CC BY
52
K^CVIребёнка
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.151.1-008.6.004.67-085-053.2
CHICAPb B.I.1, COPOKIHA О.Ю.2, БОЛОНСЬКА A.B.2, ЕГОРОВ C.B.1
1АЗ «Анпропетровська медична академм МОЗ Укра'/ни», кафедра анестез'юлогн, ¡нтенсивно! терапп та медицини нев¡дкладниxстанв ФПО, м. Анпро, Укра'/на
2АЗ «Анпропетровська медична академм МОЗ Укра!ни», кафедра медицини катастроф та вмськово! медицини, м. Анпро, Укра'/на
ОСОБЛИВОСП ТЕРАПП СИНДРОМУ ДЕПДРАТАЦП Y AÎTEÉ ГРУДНОГО ТА СТАРШОГО BÎKY, НОВОНАРОДЖЕНИХ: основи парентерально!' репдратацп
Резюме. В nедiаmрuчнiй практищ синдром дегiдратацii доволi поширений. У дтей найбыьш вiрогiдними причинами втрати рiдини е синдром гастроентериту й дiарея рЬзного походження. Ц причини часто супроводжуються поносом та блювотою, що призводять до втрати води та електролiтiв урЬзних про-порщях. На противагу терапп критичних сташв, таких як гiповолемiчний i септичний шок, немае жод-ного стандартизованого тдходу до корекцп дегiдратацiйного синдрому середнього та легкого ступеня тяжкостi. Значно недооцтенароль перорально'iрегiдратацii на догосптальному та госптальному ета-пах. Ця стаття свiдчить про защкавлешсть в утфтацп пiдходiв до лкування таких сташв, дае мож-ливсть ознайомитися з узагальненим поглядом на лкування та профлактику рiзних побiчних реакцш на фот перорально'1'та/або парентерально'i регiдратацn. Наш огляд нагадуе практикуючому лкарю про особливостi дегiдратацiйного синдрому у дтей рЬзного вжу, важливсть урахування тд час дiагностики патогенезу рЬзного типу зневоднення, демонструе важливсть знань у сферi шфузшних середовищ у роз-рiзi збалансовано'1'за обсягом та складовими терапп, а також висвтлюе цiльовiрiдиннi простори орга-тзму у разi патологiчних втрат. ДоЫджуеться концепция фiзiологiчного шфузтногорозчину на засадах доказово'1'медицини. Даний огляд е консультативним, заснований як на нацюнальному досвiдi лкування синдрому дегiдратацii, так i на аналiзi закордоннихресурав.
Ключовi слова: дегiдратацiя, регiдратацiя, парентеральтрозчини, дти, новонароджет.
Вступ
Бшьшють гострих захворювань у дггей раннього вжу супроводжуеться надм1рною втратою рщини та електролтв за лихоманки, задишки, блювоти, поносу. При гострих захворюваннях шлунково-кишкового тракту головною причиною синдрому зневоднення е втрата води та електролтв 1з рщким випорожненням 1 блювотою [7, 8, 12]. Почастшан-ня випорожнення у дитини до 7—10 раз1в на добу може призвести до втрати рщини вщ 10 до 50 мл/кг, при невпинному понос1 — до 50—70 мл/кг маси тша на добу. З рщкими випорожненнями дитина втра-чае натрш (58 ммоль/л), калш (44 ммоль/л), хлор (45 ммоль/л); 96 % ще! втрати становить рщина (у хворо! дитини пор1вняно з1 здоровою втрата води та юшв натрш бшьше в 5—10 раз1в, а юшв калш — у 2—5 раз1в). Однак за д1аре! у дггей концентрация натрш у випорожненнях завжди значно нижча, н1ж у
плазм1, максимальна втрата натрш з випорожненням не перевищуе 15 ммоль/кг/добу.
Зневоднення оргашзму при септичних станах вщбуваеться внаслщок недостатнього надходження рщини (р1зке зниження апетиту) та и патолопчних невщчутних втрат за наявносп лихоманки, задишки, блювоти, порушень кровообяу (тдвищена про-никшсть судин, геморапчний синдром). Дии, хвор1 на гостру рестраторну в1русну шфекцш, пневмо-н1ю, втрачають велику к1льк1сть води шляхом пер-сшрацп — видшення р1дини через шк1ру та легеш. При задишц1 вщбуваеться п1двищення концентрацп електрол1т1в у плазм1 у зв'язку з переважною втра-
© Сшсарь В.1., Сорокина О.Ю., Болонська А.В.,
бгоров С.В., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
тою рщини. Лихоманка супроводжуеться великою втратою з потом не тгльки води, але й електролтв. Але п1т пор1вняно з плазмою бшьш г1потон1чний, тому при пщвищент потовидглення переважае втрата води, а не електролтв [12]. Найбтьш сут-тевою патогенетичною особлив1стю синдрому де-гщратаци е в1дсутн1сть специф1чного ет1олог1чного фактора. Розвиток цього синдрому пов'язаний 1з порушенням обм1ну речовин при гшоволеми внаслщок патолопчних втрат води та електрол1т1в на фот гострих захворювань, причини яких можуть бути вельми р1зноман1тними.
Мета роботи: провести огляд сучасно! лггератури з проблеми проведення рщинно! ресусцитаци при розвитку синдрому дегщратаци у дггей.
Залежно в1д часу, що минув в1д початку захворю-вання, переважання блювоти або проносу, характеру температурно! реакци та частоти дихання видь ляють за клшчними та бiохiмiчними ознаками три види ексикозу:
— вододефiцитний (гiпертонiчний);
— соледефщитний (гiпотонiчний);
— спiврозмiрний фототчний).
Встановлення виду зневоднення дуже важливо
для проведення ращонально! регщратащйно! терапй.
Вододефщитна, або гтертотчна (внутршньо-клтинна), дегiдратацiя виникае у разi переважно! втрати води — переважання поносу над блювотою (видглення гiпотонiчнi щодо плазми), значно! лихоманки, задишки. Таке зневоднення починаеться гостро, мае бурхливий перебп, вiдразу привертае увагу оточуючих. Дiтей у цих випадках досить часто гостт^зують на початку захворювання. При значних втратах води розвиваеться згущення кро-вi, значно збгльшуеться концентрац1я електролiтiв у кров^ зокрема iонiв натрiю. У результат рщина з iнтерстицiального простору проникае в кровонос-не русло, що певною мiрою сприяе, з одного боку, стабшзаци кровообiгу, з шшого — пiдвищенню осмотичного тиску позаклиинно! рщини. При ви-рiвнюваннi останнього внутршньоклиинна вода виходить в екстрацелюлярний простiр, викликаючи зневоднення клiтин.
Соледефщитна, або гтототчна (позаклтинна), дегiдратацiя розвиваеться при переважнш втрат електролiтiв. Цей вид зневоднення виникае посту-пово, поволь Вщзначаеться часта блювота (вона превалюе над рщкими випорожненнями i мае стш-кий характер). Внаслщок втрати солей, насамперед натрiю, знижуеться осмолярнiсть плазми. Сталiсть гомеостазу в цих випадках пщтримуеться надхо-дженням натрiю в судинне русло з м1жклгтнного простору i перемiщенням рщини у зворотному на-прямку. Зниження осмолярностi штерстищально! рiдини сприяе перемщенню Г! в тканини та ви-кликае набряк останнгх. Одночасно калш виходить iз тканин (вирiвнювання осмотичного тиску), потрапляе в судинне русло i виводиться нирками. У зв'язку зi зниженням рiвня електролтв i частко-
вим перерозподiлом рщини в тканини м1жклиин-ний npocTip перестае виконувати функцiю депо, яке забезпечуе рщиною судинне русло. Внаслщок гшоволеми та пщвищення в'язкостi кровi рiзко порушуеться мiкроциркуляцiя, розвиваеться цен-тралiзацiя кровообiгу з тотальною периферичною вазоконстрикцiею. Знижуються осмолярнiсть i кон-центрац1я натрiю в сироватцi кровь Останне при-зводить до втрати позаклиинно! рiдини, ii переходу до внутршньоклгтнного простору та виникнення вщносно! внутр1шньокл1тинно! гшергщратаци. Ве-лике значення в кл1н1чн1й картинi при цьому мають набряк i г1покс1я клггин головного мозку.
Ьототчна дегiдратацiя виникае у раз! екшва-лентно! втрати води й електролтв. При цьому вс1 три рщинш системи оргашзму поступово втрачають воду та електролгги. Стан хворого найчастiше серед-ньо! тяжкост1, прояви дегщратаци пом1рн1, пульс прискорений, тони серця приглушенi, артерiальний тиск не змiнений або дещо пщвищений. Осмоляр-н1сть та концентрацiя натрiю в сироватцi кров1 нор-мальнi. Показники гематокриту, вм1ст бшка дещо пiдвищенi.
тяжк1сть стану визначаеться за к1льк1стю втра-чено! рщини. Ступеш тяжкост1 дегщратаци: I ст. — втрата 4—5 % маси тша; II ст. — втрата 6—9 % маси тша; III ст. — втрата 10 % маси тша i бшьше (табл. 1).
Результати та обговорення
Отже, ранне визначення ступеня та фази дегщратаци у дiтей е основною умовою своечасно'1 та адек-ватно'1 корекци цього стану. Саме кшьюсть i характер втрати рщини визначають ви61р регщратацшно'1 терапи. Зневоднення I i II ступеня можна ефективно лiкувати методами перорально'1 регщратаци.
Повсюдне використання пероральних сольових розчишв для регщратаци почалося в 1979 р., воно е ефективним i недорогим методом л^вання деп-дратаци легкого та середнього ступеня тяжкосп [5]. У педiатричнiй практищ використовуються розчи-ни другого поколшня — гастролiт (Teva), г1дров1т (Stada), морквяно-рисовий вiдвар ORS 200 (Hipp), регщрон (Orion Corporation), хумана електролгг з банановим смаком (Humana), хумана електролгг з фенхелем (Humana). Незважаючи на устх перо-рально'1 регщратацшно'1 терапи, ii доведену ефектив-нють [1—5, 18] i рекомендаци багатьох оргашзацш, дослщження демонструють [10], що цей метод недо-оцiнений у практищ л^вання синдрому дегщратаци [4, 8], особливо в крашах, як1 процвiтають. Серед причин недостатнього використання перорально'1 регщратаци е: побоювання щодо розвитку ятроген-но! гiпернатрiемii, тимчасовi обмеження, спiрна ефективнiсть даного методу в л^ванш середнього ступеня дегщратаци та перевага парентерально'1 регщратаци [12, 13].
Пероральна регiдратацiя не показана:
— за тяжких форм зневоднення (III ступеня) з ознаками гiповолемiчного шоку;
— у разi розвитку септичного шоку;
— при поеднанш ексикозу (будь-якого ступеня) з1 значною штоксикащею;
— за наявносп нестримно! блювоти, ол1гурп чи анурп;
— за наявносп вродженого або набутого пору-шення всмоктування глюкози, що проявляеться в р1зкому наростаннi об'ему випорожнення пщ час перорально! регщратаци.
У цих випадках вщразу призначаеться парентеральна iнфузiйна терапiя, що може поеднуватися з пероральною регщратащею, якщо немае 1нших протипоказань.
Внутрiшньовенна шфузшна терапiя (В1Т) — це швидкий та ефективний метод вщновлення втрат при гiповолемiчному шоц1, але вона мае сво! недо-л1ки. В першу чергу як удома, так i в стацiонарi його може проводити лише спещально пщготовлений персонал, це дорого як !з фшансово! точки зору, так i з точки зору використання людського ресурсу. В1Т асощюеться з розвитком ускладнень, пов'язаних з1 швидким i ждм1рним вiдновленням електролiтного балансу [13], екстравазащею 1нфуз1йних розчин1в в оточуюч1 тканини, шфкуванням i розвитком запа-лення [9, 10].
Якщо все ж таки е необхiднiсть у проведенш частково! або повно! парентерально! регщратаци, то слщ ураховувати осо6ливост1 рщинних втрат в окремо взятому випадку. Диференцiйована вну-трiшньовенна iнфузiйна терапiя спрямована або на внутр1шньосудинний об'ем, або на позаклиинний, або на об'ем як позаклгганно!, так i внутршньокль тинно! р1дини.
Склад i застосування розчитв для внутршньовенног тфузшног терапи повинт диктуватися тмьки цмьо-вим простором, що вимагае вiдновлення або корекци.
Об'емне замщення вщновлюе втрати внутрш-ньосудинно! р1дини та коригуе гiповолемiю з метою
пщтримки гемодинамiчних показникiв opraHi3My на надежному piBHi. Це досягаеться за допомогою фГзь ологiчного розчину, що мютить як колощно-осмо-тичнi, так i осмотичш компоненти, тобто розчини одночасно iзоонкотичнi та iзотонiчнi [14].
З шшого боку, рщинне замiщення нацГлене на вiдшкодyвання або компенсацiю загрозливого чи iснyючого дефiцитy позаклiтинноï рщини в результата шюрно!, ентеpальноï або нирково! втрати рщи-ни. Це досягаеться за допомогою такого розчину, що мютить yd осмотично активш компоненти, тобто iзотонiчноï шфузшно! рщини.
Електpолiтне замiщення (осмотерашя) веде до вiдновлення нормального загального об'ему рщи-ни в оpганiзмi (як внyтpiшньоклiтинного рГдинно-го об'ему, так i позаклггинного), коли шюрш, ен-теpальнi або ниpковi втрати рщини змшили склад i/або обсяг якого-небудь або обох рщинних просто-piв (внyтpiшньоклiтинного та/або позаклiтинного). Принципи внутршньовенно! iнфyзiйноï терапИ зведенi в табл. 2.
Наведен як приклад внутршньовенш розчини характеризуються так:
— колощний розчин iз фiзiологiчним колощно-осмотичним тиском утримуеться у внутршньосу-динному пpостоpi — у pазi соледефщитног дегiдра-таци;
— iзотонiчний електpолiтний розчин розподГля-еться по всьому позаклггинного простору (плазма та штерстищальний проспр) — за наявносп i3omomn-hoï дегiдратацiï;
— розчин глюкози (декстрози) поширюеться по вах рщинах оpганiзмy (внутрГшньоклгганному та позаклгганному простору), тобто його варто вико-ристовувати при вододефщитнш дегiдратацu.
Визначившись Гз характером патологiчних pi-динних i електролггаих втрат, слщ навести загаль-
Таблиця 1. Кл1н1ка дегщратаци удтей
Симптом,ознака Стушнь зневоднення (вщсоток вiд маси дитини)
I II III
Частка втрати маси тша на добу 3-5 % 6-9 % 10 % та бшьше
PiBeHb свщомост1, реак^я на огляд Дитина збуджена, неспокiйна Роздратований крик, млявють A^HaMiq, пригшчення, сопор, кома
Тургор шшри Помiрно знижений Шкiрна складка розправляеться повшьно Pi3K0 знижений, шкiра суха, складка розправляеться протягом 2 с i бшьше
04i Помiрно блищать Запалi Pi3^ западають, склери тьмянi
Велике тiм'ячко Виповнене Запале Запале
Слизовi оболонки Без змш Яскравi, сухуватi Cyxi, спраглi, в'язка слина
Смоктання Жадiбне, активне Може бути ослаблене або активне Ослаблене
Дiурез У нормi Олiгурiя, знижений Олiгурiя, анурiя
Частота серцевих скоро-чень Ритм у нормi Помiрна тахiкардiя Тахiкардiя 3i слабким напо-вненням пульсу
Температура тша У нормi Тенденцiя до зниження Лихоманка
ноприйняту методику ix вщновлення та запобтання ятрогенним наслщкам, що виникають у випадку за-надто швидкого темпу шфузп або недоощнки елек-тролiтного дисбалансу. Маючи iнформацiю про концентрацiю натрiю в плазм^ навiть за вiдсутностi азотемп та гiперглiкемГi, необов'язково вдаватися до розрахунку осмолярностi плазми.
Осмоляршсть плазми = 2 Na + K + глюкоза + + сечовина = 300 м/осмоль,
де ус значення виражеш в ммоль/л.
Осмоляршсть сеч'1 = 33,3 х дв '1 останн1 цифри щльност! сеч'1.
Розрахунок потреби в рщиш проводиться вщ-повщно до в^ та маси хворого, у струга^ потреб першочергове значення займае фiзiологiчна потреба в рщиш (ФПР), далi враховуеться стутнь деп-дратацп або дефщит маси (ДМ), поточнi патологiчнi втрати (ППВ). Формула розрахунку потреби в рщи-нi мае такий вигляд:
ФПР + ДМ + ППВ = Обсяг 1Т на добу.
Найбгльш фiзiологiчним i ефективним методом введення внутршньовенних розчишв е по-вiльне краплинне введення або за допомогою ш-фузоматiв, що запобпае таким ускладненням, як перевантаження об'емом i, вщповщно, системна гшергщратащя. Розрахунок потреби в рiдинi ди-тини на годину е бгльш фiзiологiчним порiвняно з добовим визначенням, оскгльки створюе умови для запобтання ускладненням пiд час iнфузiйноi терапп.
Фiзiологiчну потребу в рiдинi доцгльно розрахо-вувати за формулою, запропонованою ще в 1957 р. M.A. Holiday та W. Segar [13]:
— 4 мл/кг/год на першi 10 кг маси тгла дитини;
— 40 мл + 2 мл/кг/год на наступш 10 кг маси дитини;
— 60 мл + 1 мл/кг/год на кожний кглограм маси тша дитини тсля 20 кг.
Потреба у рщиш в новонароджених на 1-шу добу життя становить 2 мл/кг/год, на 2-гу добу — 3 мл/ кг/год.
Дефщит маси вщновлюеться з розрахунку: 1 % дефщиту маси дор1внюе 10 мл/кг/добу.
Поточш патолопчш втрати встановлюють зважу-ванням сухих 1 використаних пелюшок, памперс1в, визначенням кглькосп блювотних мас або за допомогою розрахунюв, запропонованих 6.Ю. Вельть щевим [13]:
— кожен 1° температури понад 37° протягом 6 годин — 10 мл/кг/добу;
— блювота — 20 мл/кг/добу;
— парез кишкечника — 20—40 мл/кг/добу;
— д1арея — 25—75 мл/кг/добу;
— персшрац1я у дггей молодшого в1ку — 30 мл/ кг/добу (у дорослих — 14,4 мл/кг/добу).
Найчастше потр1бна ютотна корекц1я необхщ-но! к1лькост1 рщини дитин1 (табл. 3).
Зазначимо, що не слщ перевищувати швидк1сть шфузп понад 80 мл/кг/год, оскгльки це може при-звести до явищ гшергщратаци. Так1 об'емн1 на-вантаження ц1лком доречн1 при л1куванн1 явищ септичного або г1поволем1чного шоку, однак при збереженш гемодинам1ц1 та можливосп проведення перорально! регщратацп сл1д вщмовитися вщ на-стгльки агресивно! швазивно! шфузшно! терапп.
При проведенн1 шфузшног терапи важливий об-л1к д1урезу, що повинен вщповщати водному наванта-женню, контроль артер1ального тиску та частоти сер-цевих скорочень, контроль р1вня електрол1т1в кров1 (особливо К 1 №) з подальшим коригуванням 1Т [13]. Ф1з1олог1чна потреба в електролггах наведена у табл. 4.
Розрахувати дефщит натрго та хлорвддв можна за такою формулою:
Дефцит юна в молях = (юн бажаний — юн фактичний) • МТ • К,
де юн бажаний — нормальн1 показники вм1сту елек-тролгту у кров1; юн фактичний — поточний р1вень вм1сту електрол1ту у кров1 пац1ента; МТ — маса тша; К — коефщ1ент об'ему позаклгганно! р1дини (у новонароджених вш дор1внюе 0,4; у дггей до 1 року — 0,3; у дггей тсля 1 року — 0,25; у дорослих — 0,2).
Для розрахунку дефщиту калго в плазм1 кров1 використовують формулу:
Дефцит калю (в моль) = = (К бажаний - К фактичний) • МТ • 0,3.
Таблиця 2. Цльовий npocríp ¡нфуз1йноУ Tepaniï та в1дповщн1 розчини для внуrpiшньовeнного введення
Призначення npocTip Склад Приклад рщини для внутршньовенного введення
Об'емне замщення Внутрiшньосудинний lзотонiчний 1зоонкотичний lзоiонний 6% ГЕК 130/0,42 у збалансованому електрол^ному розчинi
Рщинне замiщення Позаклiтинний 1зотошчний lзоiонний 0,9% NaCl, збалансований електрол^ний розчин (Рiнгера лактат, стерофундин)
Електролiтна або осмотератя Внутрiшньоклiтинний Поза^тинний Н2О iзотонiчний in vitro 5% розчин глюкози (декстрози)
При проведенш шфузИ слщ дотримуватися нижченаведених сшввщношень розчишв глюкози (декстрози) та сольових розчишв (обов'язковий контроль рГвня глжемИ), а також рГвня юшв K, що особливо часто втрачаються на фон синдрому га-строентериту:
— за наявносп i3omom4Hoï дегiдратацiï у ввд до 6 мю. — 3 : 1, вщ 6 мю. до 2 рокгв — 2 : 1, вщ 2 роив — 1 : 1;
— за наявносп гmертоmчно'ï дегiдратацiï вжом до 6 мю. — 4 : 1, вщ 6 мю. до 2 роив — 3 : 1, вщ 2 роив — 2 : 1. За рГвня Na+ понад 150 ммоль/л повнютю виключаються розчини з умютом натрш (окрГм ко-ло'щв).
При гшотошчнш дегщратацИ стартовим розчи-ном е 0,9% NaCl, але прирют натрш в плазмГ кровГ не повинен перевищувати 3—5 ммоль/кг/добу. При-пустимий добовий прирют: осмолярносп плазми кровГ — на 1 мосм/рж життя; маси тша — до 8 %.
На етат стащонарного лжування синдрому де-гщратацИ часто виникають сшрн ситуацИ з вибо-ром розчину для шфузИ. Вщповщно до протоколГв надання невщкладно! допомоги МОЗ Украши, препаратом першого ряду е 0,9% розчин NaCl, однак розглянуп вище властивосп кровГ й особливосп розподГлу рщини при рГзних патолопчних станах змушують переглянути цей пщхщ як мшмум у разГ Гзотошчно! дегщратацИ. Для ефективно! Гзотошч-но! Гзоелектролггао! регщратацИ слщ ураховувати ряд характеристик шфузшних розчишв, наведених у табл. 5.
Висновки
Використання гшотонГчних розчишв викликае суперечки. Було пщраховано, що 15 000 дитячих смертностей на рж у США вщбуваеться внаслщок шсляоперацшно'! гшонатрГемИ, викликано! шфу-зГею гшотонГчних розчишв [10]. У недоношених i народжених у строк новонароджених легко розви-ваеться церебральний набряк, оскгльки 25 % маси тша становить маса мозку. У нейротравматологИ слщ уникати таких гшотошчних розчишв, як Ршге-ра лактат, внаслщок виникнення ризику прогресу-вання церебрального набряку [11].
Важливо при виборГ шфузшного розчину вра-ховувати характеристики щеального фГзюлопчного розчину:
— максимальне наближення до електролггаого складу плазми;
— е ¡зотошчним щодо плазми;
— мютить ацетат/малат замють лактату (у зв'язку з наростанням лактат-ацидозу на фон гшоксИ та зменшенням метаболГзму останнього в печшш у ди-тячому вод);
— забезпечуе збалансований потенцшний над-лишок основ (BEpot = 0 ммоль/л), що зменшуе ди-люцшний ацидоз;
— пщтримуе метаболГчн витрати (витрата O2) на низькому рГвш.
Рекомендуеться використовувати тГльки повню-тю збалансоваш ГзотошчнГ електролггаГ розчини для перюперацшно! шфузшно! терапИ у педГатричних хворих [11].
Таблиця 3. Зм1на потреби у рщин1 залежно вщ патолопчного стану
Зменшення Коефiцieнт
Зволоження вдихуваного пов^ря Основний обмш (наприклад, у разi мюрелаксаци) Високий АДГ (IPPV, ЧМТ) Гiпотермiя Висока волопсть навколишнього середовища Ниркова недостатнють х 0,75 х 0,7 х 0,7 -12 % на кожен 1 °С х 0,7 х 0,3 (+ поточний дiурез)
Збiльшення Коефщieнт
Повна активнiсть + пероральне годування Лихоманка Шмнатна температура > 31 °С Гiпервентиляцiя Новонароджеш недоношенi (1-1,5 кг) Променисте тепло Фототератя Опiки: перший день наступш днi х 1,5 + 12 % на кожен С° +30 % на кожен С° х 1,5 х 1,2 х 1,5 х 1,5 +4 % на 1 % площi опту +2 % на 1 % площi опту
Таблиця 4. Ф1з1олопчна потреба в електролтах
Електролни Добова потреба у дггей (ммоль/кг)
BiK вщ 0 до 1 року Вт вщ 1 до 15 рокiв
Na+ 2 1-2
K+ 2 1-2
Ca++ 0,5-1 0,5-1
Mg++ 0,15 0,1
Таблиця 5. Пор1вняльна характеристика електролтних розчин1в
Параметр розчину Плазма KpoBi Стерофундин iзотонiчний 0,9% розчин NaCl Розчин Ршгера Ршгера лактат Плазма-Л^ 148 1оностерил
Осмоляльнють (ммоль/кг Н2О) 286 286 286 287 256 275 270
BEpot (ммоль/л) 0 0 -24 -24 +3 +26 +13
Витрати О2 (О2/л розчину) 0 1,4 0 0 1,8 4,0 1,9
Таким чином, особливост парентерально! реп-дратацшно! терапп багато в чому залежать вщ знань лжаря, переб^ основного патолопчного стану, характеру синдрому дегщратаци. Тонкощi пато-ф1зюлогп рщинних втрат, мeтаболiзму iнфузiйних pозчинiв фактично являють собою ребус для прак-тикуючого лжаря. У даний час в Украш перешкодою до вивчення шфузшних розчин1в i ix ефектив-ного використання в практищ е висока вартють. Однак важливо бути об!знаним i по можливост1 впроваджувати щ препарати в широке використання в раз! появи ix на вичизняному ринку. Процес лжування синдрому дегщратацп у дiтeй передбачае не тшьки боротьбу з тяжкими i критичними станами, такими як гiповолeмiчний шок, але насамперед шфузшну тepапiю станiв середнього ступеня тяжко-ст1, що запобiгае погipшeнню стану пащента.
Список л1тератури
1. Polymer-based oral rehydration solution for treating acute watery diarrhoea/ Germana V. Gregorio, Maria Liza M. Gonzales, Leonila F. Dans and Elizabeth G. Martinez// Cochrane Data base Syst. Rev — 2009, April.
2. Santosham M. Oral rehydration therapy — Reverse transfer of technology (editorial) / M. Santosham // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2002. — Vol. 156. — P. 1177-1179.
3. Oral versus intravenous: rehydration preferences of pediatric emergency medicine fellowship directors / G.P. Conners, W.H. Barker, A.I. Mushlin, J.G.K. Goepp // Pediatr. Emerg. Care. — 2000. — Vol. 16. — P. 335-338.
4. How many child deaths can we prevent this year?/ Jones G, Steketee R.W., Black R..E., Bhutta Z.A., Morris S.S., the Bellagio Child Survival Study Group // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 65-71.
5. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. / Ozuah P., Avner J., Stein R. // Pediatrics — 2002. — Vol. 109. — P. 259-261.
6. American Academy of Pediatrics: Provisional committee on quality improvement, subcommittee on acute gastroenteritis, Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children // Pediatrics. — 1996. — Vol. 97— P. 424-435.
7. Acute gastroenteritis /Armon K., Elliott E.J. // Evidence based pediatrics and child health / Ed. by V.A. Moyer. — London: BMJ Books, 2000. — P. 273-286.
8. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective/ WGO. — February 2012.
9. Hospital management of children with acute gastroenteritis. / Bruzzese E., Lo Vecchio A., Guarino A. // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2013 Jan. — № 29(1). — P. 23-30.
10. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials / Bellemare S., Hartling L., Wiebe N., Russell K., William R Cr., McConnell D., Klassen TP//BMC Medicine. — 2004. — Vol. 2 — P. 11.
11. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review / Hahn S., Kim S, Garner P. //BMJ. — 2001. — Vol. 323 — P. 81-85.
12. Gastrointestinal infections in the pediatric population / Sza-jewska H, Dziechciarz P. // Current Opinion in Gastroenterolog. — 2010, January. — № 26(1). — P. 36-44.
13. АВС инфузионной терапии и парентерального питания в педиатрии: Пособие для врачей / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович. — СПб., 2006. — 74с.
14. Сбалансированные растворы в инфузионной терапии / Саввина И.А. //ICJ. — 2008. — № 1. — С. 15-18.
15. Синдромная диагностика в педиатрии / Под ред. акад. РАМНА.А. Баранова. — 1997. — С. 17-24.
16. Современные принципы оральной регидратации при лечении острых кишечных инфекций у детей / Абатуров А.Е., Герасименко О.Н., Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Ермолаева О.А., Гирина И.А. // Здоровье ребенка. — 2012. — № 2(37).
Отримано 10.03.16 ■
Снисарь В.И.1, Сорокина ЕЮ.2, Болонская А.В.2, Егоров C.B.1
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложным состояний ФПО, г. Днепр, Украина
2ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра медицины катастроф и военной медицины, г. Днепр, Украина
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ДЕГИДРАТАЦИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА,
НОВОРОЖДЕННЫХ: основы парентеральной регидратации
Резюме. В педиатрической практике синдром дегидратации довольно распространен. У детей наиболее вероятными причинами потери жидкости являются синдром гастроэнтерита и диарея различного происхождения. Эти причины часто сопровождаются поносом и рвотой, которые приводят к потере воды и электролитов в раз-
личных пропорциях. В противоположность терапии критических состояний, таких как гиповолемический и септический шок, нет ни одного стандартизированного подхода к коррекции дегидратационного синдрома средней и легкой степени тяжести. Значительно недооценена роль пероральной регидратации на догоспитальном и го-
спитальном этапе. Данная статья свидетельствует о заинтересованности в унификации подходов к лечению таких состояний, дает возможность ознакомиться с обобщенным взглядом на лечение и профилактику различных побочных реакций на фоне пероральной и/или парентеральной регидратации. Наш обзор напоминает практикующему врачу об особенностях дегидратационного синдрома у детей разного возраста, важности учета при диагностике патогенеза различного типа обезвоживания, демонстрирует важность знаний в сфере инфузионных
сред в разрезе сбалансированной по объему и составляющим терапии, а также освещает целевые жидкостные пространства организма при патологических потерях. Исследуется концепция физиологического инфузион-ного раствора на основе доказательной медицины. Обзор является консультативным, основан на национальном опыте лечения синдрома дегидратации и на анализе зарубежных ресурсов.
Ключевые слова: дегидратация, регидратация, парентеральные растворы, дети, новорожденные.
Snisar V.I.1, Sorokina O.Yu.2, Bolonska A.V.2, YehorovS.V.1
''State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Department of Anesthesiology and Intensive Care and Emergency Medicine of the Faculty of Postgraduate Education, Dnipro, Ukraine
2State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Department of Disaster Medicine and Military Medicine of the Faculty of Postgraduate Education, Dnipro, Ukraine
FEATURES OF THE TREATMENT FOR THE SYNDROME OF DEHYDRATION IN INFANTS AND OLDER CHILDREN, NEWBORNS:
Fundamentals of Parenteral Rehydration
Summary. In pediatric practice, the syndrome of dehydration is quite common. In children, the most likely cause of the fluid loss is gastroenteritis syndrome and diarrhea of various origins. These causes are often associated with diarrhea and vomiting that results in the loss of water and electrolytes in various proportions. In contrast to the treatment of critical conditions, such as hypovolemic and septic shock, there is no standardized approach to the correction of mild to moderate syndrome of dehydration. The role of oral rehydration in the prehospital and hospital stage is significantly underestimated. This article is a sign of interest in the unification of approaches to the treatment of such conditions, makes it possible to get acquainted with a generalized view of the treatment and prevention of a variety of adverse reactions on the background of oral and/or paren-
teral rehydration. Our survey reminds the practitioner about the features of dehydration syndrome in children of different age groups, the importance of taking into account the patho-genesis of various types of dehydration during the diagnosis, demonstrates the importance of knowledge in the field of infusion media in the context of the therapy balanced in terms of the volume and components, as well as considers the target fluid spaces of the body under pathological losses. We investigate the concept of physiological infusion solution on the basis of evidence-based medicine. This review is advisory, it is based both on the national experience in the treatment of the syndrome of dehydration and foreign resources analysis.
Key words: dehydration, rehydration, parenteral solutions, children, newborns.
