CC BY
134
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ^
SUMMARY
G.O.NARTBAYEVA
EFFECTS OF PRE- AND POSTNATAL EDUCATION OF NEWBORNS AND CHILDREN AT THE AGE OF INFSANCY IN
THE SYSTEM OF PREVENTIVE DISEASE
№4 city polyclinic, Astana
Learn about the key indicators of the health and newborn infants whose mothers took classes of pre-and postperinatal education. Found that the method has a positive effect on the health of newborns and infants.
Key words: newborns, children of early age, pre- and postnatal education, preventive treatment.
УДК 616.127-005.8-082
Б.А. АЗИМБАЕВА
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГККП «Городская станция скорой и неотложной медицинской помощи», Актобе
Аннотация: Данная статья посвящена проблемам догоспитальной помощи больным с острым коронарным синдромом на уровне скорой и неотложной медицинской помощи. Проанализированы 500 возвратных талонов, доставленных больных с диагнозом острый коронарный синдром в стационары кардиологического профиля г. Актобе. Был выявлен недиагностированный ОКС при направлении в стационар в 2,4% случаях, ОКС не был распознан при первичном обращении пациента в ССМП в 3,4% от общего количества повторных вызовов. Предложенная автором тактика при коронарном синдроме на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, а именно выбор формы лекарственного средства, дозировки, способа введения, возможности адекватного контроля за его эффективностью определяет благоприятный исход заболевания в целом.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, скорая и неотложная медицинская помощь.
Актуальность. Острый коронарный синдром (ОКС) включает нестабильную стенокардию (НС) и развивающийся инфаркт миокарда (ИМ), в основе которого лежит общий анатомический субстрат - тромбоз различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия с последующей дистальной тромбоэмболией (М^ Davies, 1993; 1995; 1997). Обозначение ОКС используется на стадии, когда еще отсутствуют (или не могут быть установлены) данные для определенного диагноза. Таким образом, ОКС в широком смысле включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема ST, ОКС без подъема ST и НС. Термин «острый коронарный синдром» впервые появился в публикациях в середине 80-х годов в связи со сложностью дифференциальной диагностики при остро развивающихся состояниях у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). По данным литературы, из общего числа пациентов, поступающих в клиники с подозрением на ОКС, диагноз ИМ впоследствии устанавливается у 15 %, НС - приблизительно у 30% госпитализированных, а у более чем половины пациентов диагноз ОКС в стационаре не подтверждается [1]. По данным исследования, проведенного в Москве, гипердиагностика ОКС имела место у 28% госпитализированных; гиподиагностика ИМ и НС составила 15,6% случаев. (Голиков А.П., 2000г.).
В практике догоспитального этапа оказания помощи при ОКС нередко допускаются такие типичные ошибки, как: трехступенчатая схема обезболивания (при отсутствии эффекта от приема нитроглицерина сублингвально переход к наркотическим анальгетикам осуществляется после безуспешного применения ненаркотического анальгетика с антигистаминным препаратом), использование ненужных препаратов (но-шпа, кетонал и т.д.), не использование аспирина, р-блокаторов.
Цель исследования - провести ретроспективное изучение результатов оказания неотложной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и оценить тактику их ведения на догоспитальном этапе.
Материалы и методы исследования. Проанализированы 500 возвратных талонов за 11 месяцев 2011 года доставленных больных с диагнозом ОКС в стационары кардиологического профиля г. Актобе бригадами скорой и неотложной медицинской помощи СНМП. Анализ включал оценку диагноза и тактику оказания догоспитальной помощи при ОКС.
Результаты и обсуждение. Из 500 возвратных талонов недиагностированный ОКС при направлении в стационар имел место у 12 (2,4%) пациентов и распределялся следующим образом: в 4 (33,4%) случаях был выставлен диагноз гипертоническая болезнь, криз. По 2 (16,7%) случая постинфарктный кардиосклероз и внебольничная пневмония. По 1 (8,3%) случаю приходящие нарушения мозгового кровообращения, острый панкреатит, холецистит и обострение язвенной болезни (таблица 1).
Ошибки диагностики, когда ОКС не был распознан при первичном обращении пациента в ССМП, составили 17 случаев (3,4% от общего количества повторных вызовов). При повторном вызове бригад СНМП больные
Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г.
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1 ^
госпитализировались с диагнозом «нестабильная стенокардия» или «инфаркт миокарда». Наиболее часто пациенты оставлялись под амбулаторным наблюдением поликлиники с диагнозами: стабильная стенокардия и неострые формы ИБС - 7 (41,2%) случаев; гипертоническая болезнь - 4(23,5%) случая; остеохондроз - 2(11,8%) случая; заболевания нервной системы - 2 (11,8%) случаев; заболевания органов дыхания - 1 (5,9%)случай; не хирургическая патология органов брюшной полости - 1(5,9%) случай (таблица 2).
Таблица 1. Ошибочные диагнозы СНМП у госпитализированных больных с острым коронарным синдромом
Диагноз СНМП при направлении в стационар Кол-во больных %
ИБС, гипертоническая болезнь, криз 4 33,4
ИБС, постинфарктный кардиосклероз 2 16,7
Острая внебольничная пневмония 2 16,7
ЦВЗ. Преходящее нарушение мозгового кровообращения 1 8,3
Острый панкреатит 1 8,3
Обострение язвенной болезни желудка 1 8,3
Острый холецистит 1 8,3
Всего 12 100
Таблица 2. Ошибочные диагнозы СНМП у негоспитализированных больных с острым коронарным синдромом
Диагноз СНМП Кол-во больных %
ИБС Стабильная стенокардия 7 41,2
Гипертоническая болезнь 4 23,5
Остеохондроз 2 11,8
Заболевания нервной системы 2 11,8
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ) 1 5,9
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастрит 1 5,9
Всего 17 100
Догоспитальная оценка больного с болью в сердце должна быть осуществлена максимально быстро. Основные задачи, стоящие при первом осмотре, заключаются в оказании неотложной помощи, оценке предположительной причины развития боли в грудной клетке (ишемическая боль; неишемическая боль; боль, являющаяся проявлением заболеваний, требующих неотложной госпитализации; боль, не представляющая непосредственной угрозы и не требующая госпитализации), оценке ближайшего риска развития жизнеугрожающих состояний, определении показаний и места (в соответствии с локальной практикой) госпитализации. Любая боль в области сердца должна быть оценена с позиции ее возможного ишемического происхождения. Сложности догоспитальной интерпретации боли в грудной клетке заключаются в довольно обширном перечне заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями в области сердца. Гиподиагностика ОКС, допущенная при первичном обращении пациентов и госпитализации, отражает недостаточный профессиональный уровень подготовки состава СНМП, может способствовать ухудшению прогноза заболевания и увеличить риск внезапной сердечной смерти. В наших случаях ошибки диагностики ОКС можно также связать с отсутствием портативных электрокардиографов во всех машинах скорой помощи. Значение ЭКГ в диагностике ОКС трудно переоценить. При типичной клинической картине и ишемических изменениях ЭКГ диагностика ОКС обычно не представляет сложности.
Наибольшее количество диагностических ошибок допускается врачами догоспитального этапа при сочетании у больного типичного ангинозного приступа и недостоверных изменений ЭКГ Поэтому направлением повышения своевременности диагностики ИМ является более адекватная оценка ангинозного приступа, особенно в случаях, не сопровождающихся выраженной динамикой ЭКГ, и определение маркеров некроза миокарда (в перспективе на догоспитальном этапе). Пациенты с подозрением на ОКС должны быть немедленно госпитализированы в блок реанимации специализированными бригадами кардиологического профиля.
Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты и часы заболевания, т.е. на до госпитальном этапе, в значительной степени определяет прогноз заболевания [2]. Важнейшая характеристика ИМпST и других форм ОКС - быстрота развития патологического процесса и значительно более высокая вероятность возникновения опасных для жизни осложнений и летального исхода в первые минуты и часы заболевания. Так, до 50% смертей от ОКС наступает в первые 1,5-2 часа от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады «скорой медицинской помощи» (СМП). Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален. Основными направлениями неотложной терапии при остром коронарном синдроме являются следующие: адекватное обезболивание, восстановление коронарного кровотока, ограничение зоны некроза, снижение потребности миокарда в кислороде, лечение и профилактика осложнений.
Купирование болевого синдрома при остром коронарном синдроме - одна из важнейших задач, так как боль вызывает активацию симпато-адреналовой системы и, соответственно, повышение периферического сосудистого
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ^
сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений. Все это обусловливает повышение потребности миокарда в кислороде и усугубление ишемии. Мы придерживаемся следующей тактики обезболивания: если предварительный повторный прием нитроглицерина - таблетка 0,5 мг или аэрозоль 0,4 мг - боль не купировал, необходима терапия наркотическими анальгетиками. Препаратом выбора является морфина гидрохлорид, вводимый внутривенно дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до устранения боли или до появления побочных эффектов (угнетения дыхания, рвоты). Для снятия болевого синдрома можно также использовать нейролептаналгезию. Внутривенно вводится наркотический аналгетик - фентанил - 2мл 0,005% раствора в комбинации с 2мл 0,25% раствора дроперидола - нейролептика, усиливающего обезболивающий эффект фентанила и делающего его более продолжительным.
Кислородотерапия показана всем больным при остром ИМ, особенно она необходима при застое в малом круге кровообращения. Ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер проводится со скоростью 4-5 л/мин. Необходимо также катетеризировать периферическую вену (катетерами типа Venflon, Angiocath, «бабочка»), наладить мониторный контроль сердечного ритма.
Для предупреждения или ограничения тромбоза коронарных артерий показано внутривенное введение гепарина - 5000 ЕД с последующей инфузией 1000 ЕД/ч. Внутрь пациентам дают разжевать и выпить 250 мг ацетилсалициловой кислоты. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. Более того, в соответствии, с данными полученными в исследовании CAPTIM (2003), результаты раннего начала тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят эффективность лечения, начатого в стационаре. Для успеха тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST важнейшую роль играет ее раннее начало - оптимально, в течение 1-го часа после развития болевого синдрома [3]. Неслучайно стандартом оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в Великобритании является проведение ТЛТ в течение 1 ч от появления симптомов (Department of Health National Service Framework for coronary heart disease 2000). Внутривенное введение нитратов помогает купировать болевой синдром, предупредить развитие левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии. Нитроглицерин (или изокет) вводится внутривенно капельно 10 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 5 мкг/мин, затем постепенно повышается до купирования боли либо снижения систолического АД на 20 мм. рт. ст; максимальная скорость инфузии 200 мкг/мин (начальная скорость введения составляет 6-8 капель /мин, максимальная - 30 кап/мин). При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен благодаря введению бета-адреноблокаторов.
Бета-адреноблокаторы устраняют или ослабляют симпатическое влияние на сердце, усиленное вследствие самого заболевания и в результате реакции на боль [4]. Снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют желудочковые аритмии. При отсутствии противопоказаний, бета-адреноблокаторы назначаются всем больным; особенно они показаны при упорном болевом синдроме, тахикардии, артериальной гипертонии. Вводится пропранолол 1 мг/мин из расчета 0,1 мг/ кг под контролем АД, ЧСС и ЭКГ
Таким образом, лечение больного с ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов. Выводы.
1. По данным ретроспективного анализа возвратных талонов за 11 месяцев 2011 года, доставленных больных с диагнозом ОКС в стационары кардиологического профиля г. Актобе бригадами СНМП в 96,4% случаях обнаружили совпадение диагнозов по поводу ОКС.
2. По нашим исследованиям недиагностированный ОКС при направлении в стационар имел место в 2,4% случаях, ОКС не был распознан при первичном обращении пациента в ССМП в 3,4% от общего количества повторных вызовов.
3. Гиподиагностика ОКС, допущенная при первичном обращении пациентов и госпитализации, отражает недостаточный профессиональный уровень подготовки состава СНМП, может способствовать ухудшению прогноза заболевания и увеличить риск внезапной сердечной смерти.
4. Необходимо оснастить все бригады СМП портативными электрокардиографами.
5. Предложенная тактика при коронарном синдроме на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, а именно выбор формы лекарственного средства, дозировки, способа введения, возможности адекватного контроля за его эффективностью определяет благоприятный исход заболевания в целом.
Список литературы:
1. Е.И. Чазов Неотложная кардиология- М.: Эксмо,-2011- С.223
2. А.Л. Верткин, М.А. Мальсагова, О.Б. Полосьянц Клинические исследования лекарственных препаратов при неотложных кардиологических состояниях на догоспитальном этапе.// Сборник материалов второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Ростов-на-Дону.-2002- С. 58.
3. И.А. Дмитриенко, А.С. Масонский и др. Внедрение тромболитической терапии в лечении острого коронарного синдрома на Пятигорской ССМП. - НПЖ «Врач скорой помощи».- 2006, №7 С. 40-45
Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г. \
107
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1
4. Е.И.Чазов, С.А. Бойцов, П.В. Ипатов Задача крупного масштаба. Совершенствование технологии лечения ОКС
как важнейший механизм снижения сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации. Современные
медицинские технологии 2008;№35(1)- С.8.
TYWH
Б.А. АЗИМБАЕВА
ЖЕДЕЛ КОРОНАРЛЬЩ СИНДРОМДЫ АУРУХАНАГА ДЕЙШП КЕЗЕНДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
МКДК «К^алалык жедел жэрдем бекетЬ, Актебе
Актебе каласыныч кардиологиялык белiмiне жедел коронарлык синдромы бар диагноздарымен тускен наукастардан кайтарылган 500 талонга талдау еткiзiлдi. 12 (2,4%) наукастыч диагнозы дэл аныкталмаган. Миокард инфарклсш ез уактылы дэл аныктау - журек ауруын дурыс багалау багытын жогарылату болып келедi, эсiресе ЭКГ айкын езгерiсi болмаган жагдайда.
Жедел коронорлык синдром кезiндегi шугыл жэрдем терапиясыныч негiзгi багыты мынадай болып келеди жансыздандыру, журек тамырларындагы кан айналуын калпына келтiру, некрозды шектеу, миокардтыч оттегiге кажеттiлiгiн темендету, аскынудыч алдын алу жэне емдеу.
Нег'зг'! свздер: жедел коронарлык синдром, миокард инфарктi, жедел медициналын; жэрдем.
SUMMARY
B.A. AZIMBAYEVA
TREATMENT APPROACH AT ACUTE CORONARY SYNDROMES ON PREHOSPITAL STAGE
OF THE RENDERING MEDICAL AID
SRME "City first aid medical help station", Aktobe
The analysis of 500 returnable coupons of the delivered patients with the diagnosis coronary syndromes in cardiology hospitals is carried out. The not diagnosed pathology took place at 12 patients (2, 4%). A direction of increase of timeliness of diagnostics is the adequate estimation of an attack intimate be sick, is especial in the cases which are not accompanying with expressed dynamics changes EСG. The basic directions of urgent therapy at coronary syndromes: adequate without a pain, restoration coronary blood, restriction of a zone destruction, decrease of need in oxygen, treatment and preventive of complications.
Key words: acute coronary syndrome, infarct myocardium, first medical aid.
УДК 616.329-089-07
Б.С. ЖАКИЕВ1, Ж.О. АБДИ2, Н.Е. УТЕУЛИН3, А.К. ТУРКУМБАЕВ4, Н.Н. СМОЛЕНКОВА5, Р.А. ШАРИПОВ6
СЛУЧАИ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова1,2,3,4,5,6, Актобе
Д.м.н., профессор1
Аннотация: В данной работе приведено описание 2-х случаев успешного хирургического лечения ахалазии пищевода с использованием методики экстрамукозной эзофагокардиомиотомии с эзофагофундопликацией по А.С. Шалимову в условиях общехирургического отделения. Использование нижеуказанной операции позволит адекватно выполнить хирургическую коррекцию ахалазии пищевода, предотвращает рецидив заболевания и предупреждает рефлюкс-эзофагит.
Ключевые слова: ахалазия пищевода, регургитация, операция Геллера, дисфагия.
Ахалазия является наиболее распространённым нервно-мышечным заболеванием пищевода, для которого характерны неспособность кардии к расслаблению в ответ на глотание и потеря перистальтической активности пищевода. Заболевание преимущественно встречается у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). В европейских странах и в США частота этой патологии составляет 0,5-0,8 случаев на 100 000 населения. Ахалазия пищевода составляет 3-20% всех заболеваний этого органа.
До настоящего времени способы лечения ахалазии пищевода вызывают широкую дискуссию на страницах печати. Это связано, в основном, с отсутствием патогенетической терапии. Консервативное лечение дает, как правило, кратковременное улучшение.
Показаниями к операции являются:
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
