CC BY
259Оригинальные исследования
УДК: 616.1+616.314-083.98
Особенности ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на стоматологическом приеме
Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей, С.М. Горобец, С.А. Бобкова
Features of reference of patients with cardiovascular diseases on dental reseption
D.Y. Kryuchkov, I.G. Romanenko, А.А. Dzhereley, S.M. Gorobets, S.A. Bobkova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра стоматологии, г. Симферополь
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, тактика стоматологического лечения, профилактика неотложных состояний
Резюме
Вероятность наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, особенно пожилого возраста, на стоматологическом приеме наиболее высока. Связано это с тем, что эти заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, занимают лидирующие места в структуре заболеваемости. Особенность ведения таких больных на стоматологическом приеме обусловлена тем, что на фоне стоматологического вмешательства, даже при совершенно удовлетворительном исходном состоянии, могут развиваться разнообразные внезапные неотложные состояния, требующих оказания экстренной помощи. Для этой категории пациентов характерна и более высокая вероятность и собственно стоматологических осложнений, например, кровотечения, чему может способствовать не только резкое повышение артериального давления, но и длительный прием такими больными пероральных антикоагулянтов или дезагре-гантов.
Накапливаемые в результате крупных международных исследований данные доказательной медицины находят отражение в регулярно обновляемых международных и национальных рекомендациях. Знание стоматологами современных подходов к возможностям предупреждения неотложных сердечно-сосудистых состояний и мерам оказания первой врачебной помощи поможет избежать негативных последствий этих острых клинических ситуаций.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, тактика стоматологического лечения, профилактика неотложных состояний.
Abstract
The probability of the presence of concomitant cardiovascular disease in patients, particularly the elderly, on the dental admission is highest. This is because these diseases, especially hypertension and coronary heart disease, occupy a leading place in the structure of morbidity. The peculiarity of conducting such
1295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail dmitry.kryuchkov@mail.ru.
patients at the dental reception due to the fact that in the context of dental intervention, even with a completely satisfactory initial state can develop a variety of sudden emergency conditions requiring emergency care. For this category of patients is characterized a high probability and the actual dental complications, such as hemorrhage, which can not only contribute to a sharp increase in blood pressure, but also the prolonged use of such patients of oral anticoagulants or antiplatelet agents. Accumulated as a result of major international research data evidence-based medicine are reflected in the regularly updated international and national recommendations. Knowledge of modern approaches to dental prevention capabilities of urgent cardiovascular conditions and measures to provide first medical aid will help avoid the negative effects of the acute clinical situations.
Keywords: cardiovascular disease, tactics dental treatment, prevention of emergency conditions.
Вероятность наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, особенно пожилого возраста, на стоматологическом приеме наиболее высока. Связано это с тем, что сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС), занимают лидирующие места в структуре заболеваемости в большинстве стран, в том числе, и в Российской федерации. Особенность ведения таких больных на стоматологическом приеме обусловлена тем, что на фоне стоматологического вмешательства, даже при совершенно удовлетворительном исходном состоянии, могут развиваться разнообразные внезапные неотложные состояния, требующих оказания экстренной помощи [5, 11, 23].
Острые клинические ситуации у кардиологических больных могут быть обусловлены как эмоциональной реакцией больного, связанной с ожиданием болевых ощущений, так и с возникающими во время лечения рефлекторными воздействиями, отсутствием правильного выбора препаратов, используемых для анестезии, многие из которых могут провоцировать вазоспазм и усиливать ишемию миокарда. Еще одной особенностью ведения больных с кардиологическими заболеваниями является более высокая вероятность и собственно стоматологических осложнений, например кровотечения, чему может способствовать не только резкое повышение артериального давления (АД), но и длительный прием такими больными ряда лекарственных препаратов, в первую очередь пероральных антикоагулянтов, дезагрегантов [1, 4].
Из всех сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто наблюдается артериальная гипертен-зия, которая по данным статистики встречается, в среднем, у каждого 3-4 взрослого человека. Хорошо известно, что практически половина таких пациентов не знают, что у них повышено артериальное давления, т.к. заболевание может протекать малосимптомно и не вызывать дискомфорта. Из тех больных, которые знают о заболевании, так же практически половина пациентов не лечится вовсе, а из тех больных, которые принимают антигипер-тензивную терапию, только в 50% случаев АД снижается до необходимого уровня. В целом, это при-
водит к тому, что эффективный контроль артериальной гипертензии достигается только у 15-30% больных [3, 8, 22]. В связи с чем, большинство таких больных приходят на стоматологический прием с высоким артериальным давлением, которое может резко возрасти на фоне вмешательства и наиболее вероятным неотложным состоянием у этих больных является развитие гипертонического криза.
Мерами профилактики развития гипертонического криза на стоматологическом приеме являются правильно собранный анамнез с уточнением наличия артериальной гипертензии, регулярности приема антигипертензивных препаратов и их эффективности, частоты гипертонических кризов; оценка исходного уровня АД до вмешательства, применение в случае необходимости премедика-ции. Важна для таких больных адекватная анестезия с выбором анестетиков, не содержащих адреналин или с его низкой концентрацией.
При развитии гипертонического криза наблюдается резкое повышение АД выше обычного для данного больного уровня, что сопровождается клинической симптоматикой криза. При неадекватном и несвоевременном снижении АД у больных с гипертоническим кризом развивается угроза осложнений со стороны органов - мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга, в связи с чем, первая помощь должна быть оказана врачом стоматологом. Гипертонические кризы подразделяются на осложненные и неосложненные, тактика ведения пациентов при этих кризах отличается.
Неосложненный гипертонический криз чаще всего проявляется головной болью, головокружением, мелькание «мушек» перед глазами, тошнотой. Может сопровождаться шумом в ушах, сердцебиением и ноющими болями в области сердца, ознобом, однократной рвотой. Характерен уровень АД выше 140/90 мм рт.ст., но цифры могут быть разными, индивидуально высокими для данного пациента. При неосложненном кризе рекомендуется снижение уровня АД на 15 - 20% от исходного в течение часа. Более резкое изменение АД опасно, т.к. может привести к обеднению кровоснабжения сердца и головного мозга и спровоцировать тяжелые осложнения.
Для купирования неосложненного гипертонического криза рекомендуется использовать преиму-
щественно пероральные препараты [3]. Стандартным препаратом является каптоприл (капотен) в дозе 25 мг внутрь или сублингвально. Этот препарат хорошо переносится большинством больных. Кроме каптоприла, допускается снижение АД при кризе нифедипином (коринфар, кордафлекс, фени-гидин) в дозе 10 мг или клонидином (клофелин) 0,075 мг, которые так же применяются внутрь или сублингвально. Нифедипин не рекомендуется больным с тахикардией, может усилить головокружение, тошноту. Клонидин, который может приводить к заторможенности больного, не следует применять пациентам с церебральными симптомами, он так же вызывает выраженную сухость во рту. Действие вышеуказанных препаратов можно усилить приемом 20-40 мг фуросемида внутрь, при тахикардии более 100 ударов в минуту могут быть использованы в-адреноблокаторы: бисопролол (конкор) 5 мг, про-пранолол (анаприлин)20 мг внутрь.
Оценивают эффективность снижения АД не ранее чем через 30-40 минут. Если через это время АД осталось на прежнем уровне - рекомендуется повторить таблетированный препарат в той же дозе. Бригаду скорой медицинской помощи необходимо вызвать при выраженных симптомах гипертонического криза и при отсутствии снижения АД в течение часа. Возможность продолжения стоматологического вмешательства после снижения АД оценивается индивидуально, идеально лечение отложить на другой день и посоветовать больному регулярный прием препаратов для контроля АД.
Осложненный гипертонический криз сопровождается клиническими проявлениями возникших осложнений со стороны органов - мишеней. Наиболее вероятными являются развитие острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, отека легких, нарушений ритма сердца. Возможны так же расслоение аневризмы аорты, эклампсия, острая гипертензивная энцефалопатия, кровотечение. Такие кризы требуют экстренного вызова бригады скорой медицинской помощи и обязательной госпитализации больного.
Для купирования осложненного гипертонического криза используют преимущественно парене-теральные препараты, однако степень снижения АД и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней [22]. В связи с чем, до приезда бригады скорой медицинской помощи наиболее безопасно для оказания первой помощи применять каптоприл в дозе 25 мг внутрь или сублингвально. При возникновении сжимающей боли за грудиной используется нитроглицерин под язык.
Если клиническая симпоматика позволяет заподозрить развивающийся мозговой инсульт, до приезда бригады скорой медицинской помощи в большинстве случаев снижать АД не рекомендуется. Развитие транзиторной ишемической атаки или инсульта может проявиться нарушением речи, координации, сознания, асимметрией лица. Боль-
ной может предъявлять жалобы на появившееся чувство онемения лица, конечностей. Нередко эти симптомы сопровождаются выраженным повышением АД. При АД ниже 200/110 мм рт.ст. у больных с подозрением на инсульт резкое снижение АД может привести к увеличению объема поражения мозга. До приезда скорой медицинской помощи больному надо дать глицин по 1 таблетке каждые 15 минут (до 1,0 г). Только при АД более 200/110 мм рт.ст. возможно дополнительное использование 25 мг каптоприла внутрь или сублингвально [2, 21].
Развитие ишемии миокарда на стоматологическом приеме может быть осложнением гипертонического криза или самостоятельным проявлением ишемической болезни сердца. Ишемия миокарда может проявиться приступом стенокардии и привести к развитию острого коронарного синдрома. С целью профилактики неблагоприятных исходов больным с установленным диагнозом ИБС важно оценить анамнез: уточнить частоту и тяжесть приступов стенокардии, наличие перенесенного инфаркта миокарда и его давность. Необходимо определить исходный уровень АД и контролировать его в ходе лечения. С учетом предстоящей эмоциональной нагрузки, которая может спровоцировать стенокардию возможно профилактическое применение нитратов перед проведением стоматологического лечения. С этой целью могут быть использованы аэрозольные формы (1 доза изокет-спрей под язык) или таблетированные пролонгированные нитроглицерины (10-20 мг изосорбида динитрата (кардикет)) [6, 19].
Приступ стенокардии проявляется давящей, сжимающей болью за грудиной. В этой ситуации стоматологическое лечение необходимо приостановить и использовать короткодействующие формы нитроглицерина (таблетку нитроглицерина или аэрозоль нитроглицерина под язык). Если приступ стенокардии не купируется в течение 5 минут, необходимо определить АД. При систолическом АД выше 100 мм рт.ст. - повторить прием нитроглицерина и вызвать скорую медицинскую помощь.
Развитие острого инфаркта миокарда проявляется тяжелым ангинозным приступом, который сопровождается сильной сжимающей болью за грудиной, иррадиирующей в левую руку, под лопатку, одышкой, чувством страха. Боль длится более 10 минут, не полностью купируется нитроглицерином. В этой ситуации необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь, дать больному нитроглицерин или аэрозоль нитроглицерина под язык, разжевать 150-300 мг аспирина и внутрь 300 мг клопидогреля [7, 17, 18].
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, независимо от его давности требуют особого внимания, т.к. являются категорией очень высокого риска внезапной сердечной смерти [18]. У этих пациентов может быть использована плановая премедикация с применением седативных препаратов, важным моментом является выбор метода анестезии, кото-
рый должен минимизировать болевые ощущения и не провоцировать вазоконстрикцию. Больные с ИБС, которые менее года назад перенесли острый инфаркт миокарда или хирургическую реваскуля-ризацию в большинстве случаев получают двойную антитромбоцитарную терапию, что повышает вероятность кровотечения после хирургического лечения. У этой категории больных должны выполняться только неотложные стоматологические вмешательства, лучше в условиях стационара, с привлечением кардиолога.
Различные заболевания сердца могут проявляться и осложняться нарушениями ритма сердца. Увеличение частоты сердечных сокращений на стоматологическом приеме является очень частой ситуацией, в большинстве случаев обусловленной эмоциональной реакцией пациента. Если тахикардия не достигает высоких цифр (менее 140 ударов в минуту), не сопровождается выраженной артериальной гипертензией, болью в сердце или одышкой, то достаточно успокоить больного и провести адекватную анестезию. Одной из самых частых аритмий является экстрасистолия, которая не вызывает существенной клинической симптоматики и не требует лечения. При возникновении частых экстрасистол, что больной ощущает как перебои в работе сердца, лечение у стоматолога лучше перенести, порекомендовать обследование у терапевта или кардиолога.
Более сложной клинической ситуацией является развитие пароксизмальных нарушений ритма сердца. Пароксизм суправентрикулярной тахикардии может развиваться внезапно у лиц разного возраста, в том числе не имеющих установленных заболеваний сердца в анамнезе. В этой ситуации развивается приступ сердцебиения с частотой сердечных сокращений более 140, больной беспокоен, может ощущать слабость, головокружение, одышку. АД может снижаться, пульс частый, слабого наполнения. До приезда скорой медицинской помощи больному необходимо начать проведение вагусных проб, которые могут быть эффективны для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. При проведении пробы Вальсальвы больному нужно предложить сделать глубокий вдох, максимально задержать дыхание и натужиться. Эффективным может быть рефлекторное воздействие при надавливании шпателем на корень языка и провокации рвотного рефлекса. Проба Ашнера предусматривает умеренное, равномерное надавливание до 30 секунд на глазные яблоки больного [14, 15].
Одной из частых аритмий, особенно у пожилых, является фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия. Она может быть постоянной или возникать эпизодически. Больные, как правило, при сборе анамнеза знают о наличии у них этого нарушения ритма сердца. Мерцательная аритмия - одна из наиболее опасных, может сопровождаться развитием тромбоэмболических осложнений, при пароксизме возможно развитие острой сердечной недоста-
точности [13, 16]. При развитии на стоматологическом приеме у больного с мерцательной аритмией в анамнезе выраженной тахикардии, вмешательство должно быть прекращено. До приезда скорой медицинской помощи при сохраненном АД могут быть даны таблетированные в-адреноблокаторы (бисо-пролол (конкор) 5-10 мг, метопролол (беталок-зок) 25-50 мг). Хирургические стоматологические вмешательства у больных с мерцательной аритмией могут выполняться только при согласовании с кардиологом. Необходимо так же учитывать, что большинство больных с мерцательной аритмией планово используют для профилактики тромбоэмболий пероральные антикоагулянты, что может привести к развитию кровотечения, в связи с чем необходимо решить вопрос о временной отмене этих препаратов [12].
Опасным осложнением сердечно - сосудистых заболеваний может явиться острая левожелудоч-ковая недостаточность - сердечная астма или отек легких. Наиболее часто острая левожелудочковая недостаточность развивается на фоне гипертонического криза, тахиаритмий или острого коронарного синдрома [10]. Может возникнуть при проведении стоматологических вмешательств и у больных с хронической сердечной недостаточностью. Для острой левожелудочковой недостаточности характерно быстрое развитие тяжелой одышки, приступа удушья. Дыхание частое, шумное, может быть клокочущим со слышными хрипами на расстоянии. При осмотре кожные покровы больного бледные, влажные, развивается цианоз, может появиться розовая пенистая мокрота. Необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь. Такому больному надо обеспечить полусидячее положение с опущенными ногами. Опасно укладывать пациента, т.к. в лежачем положении увеличивается приток крови к левому желудочку и отек легких будет нарастать. Если есть возможность, необходимо провести ингаляции кислорода. Первая медицинская помощь при острой левожелудочковой недостаточности предполагает использование короткодействующих нитратов (1-2 таблетки нитроглицерина или 1-2 дозы аэрозоля нитроглицерина под язык) и внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемид 4080 мг) [17].
Одним из самых частых неотложных состояний в практике стоматолога является острая сосудистая недостаточность в виде обморока. Обморок может развиваться у совершенно здоровых лиц разного возраста. Причинами рефлекторного обморока могут быть эмоциональное перенапряжение, болевые ощущения, вид крови, длительное ортостатическое положение, голод. Синкопальные состояния могут быть обусловлены и органическими заболеваниями сердца или центральной нервной системы. Они могут быть проявлением нарушений ритма и проводимости сердца, пороков сердца, кардиомиопа-тий, эпилепсии.
Обморок проявляется кратковременной потерей
сознания, которой предшествует слабость, головокружение, шум в ушах. Кожные покровы больного бледные, скелетная мускулатура расслаблена, иногда наблюдаются кратковременные судороги. Артериальное давление снижено, пульс слабого наполнения, зрачки сужены, их реакция на свет сохранена [9, 20].
При развитии обморока больного надо уложить с приподнятыми ногами, обеспечить доступ кислорода, расслабить сдавливающие элементы одежды. Эффективными могут быть рефлекторные воздействия - сбрызгивание лица водой, сдавление мочек ушей, вдыхание паров нашатырного спирта. Может быть использовано подкожное введение 1-2 мл кордиамина или кофеина-бензоата натрия, при выраженном снижении АД- внутривенное или подкожное введение мезатона 1% 1 мл [1, 4, 20].
Таким образом, на стоматологическом приеме правильно собранный анамнез в большом проценте случаев, особенно у пожилых лиц, позволяет выявить сопутствующую сердечно - сосудистую патологию. Знание врачами стоматологических специальностей клинических проявлений основных кардиологических заболеваний даст возможность правильно оценить прогноз пациента, что позволит определить тактику лечения. Правильный выбор метода и средства анестезии, в ряде случаев привлечение консультативной помощи кардиолога и анестезиолога будут способствовать предупреждению многих неотложных сердечно-сосудистых состояний на стоматологическом приеме. Знание мер неотложной помощи на уровне первой врачебной позволит избежать неблагоприятных последствий этих состояний.
профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. В кн.: Шляхто Е.В., ред. Кардиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 173-196.
12. Ревишвили А.Ш., Сулимов ВА. Фибрилляция и трепетание предсердий. В кн.: Шляхто Е.В., ред. Кардиология.: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 472-489.
13. Сулимов В. А., Голицын С.П., Панченко Е.П. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал. 2013; 4(102): 3-100.
14. ТатарскийБА. Наджелудочковые тахикардии. В кн.:Шляхто Е.В., ред. Кардиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015:449-471.
15. Blomstrom-Lundgvist C., Scheinman M.M., Aliot E.M., et al. ACC/ AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2003; 108: 1871-1909.
16. Camm A.J., Kirchof P., Lip G.Y. et al Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2010; 31: 2369-2429.
17. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J. 2012; 33: 1787-1847.
18. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.. Eur. Heart J. 2012; 33(20): 2569-2619.
19. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013; 34(38): 29493003.
20. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2009; 10: 1093-1298.
21. Guidelines for the Prevention of Stroke in Ptients With Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guidelines for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 227-276.
22. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K et al. The Task Force for the
Hypertens. 2013; 31 (7): 1281-1357. ' 23. Reiner Z, Catapano A.L., De Backer G. et al. ESC/ESC Guidelines for the management of dislipidaemias. European Heart Journal. 2011; 32: 1769-1818
Литература
1. Бигун А.Б., Васильев А.В., Михайлов В.В. Неотложная помощь в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 320.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., ред. Неврология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011: 1061.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии, Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Системные гипертензии. 2010; 3:5-27.
4. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. М.: Мед. книга; 2000. 96.
5. Калинина А.М., Концевая А.В., Деев А.Д. Долгосрочная экономическая эффективность программы многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013; 1: 60-66.
6. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М.: Медицинское информационное агентство; 2012. 416
7. Кашталап В.В., Барбараш ОЛ. Спорные вопросы ведения пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST/обзор рекомендаций Европейского кардиологического общества 2015 г./. РМЖ. 2015; 6: 1524-1527.
8. Кобалава Ж.Д. Новые аспекты европейскихрекомендаций по артериальной гипертонии 2013 г. Кардиология. 2013; 1: 9-25.
9. Лебедев Д.С., Тюрина Т.В. Синкопальные состояния. В кн.:Шляхто Е.В., ред. Кардиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 367-372.
10. Национальныерекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013; 7:379-472.
11. Оганов Р.Г., Шальнова СА, Масленникова Г.Я. Эпидемиология и
