эргопатического типа отношения к болезни с акцентуациями по циклотим-ному (г=-0,28) и экзальтированному (г=-0,30) типу, а также обратная связь анозогнозии с дистимической (г=-0,30) и тревожной (г=-0,26) акцентуациями. Повышенная эмотивность наблюдалась при ипохондрическом (г=0,24) и эгоцентрическом (г=0,25) типах. Акцентуация по тревожному типу характерна для пациентов с тревожным (г=0,30), ипохондрическим (г=0,24), паранойяльным (г=0,24) и дисфорическим (г=0,28) типами отношения к болезни. Циклотим-ность с частой сменой настроения была характерна для эгоцентрического (г=0,24) и неврастенического (г=0,24) типов. По данным опросника Леонгарда видно, что пожилые пациенты с гипернозогнозическими типами отношения к болезни чаще имели акцентуации характера по тревожному, эмотивному, цикло-тимному, дистимическому и педантичному типам.
Таблица 2
Психоэмоциональные особенности больных пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа при различных масштабах нозогнозии (в баллах; М±т)
Формы нозогнозии
Показатели нормонозогнозия, п=23 гипонозогнозия, п=21 анозогнозия, п=15 гипернозогнозия, п=31
Личностная тревожность 44,9+1,59** 45,9+1,85* 42,5+2,83** 51,2+1,51
Ситуативная тревожность 36,3± 1,65 38,3± 1,87 33,6±2,54 39,0± 1,95
Шкала депрессии 32,3+1,41* 34,3+1,09*** 27,6+1,51*** 38,2+1,68
Самочувствие 4,9±0,21 5,0±0,24 5,7±0,23* 4,6±0,24
Активность 4,9+0,21 5,2+0,17* 5,2+0,26 4,6+0,22
Настроение 5,1±0,18 5,4±0,19 5,6±0,21 5,1±0,25
Примечание: различия в сравнении с гипернозогнозией достоверны при ”* — р<0,001, *’ — р<0,01, ’ — р<0,05.
Практически все типы отношения к болезни с гипер-нозогнозической направленностью имели прямую корреляционную связь с показателями личностной тревожности и шкалы депрессии (р<0,05-0,001). Анозогно-зический тип отношения к болезни ассоциировался с низкой тревожностью (г=-0,38; р<0,01) и низкими показателями депрессии (г=-0,42; р<0,01). Низкие показатели личностной тревожности — важные критерии диагностики анозогнозического типа отношения к болезни. В то же время высокая тревожность — одна из важных характеристик гипернозогнозии, варианты же типов отношения к болезни с гипернозогнозической направленностью зависят от других личностных особенностей пожилых больных СД 2 типа.
При анализе зависимости характерологических свойств от масштаба нозогнозии (табл. 3) обнаружено, что пациенты с анозогнозией имели меньшую эмотивность (р<0,05), но большую экзальтированность (р<0,05), чем обследуемые с гипонозогнозией. Дистимия, подавленность настроения, пессимистическая настроенность были более характерны для паци-
Показатели теста «Мотивация успеха и боязнь неудачи» (табл. 4) находились во всех группах ближе к верхнему полюсу, что позволило говорить о преобладании мотивации к успеху. Лишь 4,4% пожилых пациентов имели мотивацию к неудаче, а 35,6% — мотивацию к успеху; у остальных мотивационный полюс не был выражен.
Потребность в достижении успеха также была сходной при нормо-, гипо-, анозо- и гипернозогнозии. Отсутствие различий подчеркивает сложность мотивационной системы личности у пожилых и престарелых больных СД 2 типа, а также то, что, несмотря на общие характеристики при различных масштабах но-зогнозии, это деление является несколько условным, поскольку не может охарактеризовать все стороны личностного взаимоотношения с болезнью.
Гармонический тип отношения к болезни имел прямую корреляционную связь с мотивацией успеха (г=0,23; р<0,01) и потребностью в достижении (г=0,32; р<0,01). Анозогнозия была напрямую связана с потребностью в достижении (г=0,25; р<0,05)
Таблица 3
Характерологические особенности больных пожилого и старческого возраста сахарным диабетом 2 типа при различных масштабах нозогнозии (в баллах; М±ш)
Тип акцентуации Формы нозогнозии
нормонозогаозия гипонозогнозия анозогнозия гипернозогнозия
Гипертимный 10,2+1,12 11,7+1,30 12,2+1,95 9,0+1,20
Застреваемый 13,4±0,80 13,2±0,92 12,4±0,70 12,8±0,75
Эмотивный 14,4+0,91 17,1+1,04 12,5+2,17б* 16,2+0,97
Педантичный 11,6±0,91 12,4±1,07 10,36±0,73 12,9±0,87
Тревожный 8,5+1,24 9,5+1,23 8,5+1,26 11,3+1,13
Циклотимный 13,9±0,95 13,7±1,14 13,6±1,30 13,4±1,09
Демонстративный 11,5+0,69 14,0+1,04 11,8+1,12 11,2+0,74
Возбудимый 12,4±10,6 13,4±1,43 13,6±1,09 12,0±0,81
Дистимный 11,3+1,01 11,7+0,92 8,7+1,10а* 12,7+0,76
Экзальтированный 10,7±1,34 11,4±1,06 16,9±1,58б* 12,7±1,26
і г *
Примечание: различия достоверны при б — в сравнении с гипонозогнозией
' — р<0,001, ” — р<0,01, * — р<0,05;а — в сравнении с гипернозогнозией;
Таблица 4
Особенности мотивационной сферы личности больных пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа при различных масштабах нозогнозии (в баллах; М±т)
Показатели Формы нозогнозии
нормонозогнозия гипонозогнозия анозогнозия гипернозогнозия
Мотивация успеха и боязнь неудачи 12,8+0,46 13,2+0,58 13,7+0,68 11,5+0,59
Потребность в достижении 13,2±0,57 11,7±0,73 13,1±0,31 11,8±0,59
Интернальность общая 12,3+4,97 11,2+3,36 14,2+7,49 -2,0+3,59
Интернальность здоровья 0,94±0,98 1,26±0,96 0,60±0,87 —0,66±0,71
и общей интернальностью (r=0,28; p<0,05). Тревожный тип отношения к болезни встречался тем чаще, чем больше вероятность мотивации к неудаче (r=-0,39; p<0,01) и ниже потребность в достижении (r=-0,32; p<0,01). Неврастенический тип отношения к болезни был связан обратной связью с мотивацией на успех (r=-0,42; p<0,001), потребностью в достижении (r=-0,25; p<0,05), общей интернальностью (r=-0,27; p<0,05) и интернальностью здоровья (r=-0,34; p<0,01). Анализ представленности локуса контроля в каждой из групп обследованных выявил следующее (рисунок).
При нормонозогнозии и гипонозогнозии у больных СД 2 типа значительно преобладал интерналь-ный локус контроля, интерпретация и принятие значимых событий, как результат собственных действий, собственных усилий; в то время как при гипернозог-нозии имелось явное преобладание экстернального локуса контроля, значительно большее ощущение зависимости происходящих событий от внешних обстоятельств. В группе пожилых пациентов с анозогнози-ей наблюдались невысокие показатели личностной тревожности и наиболее низкие — по шкале депрессии. Это свидетельствовало об отсутствии излишнего беспокойства по поводу наличия болезни у пациентов данной категории. Их отличала и невысокая социальная эмоциональность. Данные особенности способствовали лучшей адаптации пациентов, отражались позитивно на их коммуникативной сфере, но способст-
вовали нарушению режима питания и контроля глюкозы. У больных с анозогнозией чаще встречались акцентуации характера по экзальтированному типу, реже — по тревожному, дистимическому и эмотивному типам. Для этих пациентов была характерна большая способность восхищаться, радоваться, наслаждаться жизнью, высокая контактность, яркость и искрен-
Нормо- Гипо- Анозогнозия Гипер-нозогнозия нозогнозия нозошозия
| Экстернальный ЛК Ц Интернальный ЛК
Рисунок. Соотношение экстернального и интернального ло-кусов контроля у больных пожилого и старческого возраста при СД 2 типа при различных масштабах нозогнозии (%)
ность чувств. Высокие показатели потребности в достижении, преобладание интернального локуса конт-
роля говорило о том, что пациенты с анозогнозией интерпретировали социальные ситуации, преимущественно как зависимые от их усилий, от их активности. Проблемы управления диабетом в данной группе пациентов решались несколько лучше, чем в группе больных с гипернозогнозией. Казалось бы, «отрицание» проблемы как таковой должно вести к декомпенсации, но можно предположить, что происходит «отрицание» не самого заболевания, а «отрицание» возможности развития у данных пациентов осложнений болезни и их последствий. Эти больные меньше боялись гипогликемии, у них не было скептицизма в отношении возможности положительного решения проблемы, то есть достижения хороших результатов контроля, но самостоятельно они не готовы решать эту проблему. Больные заметно повышают самостоятельность, когда проявляется активность со стороны медиков либо близкого окружения, когда есть заинтересованность кого-то еще в решении их проблемы. Возможно, это связано с особой потребностью в эмпатии у пожилых и престарелых людей. Видя искреннюю заинтересованность людей в их выздоровлении, эти пожилые пациенты лучше контролируют гликемию, учатся грамотному управлению заболеванием и достигают хороших результатов. Далее вырабатывается привычка самоконтроля, происходит взросление, меняются стратегии психологической защиты.
Лица с гипонозогнозией имели наиболее адекватное отношение к заболеванию. Вероятно, это происходило в силу имеющихся личностных и психоэмоциональных особенностей пациентов. В этой группе имелось повышение личностной тревожности, но оно было менее выражено, чем в группе больных с гипер-нозогнозией, соответственно меньшими были и баллы по шкале депрессии. У пациентов с гипонозогно-зией была выше активность, оцениваемая по методике САН, чем при гипернозогнозии. У пациентов с ги-понозогнозией значительно чаще, чем в других группах, встречался интернальный локус контроля, то есть они не боялись брать ответственность на себя за решение сложных жизненных ситуаций. Можно утверждать, что у данных пациентов преобладала психологическая защита по типу «вытеснения». Очень важна оценка уровня «вытесняемых» проблем. Вероятно, навыки и возможность самостоятельного управления заболеванием позволяют именно эту проблему «не загонять в бессознательные сферы», а пытаться решать ее. И, как видно из данных нашего исследования, достаточно успешно: в результате переоценки ситуации, анализа своих действий и видения новых путей достижения цели происходит мобилизация сил для ее удовлетворения. Немалую роль в этом также оказывает процесс обучения больных и правильная тактика врача-эндокринолога.
Для гипернозогнозии характерна переоценка и отдельных симптомов заболевания, и болезни в целом.
У пациентов этой группы отмечены наиболее высокие показатели личностной и ситуативной тревожности, депрессии, что, безусловно, являлось одной из причин гипернозогнозического реагирования на бо-
лезнь, имело место снижение активности при самооценке по шкале САН. У обследованных наиболее часто встречался экстернальный локус контроля, наблюдалось снижение мотивации успеха и потребности в достижении при тревожном и неврастеническом типах отношения к болезни. Все это также препятствовало управлению течением болезни.
Нормонозогнозия — это чистый гармонический тип отношения к болезни. Его отличали трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать тяжесть заболевания и без оснований видеть все в мрачном свете. В обследованной группе имелись очень близкие психологические характеристики среди пожилых и престарелых больных СД 2 типа с нор-монозогнозией и гипонозогнозией, а также отличие при оценке профиля ТОБОЛ лишь по шкале эгоцентрического типа отношения к болезни, показатели которого были выше при нормонозогнозии. Таким образом, нормонозогнозия в условиях хронического заболевания — не просто содействие успеху лечения, это — это умение самому преодолевать сложные проблемы управления заболеванием, с которыми приходится сталкиваться ежедневно.
Выводы
1. У пациентов пожилого и старческого возраста внутренняя картина болезни при сахарном диабете 2 типа тесно связана с эмоциональными, характерологическими и мотивационными особенностями личности.
2. У пациентов пожилого и старческого возраста с анозогнозическим типом отношения к болезни отмечен самый низкий уровень тревоги и тревожной депрессии, что может рассматриваться как оптимальное условие компенсации сахарного диабета 2 типа.
3. Пациенты пожилого и старческого возраста с ги-пернозогнозическим типом отношения к болезни чаще имеют самые высокие показатели тревожности и депрессии, а также тревожный, эмотивный, цикло-тимный, дистимный и педантичный типы характера, что можно рассматривать как факторы, предрасполагающие к декомпенсации.
4. Учет зависимости внутренней картины болезни от психологических особенностей личности позволяет разработать эффективные психокоррекционные и профилактические программы, улучшить контроль заболевания за счет обучения пожилых и престарелых пациентов более корректному подходу к своему лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 167 с.
2. Методические рекомендации для психологической диагностики типов отношения к болезни. — Л.: Ленингр. психоневр. институт им. В.М. Бехтерева, 1987. — 22 с.
3. Николаева В.В. Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. — М.: Медицина, 1976. — С. 95-98.
4. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Т. Психология больного. — Л.: Медицина, 1980. — 181с.
5. Никифорова Г.С. Психология здоровья. — СПб: Изд-во СПбГУ, 2000. — 496 с.
6. Щербак А.В. Психотерапия в комплексном лечении сахарного диабета // Сов. медицина. — 1990, № 11 — С. 38-41.
7. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г., Мулько-ва Н.Н. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете типа 2 // Проблемы эндокринологии. — 2004. — т. 50, № 3. — С. 3-6.
8. Практическая психодиагностика. / Ред.-сост. Д.Я.Райгородский. — Самара: Бахрах, 1998. — С. 82.
9. Практикум по общей экспериментальной и прикладной психологии / Под ред. А.А. Крылова, С.А. Мани-чева. — СПб.: Изд-во СПбГУ, 2000. — 560 с.
10. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооцен-
ки функционального состояния человека // Вопросы психологии. — 1973, № 6. — С. 141-145.
11. Вассерман Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. — Л., 1990. — С. 8-16.
12. Леонгард К. Акцентуированные личности. — М.: Эксмо-Пресс, 2002. — 448 с.
13. Орлов Ю.М. Потребность в достижениях в учебной деятельности // Потребности и мотивы учебной деятельности студентов медвуза. — М., 1976. — С. 24-46.
14. Реан А.А. Практическая психодиагностика личности. — СПб.: Изд-во СПбГУ, 2001. — С. 12-14.
15. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Методы исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. — 1984, № 3. — С. 152-162.
