CC BY
7УДК 616.711:613.6]-612.822.81
А.А. Люткевич1'2, И.А. Несина1'2
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДОРСОПАТИЯХ
'ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, Красный пр-т, д. 52,
Новосибирск, Россия, 630091
2ФБУН Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора, ул. Пархоменко, д. 7, Новосибирск,
Россия, 630108
В результате проведенных исследований изучены изменения вегетативной регуляции у больных с профессиональными дорсопатиями шейного и поясничного уровней на основе данных спектрального анализа вариабельности ритма сердца. Выявлено, что у 75% пациентов с профессиональными дорсопатиями имеются выраженные вегетативные нарушения в виде недостаточной активности симпатического отдела автономной нервной системы и резкого преобладания парасимпатических механизмов регуляции вследствие патологических вертеброгенных влияний на периферические вегетативные структуры. Наиболее информативным нагрузочным тестом для выявления вегетативной дисфункции у пациентов с профессиональными дорсопатиями является сгибательная проба. Лица с профессиональными дорсопатиями и преобладанием парасимпатических механизмов вегетативной регуляции имеют более серьезный прогноз в связи с большей частотой встречаемости тяжелых дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.
Ключевые слова: профессиональные заболевания, профессиональные дорсопатии, вегетативная регуляция, вариабельность ритма сердца.
A.A. Liutkevich1'2, I.A. Nesina1'2. Features of vegetative regulation in occupational dorsopathies
Novosibirsk State Medical University, 52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, Russia, 630091
2 Novosibirsk Research Institute of Hygiene, 7, street Parhomenko, Novosibirsk, Russia, 630108
Based on spectral analysis of heart rhythm variability, studies covered changes in vegetative regulation in patients with occupational dorsopathies of cervical and lumbar regions. Findings are that 75% of patients with occupational dorsopathies have marked vegetative disorders — insufficient activity of sympathetic nervous system and drastic dominance of parasympathetic regulatory mechanisms due to pathologic vertebrogenous influences on peripheral vegetative structures. The most informative stress testing to reveal vegetative dysfunction in patients with occupational dorsopathies is flexion test. Individuals with occupational dorsopathies and dominant parasympathetic regulatory mechanisms have more severe prognosis due to more frequent severe degenerative and dystrophic spinal changes.
Key words: occupational diseases, occupational dorsopathies, vegetative regulation, heart rhythm variability.
Одним из приоритетных направлений современной медицины является проблема сохранения профессионального здоровья и долголетия [4]. При воздействии неблагоприятных производственных факторов наблюдается изменение неспецифических механизмов адаптации различного уровня. К одним из проявлений нарушений регуляторного плана следует отнести вегетативную дисфункцию.
Значимое место среди неблагоприятных факторов производственной среды занимают локальная и общая вибрации, неблагоприятный микроклимат и функциональное перенапряжение опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Это является причиной достаточно частого развития дорсопатий профессионального генеза, составляющих от 7 до 15% в структуре профессиональной патологии [4]. Помимо адаптационной перестройки в основе формирования вегетативно-сосудистых нарушений, значительно снижающих качество жизни больных с профессиональными дорсопатиями (ПД), лежит тес-
ная структурно-функциональная взаимосвязь вер-тебральных вегетативных и сосудистых элементов, а также скелетно-мышечной системы [3].
Целью исследования явилось изучение особенностей вегетативной регуляции у больных с профессиональными дорсопатиями на основе показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС).
Материал и методики. Обследовано 276 человек, из них 148 женщин и 128 мужчин (водители большегрузных машин, машинисты крана, шихтовщики), с профессиональными дорсопатиями. По локализации вертеброгенных расстройств у 72 человек (26,1%) имелись дорсопатии шейного уровня, 58 пациентов (21,0%) — поясничного уровня и 146 лиц (52,9%) — как шейного, так и поясничного уровня. Средний возраст составил 47,6±3,3 года. Средний стаж работы в условиях перенапряжения опорно-двигательного аппарата — 17,1±2,5 лет. Основным вредным фактором рабочей среды для данных пациентов являлись показатели тяжести трудового процесса. В контрольную
группу, стандартизованную по возрасту и полу, вошли 30 условно здоровых лиц, не работающих в условиях физического перенапряжения.
Для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовали анализ вариабельности ритма сердца. Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии, как наиболее достоверные изучались спектральные характеристики интервалокардиограмм [1,5]. Показатели вегетативного тонуса оценивались в покое; вегетативной реактивности (ВР) — при проведении пробы со сгибанием шейного отдела позвоночника; вегетативного обеспечения деятельности — при активной ортостатической пробе (АОП) [5]. Анализируемые параметры спектрограммы включали: HF (%) — высокочастотный компонент (0,15-0,4 Гц, показатель вклада парасимпатических механизмов регуляции), LF (%) — низкочастотный компонент (0,04-0,15 Гц, показатель вклада симпатических механизмов регуляции), VLF (%) — очень низкочастотный компонент сердечного ритма (менее 0,04 Гц, показатель вклада влияний надсегментарного аппарата и церебральных эрготропных механизмов регуляции), LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатического и парасимпатического отделов, IC — индекс централизации, отражающий соотношение активности надсегментар-ных структур и периферической нервной системы в совокупности с сегментарным вегетативным аппаратом.
В настоящей работе были изучены также функциональные специфические интервалы спектра ВРС, которые отражают вклад той или иной функциональной системы либо органа в общую мощность спектра [2].
Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, версия
18.0.0 (SPSS Inc., USA). Гипотезу нормального распределения проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Для определения различий между связанными выборками использовали T-критерий Вилкоксона, между независимыми выборками — U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Для проведения статистической обработки фактического материала данные представляли в виде выборочного среднее±стандартного отклонения (M±SD).
Результаты и их обсуждение. В контрольной группе основные показатели вегетативной регуляции соответствовали нормативным значениям. По результатам исследования вегетативного тонуса пациенты были разделены на три группы (табл. 1).
Эутонический тип вегетативного тонуса имели лишь 25,0% пациентов с ПД (69 человек), что в 3,3 раза меньше, чем в группе контроля. Симпатовагаль-ный индекс у данной категории пациентов составил 0,6±0,13, что достоверно не отличалось от значений в контрольной группе. Преобладание парасимпатических влияний было выявлено у 135 человек, что в 7,3 раза больше, чем в контроле (48,9% случаев против 6,7%), о чем свидетельствовало снижение индекса LF/ HF в 2,3 раза. Преобладание симпатических влияний наблюдалось у 23,1% пациентов с ПД (72 человека), что стало причиной повышения индекса вагосимпа-тического взаимодействия у соответствующих лиц по сравнению с контролем в 4,7 раза. Эти изменения свидетельствовали о преобладании центральных эрготропных влияний и о переходе регуляции ритма сердца с рефлекторно-сегментарного вегетативного уровня руководства на более медленный (менее эффективный) гуморально-метаболический. Указанное
Таблица 1
Показатели спектрального анализа ВРС у лиц с профессиональными дорсопатиями
Категорий пациентов VLF LF HF LF/HF IC
Фоновая запись
С нормальным вегетативным тонусом (п=69) 38,6±1,1 25,2±1,3 36,2±1,2 0,6±0,13 1,8±0,21
С преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС (п=135) 25,2±1,1 19,0±0,9* 55,8±1,9 0,3±0,12* 0,8±0,19*
С преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС (п=72) 35,1±1,4 49,8±2,0* 15,1±0,9* 3,3±0,21* 5,6±0,18*
Контрольная группа (п=30) 32,1±1,1 28,0±1,2 39,9±1,4 0,7±0,11 1,5±0,10
Сгибательная проба
С асимпатикотоническим типом ВР и гиперстимуляцией парасимпатического отдела ВНС (п=204) 23,7±2,9* 19,8±0,7* 56,5±3,1* 0,4±0,11* 0,8±0,32*
С адекватной ВР (п=60) 72,3±4,0* 24,9±2,1* 2,8±0,2* 8,9±0,39 34,7±1,42*
С гиперсимпатикотоническим типом ВР (п=12) 56,1±3,2 42,2±2,3 1,7±0,3* 24,7±0,81* 57,8±3,62*
Контрольная группа (п=30) 42,1±1,7 50,9±1,9 6,9±0,2 7,0±0,52 13,2±0,61
Активная ортостатическая проба
С гиперактивацией парасимпатического отдела ВНС на фоне АОП (п=188) 35,9±2,7 5,8±0,2* 58,3±3,1* 0,1±0,07* 0,7±0,29*
С недостаточным вегетативным обеспечением (п=72) 73,4±4,9* 23,5±1,3* 3,1±0,2* 7,5±0,41* 24,8±0,43*
С адекватным вегетативным обеспечением (п=16) 22,1±0,8* 53,9±3,8 24,1±1,7* 2,2±0,37* 3,1±0,48*
Контрольная группа (п=30) 34,6±1,7 55,6±2,6 9,8±0,4 5,7±0,46 9,2±0,39
Примечание. * — статистическая значимость различий с контрольной группой, р<0,05.
нашло отражение в превышении индекса централизации в 3,7 раза относительно контрольных значений у данной категории больных.
Исследование вегетативной реактивности у лиц с ПД на фоне сгибательной пробы показало, что большинство пациентов — 73,9% (204 человека) имели асимпатикотонический вариант с гиперстимуляцией парасимптатической нервной системы, который в контрольной группе был выявлен лишь у 1 человека (3,3%), что в 22,4 раза меньше. Это подтверждалось выраженным преобладанием высокочастотного компонента в спектре ВРС, который был в 8,1 раза больше, чем в контроле; снижением индекса LF/HF в 17,5 раз и индекса централизации в 16,5 раз относительно аналогичных параметров контрольной группы. Последнее свидетельствовало о перенапряжении механизмов, возвращающих вегетативный баланс к оптимуму, истощении симпатоадреналовой системы и неадекватно высокой реактивности парасимпатического отдела ВНС.
У 21,8% пациентов с ПД (60 человек), исходно имевших преобладание симпатического отдела, наблюдался адекватный тип реактивности ВНС. При этом во время пробы со сгибанием позвоночника возрастал показатель LF/HF до 8,9±0,39, что соответствовало критериям нормы. Причем у данной категории лиц имелся значительный прирост VLF-ритма (в 2,1 раза), тогда как в контрольной группе аналогичный параметр увеличился в 1,7 раза. Это можно объяснить неадекватной централизацией и чрезмерным напряжением механизмов регуляции во время нагрузочной пробы (1С был в 2,6 раза выше, чем в контроле), а также осуществлением вегетативных реакций за счет наименее эффективных надсегментарных эрготропных влияний.
У 4,3% пациентов (12 человек) показатели соответствовали гиперсимпатикотоническому варианту (прирост LF/HF составил 11,4 раза). Причем у лиц этой группы также наблюдалось выраженное повышение индекса централизации до 57,8±3,62, что говорило не только о гиперреактивности симпатического отдела ВНС, но и о напряжении более медленных центральных вегетативных механизмов регуляции. При записи в покое данная группа пациентов относилась к лицам с преобладанием тонуса симпатического отдела.
Исследование вегетативного обеспечения выявило, что 92,2% лиц, имевших гиперстимуляцию вагусных влияний при сгибательной пробе (188 пациентов, 68,1% всех обследованных), также показали активацию парасимпатического отдела ВНС при АОП на фоне недостаточной реакции симпатической нервной системы. В контрольной группе подобные изменения показателей имелись лишь у 3 человек (10%), что в 6,8 раза меньше. Это подтверждалось значительным преобладанием в спектре высокочастотного компонента (в среднем 58,3±3,1%) и падением индекса LF/HF, тогда как в контрольной группе индекс вагосимпатического взаимодействия вырос в 8,3 раза, а доля вагусных влияний была в 5,9 раза меньше.
У 16 человек (5,8%) наблюдался адекватный вариант обеспечения деятельности: LF/HF увеличился в 5,7 раза, низкочастотный ритм вырос в 3,1 раза до 53,9±3,8% за счет роста симпатической активности. Однако удельная составляющая парасимпатической нервной системы превышала контрольные значения в 2,4 раза, а верхнюю границу нормы в 1,7 раза, что позволяет говорить о сохранении тенденции к гиперактивации вагусных механизмов регуляции в ответ на ортостатическую пробу у данной категории пациентов.
У 72 больных (26,1% общего числа пациентов) наблюдался недостаточный тип вегетативного обеспечения. Ретроспективный анализ показал, что это лица, отличавшиеся при исходной записи преобладанием симпатической нервной системы в вегетативном тонусе. При проведении АОП у данной категории больных происходило значимое увеличение доли VLF-компонента и индекса централизации в 2,1 и 2,7 раза соответственно относительно контрольных значений. Это указывало на истощение механизмов вегетативного обеспечения и осуществление их за счет напряжения наименее эффективных и медленных гуморально-метаболических влияний.
Анализ показателей вегетативной регуляции в зависимости от локализации дорсопатий не выявил достоверных отличий у пациентов с поражением шейного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, сопоставление результатов различных записей (в покое, при сгибательной пробе и при АОП) говорит о том, что для выявления вегетативной дисфункции максимальной информативностью обладает сгибательная проба.
Таким образом, результаты исследования спектрального анализа ВРС (вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения) позволили разделить лиц с профессиональными дорсопатиями на две основные группы (табл. 2).
В первую вошли 204 человека (73,9%) с преобладанием активности парасимпатического звена ВНС в покое или при нагрузочных пробах. Индекс вагосимпатического взаимодействия в данной группе в покое оказался в 1,75 раза ниже контрольных показателей, а на фоне сгибательной пробы наблюдалось увеличение доли НF-волн в среднем в 1,2 раза, тогда как в контрольной группе — ее снижение в 5,8 раза. Подобный тип реактивности указывал на фиксирование тонического моторно-вегетативного системоком-плекса и гиперстимуляцию трофотропных механизмов регуляции. Вышесказанное определяет необходимость включения в комплексы реабилитации у данной категории пациентов факторов, обладающих преимущественно эрготропным (симпатикотоническим и/или ваголитическим) воздействием.
Вторую группу составили 72 человека (26,1%) с преобладанием симпатикотонических и (или) центральных эрготропных влияний. Симпатовагальный индекс во второй группе во время фоновой записи был в 4,7 раза выше, чем в контроле, а при проведении сгибательной пробы было отмечено возраста-
Таблица 2
Показатели спектрального анализа ВРС у больных с профессиональными дорсопатиями по группам
Показатель I группа, II группа, КГ,
n= 204 n= 72 n= 30
В покое
VLF 29,7±1,1 35,1±1,4 3 2,1 ± 1, 1
LF 21,1±0,9 49,8±2,0* 28,0±1,2
HF 49,2±1,7 15,1±0,9* 39,9±1,4
LF/HF 0,4±0,14* 3,3±0,21* 0,7±0,11
IC 1,0±0,12 5,6±0,18* 1,5±0,10
Сгибательная проба
VLF 23,7±2,9* 69,6±3,8* 42,1±1,7
LF 19,8±0,7* 27,8±2,1* 50,9±1,9
HF 56,5±3,1* 2,6±0,2* 6,9±0,2
LF/HF 0,4±0,11* 10,7±0,51* 7,0±0,52
IC 0,8±0,32* 37,5±1,13* 13,2±0,61
Активная ортостатическая проба
VLF 34,8±2,2 73,4±4,9* 34,6±1,7
LF 9,6±0,7* 23,5±1,3* 55,6±2,6
HF 55,6±2,9* 3,1 ±0,2* 9,8±0,4
LF/HF 0,2±0,09* 7,5±0,41* 5,7±0,46
IC 0,8±0,11* 24,8±0,43* 9,2±0,39
Примечание. * — статистическая значимость различий с контрольной группой (КГ), р<0,05.
ние в 1,9 раза доли волн очень медленного периода, тогда как в контрольной группе — только в 1,3 раза. Это свидетельствовало не только о преобладании эрготропных влияний и патологической фиксации моторно-вегетативного системокомплекса, но и об истощении автономных механизмов регуляции с гиперстимуляцией надсегментарных структур ВНС. Указанное определяет необходимость включения в комплексы медицинской реабилитации у этой группы больных факторов, оптимизирующих центральную вегетативную регуляцию, а также обладающих преимущественно трофотропным (ваготоническим) эффектом.
Анализ выраженности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника согласно данным спон-дилографии (по Бакег) показал, что среди пациентов с активацией парасимпатического отдела ВНС достоверно чаще наблюдались более значимые рентгенологические симптомы (третья степень тяжести имела
место у 79,4% больных первой группы, тогда как при преобладании симпатических механизмов — лишь в 41,7% случаев, что в 1,9 раза меньше) [3]. Таким образом, лица с преобладанием вагусных механизмов вегетативной регуляции имеют более серьезный прогноз в связи со снижением возможности организма противостоять воздействию вредных производственных факторов на рабочем месте.
Изучение функциональных специфических интервалов спектра ВРС было наиболее информативно при анализе результатов относительно выделенных выше групп пациентов (табл. 3).
В первой группе пациентов обращало на себя внимание снижение активности симпатоадреналовой системы относительно контрольных значений в 3,6 раза, что подтверждало ранее полученные данные спектрального анализа. Вместе с тем, вклад в общую мощность спектра барорецепторов дуги аорты и шейных симпатических ганглиев был выше в 6,5 и 4,3 раза соответственно. Последнее косвенно указывало на формирование патологических интеграций нейронов соответствующей локализации, что можно связать с рефлекторными вертеброгенными влияниями.
Во второй группе пациентов показатели функционирования надсегментарного аппарата ВНС и активности симпатоадреналовой системы были закономерно в 1,7 и 3,2 раза выше контроля. Параметр, отражающий функцию шейных ганглиев ВНС, также был выше контрольных значений, как и в первой группе, но степень стимуляции была меньшей — 1,9 против 4,3 раза. Указанные изменения говорили о преобладании патологических влияний со стороны центральных эрготропных структур в результате формирования психовегетативного симптомокомплекса, что требует дальнейшего изучения.
Выводы. 1. При профессиональных дорсопатиях наиболее часто выявляются вегетативные расстройства в виде значительного преобладания парасимпатических механизмов регуляции (гиперактивация парасимпатических влияний встречается соответственно в 7,3, 22,4 и 6,8 раза чаще, чем в контрольной группе). 2. Анализ результатов исследования вегетативной регуляции позволил выделить среди лиц с профессиональными дорсопатиями две основные группы. В первую группу вошли 204 человека (73,9%) с преобладанием активности парасимпатического звена ВНС в покое или
Показатель Частотная характеристика, Гц I группа, n=204 II группа, n=72 КГ, n=30
Надсегментарный уровень вегетативной нервной системы 0,003-0,004 7,8±0,4 16,2±0,5* 9,4±0,7
Симпатоадреналовая система 0,023-0,029 1,4±0,2* 16,4±0,5* 5,1±0,6
Барорецепторы дуги аорты 0,039-0,041 5,2±0,2* 1,2±0,3 0,8±0,2
Шейные ганглии ВНС 0,044-0,048 6,9±0,4* 3,1±0,3* 1, 6±0,2
Примечание. * — статистическая значимость различий с контрольной группой (КГ), р<0,05.
Таблица 3
Характеристика функциональных специфических интервалов спектра вариабельности ритма сердца у пациентов с профессиональными дорсопатиями (фоновая запись,% от общей мощности спектра)
при нагрузочных пробах вследствие патологических влияний со стороны позвоночника на периферические вегетативные структуры. Вторую группу составили 72 человека (26,1%) с преобладанием симпатических влияний и выраженной дисфункцией надсегментарно-го аппарата автономной нервной системы, что позволяет предполагать высокую значимость психовегетативных изменений в формировании ПД у данной категории пациентов. 3. Изучение функциональных специфических интервалов подтверждает результаты общепринятого спектрального анализа вариабельности ритма сердца: во второй группе пациентов наблюдается напряжение надсегментарного аппарата и симпатоадреналовых механизмов регуляции, в первой группе выявляется гиперактивация шейных вегетативных ганглиев и барорецепторов дуги аорты на фоне снижения показателя симпатоадреналовой системы. 4. Лица с преобладанием парасипатических механизмов вегетативной регуляции имеют более серьезный прогноз в связи со снижением возможности организма противостоять воздействию вредных производственных факторов на рабочем месте, что проявляется достоверно большей частотой тяжелых дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. 5. Наиболее информативным нагрузочным тестом для выявления вегетативной дисфункции у пациентов с профессиональными дорсопатиями является сгибательная проба.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (см. REFERENCES пп. 5)
1. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. — Иваново, 2002. — 200 с.
2. Патент — 2315557 РФ. Способ экспресс-диагностики патологических состояний человека / А.А. Синицкий; А.Т. Быков, А.А. Синицкий, О.В. Гринева, Н.В. Назарова. — № 2006139417; Заяв. 07.11.2006 г.; Опубл. 27.01.2008 г.
3. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (Верте-броневрология). — М., 2003. — 672 с.
4. Профессиональная патология: национальное руководство/ под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.
REFERENCES
1. Mikhailov V.M. Variability of heart rhythm. Practical experience with the method. — Ivanovo, 2002. — 200 p. (in Russian).
2. A.T. Bykov, A.A. Sinitskiy, O.V. Grineva, N.V. Nazarova. Method for express diagnosis of human pathologic states. Patent RF 2315557, № 2006139417, 2006 (in Russian).
3. Popelianskyi Ya. Yu. Orthopedic neurology (vertebro-neurology). — Moscow, 2003. — 672 р. (in Russian).
4. N.F. Izmerov, ed. Occupational diseases: national manual. — Moscow: GEOTAR-Media, 2011. — 784 р. (in Russian).
5. Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use. Circulation. — 1996. — V. 93 — Р. 1043-1065.
Поступила 22.04.2015
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Люткевич Анна Александровна (Liutkevich A.A.);
доц. каф. неотл. терапии с эндокринологией и профпатологи-ей ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ст. науч. сотр. ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотреб-надзора, канд. мед. наук. E-mail: lutkevichann@yandex.ru Несина Ирина Алексеевна (Nesina I.A.);
проф. каф. неотл. терапии с эндокринологией и профпато-логией ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, вед. науч. сотр. ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, д-р мед. наук. E-mail: nesinairina@ngs.ru.
УДК 616.28-008.14:613.6]:629.7-051
О.И. Харитонова1, Е.Л. Потеряева12, Н.В. Кругликова1
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ У ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
2ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, ул. Пархоменко, д. 7, Новосибирск, Россия, 630108 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Красный проспект, д. 52,
Новосибирск, Россия, 630091
В статье приводятся сведения о заболеваемости членов экипажей воздушных судов (ВС) гражданской авиации (ГА) профессиональной нейросенсорной тугоухостью (ПНСТ). Проведенное исследование выявило высокий уро-
