CC BY
34
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.711:613.6]-612.822.81
СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ДОРСОПАТИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ВЕГЕТАТИВНОГО
СТАТУСА
А. А. ЛюткевичЕ. Л. Потеряева1-2. И. А. НесинаТ. Ф. Попова1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора (г. Новосибирск)
В результате проведенных исследований были изучены особенности церебральной гемодинамики в зависимости от изменений вегетативной регуляции у лиц с профессиональными шейными дорсопатиями, на основе чего были выявлены и рекомендованы к применению наиболее информативные показатели ультразвукового дуплексного сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы у данной категории пациентов.
Ключевые слова: церебральная гемодинамика, ультразвуковое дуплексное сканирование, вегетативный статус, профессиональные дорсопатии.
Люткевич Анна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент, докторант кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», старший научный сотрудник ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены», контактный телефон: 8 (383) 222-26-01, е-mail: lutkevichann@yandex.ru
Потеряева Елена Леонидовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», начальник отдела медицины труда и промышленной экологии ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены», заслуженный врач РФ, контактный телефон: 8 (383) 222-26-01, е-mail: sovetmedin@yandex.ru
Несина Ирина Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», ведущий научный сотрудник ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены», контактный телефон: 8 (383) 222-26-01,
е-mail: nesinairina@ngs.ru
Попова Татьяна Федоровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 222-26-01, е-mail: popovamed07@rambler.ru
Тесная структурно-функциональная взаимосвязь между скелетно-мышечными, вегетативными и сосудистыми элементами шейного региона обусловливает формирование вегетативно-сосудистых расстройств, которые значительно снижают качество жизни пациентов с профессиональными шейными дорсопатиями [1]. Системность сосудистых нарушений, высокая частота неврологических жалоб и вероятность перехода рефлекторных ангиоспастических изменений в органические определяют актуальность изучения мозговой гемодинамики при профессиональных шейных дорсопатиях (ПШД) [3, 4].
С появлением таких неинвазивных методик как ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) возникла возможность более точной оценки гемодинамических параметров и состояния стенки сосудов. Дуплексное сканирование дает представление не только о скоростных, но и об объемных показателях кровотока, о пространственном распределении потоков крови, что, в свою очередь, позволяет изучить состояние и компенсаторные возможности системы мозгового кровообращения [2].
Целью настоящей работы являлось исследование церебральной гемодинамики пациентов с ПШД в зависимости от особенностей вегетативной регуляции.
Материалы и методы. В настоящей работе было обследовано 218 человек, из них 114 женщин и 104 мужчины (водители большегрузных машин, крановщицы, трактористы), с профессиональными дорсопатиями шейного уровня, средний возраст составил 46,8 ± 2,9 года. Средний стаж работы в условиях перенапряжения опорно-двигательного аппарата был 15,1 ± 3,1 года. Критериями исключения из исследования являлись врожденные аномалии сосудов шеи и наличие атеросклеротических бляшек магистральных артерий головы.
В предыдущих работах мы оценивали вегетативный статус лиц с профессиональными дорсопатиями, в том числе шейного уровня, на основании данных вариабельности ритма сердца, что позволило разделить пациентов на две группы. В первую группу вошли лица с преобладанием активности парасимпатической нервной системы (158 человек — 72,4 % пациентов с ПШД). Вторую группу составили 27,6 % обследованных с ПШД (60 человек) с преобладанием симпатической нервной системы и центральных эрготропных влияний [3]. Достоверных отличий между группами по возрасту, полу, профессиональному составу и стажу работы выявлено не было. В контрольную группу, стандартизованную по возрасту и полу, вошли 30 практически здоровых лиц, не имеющих контакта с вредными и (или) опасными производственными факторами.
Для оценки церебральной гемодинамики всем пациентам с ПШД было проведено УЗДС экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Исследование проводилось на аппарате «SonoScape 6000». Изучались количественные показатели: пиковая систолическая линейная скорость кровотока (Vрs), усредненная по времени максимальная (TAMX) и средняя скорость кровотока — ТАV. ТАV является более
чувствительной величиной и начинает изменяться уже при небольшом сужении сосуда, тогда как Vps снижается при грубом нарушении проходимости сосуда (90 % диаметра и более). Помимо скоростных показателей, представленных в см/с, проводилась оценка индексов: резистентности (Ш) и пульсации (Р1). Оба индекса дают косвенную информацию о состоянии периферического сопротивления, однако величина Р1 лучше отражает этот параметр за счет введения в формулу величины ТАМХ вместо Vрs. Кроме определения линейных параметров кровотока в магистральных артериях головы, метод УЗДС позволяет исследовать объемную скорость кровотока (Ууо1), которая рассчитывается следующим образом:
Vvol = А х ТА^
где А (площадь сечения сосуда) = пD2/4, D-диаметр сосуда в диастолу. Параметры кровотока анализировались для таких магистральных артерий головы как внутренняя сонная артерия (ВСА) и позвоночная артерия (ПА). На основании анализа полученных объемных показателей кровотока по ВСА и ПА возможна оценка тотального церебрального кровотока (СВF). Все показатели сравнивались с правой и левой стороны, а также с возрастными нормами. Кроме того, проводилась оценка типа церебральной ангиодистонии по результатам стандартной гипервентиляционной пробы. Колебание значений Ш во время гиперкапнической нагрузки в пределах 20 % расценивалось как нормотонический тип ангиодистонии, более 20 % в сторону увеличения — как гипертонический тип. Если неустойчивость значений Ш с колебаниями свыше 20 % имела разнонаправленный характер, регистрировался дистонический тип церебральной ангиодистонии [2].
Результаты исследования. Согласно полученным данным, во всех группах пациентов показатели кровотока по магистральным артериям головы не отличались от возрастных нормативов [2]. Однако сопоставление параметров гемодинамики больных с различными вариантами вегетативной регуляции при ПШД и данных контроля позволило выявить определенные закономерности. Так, в группе лиц с преобладанием парасимпатических влияний средние показатели кровотока по ВСА и СВF совпадали контрольными цифрами (см. табл.).
Показатели дуплексного сканирования сосудов шеи у больных с различными
О 1 о
вариантами вегетативной регуляции при профессиональных шейных
дорсопатиях ^ ± m)
Группа Артерия Vрs (см/с) TAV (см/с) RI (абс. значение) PI (абс. значение) Vvol (мл/мин) CBF (мл/мин)
I группа (п = 158) ВСА 76.1 ± 1,6 73.2 ± 1,1 22,9 ± 1,3 25,8 ± 2,1 0,54 ± 0,04 0,61 ± 0,07 1.50 ± 0,07 1,63 ± 0,08 268,4 ± 8,9 279,3 ± 8,6 665,4 ± 12,3
ПА 51.0 ± 2,9 47.1 ± 2,8 18,3 ± 1,9 18,1 ± 1,6 0,67 ± 0,02 0,65 ± 0,08 2,08 ± 0,06 1,99 ± 0,08 53,9 ± 2,9* 63,8 ± 3,3
II группа (п = 60) ВСА 81,9 ± 3,1 82,8 ± 2,8 27,3 ± 2,2 29,1 ± 1,9 0,68 ± 0,04 0,64 ± 0,03 2,18 ± 0,09* 2,03 ± 0,07* 232,1 ± 9,3 241,7 ± 8,1 581,5 ± 15,9
ПА 48,3 ± 1,3 44,6 ± 2,6 19,9 ± 1,4 19,5 ± 1,2* 0,69 ± 0,02 0,73 ± 0,04 2,51 ± 0,14* 2,18 ± 0,10* 53,1 ± 2,3* 54,6 ± 2,9*
Контроль- ная груп- па (п = 30) ВСА 71,0 ± 1,7 72,5 ± 1,2 23,7 ± 1,8 28,0 ± 1,4 0,61 ± 0,07 0,55 ± 0,08 1,64 ± 0,06 1,45 ± 0,07 244,7 ± 6,0 262,2 ± 10,8 664,0 ± 12,1
ПА 43,0 ± 2,2 38,9 ± 2,3 16,4 ± 1,0 14,8 ± 1,3 0,58 ± 0,02 0,59 ± 0,03 1,80 ± 0,06 1,71 ± 0,06 82.0 ± 3,7 75.1 ± 3,0
Примечание: в числителе указаны значения показателей справа, в знаменателе — слева; Vvol — объемная скорость кровотока; * — достоверность различий с контрольной группой, р < 0,05
При изучении гемодинамических показателей в бассейне ПА достоверная разница была получена только для объемной скорости кровотока слева: этот параметр в I группе оказался в 1,5 раза больше, чем в контроле и составил 53,9 ± 2,9 против 82,0 ± 3,7 мл/мин соответственно. Данный показатель по ВСА незначительно превышал таковой в контрольной группе, что говорило о тенденции к компенсаторной стимуляции кровотока по сонным артериям.
Среди пациентов с преобладанием активности симпатического отдела отличия от контроля были более выражены и касались как каротидного, так и вертебробазилярного бассейна. Средняя скорость кровотока по ПА во II группе была выше контрольных цифр в 1,3 раза слева (р < 0,05). Пульсационный индекс достоверно отличался от показателей контроля в ВСА и в ПА (до 1,4 раза). Достоверная разница была получена и для объемной скорости кровотока по ПА: данный параметр составил во II группе 53,1 ± 2,3 и 54,6 ± 2,9 мл/мин против 82,0 ± 3,7 и 75,1 ± 3,0 мл/мин в контроле, что отличается соответственно в 1,5 и 1,4 раза. Объемная скорость кровотока по ВСА незначительно уступала таковой в контроле, что указывало на отсутствие компенсаторной стимуляции гемоциркуляции в сонных артериях.
Проявления церебральной ангиодистонии определялись у 73,4 % всех пациентов (160 человек), при этом наиболее часто дистонические признаки имели место у лиц с преобладанием симпатической активности — в 88,4 % случаев (53 человека) против 67,7 % (107 человек) — у осмотренных с преобладанием вагальных влияний. Следует отметить, что для лиц I группы был наиболее характерен дистонический тип церебральной ангиодистонии, который выявлялся у 39,9 % пациентов (63 человека) данной группы. Гипертонический тип церебральной ангиодистонии встречался у 27,8 % больных I группы (44 человека), у несколько большего числа (32,3 % — 51 человек) — нормальный (см. рис.).
Частота выявления типов церебральной ангиодистонии у больных с различными вариантами вегетативной регуляции при ПШД (%); * — достоверность различий с контрольной группой, р < 0,05, решеткой — достоверность различий между группами, р
У половины пациентов II группы имел место гипертонический тип церебральной ангиодистонии, — 53,4 % больных (32 человека), в 1/3 случаев (21 пациент) встречался дистонический тип, тогда как нормальный тип — только у 1/10 (7 человек).
■ Дистонический тип
□ Гипертонический тип
□ Нормальный тип
< 0,05
Обсуждение результатов. Таким образом, в I группе больных изменения церебральной
гемодинамики касались в основном вертебробазилярного бассейна и проявлялись статистически значимым снижением объемной скорости кровотока в данном сосуде. Указанное можно объяснить повышением периферического сосудистого сопротивления за счет рефлекторных ангиоспастических явлений в ответ на патологические изменения нейромоторного аппарата шейного региона. Во II группе больных с ПШД изменения церебральной гемодинамики носили более негативный характер, чем в I группе, и наблюдались не только в ПА, но и в каротидном бассейне. Это подтверждалось более выраженным, чем в I группе, ростом показателей скорости кровотока, индекса резистентности, а также достоверным увеличением индекса пульсации в ВСА и ПА. Итогом явилось достоверное снижение объемной скорости кровотока в ПА без компенсаторной стимуляции каротидного кровообращения. Значимо, что церебральный ангиодистонический синдром был более выражен у лиц с преобладанием симпатической активности, чем у больных со стимуляцией парасимпатической нервной системы. Это проявлялось в более частой регистрации гипертонического типа ангиодистонии (в 1,9 раза), р < 0,05. Последнее подтверждает предположение о том, что у пациентов I группы дуги патологических рефлексов замыкаются на уровне сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, поэтому их эффекты более локальны. У больных II группы ведущую роль в формировании церебрального ангиодистонического синдрома играет надсегментарный аппарат, результатом чего является генерализованный спазм исследуемых сосудов.
Кроме того, очевидно, что при УЗДС наиболее информативными критериями диагностики церебральных сосудистых нарушений оказались такие показатели, как индекс пульсации и объемная скорость кровотока, в отличие от общепринятых параметров, в особенности пиковой систолической линейной скорости кровотока.
Выводы
1. На фоне преобладания влияний парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у лиц с ПШД имеет место снижение объемной скорости кровотока по ПА до 1,5 раз, что является следствием повышения периферического сосудистого сопротивления в вертебробазилярном бассейне.
2. При активации симпатического отдела вегетативной нервной системы выявляется снижение объемной скорости кровотока по аа. vertebraИs — до 1,5 раз, увеличение индекса пульсации в ВСА и ПА до 1,4 раза, а также более высокая частота регистрации гипертонического типа ангиодистонии (в 53,4 % случаев), что отражает повышение периферического сосудистого сопротивления в обоих церебральных бассейнах.
3. У больных ПШД при УЗДС экстракраниальных отделов магистральных артерий головы следует рассчитывать индекс пульсации и объемную скорость кровотока, которые являются более информативными, чем общепринятые, критериями диагностики церебральных сосудистых нарушений.
Список литературы
1. Дизрегуляционная патология нервной системы / Под ред. Е. И. Гусева, Г. Н. Крыжановского. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 512 с.
2. Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней : руководство для врачей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. — 4-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2011. — 488 с.
3. Вегетативный статус и его коррекция в комплексном лечении больных
с профессиональной патологией, вызванной перенапряжением опорно-двигательного аппарата / Е. Л. Потеряева, А. А. Люткевич, И. А. Несина [и др.] // Медицина труда и пром. экология. — 2011. — № 8. — С. 12-17.
4. Профессиональная патология : национальное руководство/ Под ред. Н. Ф. Измерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.
STATE OF CEREBRAL HAEMODYNAMICS
AT PATIENTS WITH PROFESSIONAL DORSOPATHIES DEPENDING ON THEIR VEGETATIVE STATUS
A. A. Lyutkevich12. E. L. Poterayeva'-2.1. A. Nesina'-2. T. F. Popova'
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2FBSE «Novosibirsk SRI of Hygiene» of the Federal service on customers' rights protection and
human well-being surveillance (Novosibirsk c.)
As a result of the conducted researches the features of a cerebral hemodinamics depending on vegetative regulation for patients with occupational cervical dorsopathies are studied. Thus the most informative parameters of duplex ultrasonography of extracranial cerebral arteries at these patients were identified and recommended.
Keywords: cerebral hemodinamics, duplex ultrasonography, vegetative status, occupational dorsopathies.
About authors:
Lyutkevich Anna Aleksandrovna — candidate of medical sciences, PhD student of emergent therapy with endocrinology and occupational pathology chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», senior research associate atFBSE «Novosibirsk SRI of Hygiene», office phone: 8(383) 222-26-01, e-mail: lutkevichann@yandex.ru
Poteryaeva Elena Leonidovna — doctor of medical sciences, professor, head of emergent therapy with endocrinology and occupational pathology chair of FAT & PDD, pro-rector of medical work at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», head of department of medicine of work and industrial ecology at FBSE "Novosibirsk SRI of Hygiene«,office phone: 8(383) 222-26-01, e-mail: sovetmedin@yandex.ru
Nesina Irina Alekseevna — doctor of medical sciences, professor of emergent therapy with endocrinology and occupational pathology chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», leading researcher at FBSE "Novosibirsk SRI of Hygiene«,office phone: 8(383) 222-26-01, e-mail: nesinairina@ngs.ru
Popova Tatyana Fedorovna — doctor medical sciences, professor of neurology chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health»: 8 (383) 236-73-73, e-mail: popovamed07@rambler.ru
List of the Literature:
1. Disregulative pathology of nervous system / Under the editorship of E. I. Gusev, G. N. Kryzhanovsky. — M.: JSC Medical News Agency, 2009. — 512 P.
2. Zenkov L. R. Functional diagnostics of nervous diseases: guidance for doctors / L. R. Zenkov,
M. A. Ronkin. — 4 pub. — M.: Medical press inform, 2011. — 488 P.
3. Vegetative status and its correction in complex treatment of patients with professional pathology caused by overstrain of musculoskeletal system / E. L. Poteryaeva,
A. A. Lyutkevich, I. A. Nesina [etc.] // Medicine of work and ind. ecology. — 2011. — № 8. — P. 12-17.
4. Professional pathology: national guidance / Under the editorship of N. F. Izmerov. — M.: GEOTAR-media, 2011. — 784 P.
