CC BY
46
© ЗВОНКОВА C.Г., ЗОРКАЛЬЦЕВА Е.Ю. — 2010
ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМИ ТИПАМИ И ГЕНОТИПАМИ: РС-БЮМ ГЕНА — 336А/0, ГЕНА МСР1 — 2518А/0, ГЕНА І^Г — 874А/Т
С.Г. Звонкова, Е.Ю. Зоркальцева (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра туберкулёза, зав. — д.м.н., доц. Е.Ю. Зоркальцева)
Резюме. Проанализировано распределение типов конституции среди 100 больных туберкулёзом, 90 инфицированных и 100 здоровых детей. Выявлены статистически значимые различия, на основании которых сделаны выводы о устойчивости к туберкулёзу детей с мышечным и мышечно-дигестивным телосложением и восприимчивости — с астеноидным и астеноидно-торакальным. Впервые в Иркутской области проведены генетические исследования полиморфизма генов (DC-SIGN гена — 336A/G, гена МСР1 — 2518A/G, генаЮТу — 874A/T) у 60 больных туберкулёзом детей, 86 инфицированных и у 100 здоровых детей. Сделано предположение о зависимости размера пост-прививочного знака (рубца БЦЖ) от сочетания гомозиготных вариантов (АА) среди изучаемых трёх генетических локусов (DC-SIGN гена, гена МСр1, гена INFy).
Ключевые слова: туберкулёз, конституциональные типы, генотипы, полиморфизм генов, DC-SIGN, MCP1, INFy.
FEATURES OF TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN WITH DIFFERENT CONSTITUTIONAL TYPES AND GENOTYPES: DC-SIGN GENE — 336A/G, GENE MCP1 — 2518A/G, GENE INFr — 874A/T
S.G. Zvonkova, E.Yu. Zorkaltseva (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. Distribution of constitutional types was analyzed in 100 children with tuberculosis, 90 infected and 100 healthy children. The following statistically significant differences were revealed: children with muscle and muscle-digestive constitution were resistant to tuberculosis, whereas those with asthenoid and asthenoid-toracic constitution were susceptible to this disease. Genetic studies of polymorphism of genes (DC-SIGN gene — 336A/G, gene МСР1 — 2518A/G, and gene INFy — 874A/T) were for the first time carried out in the Irkutsk oblast: 60 children with tuberculosis, 80 infected children and 100 healthy children were examined. It was supposed that the size of post-inoculative sign (BCG scar) depended on the combination of homozygous variants (AA) among the three studied loci (DC-SIGN gene, gene МСР1, and gene INFy)
Key words: tuberculosis, constitutional types, genotypes, polymorphism of genes, DC-SIGN, MCP1, INFy.
По оценкам ВОЗ, приблизительно треть человеческой популяции инфицирована штаммами МЛиЪегоиЪвй. Однако, при чрезвычайно высокой инфицированности МЛиЬетси1о$1$, заболевание развивается лишь у малой части людей. Этот факт указывает на генетические факторы в восприимчивости к туберкулёзу человека [4]. В настоящее время благодаря достижениям программы «Геном человека» появилась возможность идентифицировать гены и их аллели, от экспрессии которых, зависит подверженность человека различным заболеваниям [5]. Изучение различных генетически детерминированных факторов развития туберкулёза позволяет не только проникнуть в фундаментальные механизмы иммунитета и патологии при туберкулёзе, но и использовать методы генетического типирования с целью совершенствования диагностики и терапии туберкулёза [1]. Влияние генетических факторов на восприимчивость к различным заболеваниям связана с особенностями иммунологической реактивности лиц с разными генетическими показателями. При этом необходимо учитывать и негативное влияние различных неблагоприятных внешних факторов. Соматотип является фенотипическим показателем конституциональных особенностей организма, его вклад в наследственные признаки составляет 70 — 80% [2].
Цель работы: Выявить особенности восприимчивости, проявления туберкулёзной инфекции у детей с различными конституциональными типами (соматотипа-ми) и генотипами (БС-БЮЫ гена, гена МСР1, ЮТу) для разработки индивидуальных подходов к профилактике и лечению туберкулёза.
Материалы и методы
Работа проводилась в 2008-2010 гг. в детских дошкольных и школьных общеобразовательных учреждениях г. Иркутска (детских садах №8, 12, 14, 162; санаторно-лесной школе-интернате №12; в школах №4; 8; 20; 55), в детском доме №2 г. Иркутска, а так же на
базе ГУЗ «Областная детская туберкулезная больница» (ОДТБ). Комплексное обследование проведено 290 детям 1-15 лет, славянской национальности: 100 здоровым (туберкулин отрицательным), 90 инфицированным и 100 больным разными клиническими формами туберкулёза детям. Проводили анализ медицинской документации и туберкулинодиагностики; определение соматотипа в зависимости от соотношения костной, мышечной и жировой ткани по методике, изложенной в методических рекомендациях «Диагностика типа конституции и состояния кислородообеспечивающей функции эритроцитарной системы, прогноз, профилактика её повреждений» (Иваново, 1986). Генетические исследования проводили на базе ГУЗ «Иркутский областной клинический консультативно — диагностический центр» (ИОККДЦ). ДНК от больных туберкулёзом, инфицированных и здоровых детей выделяли из щёчных соскобов. Для определения однонуклеотидного (БЫР) полиморфизма генов (БС-БЮЫ гена (СБ 209 рецептор), гена моноцитарного хемотаксического белка 1 типа — МСР1, гена интерферона-у — ЮТу) использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ БЮБТЛТ (С. Гланц, 1999). Поло-возрастные различия между группами определяли с использованием непараметрического критерия Манна — Уитни. Распределение соматотипов между группами, генотипов сравнивали с использованием критерия х2. Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
Распределение детей по возрасту и полу представлено в таблицах 1 и 2.
Средний возраст группы здоровых детей составил 7,98±3,16; группы инфицированных 7,44±2,81; группы больных туберкулёзом 7,57±3,4. В соответствии с критерием Манна — Уитни между группами больных туберкулёзом и здоровых детей, больных туберкулёзом и
инфицированных детей, инфицированных и здоровых детей не наблюдалось значимых различий по возрасту и полу.
Таблица 1
Распределение детей по возрасту
Возраст г.г. Здоровые дети Инфици-рованные дети Больные туберкулёзом дети Всего
п % п % п % п %
1 — 3 года 4 4,0 1 1,1 12 12,0 17 5,8
4 — 7 лет 44 44,0 57 63,8 39 39,0 140 48,2
8 — 11 лет 40 40,0 18 20,0 34 34,0 92 31,8
12 — 15 лет 12 12,0 14 15,6 15 15,0 41 14,2
Всего 100 100,0 90 100,0 100 100,0 290 100,0
Таблица 2
Распределение детей по полу
Пол Здоровые дети Инфици- рованные дети Больные туберкулёзом дети Всего
п % п % п % п %
Мальчики 59 59,0 54 60,0 56 56,0 169 58,2
Девочки 41 41,0 36 40,0 44 44,0 121 41,8
Всего 100 100,0 90 100,0 100 100,0 290 100,0
В результате исследования соматотипов были определены конституциональные типы: астеноидный и астеноидно-торакальный; торакальный и торакальномышечный; мышечный и мышечно-дигестивный. Распределение детей в зависимости от соматотипа представлено в табл. 3.
Таблица 3
Распределение детей в зависимости от соматотипа
Соматотип Здоровые дети Инфици- рованные дети Больные туберку- лёзом дети Всего
п % п % п % п %
Астеноидный, астеноидно- торакальный 25* 25,0 27* 30,0 50* 50,0 102 35,0
Торакальн., торакально- мышечный 51 51,0 48 53,3 38 38,0 137 47,4
Мышечный, мышечно- дигестивный 24** 24,0 15 16,7 12** 12,0 51 17,6
Всего 100 100,0 90 100,0 100 100,0 290 100,0
*р<0,05; **— р<0,05
Распределение соматотипов между здоровыми и инфицированными детьми не различалось (р>0,05).
Сравнение между здоровыми и больными детьми показало преобладание астеноидного и астеноидно-торакального соматотипов у больных детей (^2=12,288; р=0,000; р<0,05). Среди здоровых было больше детей с мышечным и мышечно-дигестивным телосложением (Х2=4,099; р=0,043; р<0,05). При сравнении торакальных,
торакально-мышечных соматотипов среди больных и здоровых разница статистически не значима (р>0,05).
В распределении соматотипов между инфицированными и больными туберкулёзом статистически достоверная разница получена у детей с астеноидным и астеноидно-торакальным соматотипами, которые преобладали среди больных туберкулёзом (^2=7,053; р=0,008; р<0,05). В других конституциональных типах разница статистически не значима (р>0,05).
Исследования соматотипа 12 лет назад показали, что частота торакального соматотипа среди детей с туберкулёзной инфекцией выше [3,6]. Установлено влияние неблагоприятных социальных факторов на формирование астеноидного соматотипа. В 2008-2010 годах, по сравнению с 1997, 1998 годами, в социальной структуре больных туберкулёзом значительно преобладали дети из социально неблагополучных семей, с этим можно связать увеличение доли пациентов с астеноидным телосложением. Мы рассматривали соматотипы у больных туберкулёзом детей в зависимости от сроков инфицирования туберкулёзом. Не установлено влияния хронической туберкулёзной интоксикации на формирование соматотипа, что ещё раз подтверждает генетическую детерминированность восприимчивости к туберкулёзу, ассоциирующуюся с астеноидным соматотипом.
60 больным туберкулёзом детям (60,0%) проведено генетическое исследование. При этом сочетание гомозиготных вариантов (АА) среди всех кандидатных генов выявлено у 8 человек, из которых у 4 детей наблюдалось хроническое течение туберкулёзного процесса. У оставшихся 52 детей с другими вариантами генотипов (хотя бы в одном из изучаемых генов) хроническое течение наблюдалось у 8 детей (^2=3,254; р=0,071).
Генетическое исследование полиморфизма трёх генетических локусов (БС-БЮМ гена, гена МСР1, гена ЮТу) у 86 инфицированных и у 100 здоровых (тубер-кулинотрицательных) детей показало наличие взаимосвязи между размером рубца БЦЖ и сочетанием гомозиготных вариантов (АА) вышеуказанных генов. Рубцы размером 4-9 мм чаще встречались у детей с сочетанием гомозиготных вариантов (АА) и реже — размером 0-3 мм (х2=4,533; р=0,033; р<0,05). Можно предположить, что наличие гомозиготных вариантов (АА) среди всех кандидатных генов приводит к более выраженным иммунологическим (воспалительным) реакциям при туберкулёзе.
Таким образом, восприимчивость к туберкулёзу связана с астеноидным и астеноидно-торакальным со-матотипами, а устойчивость с мышечным и мышечно-дигестивным. В сравнении с периодом относительного эпидемиологического благополучия среди больных туберкулёзом стало больше детей с астеноидным и астеноидно-торакальным типом конституции, что отражает влияние неблагоприятных факторов социальной среды на формирование соматотипа. Размер постпрививочного знака зависит от сочетания гомозиготных вариантов (АА) среди изучаемых нами трёх генетических локусов (БС-БЮЫ гена, гена МСР1, гена ЮТу). В группу риска по туберкулёзу могут быть включены инфицированные туберкулёзом дети астеноидно-го и астеноидно-торакального типов конституции, что требует проведения им индивидуальных профилактических мероприятий для предотвращения развития туберкулёза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлова М.В., Скворцова Л.А., Кондакова М.Н., Ковалёва Р.Г. Роль комплексного генетического прогноза в лечении и профилактике туберкулёза органов дыхания у подростков // Пробл. туб. — 2005. — №11. — С.30-33.
2. Поблинкова Е.Ю. Формирование противотуберкулёзного иммунитета у детей в зависимости от социальных, генетических и экологических факторов. — Дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1993. — 24 с.
3. Поблинкова Е.Ю., Цыганков П.Ю., Александрова С.Г Особенности конституции и физического развития детей с туберкулёзной и соматической патологией в условиях экологического неблагополучия // Материалы юб. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию организации противотуберкулёзной службы в Ирк. обл. — Иркутск, 1998. — С.116-119.
4. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельман — М., 2007. — С. 105.
5. Хаитов Р.М., Алексеев Л.П. Физиологическая роль главного комплекса гистосовместимости человека // Иммунология. — 2001. — №3. — С.4-12.
6. Цыганков П.Ю. Факторы, влияющие на формирование
группы риска заболевания туберкулёзом среди инфициро ванных детей в неблагоприятных эпидемиологических усло виях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2000. — 22с.
Информация об авторах: 664079, Иркутск м/р Юбилейный, 100, e-mail: zorkaltsewa@mail.ru Зоркальцева Елена Юльевна — заведующая кафедрой, д.м.н, доцент,
Звонкова Светлана Геннадьевна — аспирант.
© ГОРБАЧЕВ В.И., ДОБРЫНИНА Ю.В., КОВАЛЕВ В.В., МАНЬКОВ А.В. — 2010
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В.И. Горбачёв, Ю.В. Добрынина, В.В. Ковалёв, А.В. Маньков (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра анестезиологии и реаниматологии, зав. — д.м.н., проф. В.И. Горбачёв)
Резюме. Проведено исследование вариабельности ритма сердца у больных с внутричерепной гипертензией. На основании дискриминантного анализа показателей вариабельности ритма сердца разработаны формулы, позволяющие прогнозировать уровень внутричерепного давления.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, вегетативный тонус, внутричерепная гипертензия.
RESEARCH OF VEGETATIVE HOMEOSTASIS DURING INTRACRANIAL HYPERTENSION
V.I. Gorbachev, J.V. Dobrynina, V.V. Kovalev, A.V. Mankov (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. Research of heart rate variability in patients with intracranial hypertension was carried out. By the discriminantal analysis of indices heart rate variability the formuls are received, allowing to predict a level of intracranial pressure.
Key words: heart rate variability, vegetative balance, intracranial hypertension.
Синдром внутричерепной гипертензии является основной проблемой у больных нейрохирургического профиля в остром периоде. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) увеличивает риск развития дислокационного синдрома с расстройством витальных функций, приводящего к летальным исходам и грубой инвалидизации больных. Повышенный интерес представляет исследование патофизиологических нарушений, развивающихся в организме в ответ на повышение ВЧД. Доказано, что внутричерепная гипертензия приводит к нарушению нейрогуморальных регуляторных процессов, вегетативных функций и срыву компенсаторных механизмов. Регуляторную роль, ответственную за интеграцию сосудистых реакций при изменениях ВЧД, играют надсегментарные структуры вегетативной нервной системы (ВНС) [1]. Установлено, что вегетативные нарушения отражают уровень и степень вовлечения в патологический процесс стволовых структур головного мозга, состояние которых определяет тяжесть клинической картины и исход заболевания [2]. По мере развития дислокационного синдрома при центральном транстенториальном вклинении заинтересованность диэнцефальной области клинически проявляется вегетативными нарушениями: тахипноэ, тахикардией, гипергидрозом, гипертермией [1,3]. Не вызывает сомнения вегетативный генез классического синдрома Кушинга в виде артериальной гипертензии, брадкар-дии и брадипноэ. По нашему мнению, у пациентов с внутричерепной гипертензией, сопровождающейся выраженной дисфункцией ВНС, наиболее целесообразна не только качественная, но и количественная аппаратная оценка основных вегетативных нарушений с целью последующей их коррекции, проводимой в комплексе основных мероприятий интенсивной терапии. Крайне интересным представляется динамическое наблюдение за изменением вегетативного тонуса при синдроме внутричерепной гипертензии и процессе его коррекции, что позволяет определить компенсаторные возможности организма и дальнейший прогноз.
Цель работы: Динамическое наблюдение за изменением вегетативного тонуса при синдроме внутричерепной гипертензии.
Материалы и методы
Исследование было выполнено у 60 больных (32 женщины и 28 мужчин) в возрасте от 15 до 66 (40,0±15,8) лет, отбор которых для анализа осуществляли по следующим критериям: наличие клинических признаков внутричерепной гипертензии, признаки аксиальной или поперечной дислокации по данным компьютерной томографии — уровень смещения 6,2±4,4 мм, установленный датчик внутричерепного давления. 40 человек (66%) больных были прооперированы по поводу опухолей головного мозга различной локализации, 12 (20%) — по поводу открытой черепно-мозговой травмы, ушибов головного мозга тяжелой степени в сочетании с переломами основания черепа, а 8 (14%) — разрыва аневризмы интракраниальных сосудов с массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Также обследовали 5 больных с диагностированной в соответствии с приказом Минздрава РФ и РАМН №100/30 от 02.04.2001 г. смертью мозга. Проведение исследования санкционировано решением локального этического комитета Иркутского государственного института усовершенствования врачей и выполнено в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Исследование носило проспективный характер с последовательной клинической структурой.
Степень угнетения сознания оценивали по шкале ком Глазго, неврологический статус определяли по индексу очаговой симптоматики. Уровень ВЧД регистрировали с использованием систем “Hanni-Set”, “Codman”, ‘Тритон”. Компьютерную томографию выполняли на компьютерном томографе “Siemens — ARC”, магниторезонансную томографию — на аппарате “Magnetom — Open” с напряженностью магнитного поля 0,25Тл.
Все больные в зависимости от уровня внутричерепного давления были разделены на две группы: первую группу составили 30 больных в возрасте 40,6 ± 17,5 лет с уровнем ВЧД, не превышающим 20 мм рт. ст., то есть находящегося на границе повышения от нормальных значений и вторую группу — 30 больных в возрасте 38,6 ±13 лет с уровнем ВЧД выше 20 мм рт.ст. Третью группу составили 5 больных со смертью мозга.
