CC BY
387
1. По изменению лечебныхмероприятий:
а) существенное, вплоть до полной его смены (например, при смене диагноза «пневмонии» на «инфаркт миокарда»);
б) несущественное, в принципе совпадающего или не принёсшего ухудшения.
2. По исходу заболевания (выздоровление, улучшение, ухудшение, инвалидизация, смерть).
Литература:
1. Эпьштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки. — Тер. архив. — 2005. — №8. — С. 66-92.
2. Комаровский Ю.Т. Методологические основы изучения ошибок в хирургии. — Клин, хирургия. — 1976. — №9. — С. 54-62.
3. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. — Большая медицинская энциклопедия. — М., 1928. — Т. 5. — С. 697-700.
4. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. — Институт массовых коммуникаций. — Ростов-на-Дону, 1994. — 192 с.
© С.В. Рыков, 2008 УДК 61:340.6 (071)
С.В. Рыков
ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТЕЙ И СКУЛОВОЙ ДУГИ
Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов)
В работе изложены тактика эксперта при оценке тяжести вреда здоровью переломов скуловой кости. Приведены критерии оценки в зависимости от характера повреждения и его последствий.
Ключевые слова: экспертиза потерпевших, скуловая кость, перелом, вред здоровью.
FEATURES OF THE ESTABLISHMENT OF WEIGHT OF HARM TO HEALTH AT CRISES MALAR BONES AND MALAR ARCHES
S.K Rikov
In to work are stated to tactics of the expert at an estimation of weight of harm to health of crises of a malar bone. Criteria of an estimation are resulted depending on character ofdamage and his consequences.
Key words: examination ofvictims, a malar bone, crisis, harm to health.
В практике судебно-медицинского эксперта нередко приходится проводить экспертизы тяжести вреда здоровью пострадавшим с переломами скуловых костей и скуловых дуг. Удельный вес этих травм по данным различных авторов колеблется от 4,1 до 20% среди всех переломов костей лицевого скелета [1, 6].
Скуловая кость относиться к костям так называемой средней зоны лица. Имеет латеральную, височную и глазничную поверхность, а также два отростка височный и лобный. Именно височный отросток скуловой кости и скуловой отросток височной кости формирует скуловую дугу.
Односторонние переломы только скуловой кости и дуги принято называть изолированными. В зависимости от сохранения целости кожных покровов переломы могут быть закрытыми и открытыми. По морфологическим свойствам переломы скуловой кости и дуги подразделяются на линейные и оскольчатые, последние в свою очередь могут быть со смещением или без смещения образовавшегося костного отломка.
Переломы скуловой кости возникают, как правило, по нижнему краю глазницы или в области отростков. Нередко происходит распространение линии перелома на соседние кости лицевого скелета — большое крыло клиновидной кости (т.е. на нижнюю и наружную стенку глазницы) и верхнюю челюсть. Переломы скуловой кости иногда сопровождаются повреждением, ущемлением или сжатием подглазничного нерва с последующим нарушением его функции [3].
При переломах скуловой кости могут наступать поздние осложнения и последствия, к ним относятся офтальмологические нарушения, вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит и др. [3]
Т.о., характер переломов скуловых костей и дуг, а также их клиническое течение весьма разнообразны, что зависит не только от предметов, которыми были причинены эти повреждения, но и от места приложения действующей силы, состояния костного вещества и многих других факторов. Поэтому судебно-медицинская оценка этих переломов сложна и в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода.
В качестве критерия оценки тяжести вреда здоровью при переломах костей лицевого скелета наиболее часто используется признак длительности расстройства здоровья. К большому сожалению, в действующих в настоящее время нормативных документах (в т.ч. в Приказе № 1208, УК РФ) отсутствует четкое определение понятия «расстройства здоровья» и методика установления его длительности. Однако анализ большинства литературных источников на эту тему дает основание констатировать, что, оценивая длительность расстройства здоровья, эксперт должен исходить из следующего:
— учитывать характер самого телесного повреждения (вид, локализацию, распространенность, степень травмирования окружающих тканей и органов);
— проанализировать динамику объективного состояния и восстановления функций в процессе лечения;
— проследить соответствие (или несоответствие) установленных объективных медицинских данных сроку временной нетрудоспособности.
В случаях с переломами скуловых костей оценка характера повреждения чрезвычайно важна. Это связано с тем, что костеобразование при переломах скуловой кости и скуловой дуги заканчивается к концу 2-ой недели [2]. Т.е., в случаях изолированных неосложненных переломов скуловых костей без смещения консолидация наступает быстро, восстановление функции происходит в короткие сроки, не требуется длительного лечения, и срок временной утраты трудоспособности не превышает 21 дня.
Подтверждением тому, что вышеуказанные повреждения не требуют длительного лечения, является сведения об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности, утвержденных Приказом М3 РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.00г. В этом документе указано, что длительность нетрудоспособности при переломах скуловой кости без смещения составляет 15-20 дней. И хотя эти сроки носят рекомендательный характер и не учитывают многообразия характера переломов, данный документ может быть использован для обоснования вывода о длительности расстройства здоровья.
На основании вышеизложенного можно констатировать, что при неосложненных изолированных переломах скуловых костей без смещения нет оснований говорить о длительном расстройстве здоровья и поэтому эти переломы можно квалифицировать как ЛЕГКИЙ вред здоровья по признаку кратковременного расстройства здоровья (т.е. сроком не свыше 21 дня).
При переломах скуловой кости со смещением отломком квалификация вреда здоровью должна производиться с учетом характера перелома, при этом сроки восстановления функции или оценка возникших последствий являются ведущими критериями при такого рода экспертизах. При неосложненных изолированных переломах скуловой кости со смещением, особенно в тех случаях, когда проводится своевременное вправление сместившихся отломков, сроки консолидации являются такими же, как и при переломах без смещения. В этих случаях, как правило, наблюдается быстрый регресс клинической симптоматики, а длительность временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней (исключение составляют работники тяжелого физического труда, например шахтеры) [5], а по данным приказа М3 РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.00г. 20-30 дней. Т.е., даже со смещением переломы скуловой кости зачастую могут быть оценены как ЛЕГКИЙ вред здоровью.
Такой подход в полной мере соответствует современным литературным данным. Так, при анализе экспертиз, выполненных сотрудниками Российского центра СМЭ [3], при переломах скуловой кости в 60% определен ЛЕГКИЙ вред здоровью. При этом наиболее частыми повреждениями были не осложненные, изолированные и односторонние переломы скуловой кости в сочетании с ушибленными ранами, подкожными гематомами, при чем как без смещения, так и со смещением.
В тех случаях когда переломы скуловых костей со смещением отломков в силу различных обстоятельств обоснованно потребовали продолжительного лечения, а также в тех случаях когда имелись осложнения (последствия) данных переломов (повреждения нервов, развитие инфекционно-воспалительных процессов, офтальмологические нарушения), либо был установлен двусторонний характер переломов скуловых костей или распространение перелома на соседние кости лицевого скелета, полученная травма, как правило, сопровождается длительным расстройством здоровья и по этому признаку квалифицируется как вред здоровью СРЕДНЕЙ тяжести.
При анализе экспертиз, выполненных в Российском центре СМЭ [3], при переломах скуловой кости СРЕДНИЙ тяжести вред здоровью определен лишь в 20% случаев.
В редких случаях эксперт может столкнуться с ситуацией, когда после диагностирования перелома скуловой кости или скуловой дуги со смещением потерпевший отказался от лечения, что привело к неустраненной деформации в скуловой области. В этих случаях при обследовании у потерпевшего могут наблюдаться те или иные последствия полученного перелома (неврологические, офтальмологические нарушения и т.д.), которые требуют соответствующей экспертной оценки по признаку длительного расстройства здоровья или стойкой утраты трудоспособности. В других случаях — при отсутствии каких-либо последствий, нет оснований говорить о длительном расстройстве здоровья, и соответственно оценка вреда здоровью может производится по признаку кратковременной утраты, т.е. как ЛЕГКИЙ вред здоровью. При этом, эксперт вправе констатировать неизгладимый характер посттравматической деформации скуловой области, если таковая имеется.
Изложенное выше не должно быть источником формального подхода к проведению экспертизы. Оценка тяжести вреда здоровью при переломах костей лицевого скелета всегда должна проводится с учетом конкретного экспертного случая. При этом данный вид экспертиз может быть проведен только при условии представления рентгеновских снимков и другой медицинский документации, содержащей исчерпывающие сведения о характере данной травмы. Обязательным является судебно-медицинское обследование самого пострадавшего с целью установления факта причинения травмы, выявления ее последствий, а также получения информации об особенностях лечебного процесса (где была оказана первая медицинская помощь, в каких учреждения продолжал лечение, какие имелись осложнения). После получения всех необходимых данных и оценив их, эксперт должен квалифицировать травму по тяжести вреда здоровью, руководствуясь, как это было сказано выше, характером самого телесного повреждения, динамикой объективного состояния и восстановления функции в процессе лечения, сроком временной нетрудоспособности.
В случае если экспертом были запрошены необходимые медицинские сведения о характере травмы, однако по тем или иным причинам эти данные не были представлены, решение вопроса о тяжести вреда зависит от того, какими медицинским данными располагает эксперт. Если представленные документы не несут никакой информации о характере травмы (например, представлена только справка с диагнозом: «перелом скуловой кости»), эксперт, в соответствии с п. 36 Приказа М3 № 1208, вправе воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений. В таких случаях эксперт в своих выводах должен изложить причины, не позволяющие определить степень тяжести вреда здоровью, и указать какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса.
Литература:
1. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюст-но-лицевой области. — Киев: Издательство «Здоров’я», 1973. — С. 47.
2. Александров Н.М., Аржанцев П.З., Вихриев B.C. и др. Травмы челюстно-лицевой области — М.: Медицина, 1986. — С. 190.
3. Григорьева Е.Н. Особенности установления тяжести вреда здоровью при изолированных переломах скуловых костей // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции. — М.-Рязань: РОО ГОУВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ«РЦСМЭ», 2007. — С. 57-58.
4. Свадковский B.C. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматоло-гии. — М.: Медицина, 1974. — С. 61-62, 64.
5. Лурье Т.М. Врачебно-трудовая экспертиза в стоматологии. — М.: Меди-цина, 1984. — С. 92-93.
6. Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. — М.: Медицина, 1975. — С. 127.
