CC BY
362
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© А.С. Димов, 2008 УДК 616.33:616.376
А.С. Димов
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА: ОБОСНОВАННОСТЬ ДЕФИНИЦИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Кафедра госпитальной терапии (зав. — проф. Н.И. Максимов) Ижевской государственной медицинской академии
Врачебная ошибка — одновременно медицинская и философская категория. Односторонний только эмпирический подход приводит к неверному представлению о сути проблемы. Предлагается методологически обоснованный вариант понимания «врачебной ошибки», позволяющий на практике адекватно оценивать деятельность врача.
Ключевые слова: истина, врачебная ошибка, ошибка в лечении, ошибка в диагностике, методология медицины.
MEDICAL MISTAKE: VALIDITY OF THE DEFINITION AND CLASSIFIKATION
A.S. Dimov
Medical mistake — simultaneously medical and philosophical category. Unilateral only the empirical approach leads to incorrect representation about essence of a problem. Methodologicalally proved variant of understanding of «a medical mistake» is offered, allowing in practice adequately to estimate activity of the doctor.
Key words: true, a medical mistake, a mistake in treatment, a mistake in diagnostics, methodology ofmedicine.
Проблемы врачебной ошибки ежегодно обсуждаются более чем в 6 тысячах публикаций [1]. Однако в своём большинстве эти работы носят преимущественно фактографический характер, отягощены иллюстративностью, преследуют узкоспециальные цели, оценки и выводы в них сугубо конкретны и нередко касаются отдельных нозологических единиц или синдромов. Очевидно, что это проблема — errologia medica [2], общеврачебная и она, безусловно, нуждается не только в значительном числе эмпирических исследований, но и в соответствующих методологических работах, обобщающих эти исследования.
Несмотря на муссирование в течение всего 20 века проблемы врачебной ошибки и в настоящее время нет общепринятого её определения [1]. Чаще ссылаются на определение, данное в 1928 г. академиком И.В. Давыдовским: «Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении других умышленных преступных действий
— небрежности и халатности, а также невежества» [3]. Рассмотрение этого определения по существу позволяет акцентировать внимание на ряде моментов.
1. В действительности в цитируемом тексте определения «ошибки» вообще нет. Само явление — «ошибка»
— подменяется и отождествляется с причиной её вызвавшей, а именно с «заблуждением врача». Но причина и следствие в принципе не могут быть идентичными вещами или явлениями, а сама подмена понятий есть форма логической ошибки. Кроме того, по законам логики определение неизвестного понятия должно даваться через
известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное», т.е. «добросовестное заблуждение». Категория «добросовестное заблуждение» — больше этическая и посему трудно определяемая и в свою очередь также требует расшифровки. Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения (которое в логике обозначается как «то же через то же»), так как «ошибка» и «заблуждение» варианты одного явления — отсутствия истинности.
2. Если учитывать предложенное И.В. Давыдовским дополнение к определению, дифференцирующее ошибку врача, суть которого состоит в «исключении других умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества», то такого рода дополнение приводит к ещё более неоднозначному толкованию понятия «ошибка». Из этого следует, что ошибка — это также какое-то другое «умышленное преступное действие». Но у врача всегда должны быть умышленные (правильно говорить — осознанные, осмысленные, продуманные, целенаправленные) действия. Другое дело, в чем заключается их умышленность, т.к. диапазон осознанных действий врача по отношению к больному возможен в широких пределах, но лишь между двумя диаметрально противоположными явлениями: помочь или не помочь (в том числе — навредить) больному. По сути в этом случае также происходит отождествление причины и следствия: «умышленность» = преступлению, а её отсутствие = ошибке.
С позиций логики, в понятие «ошибка» не должно включатся следствие, ибо какое бы оно ни было: с летальным исходом, выздоровлением или инвалидностью, все равно ошибка существует как факт. Другое дело, что
по каким-то причинам она — ошибка, сыграла или не сыграла негативную (а теоретически следует допустить и позитивную) роль или нет.
Когда террористический акт не приводит к эффекту, то нельзя говорить, что он не имел место, и от этого он не становится добродетельным.
Совершенно очевидно, что понятие ошибка это очень широкое и универсальное понятие и потому является философской категорией. Ошибка врача — частный случай общечеловеческой и профессиональной ошибки. Проблема «врачебной ошибки» в практичес-жом и теоретическом плане есть отражение целого комплекса явлений: клинических, гносеологических (логико-диалектических), социально-гигиенических, экономических, судебно-медицинских, патологоанатомических, этических (в том числе деонтологических), психологических и других, включая юридическую сторону дела.
Такая многогранность проблемы и высокая степень её значения, требуют точного и универсального, а по сути медико-философского определения, которое бы не искажалось в пользу той или иной позиции. Например, когда один и тот же факт будет рассматриваться врачами несчастным случаем, юристом — ошибкой, а пациентом
— преступлением. В интересах каждого врача и всего врачебного сообщества иметь совершенное и универсальное определение врачебной ошибки, проецирование которого на каждую конкретную клиническую ситуацию позволит избежать противоречий.
Имеющийся на сегодня «современный взгляд на врачебные ошибки», предложенный специалистом в этой области Н.В. Эльштейном [1], на основании данных многочисленных исследований последних 2-3 десятков лет в медицинской литературе, выглядит не намного лучше позиции И.В. Давыдовского. В нём под врачебной ошибкой понимаются «действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания». К этому определению, «наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия», Н.В. Эльштейн добавил одно слово — «бездействие», поскольку он полагает, что, в конечном счете, бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
Данное определение «врачебной ошибки» страдает уже известными дефектами.
1. Как и у И.В. Давыдовского, собственно само определение «врачебной ошибки» совершенно отсутствует! В нем также подменяется сам факт или событие в виде ошибки на причины вызвавшие её. Причины здесь уже указываются иные, вплоть до «неспособности использовать свои знания врачом», но поскольку известно более 200 причин «врачебной ошибки» [2], то при таком подходе возможно и более 200 видов определения ошибки врача.
2. По законам логики чтобы стать определенной, а не двусмысленной дефиниция должна использовать существенные признаки, излагаемые в определении. Н.В. Эльштейн находит, что «определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем».
Как и у И.В. Давыдовского, просматривается отождествление собственно «ошибки врача» и её последствий, которые могут быть, как и причины, также крайне разнообразными: от смерти до выздоровления (и между ними прогрессирование болезни, её хронизация, получение
осложнений, выход на инвалидность, заражение других лиц и т.д.).
3. Далее, рассмотрим критерий — «невозможность предусмотреть последствия»? Как будет выглядеть его применение на практике в диагностическом процессе. Если врач, например, при лихорадке ставит диагноз острой респираторной инфекции (ОРЗ), а в действительности оказываются пневмония, туберкулёз, плеврит, менингит, сепсис и т. д., то, следовательно, врач «не предусматривал» иные возможные варианты заболеваний и потому не сумел или не захотел дифференцировать свой диагноз ОРЗ с ними. Если при этом также утверждать, что он, исходя из указанного спектра патологии, «не представлял» её последствия, в особенности при отсутствии соответствующего лечения, то это означает, что он не владеет элементарными основами свой профессии. Если это так, то, следовательно, он вообще не врач, и потому о врачебной ошибке говорить не приходится. Иначе говоря, подобный аргумент абсурден.
Как это выглядит в плане лечебных мероприятий. Если врач лечит известное заболевание, например, пневмонию неадекватными антибиотиками, а ХСН — без иАПФ, отечный синдром — без мочегонных, АГ — монотерапией без сочетания с мочегонными средствами и т.д., полагая, что таким образом «справится» с заболеваниями, то, следовательно, за этими своими действиями он «не предусматривает» (не прогнозирует) отрицательных последствий. Это указывает, на то, что он либо не профессионал (или невежественный, недостаточно подготовленный), либо осознано «экономизирует» свои действия в ущерб больному и за счет больного. И то и другое не вписывается в функции врача.
Дело в том, что в профессиональные обязанности врача (как и водителя автобуса, пилота самолета, капитана корабля и т. д. и т. п.) в принципе входит умение прогнозировать свои действий, отслеживать получение положительного и отрицательного результата, а также знать последствия и осложнения всех манипуляций и лекарств, для чего существует многочисленная, в том числе и справочная литература. А если врачом своевременно реализуется возможность «предусмотреть», то естественно у него своевременно появляется и возможность «предотвратить» ненужные последствия.
Таким образом, положение в определении [1] о невозможности «предусмотреть и предотвратить», является неоправданной и заранее выданной индульгенцией врачу. И вообще термин «врачебная ошибка» у автора изначально и априорно ассоциируется с «невинностью» и «невиновностью» и как итог — «вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем».
Приведем другой крайний вариант понимания «врачебной ошибки».
В монографии А.Г. Астапенко (цит. по [4]) читаем, что «врачебная ошибка является неосторожным преступлением». В этом определении также происходит отождествление двух понятий: ошибки и преступления, или самого явления и его следствия, причем в узком чисто юридическом аспекте. Вполне понятно, что ошибка не всегда равна преступлению и, наоборот, преступление не всегда есть ошибка.
Игнорирование медицинской общественностью философского подхода в решении своих проблем закономерно приводит на практике к отрицательному результату. Исходя из законов диалектики, отражающих законы бытия, известно, что всякое явление (процесс) представляют собой единство противоположностей. В философии в этом плане есть два предельно широких понятия: истина и не истина
(или ложь, которую чаще называют ошибкой). Абстрактной истины нет, истина всегда конкретна — таково одно из основных положений диалектики. Отсюда очевидно, что в каждом конкретном случае истина бывает лишь одна, а ложных (ошибочных, неверных, неистинных) представлений — бесконечное количество. Другое дело, что эту истину в чистом «абсолютном» виде достичь практически невозможно, то есть истина всегда относительна. Иначе говоря, как бы конкретный врач в определенной клинической ситуации изощрённо не обследовал больного, идеальных (абсолютных) знаний о его заболевании он не получит. К этому равно следует отнести и возможности всей медицинской науки и практики в отношении этого заболевания. Но это не означает, что на каждый данный момент установить достаточно точный (истинный) диагноз, отвечающий требованиям сегодняшней практики, невозможно и потому не следует «ломать копья» ради истины.
Таким образом, диагностическая ошибка — это такая мысль врача, такое его заключение о сущности болезни, которое не соответствует действительности, реальности, практике, то есть не истинно, ложно. Так, например, мысль человека о том, что «Солнце вращается вокруг Земли» была не истинна (ложна), т. е. ошибочна, т. к. не соответствовала действительности.
Поскольку вся врачебная деятельность укладывается в два предельно широких вида: распознавание (диагностику) заболеваний и преобразование их, т.е. профилактику и терапию, то по тому же философскому принципу (вне зависимости от истинности диагноза) следует сформулировать и определение «лечебной ошибки» (или правильнее) ошибки в лечении.
Лечебная ошибка — это такие действия (в том числе и бездействие) врача, которые не соответствуют действительным, реальным процессам у больного, на которые они направлены.
Таким образом, врачебная ошибка эта такая мысль и/или действия врача, которые не соответствуют действительности.
Как и всякое явление, врачебная ошибка имеет причины, изучение которых необходимо для их превенции, и следствия. Если последние есть, то они могут одновременно или раздельно характеризоваться с клинической, социальной, моральной, юридической и других позиций, наказуемость или ненаказуемость за которые также имеет профилактическое значение. Вопрос о преступном или не преступном содержании врачебной ошибки следует только после установления факта врачебной ошибки. Более того, он не может быть компетенцией какой либо одной стороны (врачей, в частности судебных медиков, пациентов, административных органов, юристов и т.д.) во избежание одностороннего и корпоративного подхода.
С клинической и методологической точки зрения, врачебная диагностическая ошибка, может классифицироваться по ряду критериев (см. табл. 1), которые требуют специального обсуждения. Классификация же лечебно-профилактических дефектов врачебной деятельности представляет большие трудности, чем диагностических ошибок. Вариантов и методов лечения каждой нозологической единицы существует множество и потому определиться экспертам с правильным её вариантом или ошибочным представляет трудности. Наличие различных медицинских школ и не всегда совпадающих патогенетических представлений о том или ином заболевании, накладывает свой отпечаток и на различный характер терапевтических мероприятий. Возможно, это сказалось и на отсутствии унифицированного и общепринятого (в том числе и в разработке классификации) подхода в оценках качества лечебного процесса. Достижения медицинских исследований, «основанных на доказательствах», показывают эффективность отдельных лекарственных средств или их сочетаний, но не лечебнопрофилактического процесса в целом. При внедрении современных новаций по реорганизации амбулаторнополиклинической помощи также, несомненно, возникает проблема классифицирования и анализа качества лечебной помощи.
Таблица 1.
Классификация диагностических ошибок
1. По содержанию диагноза основного заболевания: по нозологическим единицам (или группам) в соответствии с единой классификацией болезней.
2. По форме ошибки диагноза основного заболевания:
а) фактическая ошибка (т.е. полное несоответствие по содержанию);
б) формально-логическая ошибка, т.е. частичное несоответствие по содержанию, когда диагноз неточный, не развернутый, не индивидуальный, с упущением существенных сторон заболевания (например, диагноз — «пневмония» вместо «инфаркт-пневмонии», или диагноз — «язвенной болезни с локализацией язвы в желудке» без указаний на обострение, степень тяжести, состояние функции желудка и т.д.).
3. Пообъёмурасхождениядиагноза:
а) полное, когда имеется несоответствие по содержанию всех элементов диагноза;
б) частичное, когда имеется несоответствие по содержанию отдельных элементов диагноза (основному, осложнению основного, сопутствующему и/или конкурирующему).
4. По характеру диагностической ошибки:
а) гиподиагностика, когда диагноз не распознан;
б) гипердиагностика, когда диагноз установлен избыточно. Эти два понятия (и явления на практике) взаимосвязаны и их оценка отражает отношение диагнозов рассмотренного к взятому за истинный. Например, устанавливается диагноз «пневмонии» вместо «периферического рака легких», т.е. имеет место гипердиагностика пневмонии и, соответственно, гиподиагностика рака легких.
5. По критерию (или этапу) верификации диагноза:
а) достационарный по отношению к стационарному (заключительному клиническому);
б) заключительный клинический по отношению к секционному. А также по отношению к диагнозам: либо эксперта, либо консилиума, либо операционного.
6. По своевременности установления диагноза: по формальным (неспецифическим) критериям:
а) своевременный < 3 суток;
б) несвоевременный > 3 суток; либо по реальным (специфическим) критериям (так, например, при инфаркте миокарде до 6 часов, при пневмонии — до суток и. т.д.).
7. По причинам диагностической ошибки (согласно какой-либо отдельной классификации).
8. По следствиям диагностической ошибки:
1. По изменению лечебныхмероприятий:
а) существенное, вплоть до полной его смены (например, при смене диагноза «пневмонии» на «инфаркт миокарда»);
б) несущественное, в принципе совпадающего или не принёсшего ухудшения.
2. По исходу заболевания (выздоровление, улучшение, ухудшение, инвалидизация, смерть).
Литература:
1. Эпьштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки. — Тер. архив. — 2005. — №8. — С. 66-92.
2. Комаровский Ю.Т. Методологические основы изучения ошибок в хирургии. — Клин, хирургия. — 1976. — №9. — С. 54-62.
3. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. — Большая медицинская энциклопедия. — М., 1928. — Т. 5. — С. 697-700.
4. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. — Институт массовых коммуникаций. — Ростов-на-Дону, 1994. — 192 с.
© С.В. Рыков, 2008 УДК 61:340.6 (071)
С.В. Рыков
ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТЕЙ И СКУЛОВОЙ ДУГИ
Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов)
В работе изложены тактика эксперта при оценке тяжести вреда здоровью переломов скуловой кости. Приведены критерии оценки в зависимости от характера повреждения и его последствий.
Ключевые слова: экспертиза потерпевших, скуловая кость, перелом, вред здоровью.
FEATURES OF THE ESTABLISHMENT OF WEIGHT OF HARM TO HEALTH AT CRISES MALAR BONES AND MALAR ARCHES
S.K Rikov
In to work are stated to tactics of the expert at an estimation of weight of harm to health of crises of a malar bone. Criteria of an estimation are resulted depending on character ofdamage and his consequences.
Key words: examination ofvictims, a malar bone, crisis, harm to health.
В практике судебно-медицинского эксперта нередко приходится проводить экспертизы тяжести вреда здоровью пострадавшим с переломами скуловых костей и скуловых дуг. Удельный вес этих травм по данным различных авторов колеблется от 4,1 до 20% среди всех переломов костей лицевого скелета [1, 6].
Скуловая кость относиться к костям так называемой средней зоны лица. Имеет латеральную, височную и глазничную поверхность, а также два отростка височный и лобный. Именно височный отросток скуловой кости и скуловой отросток височной кости формирует скуловую дугу.
Односторонние переломы только скуловой кости и дуги принято называть изолированными. В зависимости от сохранения целости кожных покровов переломы могут быть закрытыми и открытыми. По морфологическим свойствам переломы скуловой кости и дуги подразделяются на линейные и оскольчатые, последние в свою очередь могут быть со смещением или без смещения образовавшегося костного отломка.
Переломы скуловой кости возникают, как правило, по нижнему краю глазницы или в области отростков. Нередко происходит распространение линии перелома на соседние кости лицевого скелета — большое крыло клиновидной кости (т.е. на нижнюю и наружную стенку глазницы) и верхнюю челюсть. Переломы скуловой кости иногда сопровождаются повреждением, ущемлением или сжатием подглазничного нерва с последующим нарушением его функции [3].
При переломах скуловой кости могут наступать поздние осложнения и последствия, к ним относятся офтальмологические нарушения, вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит и др. [3]
Т.о., характер переломов скуловых костей и дуг, а также их клиническое течение весьма разнообразны, что зависит не только от предметов, которыми были причинены эти повреждения, но и от места приложения действующей силы, состояния костного вещества и многих других факторов. Поэтому судебно-медицинская оценка этих переломов сложна и в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода.
В качестве критерия оценки тяжести вреда здоровью при переломах костей лицевого скелета наиболее часто используется признак длительности расстройства здоровья. К большому сожалению, в действующих в настоящее время нормативных документах (в т.ч. в Приказе № 1208, УК РФ) отсутствует четкое определение понятия «расстройства здоровья» и методика установления его длительности. Однако анализ большинства литературных источников на эту тему дает основание констатировать, что, оценивая длительность расстройства здоровья, эксперт должен исходить из следующего:
— учитывать характер самого телесного повреждения (вид, локализацию, распространенность, степень травмирования окружающих тканей и органов);
— проанализировать динамику объективного состояния и восстановления функций в процессе лечения;
— проследить соответствие (или несоответствие) установленных объективных медицинских данных сроку временной нетрудоспособности.
В случаях с переломами скуловых костей оценка характера повреждения чрезвычайно важна. Это связано с тем, что костеобразование при переломах скуловой кости и скуловой дуги заканчивается к концу 2-ой недели [2]. Т.е., в случаях изолированных неосложненных переломов скуловых костей без смещения консолидация наступает быстро, восстановление функции происходит в короткие сроки, не требуется длительного лечения, и срок временной утраты трудоспособности не превышает 21 дня.
