CC BY
64
УДК 616.831-003.84-005.6+616.12-005.7]-005.1-005.4+612.824]-003.9
КУЗНЕЦОВА C.M, КУЗНЕЦОВ В.В., ЕГОРОВА М.С., ШУЛЬЖЕНКО А.В. ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИМ И КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Резюме. Обследованы больные пожилого возраста (средний возраст 69,2 ± 2,1 года), перенесшие атеротромботический (70 чел.) и кардиоэмболический (80 чел.) ишемический инсульт, и лица контрольной группы (60 больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией II ст. и 50 больных с постоянной формой фибрилляции предсердий). Всем больным проводились оценка уровня повседневной активности, клинико-неврологический осмотр, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, анализ ЭЭГ, электрокардиография. Установлены полушарные особенности изменений церебральной гемодинамики у больных с разными подтипами ишемического инсульта. Убольных с кардиоэмболическим инсультом в восстановительный период более выражены изменения церебральной гемодинамики по сравнению с больными, перенесшими атеротромботический инсульт. Убольных с левополушарной локализацией ишемического очага атеротромботического и кардиоэмболического генеза степень гипоперфузии мозга выше, чем у больных с правополушарным инсультом.
Ключевые слова: кардиоэмболический ишемический инсульт, атеротромботический ишемический инсульт, церебральная гемодинамика, атеросклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий.
Важным звеном в решении проблемы инсульта является разработка эффективных методов реабилитации больных, перенесших инсульт. Разработка этих методов должна базироваться на фундаментальных данных о структуре постинсультной реорганизации метаболизма, гемодинамики с учетом особенностей взаимосвязей мозгового кровообращения с системной, кардиальной гемодинамикой и на определении лимитирующих и резервных возможностей этой реорганизации [3, 8]. Согласно современной классификации гетерогенности патогенетических механизмов формирования ишемиче-ского инсульта различают такие подтипы ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, ла-кунарный, гемодинамический, гемореологический [4, 7].
Гетерогенность патогенеза ишемического инсульта определяет необходимость проведения с учетом патогенетических механизмов развития инсульта анализа системной и межсистемной реорганизации функционального состояния мозга у больных, перенесших инсульт [5]. Однако до настоящего времени базисные принципы терапии и реабилитации больных инсультом формируются преимущественно без акцента на патогенезе ишемиче-ского инсульта [1, 9]. Наличие определяющего влияния патогенетических механизмов на течение как острого, так и восстановительного периода инсульта и отсутствие системных данных о патогенетических особенностях
постинсультной реорганизации мозга послужили основанием для проведения сравнительного анализа уровня церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический инсульт, с целью патогенетического обоснования применения ва-зоактивных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт [2, 6].
Материалы и методы
Комплексное клинико-неврологическое и инструментальное обследование проведено у 150 больных (средний возраст 69,2 ± 2,1 года), из них 70 с атеротромботическим и 80 с кардиоэмболическим (на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий) ишемическим инсультом, в ранний восстановительный период. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу. Контрольную группу (КГ) составили больные с церебральным атеросклерозом (60 чел.) и больные с постоянной формой фибрилляции предсердий (50 чел.). Ишемический характер инсульта подтверждался данными МРТ-исследования. Проводилось комплексное клинико-неврологическое обследование: оценка уровня повседневной активности (шкала Бартел), клинико-неврологический осмотр, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи (EN VISOR (Philips), анализ ЭЭГ (16-канальный электроэнцефалограф Neurofax EEG-1100 Nihon Kohden), электрокардиография
Таблица 1. Линейная систолическая скорость кровотока (ЛССК) в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов у лиц контрольной группы
Лица с церебральным атеросклерозом Лица с постоянной формой фибрилляции предсердий
ОСА Правая 66,70 ± 1,34 56,74 ± 2,90*
Левая 78,10 ± 1,25 61,60 ± 2,44*
ВСА Правая 65,50 ± 1,27 52,2 ± 2,3*
Левая 70,30 ± 1,12 56,08 ± 1,92*
СМА Правая 98,30 ± 2,18 85,70 ± 2,06*
Левая 98,80 ± 1,74 87,80 ± 2,02*
ПМА Правая 90,40 ± 2,12 69,03 ± 3,11*
Левая 77,40 ± 1,72 66,30 ± 2,33*
ЗМА Правая 44,02 ± 2,07 41,4 ± 1,6
Левая 42,30 ± 1,68 43,6 ± 2,3
ПА Правая 38,50 ± 2,12 35,09 ± 1,70
Левая 40,6 ± 1,2 36,9 ± 2,1
БА 47,20 ± 1,23 53,2 ± 1,6*
Примечания: * — статистически достоверно между ЛССК у лиц с церебральным атеросклерозом и лиц с постоянной формой фибрилляции предсердий (р < 0,05); оСа — общая сонная артерия, ВСА — внутренняя сонная артерия, ПМА — передняя мозговая артерия, СМА — средняя мозговая артерия, ЗМА — задняя мозговая артерия, ПА — позвоночная артерия.
(6-канальный кардиограф (Nihon Kohden). У лиц КГ, по данным МРТ, отсутствуют очаги инсульта, констатируются лейкоареоз и умеренно выраженные атрофические процессы головного мозга.
Результаты и обсуждение
Для оценки структуры и степени выраженности изменений церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический инсульт, вначале был проведен анализ состояния мозгового кровообращения у больных с высоким риском развития атеротромботического и кардиоэмболического инсульта. К таким категориям больных относятся больные с церебральным атеросклерозом и больные с постоянной формой фибрилляции предсердий (табл. 1).
Анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с церебральным атеросклерозом и у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий позволил определить состояние церебрального гемо-динамического фона, на котором формируется риск атеротромботического или кардиоэмболического инсульта. Установлено, что у больных с фибрилляцией предсердий более выражена гипоперфузия мозга в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом. Однако у больных с фибрилляцией предсердий более высокая ЛССК в базилярной артерии (БА), что, возможно, является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание определенного гомеостатического уровня церебральной гемодинамики у этой категории больных. Итак, для больных с фибрилляцией предсердий характерны значительные изменения церебральной гемодинамики, которые можно рассматривать как один из механизмов
формирования риска развития кардиоэмболического инсульта. Какие изменения церебральной гемодинам-ки привносит перенесенный ишемический инсульт у больных церебральным атеросклерозом и у больных с фибрилляцией предсердий? У больных, перенесших атеротромботический ишемический инсульт, по сравнению с больными церебральным атеросклерозом
Рисунок 1. Степень снижения ЛССК у больных, перенесших атеротромботический ишемический
инсульт с локализацией очага в правом (А) и левом (Б) полушарии, по отношению к лицам КГ
с церебральным атеросклерозом Примечания: * — статистически достоверно между ЛССК у лиц с церебральным атеросклерозом и у больных, перенесших инсульт (р < 0,05).
статистически достоверно ниже ЛССК в отдельных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов; более выражено снижение у больных с локализацией ишемического очага в левой гемисфере (рис. 1).
Так, при левополушарном инсульте статистически достоверно снижается ЛССК в сосудах пораженного (СМА, ВСА) и интактного (ПМА, СМА, ВСА) каротидного бассейна, а также в вертебробазилярном бассейне (ВББ) (ЗМА, ПА). У больных с правополушарным инсультом, по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом, снижение ЛССК отмечается преимущественно в сосудах пораженного каротидного бассейна (ПМА, СМА и ВСА) и только в ВСА интактного.
Сравнительный анализ ЛССК у больных с левопо-лушарным и правополушарным атеротромботическим инсультом показал, что у больных с правополушарным инсультом менее выражена гипоперфузия мозга (рис. 2).
Так, у больных с правополушарным инсультом статистически достоверно выше, чем у больных с левопо-лушарным инсультом, ЛССК в сосудах интактного каротидного бассейна (ПМА, СМА, ВСА, ОСА), ВББ (ЗМА) и интрацеребральных сосудах пораженного каротидного бассейна (СМА), и только в ВСА пораженного полушария несколько ниже ЛССК.
Таким образом, у больных, перенесших атеротром-ботический ишемический инсульт, по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом снижается ЛССК в отдельных сосудах пораженного и интактного
полушария, и более выражено это снижение при локализации ишемического очага в левом полушарии.
У больных кардиоэмболическим инсультом на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий с локализацией ишемического очага в левом полушарии по сравнению с больными с постоянной формой фибрилляции предсердий без инсульта статистически достоверно ниже ЛССК в отдельных сосудах пораженного и интактного каротидного бассейна и ВББ. У больных с правополу-шарным инсультом ниже ЛССК только в ПА на стороне интактного полушария (рис. 3).
Результат и сравнительный анализ скоростных параметров мозгового кровотока у больных с правополушарным и левополушарным кардиоэмболическим инсультом свидетельствуют о том, что при локализации ишемического очага в правом полушарии статистически достоверно ниже ЛССК только в пораженной ВСА, в то время как у больных с левополушарным инсультом по сравнению с теми, у кого инсульт правополушарный, статистически достоверно ниже ЛССК в БА, ВСА и ОСА интактного полушария и в ПМА на стороне поражения (рис. 4).
Итак, представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с правополушарным инсультом более высокий, чем у больных с левополушарным инсультом, уровень компенсации мозгового кровотока и происходит она за счет экстракраниальных сосудов интактного ка-ротидного и вертебробазилярного бассейнов и передней мозговой артерии на стороне поражения.
Рисунок 2. Направленность статистически достоверных изменений ЛССК в сосудах
каротидного и вертебробазилярного бассейнов у больных с правополушарным
атеротромботическим инсультом по сравнению с больными с левополушарным атеротромботическим инсультом
20 15 10 5 0 -5 -10
"От
О
ОСА ВСА ПМА СМА ЗМА ПА БА
GL
ОСА ВСА ПМА СМА ЗМА ПА
□ Пораженная □ Интактная
БА
Рисунок 3. Степень снижения ЛССК у больных, перенесших кардиоэмболический ишемический инсульт с локализацией очага в правом (А) и левом (Б) полушарии по отношению к лицам КГ с постоянной формой фибрилляции предсердий Примечание: * — статистически достоверно между ЛССК у лиц с постоянной формой фибрилляции предсердий и у больных, перенесших инсульт (р < 0,05).
Рисунок 4. Направленность статистически достоверных изменений ЛССК в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов
у больных с правополушарным кардиоэмболическим инсультом по сравнению с больными с левополушарным кардиоэмболическим инсультом
Таким образом, для больных, перенесших карди-оэмболический инсульт, по сравнению с больными церебральным атеросклерозом и постоянной формой фибрилляции предсердий характерно снижение церебральной гемодинамики. Возникает вопрос: при какой патогенетической форме ишемического инсульта более выражена гипоперфузия мозга? Был проведен сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с кардиоэмболическим и атеротромботиче-ским инсультом. Установлено, что у больных право- и левополушарным кардиоэмболическим инсультом более выражена гипоперфузия мозга, чем у больных с атеро-тромботическим инсультом (рис. 5). Так, при локализации ишемического очага в левом полушарии у больных кардиоэмболическим инсультом статистически достоверно ниже, чем у больных атеротромботическим инсультом, ЛССК в двух ОСА, в СМА, ПА интактного полушария, в ПМА, ЗМА, ВСА пораженного полушария и БА, и только в СМА пораженного полушария выше ЛССК у больных кардиоэмболическим инсультом. У больных с кардиоэм-болическим правополушарным инсультом ниже ЛССК в ЗМА, ОСА на стороне пораженного полушария и ПМА, СМА, ВСА, ПА интактного полушария.
Обобщая результаты анализа изменения церебральной гемодинамики у больных атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом, следует подчеркнуть, что у больных с левополушарным кардиоэмболическим и атеротромбо-тическим инсультом более выражена гипоперфузия мозга, чем у больных с правополушарным инсультом. У больных с кардиоэмболическим инсультом по сравнению с атеро-тромботическим инсультом ниже уровень церебральной
Рисунок 5. Направленность статистически достоверных изменений ЛССК у больных с кардиоэмболическим инсультом по сравнению с больными с атеротромботическим инсультом
гемодинамики в отдельных сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов, что определяет необходимость более широкой комбинации вазоактивных препаратов у больных с кардиоэмболическим инсультом. Эти полушарные особенности изменения церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический ишемический инсульт, дают основание рассматривать группу больных с правополушарным инсультом как группу с более выраженными изменениями церебральной гемодинамики, что может быть одним из проявлений формирования риска повторных инсультов. Согласно исследованиям D. James у больных с правополушарным инсультом более высокая частота повторных инсультов [10].
Выводы
1. У больных пожилого возраста с кардиоэмболи-ческим инсультом в восстановительный период более выражены изменения церебральной гемодинамики по сравнению с больными, перенесшими атеротромботи-ческий инсульт.
2. У больных с левополушарной локализацией ише-мического очага атеротромботического и кардиоэмболи-ческого генеза степень гипоперфузии мозга выше, чем у больных с правополушарным инсультом.
3. Больным кардиоэмболическим инсультом необходима более активная комбинация препаратов, улучшающих церебральную гемодинамику.
Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Сгорова М.С., Шульженко Д.В.
ДУ «1нститут геронтологи АМН Укра'ни», м. Ки1в
особливосп церебрально! гемодинамки
у хворих на атеротромботичний та кардюембол1чний ¡шем1чний ¡нсульт у в1дновний перюд
Резюме. Обстежеш хвс^ похилого вжу (середнш вж 69,2 ± ± 2,1 року), яи перенесли атерстрсмбстичний (70 ссiб) та кардiсембслiчний (80 ссiб) iшемiчний шсульт, та особи контрольно! групи (60 ссiб з дисциркуляторною атеросклеротичною енцефалопапею II ст. i 50 омб з псстiйнсю формою фiбриляцii передсердь). Усiм хворим проводились оцшка рiвня повсяк-денно! активнсстi, клiнiкс-неврслсгiчний огляд, ультразвукова дспплерсграфiя судин голови та ши!, аналiз ЕЕГ, електро-кардiсграфiя. Встансвленi пiвкульсвi сссбливсстi змш церебрально! гемсдинамiки у хворих iз рiзними пщтипами iшемiч-ного iнсульту. У хворих з кардiсембслiчним iнсультсм у вщнов-ний перюд бшьш вираженi змши церебрально! гемодинамжи псрiвнянс з хворими з атеротромботичним iнсультсм. У хворих з локжтзащею вогнища шемп в лiвiй пiвкулi атеротромботич-ного та кардiоемболiчного генезу стутнь гiпоперфузii мозку вищий, нiж у хворих з правопiвкульовим шсультом.
Ключовi слова: кардiоемболiчний iшемiчний шсульт, атеротромботичний iшемiчний iнсульт, церебральна гемодинамжа, атеросклероз, постiйна форма фiбриляцй передсердь.
Список литературы
1. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Шеховцова К.В., Сквор-цова В.И. Постинсультный период: патофизиологические процессы, клинические проявления и лечение // Фарматека. — 2006. — № 19. — С. 38-42.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 250 с.
3. Кузнецова С.М. Возрастные аспекты реабилитации постинсультных больных // Медична газета «Здоров'я Укрални». — 2006. — № 23. — С. 25.
4. Суслина З.А. Варакин Ю.Я. Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. — Москва: МЕДпресс-информ, 2006. — 254 с.
5. Суслина З.А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь//Прил. к журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. — 2007. — С. 250.
6. Суслина З.А., Фонякин А.В., Кузнецов Л.А. Кардио-эмболический инсульт: источники и пути профилактики // Атмосфера. Кардиология: Журнал для практикующих врачей. — 2004. — № 2. — С. 13-16.
7. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Кардиальные аспекты патогенеза ишемических инсультов // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 7. — С. 3-8.
8. Ebrahim S., HarwoodR. Stroke. Epidemiology, evidence and clinical practice. — Oxford, 2002. — 305р.
9. Goto S., Bhatt D., Rother J. et al. Prevalence, Clinical Profile and CardiovascularOutcome ofAtrialFibrillation Patients With Atero-thrombosis//American Heart Journal. — 2008— 156. — Р. 855-863.
10. James D. Geyer, Camilo R. Gomez, Stroke. A practical approach — Lippincott Wlliams&Wdkins, 2009. — 361р.
Получено 12.08.10 □
Kuznetsova S.M., Kuznetsov V.V., Yegorova M.S., Schulzhenko D.V.
SI «Institute of GerontologyAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine cerebral hemodynamic peculiarities in patients with atherothrombotic and cardioembolic ischemic stroke in rehabilitation period Summary. There were examined aged patients (mean age 69.2 ± 2.1 years old) with atherothrombotic (70 persons) and car-dioembolic (80 persons) ischemic stroke in anamnesis, and people of control group (60 patients with dyscirculatory atherosclerotic encephalopathy II and 50 patients with persistent form of atrial fibrillation). All patients were undergone the asseaament of daily activity, neuroclinical examination, ultrasound dopplerography of head and neck vessels, EEG and electrocardiography analysis. There were detected the hemispheric peculiarities of cerebral hemodynamics in patients with different subtypes of ischemic stroke. The patients with cardioembolic stroke in rehabilitation period have the more net cerebral hemodynamic changes in comparison with the patients after atherothrombotic stroke. The patients with sinistrocerebral ischemic locus of atherothrombotic and cardio-embolic genesis have the higher degree of cerebral hypoperfusion than the patients with dextrocerebral stroke.
Key words: cardioembolic ischemic stroke, atherothrombotic ischemic stroke, cerebral hemodynamics, atherosclerosis, parsistent form of atrial fibrillation.
