CC BY-ND
597
44
ЗНиСО Февраль №2 (22/)
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ
Л.А. Дасаева, В.В. Лопатина, С.Г. Топорова
THE COURSE OF GASTRIC ULCER AND DUODENAL ULCER ACCORDING TO ULCER SITE
L.A. Dasaeva, V.V. Lopatina, S.G. Toporova
Филиал ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова МЗиСР РФ «НКЦ геронтологии», г. Москва
В статье представлены современные взгляды на причины и патогенетические особенности развития и прогрессирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также механизмы их реализации и регресса.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
The article presents current views on the causes and patogenetic features of the development and progression of gastric ulcers and duodenal ulcers, as well as mechanisms for their implementation and regress.
Keywords: gastric ulcers and duodenal ulcers.
В современном мире, особенно в цивилизованных странах, язвенная болезнь (ЯБ) встречается у 10—15 % взрослого населения, а в России — у 5 %. Причем, существенное значение в своевременной диагностике ЯБ принадлежит эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). В связи с внедрением в практику эндоскопического метода язвы желудка выявляются от 2,0—3,8 до 15,5 %; язвы двенадцатиперстной кишки — от 0,33 до 10—15 %; язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — от 6,2 до 6,8 %; постбуль-барные язвы — в 1 % случаев. Уточнение локализации язвенного процесса с помощью ЭГДС позволяет выявлять как первичный язвенный дефект, так и рецидив язвы и назначать наиболее эффективные и доступные схемы противоязвенной терапии, которые помогают сократить сроки пребывания в стационаре или на больничном листе, а также контролировать здоровье человека в условиях хронического стресса и соблюдения им действенных диетических и профилактических мероприятий [2; 3].
Язвы абдоминального отдела пищевода встречаются редко. Особо выделяют «верхом сидящую» язву. Она располагается на уровне диафрагмы и часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В ее возникновении играет роль повреждение кардиального отдела желудка ножками диафрагмы. Характерными симптомами являются боли через 20—30 мин после приема пищи, иногда ночные боли. Чаще всего осложнениями становятся кровотечения, перфорация в плевральную полость, сердце, грудной отдел аорты и в левую долю печени [2; 4]. В среднем возрасте (40—65 лет) в 6,1—18,4 % случаев, чаще у мужчин, встречаются язвы верхнего отдела желудка — кардиальный, субкардиальный [1; 2; 3; 4]. Такие язвы протекают не классически, а маскируются проявлениями стенокардии, хро-
нического холецистита, левостороннего плеврита и потому долго не диагностируются [3]. Язвы нередко сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом. Они характеризуются болями в первые 1,0—1,5 ч, а в ряде случаев в первые 15 мин после приема пищи. У некоторых больных эти боли не связаны с едой. Явления дисфагии являются неблагоприятным признаком и нередко свидетельствуют о малигнизации язв. Течение таких язв благоприятное. Желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются в 17,7 % случаев, прободение язвы — у 0,9 %, малигнизация — у 7,9 % больных. У одной трети пациентов такие язвы имеют размеры больше 2 см в диаметре; больше чем у четверти больных формируются труднорубцующие-ся язвы с анамнезом от нескольких месяцев до нескольких лет. Эти язвы протекают со сниженными показателями желудочной секреции [1; 2].
Язвы малой кривизны тела и угла желудка характеризуются локализацией процесса в средней трети тела и в углу желудка, выявляются они в 36,8—68,0 % случаев. Чаще встречаются у мужчин 40—60 лет. Размеры их бывают до нескольких сантиметров. Характерным отличием для этих язв является беспорядочный ритм болей: боли в первые 1,0—1,5 ч после приема пищи (75,2 %); либо «голодные» боли в 10,1 %, а также ночные боли — в 17,1 % случаев. У половины больных отмечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберье. Осложнения бывают следующими: кровотечение (13,2 %) и прободение (3,9 %). При язвах этой локализации наблюдается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 13,2 %, рефлюкс-эзофагит — в 11,5 % случаев. В 27,1 % случаев выявлена наследственная предрасположенность. У 62,5 % отмечается ассоциация с А (II) группой крови. У большинства больных одновременно
февраль №2 (227) ЗНСО
45
возникает лишь одна язва в желудке или двенадцатиперстной кишки [1; 2; 3; 6].
Язвы большой кривизны составляют 0,2—4,6 % от числа всех язвенных поражений желудка. Среди пациентов преобладают мужчины в возрасте 40—70 лет. У большинства больных длительный язвенный анамнез. В анамнезе имела место травма черепа. Язвы этой локализации сложны для рентгенологической и эндоскопической диагностики. Такие язвы часто малигнизируются или являются язвенной формой рака [1; 2; 4].
Язвы в области тела и дна желудка проявляются болями через 20—30 мин после еды, которые проходят после приема пищи, особенно молока. Характерна отрыжка пищей, тошнота, кислотность желудка нормальная или пониженная [4].
Язвы задней стенки желудка встречаются в 5,2 % случаев, чаще у пациентов старше 40 лет. Заболевание клинически сопровождается болями ноющего характера за грудиной, в области сердца. Язвенная болезнь протекает на фоне хронического диффузного гастрита с секреторной недостаточностью. Осложнения чаще выражаются в пенетрации и перфорации. Язвенная болезнь сочетается с другими хроническими заболеваниями пищеварения и внутренних органов [1].
Язвы антрального отдела желудка встречаются, по данным разных источников, в 15,0—27,4 % и в 5,3—9,2 %, преимущественно в молодом возрасте; такие язвы имеют небольшие размеры. Клинически заболевание протекает как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с «сезонными» обострениями. Характерными признаками являются поздние, «голодные» боли, высокие показатели кислотности [1; 2; 5].
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, но чаще, чем язвенная болезнь желудка (соотношение 4 : 1—30 : 1) и чаще — в юношеском и молодом возрасте. Среди пациентов среднего и пожилого возраста частота встречаемости язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по сравнению с язвенной болезнью желудка, выражается в соотношении 1 : 1—1,3 : 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у женщин имеет отличительные особенности в патогенезе и клинической картине заболевания. В 98,6 % преобладают боли в эпигастральной области через 1,5—2,0 ч после еды, натощак или ночью; в 94,3 % встречаются диспептические явления, высокая кислотность желудочного сока, стойкое нарушение функции кишечника. Характер болей происходит в следующем порядке: голод — боль — пища — облегчение — голод — боль и т. д. Частый прием пищи в небольшом количестве может нарушить этот ритм [1; 2; 4].
При возникновении осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки происходит вовлечение в патологический процесс соседних органов. Это связано с тем, что в стенку двенад-
цатиперстной кишки впадает общий желчный проток и протоки поджелудочной железы и ее лимфатическая система связана с лимфатическим аппаратом желудка, поджелудочной железы, печени и желчных протоков.
В 66,6 % случаев язвы двенадцатиперстной кишки имеют округлую или овальную форму, чаще располагаются на передней стенке (42,1 %), реже — на верхней и задней стенках (21,1 %). В период обострения выражены явления дуоденита. Язвы неправильной формы чаще выявляются в 16,9 % на передней стенке двенадцатиперстной кишки (52,1 %), на верхней — в 20,7%, задней — в 16,6 %, на нижней — в 9,1 % с размерами 0,4— 1,0 см. В стадии заживления язвы имеют форму «восьмерки» или «теннисной ракетки». «Красно-белые язвы» располагаются на передней стенке в 57,4 %, верхней — 24,5 %, задней — 3,2 %, нижней — 14,9 %, размеры язв — до 0,2 см [1; 2].
Язвенная болезнь двойной локализации желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этого процесса характерно одновременное или последовательное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки [1; 2; 3]. Частота такой патологии составляет в среднем 6,2—13,4 %. Соче-танная язвенная болезнь у 42 % больных имеет сопутствующую рубцово-язвенную деформацию или активную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь протекает тяжелее, чем при одиночной локализации язв, с частым развитием осложнений (кровотечения, перфорация, рубцово-язвенный стеноз привратника). Клинические проявления выражаются в поздних болях, спустя 2—3 ч после еды, присоединяются ранние боли, усиливаются дис-пептические расстройства, исчезает сезонность обострений. Показатели кислотности при такой болезни — высокие. В 54 % случаев развивается органический стеноз привратника, в 40,2 % возникают кровотечения, в 11,2 % — прободение. В 2,3—13,2 % всех язвенных поражений возникают множественные гастродуоденальные язвы [4; 5].
Множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще такие язвы встречаются у мужчин в возрасте 40—60 лет. Множественные язвы желудка бывают в 14,7 % случаев всех язв желудочной локализации, а множественные язвы двенадцатиперстной кишки — в 5,5 % всех ее язвенных поражений. Клиническая картина характеризуется большим разнообразием проявлений: от бессимптомного течения до выраженного и стойкого болевого симптома [1; 2].
Клиницисты выделяют так называемые мигрирующие язвы, встречающиеся с разной частотой в желудке (17,5 %) и в двенадцатиперстной кишке (10—15 %) [3].
Гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, диаметр которых превышает 2 см, а также встречаются описания язв, достигающих 5—7 см. 10—15 % таких язв чаще располагаются на малой
46
ЗНиСО Февраль №2 (22/)
кривизне желудка или на задней стенке двенадцатиперстной кишки и встречаются в возрасте 50—60 лет. Известны гигантские язвы как проявление язвенной болезни (54,5 %) и вторичные симптоматические (45,5 %). При изучении причин образования язв желудка выяснено, что 9 % составляют стрессовые язвы, 20 % — медикаментозные, 44 % — при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты, 10,7 % — при застойной недостаточности кровообращения. Средний возраст больных — 62 года, из них в возрасте 52—60 лет — 53,9 %, 61—70 лет — 33 %, старше 70 лет — 16,5 %. Чаще встречаются у мужчин (94,1 %), чем у женщин (3,9 %) [1; 2].
Развитие гигантских язв сопровождается выраженным болевым синдромом без характерной периодичности, возникновением депрессивных состояний, кахексии. Риск малигнизации в 4—5 раз выше. Язвы желудка с диаметром 2 см малигни-зируются в 10 %, а диаметром 4,2 см — уже в 62 %. Эти язвы склонны к массивным кровотечениям, пенетрации (обычно в поджелудочную железу), прободению. Летальность при таких язвах достигает 18—41 %. Медикаментозная терапия гигантских язв малоэффективна, поэтому большинство таких пациентов подлежат хирургическому лечению [1].
Длительно незаживающие язвы желудка. Характерными признаками их являются слабовы-раженный болевой синдром без четкой связи с приемом пищи (53,1 %), либо желудочное кровотечение — как единственный признак болезни (34,0—42,8 %). Эти язвы чаще встречаются в возрасте 60—76 лет, на малой кривизне, в субкарди-альном отделе желудка и размерами бывают от 1,0 см — у 56,2 % больных, до 6,0 см — в 43,0 % [6]. Причина язвы — длительный прием НПВП (от 3 недель до 4 месяцев), стрессы, сердечная недостаточность, атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты.
У большинства больных одновременно возникает лишь одна язва в желудке или двенадцатиперстной кишке. У больных язвенной болезнью
двенадцатиперстнои кишки возможно развитие язвы желудка, что связано с распространением хеликобактерной инфекции и активного воспаления из антрального отдела на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислото-образования [1; 6].
Таким образом, выявление язвенного процесса с уточнением его локализации при ЭГДС и своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий позволяет сохранить здоровое и интенсивно работающее население цивилизованных стран, несмотря на агрессивную, стресс пролонгирующую социальную среду.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М., Медицина. 1987. С. 25—271.
2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М., Медицина. 1995. С. 13—85.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических заболеваний органов пищеварения. М., Медицина. 1990. С. 39—134.
4. Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденаль-ные заболевания в молодом возрасте. М., Медицина. 1984. С. 100—153.
5. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Справочник практического врача. 1993. С. 171—172, 509—510.
6. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Комисаренко И.А., Алдошина М.А. Особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и язвенной болезни у пожилых. / Гастроэнтерология. 2004. № 6. С. 11—15.
Контактная информация:
Дасаева Людмила Александровна, тел.: 8 (916) 598-70-29
Contact information:
Dasaeva Ludmila Alexandrovna, phone: 8 (916) 598-70-29
