CC BY
59
Оригинальная статья
Ж.П. Шарнова, Е.Е. Тихомиров, А.Н. Цыгин, В.Г. Пинелис
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы при нефротическом синдроме у детей
ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ РОЛИ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ), АНГИО-ТЕНЗИНОГЕНА (АТГ) И РЕЦЕПТОРА АНГИОТЕНЗИНА II 1-ГО ТИПА (АТИ-Р) В РАЗВИТИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (НС) У ДЕТЕЙ, МЫ ОПРЕДЕЛИЛИ ИХ ГЕНОТИПЫ У 80 РОССИЙСКИХ ДЕТЕЙ С НС, ВКЛЮЧАЯ
15 ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ХПН). ЧАСТОТА ГЕНОТИПОВ ДОСТОВЕРНО НЕ ОТЛИЧАЛАСЬ МЕЖДУ НЕФРОТИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ И КОНТРОЛЕМ ^ = 165). РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНОТИПОВ АПФ, АТГ И АТИ-Р 1-ГО ТИПА БЫЛО СХОЖИМ СРЕДИ БОЛЬНЫХ С ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫМ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗОМ ^ = 18), СТЕРОИДЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ^ = 32), НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГЕМАТУРИЕЙ ^ = 22) И КОНТРОЛЕМ. ПРЕОБЛАДАНИЕ DD ГЕНОТИПА АПФ БЫЛО ДОСТОВЕРНО В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С ХПН (47% ПРОТИВ 21%; х2 = 4,44; Р < 0,05). ТАКИМ ОБРАЗОМ, DD ГЕНОТИП МОЖЕТ БЫТЬ ФАКТОРОМ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НС ДО СТАДИИ ХПН. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ СТЕРОИДРЕЗИСТЕНТНЫМ НС (СРНС) ВЫЯВИЛ СНИЖЕНИЕ ИХ НЕФРОПРОТЕК-ТИВНОГО ЭФФЕКТА У БОЛЬНЫХ С Ю И DD ГЕНОТИПАМИ ПО СРАВНЕНИЮ С I ГОМОЗИГОТАМИ ПРИ СХОЖЕМ СНИЖЕНИИ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПРОТЕИНУРИИ, СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У ЭТИХ БОЛЬНЫХ БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (55,46 ± 9,25 ПО СРАВНЕНИЮ С 92,74 ± 25; Р < 0,05).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ, РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВАЯ СИСТЕМА.
Контактная информация:
Пинелис Всеволод Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лаборатории мембранологии с группой генетических исследований Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-14-45 Статья поступила 21.03.2006 г., принята к печати 26.07.2006 г.
В настоящее время значительно возросло число больных с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающихся в заместительной почечной терапии — лечении хроническим или перитониальным диализом — или в трансплантации почки [1, 2]. Регистр больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) постоянно пополняется больными с гломерулярной патологией, нередко проявляющейся нефротическим синдромом.
Исследования последних десятилетий существенно изменили понимание патогенеза прогрессирования почечной недостаточности и развития нефроск-лероза. Персистирующую протеинурию нефротического уровня, наряду с артериальной гипертензией, рассматривают в качестве независимых факторов прогрессирования почечной недостаточности и, согласно современным исследованиям, связывают с активацией системной и/или локально-почечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и, как следствие, с повышенной продукцией основного вазоконстрикторного пептида — ангиотензина II (АТІI) [1-9].
10
Zh.P. Sharnova, Ye.Ye. Tikhomirov, A.N. Tsygin,
W.G. Pinelis
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Renin-angiotensin system gene polymorphisms in children with nephrotic syndrom
TO INVESTIGATE THE ROLE OF THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM GENES POLYMORPHISMS IN DEVELOP AND PROGRESSION OF NEPHROTIC SYNDROM (NS) IN CHILDREN WE DETERMINED THE GENOTYPES OF ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME (ACE), ANGIOTENSINOGEN (AGT) AND ANGIOTENSIN II RECEPTOR (ATII-R) OF 1 TYPE IN 80 RUSSIAN CHILDREN WITH NS INCLUDING AND 15 CHILDREN WITH CHRONIC RENAL FAILURE (CRF). GENOTYPE FREQUENCIES DID NOT DIFFER BETWEEN PATIENTS WITH NS AND CONTROLS (N = 165). THE DISTRIBUTION OF ACE, AGT AND ATII-R 1 TYPE GENOTYPES WAS SIMILAR AMONG NS SUBGROUPS, SUCH AS FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS (FSGS) (N = 18), STEROID-SENSITIVE NEPHROTIC SYNDROME (N = 32), NEPHROTIC SYNDROME WITH HYPERTENSION AND HEMOTURIA (N = 22) AND WITH CONTROL GROUP WHEN NS SUBJECTS WITH CRF (N = 15) WERE COMPARED WITH CONTROL, THE PREVALENCE OF ACE-DD GENOTYPE WAS SIGNIFICANTLY HIGHER (47% VS 21%; X2 = 4,44; P < 0,05). OUR RESULTS INDICATE THAT THE DD GENOTYPE ACE MAY BE A FACTOR OF RISK FOR THE DEVELOPMENT OF PROGRESSIVE RENAL IMPAIRMENT IN THE CHILDREN WITH NEPHROTIC SYNDROME. THE ANALYSIS OF OF TREATMENT'S EFFECT WITH INHIBITOR OF ACE IN GROUPS PATIENTS WITH STEROID RESISTANT NS (SRNS) DEMONSTRATED DECREASING OF RENOPRO-TECTIVE EFFECT OF THIS DRUGS IN PATIENTS WITH ID AND DD GENOTYPES COMPARED WITH II GENOTYPE: THE DEGREE OF BLOOD PRESSURE, PROTEINURIA AND THE RATE OF GLOMERULAR FILTRATION DECREASE WAS SIGNIFICANTLY LOWER (55,46 ± 9,25 VS 92,74 ± 25; P < 0,05) IN THESE PATIENTS.
KEY WORDS: NEPHROTIC SYNDROM, CHRONIC RENAL FAILURE, POLYMORPHISM OF GENES, RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM.
Основными патофизиологическими проявлениями активации системной и локально-почечной РАС являются системная артериальная гипертензия, гемодинамические нарушения в почке, проявляющиеся повышенной перфузией почечных клубочков с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, развитие и/или увеличение протеинурии, а также усиление склеротических процессов в почке за счёт стимуляции пролиферативных процессов [1, 5, 7, 8, 10-13].
Активность РАС регулируется величиной продукции ренина, ангиотензиногена и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и является генетически детерминированной [1, 7, 12, 14, 15].
Ген АПФ локализуется в q23 локусе 17-й хромосомы и содержит 26 экзонов. Ранее в 16-м интроне был выявлен инсерционно-делеционный полиморфизм, связанный с инсерцией (I) или делецией (D) Alu — повтора размером 287 пар нуклеотидов [1, 7, 12]. Наличие D-аллеля ассоциировано с более высоким уровнем (от 14 до 50%) циркулирующего и тканевого ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [14, 15].
Многочисленные исследования продемонстрировали вклад I/D полиморфизма гена АПФ в прогрессирование гломерулярных и тубуло-интерстициальных заболеваний почек [6, 16, 17]. Прогрессирующее снижение почечных функций выявлено у больных с фокально-сегментарным гломерулоскле-розом (ФСГС) и IgA-нефропатией, гомозиготных по D-аллелю гена АПФ в различных популяциях [7, 16-19].
Ген ангиотензиногена (АТГ) находится в коротком плече 1-й хромосомы (1q42-q43). В настоящее время описано более 15 структурных полиморфизмов этого гена, среди которых в клиническом отношении наиболее изучен полиморфизм в 174-м кодоне, обусловленный заменой треонина на метионин (Т174М-полиморфизм) [1, 7, 12]. Популяционные исследования показали сцепленность молекулярных вариантов гена АТГ, несущих метионин-174 с уровнем систолического артериального давления и артериальной гипертензией [20].
Ген рецептора АТ11 1 типа (ATII-R) локализуется в 3-й хромосоме (3q21-3q25) и содержит 5 экзонов. Известно более
16 структурных полиморфизмов этого гена, из них А1166С полиморфизм, обусловленный заменой аденина на цитозин в 1166 положении нуклеотидных пар (н.п.) связан с функциональной активностью рецептора и осуществлением эффектов АТ11 в клетке. Редкие популяционные исследования указывают на связь 1166С-аллеля с развитием диабетической нефропатии, артериальной гипертензии и прогрессированием интерстициального нефрита до стадии почечной недостаточности [11, 21, 22].
Тем не менее, работ, посвящённых влиянию полиморфизма генов РАС на развитие гломерулярных заболеваний в целом и НС в частности, как в зарубежной, так и в отечественной литературе не достаточно. Поэтому целью нашего исследования стало изучение роли инсерционно-делеци-онного (I/D) полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Т174М полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена ATII-R в развитии нефротического синдрома и его прогрессировании до стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей Москвы и регионов России.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В группу пациентов с нефротическим синдромом (НС) включены 80 детей с установленным на основе критериев МКБ-10 диагнозом. В эту группу входили 41 мальчик и 39 девочек в возрасте — 10,15 ± 0,48 лет, у которых НС дебютировал в возрасте 6,87 ± 0,46 лет, длительность НС
на момент исследования составила 38 ± 0,319 месяцев. Уровень протеинурии на момент исследования составил 2,087 ± 019 г/л, альбумин сыворотки крови — 24,67 ± 0,937 г/л, холестерин — 8,26 ± 0,53 ммоль/л, креатинин — 82,35 ± 1,22 мкмоль/л. Клинико-морфологические варианты НС были представлены: стероидчувстви-тельным НС — n = 32 (40%), стероидрезистентным фокально-сегментарным гломерулосклерозом — n = 18 (22,5%), НС с артериальной гипертензией и гематурией — n = 22 (27,5%). 15 детей достигли стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) и находились на заместительной почечной терапии (ЗПТ). В эту группу больных вошли 10 мальчиков и 5 девочек в возрасте 12,67 ± 1,43 лет с дебютом НС в 8,77 ± 1,58 лет, возрастом начала заместительной почечной терапии — 10,22 ± 1,5 лет и уровнем креатинина сыворотки крови на момент исследования 508 ± 77,2 мкмоль/л. Диагноз стероидчувствительного НС установлен на основе критериев чувствительности к стандартному курсу кортикостероидной терапии в дебюте НС. Если же при лечении преднизолоном (2 мг/кг в сут) в течение 8 нед и/или в течение 6 нед с дополнительными тремя внутривенными инфузиями метилпреднизолона (30 мг/кг на введение, не более 1 г на пульс) через день ремиссия не развивалась, то диагносцировался стероидрези-стентный НС [18]. На момент исследования больным НС проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном (n = 15); терапия циклоспорином А (n = 29), мофетилом микофенола-та (n = 10), хлорбутином (n=7), циклофосфамидом (n = 11) с пероральным приёмом преднизолона в низкой дозе. 12 детей со стероидчувствительным НС и стероидрезистентным НС находились в ремиссии и не получали терапию кортикостероидами. Группы больных были сформированы на базе нефрологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН и отделения гемодиализа Республиканской детской клинической больницы г. Москвы. Группу популяционного контроля составили из образцов сыворотки крови 165 детей без сердечно-сосудистых нарушений и заболеваний почек с неотягощённым наследственным анамнезом, обследованных в Научном центре здоровья детей РАМН. Молекулярно-генетические исследования предусматривали выделение геномной ДНК из лейкоцитов венозной крови с помощью коммерческого набора фирмы Wizard Genomic DNA Purification Kit «Promega» (США); амплификацию полиморфного участка генов АПФ, АТГ и АТИ-R с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификато-ре «Циклотемп» (Россия); гидролиз рестриктазами NcoI (АТГ) и HAEIII (АТИ-R) фирмы «Fermentas» (MBI) и электрофорез в 2%-ном агарозном и акриламидном геле, проводимые на основе стандартных методик [18]. В ПЦР использовали 12 пмоль каждого праймера, в конечном объёме 50 мкл, содержащих 15 ммоль/л MgCI2, 10 ммоль/л, Tris-HCI (pH 8,3), 50 ммоль/л KCI, 200 ммоль/л dNTPs и 1 Ед. AmpIiTaq Gold полимеразы производства фирмы «ABI». Структура праймеров и режим ПЦР представлены в табл. 1.
Таблица 1. Структура праймеров АПФ (I/D), АТГ (Т174М), АТМ-R (А1166С) и режимы ПЦР
АТГ Т174М 5' - TGGCACCCTGGCCTCTCTCTATCTGGGAGCCATGGA-3'* 5' - TAGAGAGCCAGGCCCTGCACAA-3'** 35 x (95°С-30 сек, 62°С-30 сек, 72°С-60 сек) [18]
АПФ I/D 5' - CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3'* 5' - GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3'** 28 x (94°С-60 сек, 62°С-45 сек, 72°С-60 сек) [18]
АТИ-R 1 типа А1166С 5' - GCAGCACTTCACTACCAAATGGGC-3'* 5' - CAGGACAAAAGCAGGCTAGGGAGA-3'** 30 циклов (94°С-60 сек, 58°С-45 сек, 72°С-60 сек) [18]
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 4
Оригинальная статья
В результате амплификации получен как укороченный фрагмент гена АПФ длиной 190 п.н. (аллель D), так и фрагмент размером 490 п.н., содержащий вставку (аллель I). При амплификации гена АТГ происходило образование фрагмента длиной 271 п.н. Аллели М174 и Т174 расщеплялись рестриктазой NcoI, образуя продукты размером 165, 72 и 34 п.н. и длиной 237 и 34 п.н соответственно. Наличие двух фрагментов гена (237 и 34 пн.) после гидролиза рест-риктазой NcoI соответсвовало генотипу Т174Т, трёх фрагментов (165, 72 и 34 п.н.) — генотипу М174М и четырёх фрагментов (237, 165, 72 и 34 п.н.) — гетерозиготе Т174М. В результате амплификации гена ATII-R происходило образование фрагмента длиной 255 п.н. Полученные в результате гидролиза рестриктазой НАЕШ фрагменты гена размером 231 и 24 п.н. соответствовали С1166 аллелю. Аллель А оставался негидролизованным.
При статистическом анализе наблюдаемые в выборках частоты распределения генотипов исследуемого локуса проверяли на отклонение от равновесия Харди-Вайнбер-га по критерию х2. Относительный риск (RR — Relative Risk) вычисляли по формуле:
RR = (a + 0,5)(d + 0,5) / (b + 0,5)(c + 0,5),
где a — число больных с наличием и b — с отсутствием данного аллеля или генотипа среди больных, c и d — число здоровых соответственно с наличием и отсутствием данного аллеля или генотипа; параметр 0,5 используется как поправка на малочисленность выборки. При RR = 1 нет ассоциации, RR > 1 рассматривали как положительную ассоциацию с аллелем или генотипом («фактор риска») и RR < 1 — как отрицательную ассоциацию («фактор устойчивости»).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наблюдаемое распределение частот встречаемости генотипов изученных генов во всех группах обследованных больных соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (X2 = 0,2229-2,706 при р = 0,400-0,100).
Проведённый нами анализ I/D полиморфизма гена АПФ, Т174М полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена рецептора АТ11 1-го типа не выявил статистически достоверных различий в распределении частот аллелей и генотипов в группе больных НС в целом по сравнению с контролем (рис.).
Рис. Распределение генотипов (%) генов АПФ (1/Э), АТГ (Т174М), АТИ-Р (А1166С) у больных с нефротическим синдромом (НС) в контрольной группе
DD ID
ТМ
ММ АА
АС СС
■ НС
Контрольная группа
Частота генотипа II гена АПФ в группе больных НС по сравнению с контролем была снижена (17,5% по сравнению с 22,43%; х2= 0,86; р > 0,1), а частота генотипа Ю, наоборот, несколько повышена (60% по сравнению с 56,37%; Х2= 0,15; р > 0,1) (рис.). Хотя обнаруженная разница не являлась статистически достоверной, генотип II проявлял про-тективный эффект в отношении развития НС (РР = 0,747). Частотное преобладание АС генотипа А1166С полиморфизма гена рецептора АТИ 1-го типа в группе больных НС по сравнению с контролем (22,5% по сравнению с 11,9%; Х2= 3,31; р > 0,05) не было статистически достоверным.
Не выявлено достоверной связи уровня артериального давления, протеинурии и холестерина сыворотки крови с распределением генотипов исследуемых генов у больных НС (табл. 2). В группе больных с Ю/00 генотипами установлено достоверное в сравнении с I гомозиготами снижение скорости клубочковой фильтрации на момент проведения первичной нефробиопсии (59±4,9 мл/мин/м2 по сравенению с 83,4 ± 1,3 мл/мин/м2; р = 0,047). Доля больных НС, прогрессировавших до стадии ХПН в этой группе больных также была выше по сравнению с больными, носителями II генотипа (33,3% по сравенению с 27,2%), однако различие не было статистически достоверным (р > 0,05). Статистически достоверных различий в распределении аллелей и генотипов генов АПФ и рецептора АТ II 1-го ти-
Таблица 2. Характеристика больных нефротическим синдромом (НС) при проведении перичной нефробиопсии
12
Показатели АПФ АТІІ-R і типа АТГ
ID/DD II АС/СС АА ТМ/ММ ТТ
Число больных 36 11 13 34 15 29
Дебют НС (лет) 9,1 і 0,6 7,7 і 1,7 7,3 і 1,3 9,2 і 0,7 8,6 і 1,4 9 і 0,7
Возраст нефробиопсии (лет) 11,3 і 1,4 10,4 і 1,6 10,6 і 1 11,3 і 0,7 12,1 і 1 10,8 і 0,7
Время от дебюта НС до нефробиопсии (лет) 2,2 і 1,2 2,7 і 1,6 3,3 і 1,7 2,1 і 1,2 3,5 і 1,9 1,8 і 1,1
САД (мм. рт. ст.) 117,6 і 5 117,2 і 4 123,4 і 5 115,2 і 5 115,7 і 9 120,7 і 4
ДАД (мм. рт. ст.) 78,7 і 2,9 76,8 і 4,4 82,6 і 4 76,6 і 3 78,8 і 5 77,2 і 2,9
Протеинурия (г/м2/сут) 2,97 і 0,3 2,39 і 0,4 3,01 і 0,6 2,91 і 0,3 3,3 і 0,6 2,6 і 0,2
СКФ (мл/мин/м2) 59 і 4,9* 83,4 і 1,3 74,3 і 9,5 58,8 і 5 66,3 і 7 62,9 і 7
Холестерин (ммоль/л) 8,5 і 0,9 8,3 і 2,3 9,8 і 1,3 7,9 і 0,9 10,3 і 2 7,5 і 0,6
Число больных с исходом в ХПН 12 (33,3%) 3 (27,2%) 5 (38,4%) 10 (29,4%) 3 (20%) 10 (34,4%)
Примечание:
* р = 0,047, САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
па в группах нефротических больных со стероидчувстви-тельным НС, стероидрезистентным фокально-сегментарным гломерулосклерозом, а также НС с артериальной гипертензией и гематурией по сравнению с контролем получено не было (табл. 3).
В группе больных НС с артериальной гипертензией и гематурией по сравнению с контролем выявлено повышение доли СС (9,53% по сравенению с 5,56%; х2 = 0,91; р > 0,01) и АС (28,57% по сравенению с 11,9%; х2 = 2,81; р > 0,05) генотипов АТИР 1-го типа (табл. 3). Предрасполагающий к развитию НС с артериальной гипертензией и гематурией эффект демонстрировал и С-аллель этого гена (РР = 2,4), однако его частотное преобладание в группе больных по сравнению с контролем не было статистически достоверным (23,81% по сравенению с 11,51%; х2 = 3,71; р > 0,05). Анализ Т174М полиморфизма гена АТГ выявил в группе больных ФСГС по сравнению с контролем статистически достоверное снижение доли гетерозигот ТМ (5,6% по сравенению с 28,6%; х2 = 4,14, р < 0,05) и увеличение частоты генотипа ТТ (83,3% по сравенению с 69%; х2 = 1,74, р > 0,1), не имевшее статистически достоверного характера (табл. 3).
При анализе распределения аллелей и генотипов АПФ у больных НС в стадии ХПН выявлены достоверные различия: доля 00 генотипа была достоверно выше в сравнении с группой контроля (47% по сравнению с 21%; х2 = 4,44; р < 0,05) и группой нефротических больных со стабильной функцией почек (47% по сравнению с 17%; х2 = 4,58; р < 0,05) (табл. 4).
Статистически достоверных различий в распределении генотипов и аллелей Т174М полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена рецептора АТИ 1-го типа у больных НС в стадии ХПН по сравнению с группой популяционного контроля получено не было (табл. 4). В исследо-
ванных нами группах ТТ генотип АТГ и АА генотип АТИ-R преобладали, тогда как ММ генотип АТГ и СС генотип АТ11-R встречался редко. Выявленное в группе больных НС в стадии ХПН по сравнению с контролем незначительное преобладание ТТ генотипа носило недостоверный характер (76,92% по сравнению с 69,04%; х2 = 0,544, р > 0,1). Анализ эффективности терапии ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов АТ11 1-го типа в группах больных стероидрезистентным НС (СРНС) выявил снижение их не-фропротективного эффекта у больных с ID и DD генотипами по сравнению с I гомозиготами: при схожем снижении уровня АД и протеинурии скорость клубочковой фильтрации у этих больных была достоверно ниже (55,46 ± 9,25 по сравенению с 92,74 ± 25; р = 0,038) (табл. 5).
По современным представлениям, прогрессирование почечной недостаточности и усиление склеротических процессов в почке связано с активацией системной и/или локально-почечной ренин-ангиотензиновой системы [1, 3, 5, 8], что объясняет интерес к изучению генетических детерминант функционирования этой системы. Внутри её генов выявлены многочисленные полиморфные маркеры, у некоторых из них выявлена ассоциация с гломерулярными и тубуло-интерстициальными заболеваниями почек и их прогрессированием до стадии почечной недостаточности [1, 6, 17].
Наше исследование, однако, не выявило достоверных различий в распределении частот аллелей и генотипов I/D полиморфизма гена АПФ в группах больных НС в целом, также как и в группах нефротических больных с сте-роидчувствительным НС, фокально-сегментарным гломерулосклерозом, НС с артериальной гипертензией и гематурией по сравнению с контролем, что позволяет предположить отсутствие ассоциации между I/D полиморфизмом гена АПФ и возникновением НС в популяции детей Моск-
Таблица 3. Распределение (%) аллелей и генотипов АПФ (!/0), АТГ (Т174М) и АТМ-Р (А1166С) в группах больных нефротическим синдромом (НС) и в контрольной группе
Генотипы Фокально-сегментарный гломерулосклероз (п = 18) Стероидчувствительный НС (п = 32) НС с артериальной гипертензией и гематурией (п = 22) Контрольная группа
АПФ, n (%) n = 165
II 3 (16,7) 6 (18,75) 4 (18,18) 37 (22,43)
ID 12 (66,6) 18 (56,25) 14 (63,64) 93 (56,37)
DD 3 (16,7) 8 (25) 4 (18,18) 35 (21,2)
I 18 (50) 30 (47) 22 (50) 165 (50,6)
D 18 (50) 34 (53) 22 (50) 163 (49,4)
АТИ-R, n (%) n = 126
АА 12 (66,67) 29 (90,63) 13 (61,9) 104 (82,54)
АС 4 (22,22) 3 (9,37) 6 (28,57) 15 (11,9)
СС 2 (11,11) 0 2 (9,53) 7 (5,56)
А 28 (77,8) 61 (95,3) 32 (76,19) 223 (88,49)
С 8 (22,2) 3 (4,7) 10 (23,81) 29 (11,51)
АТГ, n (%) n = 84
ТТ 15 (83,3) 17 (53,1) 12 (57,1) 58 (69)
ТМ 1 (5,6)* 14 (43,8) 7 (33,3) 24 (28,6)
ММ 2 (11,1) 1 (3,1) 2 (9,6) 2 (2,4)
Т 31 (91,18) 48 (75) 31 (73,8) 140 (83,3)
М 3 (8,82) 16 (25) 11 (26,2) 28 (16,7)
Примечание: р < 0,05.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 4
Оригинальная статья
Таблица 4. Распределение (%) генотипов АПФ (I/D), АТГ (Т174М) и ATII-R (А1166С) в группах больных нефротическим синдромом (НС) и в контрольной группе
Генотипы ХПН НС с стабильной ФП Контроль
АПФ, n (%) n = 15 n = 65 n = 165
II 3 (20) 11 (17) 37 (22,43)
ID 5 (33) 43 (66) 93 (56,37)
DD 7 (47)* 11 (17) 35 (21,2)
АТП-R, n (%) n = 15 n = 65 n = 126
АА 10 (66,67) 50 (76,92) 104 (82,54)
АС 5 (33,33) 13 (20) 15 (11,9)
СС 0 2 (3,08) 7 (5,56)
АТГ, n (%) n = 13 n = 67 n = 84
ТТ 10 (76,9) 42 (62,68) 58 (69)
ТМ 3 (23,1) 21 (31,34) 24 (28,6)
ММ 0 4 (5,98) 2 (2,4)
Примечание:
* р < 0,05;
ХПН — хроническая почечная недостаточность, ФП — функция почек.
Таблица 5. Характеристика больных с стероидрезистентным нефротическим синдромом, получавших терапию ингибиторами АПФ
14
Показатели ID/DD (n = 24) II (n = 6)
Возраст (лет) 13,27 ± 0,79 12,93 ± 2,39
Возраст нефробиопсии (лет) 11,01 ± 0,76 12,26 ± 2,26
САД до терапии иАПФ (мм. рт. ст.) 125,54 ± 6 120,83 ± 7,55
САД на терапии иАПФ (мм. рт. ст.) 120,27 ± 3,23 116,35 ± 4,5
ДАД до терапии иАПФ (мм. рт. ст.) 79,45 ± 3,57 75 ± 6,65
ДАД на терапии иАПФ (мм. рт. ст.) 77,5 ± 2,87 73 ± 3,4
Протеинурия до иАПФ (г/сут/м2) 2,98 ± 0,31 2,51 ± 0,71
Протеинурия на иАПФ (г/сут/м2) 1,66 ± 0,27 1,36 ± 0,8
СКФ до иАПФ (мл/мин/м2) 60,27 ± 6,95 82,2 ± 25,4
СКФ на иАПФ (мл/мин/м2) 55,46 ± 9,25* 92,74 ± 25
Терапия, п (%)
иАПФ 10 (41,67%) 4 (66,66%)
иАПФ + блокаторы АТ11-Р 5 (20,83%) 0
иАПФ + блокаторы кальциевых каналов 9 (37,5%) 2 (33,33%)
Длительность терапии (месяцев) 13,78 ± 2,24 9,35 ± 3,45
Примечание:
* р = 0,038;
САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, иАПФ — ингибиторы АПФ.
вы и регионов России. Полученные нами данные соответствовали результатам проведённых ранее исследований, не выявивших достоверной связи I/D полиморфизма гена АПФ с развитием фокально-сегментарного гломерулоскле-роза (ФСГС) у израильских детей еврейской и арабской популяции, у турецких детей [5, 7]. В то же время описан синергизм DD генотипа АПФ с развитием стероидчувстви-тельного НС, волчаночного нефрита, мембранопролиферативного и острого постстрептококкового гломерулонефри-та у детей турецкой популяции [5]. Выявлена связь DD генотипа с развитием IgA-нефропатии у европейцев и японцев [9, 18]. Продемонстрирован вклад I/D полиморфизма гена АПФ в развитие диабетической нефропатии [1, 18].
Нами не выявлено достоверных различий в распределении частот аллелей и генотипов Т174М полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена ATII-R 1-го типа в группе больных НС в целом, а также среди нефротических больных с стероидчувствительным НС и НС с артериальной гипертензией и гематурией, что соответствует результатам проведённых раннее исследований [14]. Выявленное в группе больных ФСГС по сравнению с контролем статистически достоверное снижение частоты Т174М генотипа АТГ требует дальнейшего уточнения, и, возможно, связано с малочисленностью исследуемой выборки больных.
В то же время в настоящей работе была установлена связь I/D полиморфизма гена АПФ с развитием хроничес-
кой почечной недостаточности в исходе НС: доля DD генотипа у нефротических больных в стадии ХПН была достоверно выше в сравнении с группой контроля и группой нефротических больных со стабильной функцией почек. Полученные нами данные соответствовали результатам проведённых ранее популяционных исследований [6,16-18]. В еврейской, арабской и турецкой популяциях снижение почечных функций демонстрировали больные ФСГС, гомозиготные по D аллелю [5, 7]. Более быстрое прогрессирование почечной недостаточности, определяемое показателем отношения уровня сывороточного креатинина ко времени, наблюдалось у D гомозигот, а лучшее почечное выживание у I гомозигот [5, 7]. Связь DD генотипа с прогрессированием почечной недостаточности продемонстрирована у больных с IgA-нефропатией, диабетической нефропатией, интерстициальным нефритом и рефлюкс-нефропатией [1, 6, 9, 16-18]. В нашем исследовании наличие DD генотипа АПФ является достоверным фактором риска (RR = 3,243) развития ХПН в исходе НС у детей. Достоверной ассоциации Т174М полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена АТИ-R с прогрессированием НС до стадии ХПН нами получено не было.
В многолетних многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях, проведённых на больных с хроническими диффузными заболеваниями почек и больных диабетом с микроальбуминурией и диабетической нефропатией (MDRDS, REIN, AIPRI, ACEi-Trial, MICRO-HOPE и др.) было показано, что длительное применение ингибиторов АПФ тормозит развитие и прогрессирование ХПН [23-26]. Нефропротективные свойства ингибиторов АПФ, включающие в себя способность коррегировать АД, предупреждать развитие или значимо снижать протеинурию, уменьшать выраженность пролиферативных процессов в почках, ведущих к быстрому склерозированию органа, в клинической практике проявляются замедлением темпов прогрессирования почечной недостаточности и отдалением потребности больных в экстракорпоральных методах лечения [2, 9, 14, 18, 27, 28].
В проведённом нами исследовании выявлено снижение выраженности нефропротективного эффекта ингибиторов АПФ у больных стероидрезистентным НС с ID и DD генотипами по сравнению с I гомозиготами: при схожем снижении уровня артериального давления и протеинурии, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у этих больных была достоверно ниже. Результаты проведённых ранее популяционных исследований также указывают на связь I/D полиморфизма гена АПФ с эффективностью терапии ингибиторов АПФ: нефропротективный эффект этой терапии был ограничен у больных с DD генотипом, демонстрировавших более высокие темпы прогрессирования почечной недостаточности [1, 9, 27, 28].
Таким образом, проведённое нами исследование выявило связь I/D полиморфизма гена АПФ с развитием ХПН, при этом в качестве маркера прогрессирования НС до стадии ХПН выступает DD генотип. Установлено влияние I/D полиморфизма гена АПФ на выраженность нефропротективного эффекта ингибиторов АПФ: эффективность терапии снижается при наличии D аллеля.
ВЫВОДЫ
1. Установлена связь I/D полиморфизма гена АПФ с развитием хронической почечной недостаточности в исходе НС: у больных НС в стадии ХПН достоверно преобладал DD генотип. Достоверное снижение скорости клубочковой фильтрации демонстрировали больные с ID и DD генотип по сравнению с I гомозиготами.
2. DD генотип I/D полиморфизма гена АПФ может быть предложен в качестве генетического маркера прогрессирования НС до стадии ХПН.
3. Выявлена связь D аллеля I/D полиморфизма гена АПФ со снижением нефропротективного эффекта ингибиторов АПФ у больных СРНС.
4. Не выявлено статистически достоверной связи Т174М полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена рецептора АТИ 1-го типа с развитием нефротического синдрома и его прогрессированием до стадии ХПН у детей Москвы и регионов России.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Lovati E., Richard A., Frey B.M., Frey F.J., Ferrari P Genetic polymorphisms of the renin-angiotensin-aldosnerone system in end-stage renal disease // Kidney International. — 2001. — V. 60. — P 46-54.
2. Schieppati Arrigo and Remuzzi Giuseppe. The future of renoprotection: Frustration and promises // Kidney International. — 2003. — V. 64. — P. 1947-1955.
3. Cameron J.S. Focal segmental glomerulosclerosis in adults // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — V. 18 (Suppl. 6). — P 45-51.
4. Fogo A. Progression and potential regression of glomerulosclerosis // Kidney Int. — 1993. — V. 59. — P 804-819.
5. Oktem F., Sirin Aydan., Bilge Ilmay., Emre Sevinc., Agachan Bedia., Turgau Ispir. ACE I/D gene polymorphism in primary FSGS and steroid-sensitive nephrotic syndrome // Pediatr. Nephrol. — 2004. — V. 19. — P. 384-389.
6. Pardo R., Malaga S., Coto E., Navarro M., Alvarez V., Espinosa L., Alvarez, R., Vallo A., Loris C., Braga S. Renin-angio-tensin system polymorphisms and renal scarring // Pediatr. Nephrol. — 2003. — V. 18. — P. 110-114.
7. Frishberg Y., Becker-Cohen R., Halle D., Feigin E., Eisenstein B. et al. Genetic polymorfisms of the renin-angiotensin system and the outcome of focal segmental glomerulosclerosis in children // Kidney Int. — V. 54. — 1998. — P. 1843-1849.
8. Wolf G. Angiotensin II is involved in the progression of renal disease: importence of non-hemodinamic mechanisms //
Nephrologie. — 1998. — V. 19. — P 451-456.
9. Yoshida H., Mitarai T., Kawamura T., Kitajima T., Miyazaki Y., Nagasawa R., Kawaguchi Y., Kubo H., Ichikawa I., Sakai O (1995).
Role of the deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene in the progression and therapeutic responsiveness of Ig-A nephropathy // J. Clin. Invest. — 1996. — R 2162-2169.
10. Barley J., Blackwood A., Miller M. et al. Angiotensin converting enzime gene I/D polymorphism, blood pressure and the renin-angiotensin system in Caucasian and Afro-Caribbean peoples // J. Hum. Hypertens. — 1996. — V. 10, № 1. — R 31-35.
11. Bonnardeaux A., Davies E., Jeunemaitre X., Fery I., Charru A. et all. II type 1 receptor gene polymorphisms in human essential hypertension // Hypertension. — 1994. — V. 24. — R 63-69.
12. Caulfield M., Lavender R, Farral M. et al. Linkage of the angiotensinogen gene to essential hypertension // N. Engl. J. Med. — 1994. — V. 330. — R. 1629-1633.
13. Luther Y., Bantis C., Ivens K., Kolb-Bachhofen V., Heering R Effects of genetic polymorphisms of the renin-angiotensin system on focal segmental glomerulosclerosis // Kisney Blood Rress Res. — 2003. — V. 26, № 5-6. — R 333-337.
14. Hingorani A., Jia H., Stevens R et al. Blood pressure response to angiotensin converting enzyme inhibition: Effect of age genotype // Clin. Sci. — 1995. — V.89. — R 1-2.
15. Rigat B., Hubert C., Alhenc-Gelas F., Cambien F., Corvol R, Soubrier F. (1990). An I/D polymorphism in the ACE gene accounting for half the variance of serum enzyme levels // J. Clin. Invest. — 1986. — R. 1343-1346.
16. Harden RN., Geddes C., Rowe RA., NcIlroy J.H., Boulton Jones M. et all. Rolymorphisms in angiotensin converting ensyme gene and progression of IgA nephropathy // Lancet. — 1995. — V. 345. — R. 1540-1542.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 4
Оригинальная статья
17. Maruyama K., Yoshida M., Nishio H., Shirakawa T., Kawamura T. et all. Rolymorphisms of renin-angiotensin system genes in childhood IgA nephropathy // Rediatr. Nephrol. — 2001. — V. 16. — R. 350-355.
18. Gumprecht J., Marcin J. Zychma, Grzeszczak W., Zukowska-Szczechowska E., and the End-Stage Renal Disease Study Group. Angiotensin I-converting enzyme gene insertion/deletion and angiotensinogen M235T polymorphisms: Risk of chronic renal failure // Kidney International. — 2000. — V. 58. — R 513-519.
19. Lee D., Kim W., Kang S., Koh G.Y., Rark S.K. (1997). ACE gene polymorphism in patiens with minimal change nephrotic syndrome and focal segmental flomerulosclerosis // Nephron. — V. 77. — R. 471-173.
20. Jeunemaitre X., Soubrier F., Kotelevtsev Y.V. et al. Molecular basis of human hypertension: role of angiotensinogen // Cell. — 1992. — V. 71. — R. 169-180.
21. Doria A., Ji L., Warram J.H., Krolewsky A.S.De. I polymorphism in the AGTRI gene // Hum. Mol. Genet. — 1994. — V. 3. — 1444 p.
22. Buraczynka M., Grzebalska A.M., Spasiewicz D., Orlowska G., Ksiazek A. Genetic polymorphisms of renin-angiotensin system of interstitial nephritis // Ann. Univ. Mariae Curie Sclodowska (Med) . — 2002. — V. 57, № 2. — R. 330-336.
23. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotectivr effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
nephropaty due to type 2 diabetes // N. ENG. J. Med. — 2001. — V. 345. — R. 851-860.
24. Locatelli F., Carbarns I.R., Maschio G., Mann J.F., Ronticelli C., Ritz E. et al. Long-term progression of chronic renal insufficiency in the AIRRI Extension Study. The Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Rrogressive Renal Insufficiency Study Group // Kidney Int. — 1997. — V. 52, Suppl. 63. — R. 63-66.
25. Rarving H.-H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J., Gomis R., Andersen S., Arner R The effect of irbesartan on the development of diabeti nephropathy in patientes with type 2 diabetes // N. Eng. J. Med. — 2001. — V. 345. — R 870-878.
26. Ruggenenti R, Rerna F., Geradi G. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients in long-term ramipril: REIN follow-up trial // Lancet. — 1998. — V. 352. — R. 1252-1256.
27. G.G. van Essen, H.L. Rensma, D. de Zeeuw, W.J. Sluiter, H. Scheffer, A.J. Apperloo, RE. de Jong. Association between angiotensin-converting-enzyme gene polymorphism and failure of renoprotective therapy. — The Lancet. — 1996. — V. 347, January
13. — R. 94-95.
28. Ikoma M., Kawamura T., Kinuma Y., Fogo A., Ichikawa I. Cause of variable therapeutic efficiency of angiotensin converting enzyme inhibitor on glomerular lesions // Kidney Int. — 1991. — V. 40. — R. 195-202.
16
Обзор зарубежной прессы
БОКАВИРУСЫ КАК ПРИЧИНА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Сотрудники Калифорнийского Университета (Сан-Диего, США) проанализировали 1474 пробы смывов слизистой носоглотки у детей, госпитализированных с высокой температурой тела и диагнозом «Острая респираторная инфекция». В 82 пробах (5,6%) выявлен недавно открытый бокавирус человека (HboV). Этот вирус относится к семейству парвови-русов (Parvoviridae), в последнее время его всё чаще обнаруживают у больных респираторными инфекциями. Приблизительно 60% таких пациентов — дети грудного возраста. Для бокавирусной инфекции характерны следующие симптомы: приступы кашля, высокая температура тела (более 38°С), диарея, ринорея. Пик инфекции приходится на март-май.
Arnold J.C. et al., Clin. Infect. Dis., 2006, V. 43, № 3, P. 283-288.
Справка:
Парвовирусы (Parvoviridae) — семейство мелких вирусов, содержащих однонитевую ДНК; репликация и сборка вирио-нов происходит в клеточном ядре; выделяют 3 рода: Parvovirus, Densovirus и род, включающий ассоциирующиеся с тканями миндалин сателлитные вирусы (неофициально называемые Adenosatellovirus). Другой представитель этого семейства, патогенный для человека, — парвовирус B19, вызывающий инфекционную эритему (пятую болезнь) и ап-ластические кризы у больных с хроническими гемолитическими анемиями (серповидноклеточной анемией, наследственным микросфероцитозом, талассемией и др.).
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Кожный тест на туберкулёз (реакция Манту) становится всё менее специфичным, что создаёт риск несвоевременного выявления заболевания. По мнению многих европейских фтизиатров, в неясных случаях следует определять концентрацию интерферона у в сыворотке крови. Интерферон у образуют Т лимфоциты в ответ на специфические антигены Mycobacterium tuberculosis. Этот тест позволяет получить более быстрые и надёжные результаты, особенно у детей, вакцинированных БЦЖ. Кроме того, результаты исследования на интерферон у более достоверны у детей раннего возраста и ВИЧ-инфицированных.
Richeldi L., Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006, V. 23, P. 15-28.
Справка:
Интерферон у вырабатывается естественными киллерами (NK клетками), активированными антигенами или митоге-нами, и T лимфоцитами преимущественно при воспалительных, аутоиммунных состояниях; индуцирует экспрессию гликопротеинов главного комплекса гистосовместимости (MHC) I и II типов, обладает противовирусным эффектом, модулирует синтез иммуноглобулинов и цитоки-нов, усиливает антибактериальную и противоопухолевую активность макрофагов, стимулирует дифференцировку миелоидных ростков.
