Особенности церебральной гемодинамики в зависимости от вегетативной реактивности у подростков с нормальным артериальным давлением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 612.14-053.7

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ПОДРОСТКОВ С НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

Алексеева Т.Н., Тихомирова М.А., Алиева Ф.В., Гармотько А.А., Дружинина Т.В. Научный руководитель - Дружинина Т.В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

[email protected] - Дружинина Татьяна Викторовна

Резюме: Цель нашего исследования: изучение и выявление особенностей церебральной гемодинамики в зависимости от вегетативной реактивности у подростков с нормальным артериальным давлением. Особенности церебральной гемодинамики были изучены по данным реоэнцефалографии у подростков 12-17 лет с нормальным артериальным давлением. Всего обследовано 45 пациентов, из них 18 - с нормальной вегетативной реактивностью и 27 детей с гиперсимпатикотонической реактивностью (по данным кардиоинтервалографии). У детей с вегетативной дисфункцией и нормальным артериальным давлением гиперсиммпатикотоническая вегетативная реактивность регистрируется в 1,5 раза чаще. У детей с нормальным систолическим артериальным давлением не было достоверных отличий церебральной гемодинамики при нормальной и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности.

Ключевые слова: нормальное артериальное давление, дети, реоэнцефалография, кардиоинтервалография, вегетативная реактивность.

FEATURES OF CEREBRAL HEMODYNAMICS DEPENDING ON THE AUTONOMIC REACTIVITY IN ADOLESCENTS WITH NORMAL BLOOD PRESSURE Alekseeva T. N., Tikhomirov M. A., Aliev F. V., Hermetico A. A., Druzhinina T. V. Scientific supervisor - Druzhinina T. V.

Smolensk State Medical University, 28, Russia, Krupskoy St., Smolensk, 214019

Summary: The purpose of our study: the study and identification of features of cerebral hemodynamics as a function of vegetative reactivity in adolescents with normal arterial pressure. Features of cerebral hemodynamics were studied according to rheoencephalography in adolescents aged 12-17 years with normal systolic blood pressure. A total of 45 patients, 18 of them with normal vegetovascular reactivity and 27 children with hypersympathicotonic reactivity (according to cardiointervalography). In children with autonomic dysfunction and normal arterial pressure, hypersympaticotonic autonomic reactivity is registered 1,5 times more often. Children with normal systolic blood pressure did not have significant differences in cerebral hemodynamics with normal and hypersympathicotonic vegetative reactivity, however, only hypersympaticotonic reactivity recorded cases of increased blood filling in the avertebralis basin on the left and right.

Key words: normal arterial pressure, children, rheoencephalography, cardiointervalography, vegetative reactivity.

Введение

Истоки нарушения церебральной гемодинамики часто лежат в перинатальном периоде [1, 5, 7]. Исходом перинатальных поражений ЦНС, а также одним из проявлений

различных соматических заболеваний может быть синдром вегетативной дисфункции, максимальные проявления которого регистрируются в подростковом возрасте [2-5, 8].

Цель нашего исследования: изучение и выявление особенностей церебральной гемодинамики в зависимости от вегетативной реактивности у подростков с нормальным артериальным давлением.

Методика

В исследование были включены 45 пациентов (15 девочек и 30 мальчиков), госпитализированных в период с октября 2015 по март 2017 года в отделение №1 стационара №1 ОГБУЗ ДКБ г. Смоленска. Критериями включения были: дети в возрасте 12-17 лет, у которых выполненено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с регистрацией значения индекса времени (ИВ) дневного систолического и диастиолического артериального давления (АД) менее 25 %; всем выполнена реоэнцефалография (РЭГ) и кардиоинтервалография (КИГ) с оценкой результатов вегетативной реактивности (ВР). Учитывая, что асимпатикотоническая ВР регистрировалась редко, детей с данной реактивностью в исследование не включали. Используемая аппаратура для исследований: СМАД - «BP-Lab» (Н. Новгород), РЭГ -«Нейрокартограф МБН - РЕО - 6M» (г. Москва), КИГ - выполнено с помощью «Кардиометр - МТ» (г. Санкт-Петербург).

КИГ - метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры. В настоящее время системы симпатического и блуждающего нервов не рассматриваются как антагонистические. При нормальном течении физиологических процессов имеется полная согласованность в их работе, поскольку управление по нервному каналу эволюционно развивалось позднее, чем по гуморальному, обусловленные им реакции носят общий характер, обеспечивая лишь подготовку сердца к восприятию более точных гуморальных команд. КИГ не является специфическим методом в отношении диагностики того или иного заболевания. Но в то же время - это универсальный метод функционального исследования, так как математический анализ синусового сердечного ритма позволяет получить объективную информацию о состоянии неспецифических механизмов, направленных на поддержание гомеостаза. Исследование ВР заключается в оценке вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражения. Запись кардиоинтервалограмм при проведении клиноортостатической пробы с расчетом индекса напряжения (ИН) позволяет также оценить ВР. Вычисляют отношение ИН в ортоположении (ИН2) к ИН в покое (ИН1); выделяют 3 варианта ВР: нормальный (симпатикотонический) - НВР, гиперсимпатикотонический - ГВР, асимпатикотонический. У детей с повышенным

исходным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы при переходе в вертикальное положение отношение ИН2/ИН1 изменяется незначительно, а дети с исходным ваготоническим тонусом обнаруживают гиперсимпатикотоническую реактивность отношения ИН2/ИН1, что показало его ценность в диагностике вегетативной дисфункции.

РЭГ дает косвенную информацию о показателях интенсивности кровенаполнения сосудов головного мозга, состоянии тонуса и эластичности мозговых сосудов и венозного оттока из полости черепа. Метод основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Кроме того, РЭГ отражает дистонию сосудов и полушарную асимметрию. Для интерпретации РЭГ мы использовали показатели: 1) амплитуда первой и второй систолической волны, отражающие кровенаполнение а. vertebralis и а. carotis (С1 и С2), 2) отражающие тонус артерий распределения и сопротивления значения периода быстрого наполнения (Еб) и периода медленного наполнения (Ем), 3) асимметрия кровенаполнения сосудов а. vertebralis и а. carotis (Асим) - в интерпретации результатов амплитуду систолической волны левых артерий бассейна обозначали - Cs и амплитуду систолической волны правых артерий бассейна - Cd.

Амплитуда систолической волны (С) является амплитудным показателем, измеряется в Ом и отражает уровень кровенаполнения сосудов исследуемого региона. Косвенно она указывает на функциональное состояние сосудов. С1 - амплитуда первой систолической волны, С2 - амплитуда второй систолической волны. С1 отвечает за тонус артерий распределения крови во время фракции сердечного выброса. С2 отвечает за тонус артерий сопротивления в периферических сосудах. Амплитуда кровенаполнения первой и второй волны равна во всех бассейнах. Временные показатели оценивались (в секундах). Период быстрого наполнения (Еб) зависит от тонуса сосудистого русла на уровне крупных артерий региона (артерий распределения), а также от объема регионарной фракции сердечного выброса. Период медленного наполнения (Ем) зависит от тонуса мелких и средних артерий. Оценивали полученные результаты РЭГ с помощью нормативов, разработанных на базе исследований Л.Б.Иванова, а также А.И. Колотухина, С.В.Бутягина в различных возрастных группах [6].

Результаты и обсуждение

В группе исследования было 18 детей подросткового возраста с НВР и 27 подростков с ГВР. По результатам РЭГ оценивали кровенаполнение бассейнов а. carotis и а. vertebralis у пациентов с ГВР и НВР.

Результаты по оценке кровенаполнения бассейна а.carotis у пациентов с ГВР характеризовались следующим: нормальная амплитуда кровенаполнения артерий левого бассейна - 10 (38 %) и артерий правого бассейна - 11 (42 %) случаев; снижена амплитуда кровенаполнения артерий левого бассейна - 17 (62 %) и артерий правого бассейна - 16 (58 %) случаев; повышения амплитуды кровенаполнения не отмечалось.

Оценка кровенаполнения бассейна а. carotis у пациентов с НВР: нормальная амплитуда кровенаполнения артерий левого бассейна - 4 (22 %) и артерий правого бассейна - 2 (11 %) случаев; снижена амплитуда кровенаполнения артерий левого бассейна - 14 (78 %) и артерий правого бассейна - 16 (89 %) случаев, повышения аплитуды кровенаполнения не отмечалось.

Оценка кровенаполнения бассейна а. vertebralis у детей с ГВР: нормальная амплитуда кровенаполнения бассейна а. vertebralis с левой стороны - 20 (73%) и с правой стороны - 19 (69 %) случаев; снижена амплитуда кровенаполнения бассейна а. vertebralis с левой стороны -3 (11 %) и с правой стороны - 2 (8 %) случаев; повышения амплитуды кровенаполнения бассейна а. vertebralis с левой стороны - 4 (15 %) и с правой стороны - 6 (19 %) случаев.

Оценка кровенаполнения бассейна а. vertebralis у детей с НВР: нормальная амплитуда кровенаполнения бассейна а. vertebralis с левой стороны - 13 (72%) и с правой стороны - 13 (72%) случая; снижена амплитуда кровенаполнения бассейна а. vertebralis с левой стороны - 5 (28%) и с правой стороны - 5 (28%) случаев; повышения амплитуды кровенаполнения бассейна а. vertebralis с левой и правой стороны не зарегистрировано.

Таблица 1.

Оценка кровенаполнения бассейна а. carotis у детей с НВР и ГВР по данным КИГ

Группы Кровенаполнение бассейна a.carotis по данным РЭГ

Левый бассейн (n= 100%) Правый бассейн (n= 100%)

Норма Снижено Повышено Норма Снижено Повышено

Дети с НВР (n=18) 4 (22%) 14 (78%) 0% 2 (11%) 16 (89%) 0%

Дети с ГВР (n=27) 10 (38%) 17 (62%) 0% 11 (42%) 16 (58%) 0%

Таблица 2.

Оценка кровенаполнения бассейнов а. vertebralis у детей с НВР и ГВР по данным КИГ

ВР Кровенаполнение бассейна a.vertebralis по данным РЭГ

Левый бассейн (n= 100%) Правый бассейн (n= 100%)

Норма Снижено Повышено Норма Снижено Повышено

Дети с НВР (n=18) 13 (72%) 5 (28%) 0% 13 (72%) 5 (28%) 0%

Дети с ГВР (n=27) 20 (73%) 3 (11%) 4 (15%) 19 (69%) 2 (8%) 6 (19%)

Оценка кровенаполнения левого и правого бассейнов а. vertebralis и а. carotis у детей с НВР и ГВР: согласно значениям таблиц 1, 2 преобладало примерное соответствие направления изменений кровенаполнения при НВР и ГВР с наиболее частым результатом нормального или сниженного с близким к симметричному кровенаполнением в левом и правом бассейнах а. vertebralis и а. carotis при НВР и ГВР, за исключением случаев повышения кровенаполнения: при ГВР повышенное кровенаполнение бассейна a.carotis отсутствовало, а в бассейне a.vertebralis зарегистрировано у детей с ГВР в 4 (15%) случаев слева и 6 (19%) справа, а при НВР не было случаев повышенного кровенаполнения ни в одном бассейне.

Изменения сосудистого тонуса в левом и правом бассейнах а. vertebralis и а. carotis у детей с НВР и ГВР.

Таблица 3.

Временные показатели по данным РЭГ в бассейне a.carotis при НВР и ГВР

Показатели РЭГ Кровенаполнение бассейна a.carotis по данным РЭГ

Левый бассейн Правый бассейн

НВР (n=18) ГВР (n=27) Всего (n=45) НВР (n=18) ГВР (n=27) Всего (n=45)

Тонус понижен Еб > Ем 3 (17%) 4 (15%) 7 (16%) 1 (5,5%) 3 (11 %) 4 (9%)

Тонус повышен Еб < Ем 4 (22 %) 1 (4%) 5 (11%) 2 (11%) 3 (11%) 5 (11%)

Нормальный тонус Еб ~ Ем 11(61%) 22 (81%) 33 (73%) 15 (83,5%) 21 (78%) 36 (80%)

Таблица 4.

Временные показатели по данным РЭГ в бассейнае a.vertebralis при НВР и ГВР

Показатели РЭГ Кровенаполнение бассейна a.vertebralis по данным РЭГ

Левый бассейн Правый бассейн

НВР (n=18) ГВР (n= 27) Всего (n=45) НВР (n=18) ГВР (n=27) Всего (n=45) человек

Тонус понижен Еб>Ем 3 (17%) 4 (15%) 7 (16%) 1 (5,5%) 4 (15%) 5 (11%)

Тонус повышен Еб<Ем 2 (11%) 2 (8%) 4(9%) 0 3 (11%) 3 (7%)

Нормальный тонус Еб~Ем 13 (72%) 21 (77%) 34(76%) 17 (94,%) 20 (74%) 37 (82%)

По данным значений в таблицах 3, 4 существенно преобладал нормальный тонус сосудов бассейнов a.carotis и a.vertebralis при НВР и ГВР с другими незначительными непостоянными изменениями кровенаполнения, при этом были близкие к симметричным изменения сосудистого тонуса при НВР и ГВР во всех четырех изучаемых бассейнах -левом и правом бассейнах а. vertebralis и а. carotis.

В дальнейшем было изучено пространственное перераспределение кровенаполнения по результатам РЭГ у обследованных детей.

Асимметрию кровенаполнения мы оценивали по результатам РЭГ. Если Cs>Cd или Cs<Cd=7% и менее, то пациента определяли в группу к несущественной асимметрии кровенаполнения. Если Cs>Cd или Cs<Cd=8-14%, то у пациента асимметрия небольшая. Умеренная асимметрия была у детей с Cs>Cd или Cs<Cd=15-24%. Значительная асимметрия, если Cs>Cd или Cs<Cd=25% и более.

Таблица 5.

Показатели пространственного перераспределения кровенаполнения бассейна a.carotis

по данным РЭГ в зависимости от ВР по данным КИГ

Асимметрия кровенаполнения Кровенаполнение бассейна a.carotis

НВР (n= 18, =100%) ГВР (n=27, =100%) Всего (n=45, =100 %)

Несущественная 4(22%) 13(49%) 17(38%)

Небольшая 5 (28 %) 5 (18 %) 10 (22%)

Умеренная 8 (44 %) 6 (22 %) 14 (31%)

Значительная 1 (6 %) 3 (11 %) 4 (9%)

В бассейне a.carotis при ГВР в сравнении с НВР преобладал большой диапазон значений - асимметрия кровенаполнения несущественная (минимальная) в 2,2 раза и значительная (максимальная) в 1,8 раза, а при НВР в сравнении с ГВР преобладали промежуточные значения небольшой и умеренной асимметрии кровенаполнения в 1,5 и 2 раза чаще соответственно.

Таблица 6.

Показатели пространственного перераспределения кровенаполнения бассейна a.vertebralis

по данным РЭГ в зависимости от ВР по данным КИГ

Асимметрия кровенаполнения Кровенаполнение бассейна a.vertebralis

НВР (n=18) ГВР (n=27) Всего (n=45

Несущественная 8 (44%) 13 (48%) 21 (47%)

Небольшая 5 (28 %) 10 (37 %) 15 (33%)

Умеренная 3 (17 %) 3 (11 %) 6 (13%)

Значительная 2 (11 %) 1 (4 %) 3 (7%)

В бассейне a.vertebralis в отличие от a.carotis, были последовательные симметричные изменения кровенаполнения, наоборот, с преобладанием значительной асимметрии при НВР в 2,7 раз; очевидны общие изменения асимметрии кровенаполнения в бассейне a. vertebralis и a. carotis: преобладание несущественной и единичные случаи существенной асимметрии.

Заключение. У детей с вегетативной дисфункцией и нормальным артериальным давлением гиперсиммпатикотоническая вегетативная реактивность регистрируется в 1,5 раза чаще. Отсутствие достоверных различий в показателях церебральной гемодинамики по данным РЭГ у детей в зависимости от типа вегетативной реактивности (нормальная или гиперсимпатикотоническая) свидетельствует о сохранении у них автономных механизмов регуляции церебрального кровотока.

Литература

1. Бекезин В.В. Особенности метаболической адаптации и структурно-функциональные изменения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию: Автореф. дис. на соиск. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 1999. -23 с.

2. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Клиническая значимость различных вариантов реоэнцефалографических кривых в диагностике цереброваскулярных нарушений у детей с ожирением// Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (методологические и медико-психологические аспекты): Материалы IV Российской научно-практической конференции (Смоленск, 21-22 сентября 2006 г.). - Смоленск, 2006. -С. 121-128.

3. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Клиническая значимость реоэнцефалографии в диагностике цереброваскулярных нарушений у детей с ожирением// Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы: Материалы V Российской научно-практической конференции, посвященной 15-летию СГУ и 85-летию санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Смоленск, 2007. - С. 254-259.

4. Бекезин В.В., Козлова И.С., Козлова Л.В., Рогожина Г.И., Чернова О.В., Коваленко О.М. Эффективность дипиридамола в коррекции центральной и церебральной гемодинамики у подростков с гипоталамическим синдромом// Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2009.-№2.- С.36-39.

5. Вегетативная дисфункция у детей и подростков.Учебно методическое пособие/ Под редакцией проф. Козловой Л.В., проф Самсыгиной Г.А. - Смоленск, 2007. - 100 с.

6. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии; АОЗТ «Антидор»,

2000. - 320 с.

7. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Допплерографические варианты снижения мозгового кровотока у новорожденных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом// Российский педиатрический журнал.- 2000.- № 6.- С. 12--14.

8. Общая неврология Авторы: А.С. Никифоров, Е.И. Гусев Библиография: Общая неврология: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.