CC BY
74
УДК 616.33-002.44-07-089
А.Е. КАБДУЛОВ
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе
Актуальность. Частота осложнений язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки перфорацией составляет 3 - 30 %. Большинство хирургов все чаще прибегают к операции ушивания (70%), чем к первичной резекции желудка (30%). Летальность после ушивания - 8,4%, после резекций - 5% [1].
Основой диагностики прободных язв по-прежнему остается клиническая диагностика с дополнительным использованием, в неясных случаях, специальных инструментальных методов. Среди них ведущим является рентгенологический. Рентгенодиагностика прободной язвы сводится к выявлению пневмоперитонеума. Наличие свободного газа в брюшной полости встречается у 47-80%. При отсутствии достоверных данных с целью диагностики применяется фиброгастродуоденоскопия в сочетании c повторным рентгенологическим исследованием - пнев-могастрография, лапароцентез. Применяется проба Ней-марк - Мельникова. При неясных данных лапароцентеза используется лапароскопия.
Методы хирургического лечения прободной гастро-дуоденальной язвы до сих пор широко варьируют от первичной резекции желудка до ушивания язвы с различными видами ваготомии и без них. По мнению А.А. Гринберг (1990), А.Ф. Черноусова и соавт. (2001), Ю.М. Панцырова и соавт. (2003), передняя селективная проксимальная ва-готомия (СПВ) с задней стволовой ваготомией, иссечением язвы и пилоропластикой более просты технически и дают лучшие функциональные результаты. При перфорации пилородуоденальных язв рекомендуется применять различного рода ваготомии в сочетании с дренирующими операциями вместо резекции желудка.
Цель исследования: Изучить диагностическую значимость в комплексе отдельных методов исследования и определить показания к использованию различных хирургических приемов при прободных гастродуоденальных язвах.
Материалы и методы исследования. Анализированы результаты обследования и лечения 117 больных с перфорацией гастродуоденальных язв в возрасте от 19 до 78 лет. Мужчин было 111 (94,9%), женщин - 6 (5,1%). 13 (11,1%) больных были в возрасте старше 60 лет. Прободная язва у 79 (67,5%) больных локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 38 (32,5%) - в желудке. Прободная язва двенадцатиперстной кишки у 77 (97,5%) располагалась на передней, у 2 (2,5%) на задней стенке. Прободная язва желудка у 36 (94,8%) больных локализовалась на передней и у 2 (5,2%) - на задней стенке. В 6% наблюдений отмечена прикрытая перфорация и в 2% прободение сочеталось с кровотечением. В первые 6 часов с момента перфорации госпитализировано 34 (29%), в сроки от 6 до 24 часов - 47 (40,2%), позже сутки - 36 (30,8%) больных. У 74 (63,2%) из них имел место разлитой гнойный перитонит. Ошибочный диагноз при поступлении поставлен в 9% наблюдений, у большинства - диагноз острый аппен-
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 г.
дицит, реже - острый холецистит, острый панкреатит.
Всем поступившим больным с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости при рентгенографии обнаружен у 55% больных. При отсутствии пнемоперитонеума использовалось комплексное рентгено-эндоскопическое исследование. Проводили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), где устанавливали локализацию и характер осложнения язвенного процесса. После ФГДС повторно проводили рентгенологическое исследование - пневмогастрография, т.е. ФГДС сочетали с пневмогастрографией. Диагноз подтверждался во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживали появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы. При этом у 16% больных обнаружен свободный газ в виде серповидной прослойки между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Диагностическая ценность ФГДС в сочетании с пневмогастрографией заслуживает особого внимания при обследовании больных с перфоративной язвой. 9 (7,7%) больным выполнили лапароцентез с проведением пробы Неймарк - Мельникова. Пробы были положительными у 6 (6,7%) больных. Ввиду отсутствия характерного «язвенного» анамнеза и атипичного течения заболевания нами у 12 (10,3%) больных применялась диагностическая лапароскопия, а по показаниям в последующем использовали ее как лечебную (ушивание язвы, ваготомия).
Результаты исследования и их обсуждение. Клинический диагноз при прободных гастродуоденальных язв основан, прежде всего, на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования и дополнительных инструментальных методов исследования. При типичной клинической картине прободных гастроду-оденальных язв - триада Мондора («кинжальной» боли в эпигастрий, напряжение брюшных мышц, язвенный анамнез) диагноз не представлял трудностей. Перфорация язвы является тяжелым осложнением язвенной болезни, которое непосредственно угрожает жизни больного и требует выполнения экстренной операции.
В первые 4 часа после госпитализации оперировано 90% больных. За это время проводилось обследование и комплексное лечение, направленное на решение следующих задач: - борьба с перитонеальным шоком; - восстановление водно-электролитного, белкового состава и кислотно-щелочного равновесия. Проводилась коррекция нарушенных функции: сердечно - сосудистой, дыхательной и других систем.
Вид и объем пособии определяют строго индивидуально в зависимости от состояния язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических
103
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕЛ
возможностей оперирующей бригады. Хирургическая тактика должна быть дифференцированной. Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Первичная резекция желудка не только спасает жизнь больного, но и ликвидирует язву, устраняет возможность перехода ее в рак, опасность кровотечений и повторного прободения. Опасность прорезывания швов намного меньше, здесь швы накладываются в пределах здоровых тканей. Резекция желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов от момента перфорации и при отсутствии выраженных признаков разлитого перитонита. Ушивание перфоративной язвы желудка может быть чревато возможностью малигнизации в отдаленном периоде, а также несвоевременной диагностикой перфорации онкологической природы. В связи с этим, рекомендуется всегда иссекать язвенный субстрат при перфорации желудочной язвы. Обязательным является интраоперационная биопсия при любой локализации перфоративной язвы желудка.
Операцией выбора при иссеченной перфоративной язве двенадцатиперстной кишки после выполнения пило-ропластики является задняя стволовая, передняя селективная проксимальная ваготомия.
При перфорации язвы желудка, когда нет условий для резекции, у 31 (81,5%) больных произвели ушивание перфоративного отверстия отдельными двухрядными узловыми швами с дополнительной перитонизацией прядью большого сальника или ушивание с тампонадой сальником на ножке по Оппелю - Поликарпову. Эту операцию проводили при разлитом гнойном перитоните.
При прободной язве желудка (кроме пилорического отдела), когда имеются условия, показана резекция желудка. Первичная резекция желудка в первые 6 часов после перфорации язвы выполнена у 7 (18,5%) больных в объеме 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот - II с формированием анастомоза по Гофмейстеру - Финстереру в возрасте 30 - 55 лет при длительном «язвенном» анамнезе. В этой группе умерли 2 больных, один от перитонита в связи с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, другой - от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
При прободных язвах передней стенки двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка у 29 (36,7%) больных выполнена пилоропластика по Джаду-Хорслею, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая ваготомия. Эту операцию выполнили больным, поступившим в первые 6 - 8 часов после перфорации язвы и при отсутствии распространенных форм перитонита. У 3 больных прободная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки сочеталась с кровоточащей язвой
задней стенки, которые установлены при фиброгастроду-оденоскопии и интраоперационно. Этим больным после иссечения прободной язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки выполнено прошивание кровоточащей язвы на задней стенке двумя «П» образными швами, с последующим проведением пилоропластики по Финнею и двухсторонней стволовой ваготомией. Летальных исходов, связанных с ваготомией, не наблюдали.
При прободении пилородуоденальных язв у 47 (59,5%) больных с распространенным перитонитом выполняли ушивание перфоративного отверстия, дуодено-оментопластика, лечение перитонита (санация, деком-прессионная интубация кишечника и лаваж брюшной полости) и сопутствующих заболевании. Дуоденооменто-пластика хорошо обеспечивает герметичность швов, при локализации язвы в пилороантральном отделе желудка, не нарушая ее проходимости, улучшая кровообращение и иннервацию, способствует быстрой эпителизации зоны язвы. После ушивания перфоративной язвы и тампонады отверстия сальником умерло 5 (6,4%) больных. Причиной летального исхода у 3 больных был прогрессирующий перитонит, у 2 - инфаркт миокарда. В связи с разлитым гнойным перитонитом ваготомию не проводили.
Выводы. 1. Диагностическая значимость пневмоперитонеума при прободных гастродуоденальных язвах увеличивается при сочетанном применении фиброгастрдуоденоскопии и пневмогастрографии.
2. Когда имеются условия:
• при прободении язвы желудка методом выбора должна быть резекция желудка;
• при прободных язвах двенадцатиперстной кишки -иссечение перфоративной язвы, пилоропластика, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая ваготомия.
3. При прободных гастродуоденальных язвах осложненной разлитым гнойным перитонитом операцией выбора является ушивание язвы и гастродуоденооментопла-стика.
Список литературы:
1. В.Н. Репин, Л.М. Костылев, С.Н. Поляков Выбор операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн.хир., 2011, №2, с.48-51.
2. А.А. Гринберг Ваготомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвы. Хирургия, 1990, №7, с.20-24.
3. Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, Н.А. Матвеева Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия, 2003, №3, с.43-48.
4. А.Ф. Черноусов, А.А. Шестаков Селективная проксимальная ваготомия. М., Изд. АТ, 2001, 340с.
104
/ЧБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Вт
ТУЙ1Н
А.Е. КАБДОЛОВ
ДОКАЗАН ЖЭНЕ ОН ЕК1 ЕЛ1 1ШЕКТ1И ТЕС1ЛГЕН ЖАРАЛАРЫН ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖЭНЕ
ХИРУРГИЯЛЫК ЕМН1И ЗАМАНАУИ ЭД1СТЕР1
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университетi, Актебе
117 наукастыч асказан жэне он ею елi шек^ч тесiлген жараларыныч жYЙелi зерттеуi мен хирургиялык ем^ч сараптамасы усынылган. Наукастардыч 79-да он ею елi шек^ч, ал 38-де асказан жарасы болган. Рентгенологиялык, фиброгастродуоденоскопиялык, лапароскопиялык т.б. зерттеу эдютер^ч диагностикалык мYмкiншiлiгiнiч сипаттамасы келтiрiледi. Асказан жэне он ею елi iшек жараларыныч тестушде радикалды немесе паллиативтi операция тYрлерiнiч кайсысын колдануын накты клиникалык жагдайга байланысты шештi.
Нег'зг'! свздер: жара ауруы, тесiлуi, диагностика-сы, емi.
SUMMARY
A.Y. KABDULOV
MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TACTICS OF PERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe
In this article is presented the analysis of a complex investigation and surgical treatment of perforated ulcers. Its aim is the diagnostic study of significance in the individual methods of investigation and the indication in using the different surgical intakes in perforated gastroduedenal ulcers. The characteristics of diagnostic possibilities are reduced roentgenologic, fibrogastroduodenscopic, laparoscopic and other methods of investigation. Significance of diagnostic of pneumoperitoneum in gastroduodenal ulcers increase in the fibregastroduodenoscopy and pneumogastrography combined using. The choice of radical and palliative operations in perforation of gastroduodenal ulcers was decided in depending of the concrete clinical situation.
Key words: ulcer disease, perforation, diagnostics, treatment.
УДК: 616-02:616-053.2:612.3(045)
А.Б. АЛИЕВ
ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
ГКП Кобдинская центральная районная больница, Кобда
На современном этапе представления об этиологии, патогенезе и методах терапии заболеваний гастродуоденальной зоны основываются на взаимодействии множества экзо- и эндогенных факторов, но особое внимание уделяется инфекционному фактору. К настоящему времени Helicobacter pylori является общепризнанным патогенетическим агентом, ответственным за развитие гастрита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки[1, 2, 3]. Обнаружение этиологической роли бактерий в развитии ряда патологических процессов желудка и 12-ти перстной кишки явилось одним из наиболее значительных событий в медицинской науке ХХ века. Роль геликобактерной инфекции в развитии заболеваний подтверждают следующие факты: во-первых, высокая степень инфицированности у больных с гастритами и язвенной болезнью, во-вторых, наличие у Helicobacter pylori факторов вирулентности, и в-третьих, эрадикация инфекции из желудочно-кишечного тракта человека обеспечивает выздоровление [4].
В России и странах СНГ частота диагностики Helicobacter pylori колебалась от 48,1 [5] до 88,2% [6]. В развитых странах мира Helicobacter pylori обнаруживается у 9,4 [7] до 14,1% [8], в развивающихся - у 77-92%
[9,10]. В Казахстане среди детей с хроническим гастро-дуоденитом у 81,7% выявлен хеликобактериоз и у всех детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки и эрозивными дуоденитами тесты на Helicobacter pylori оказались положительными [11].
В состав рода Helicobacter pylori входят более 20 видов микроорганизмов, причем процесс описания новых видов продолжается. Все известные виды геликобакте-рий ассоциируются с различными отделами желудочно-кишечного тракта человека и животных: желудком, кишечником, гепато-билиарной системой. Такие микроорганизмы как Н. heilmannii вызывают у человека гастрит, Н. fennelliae, H. cinaedi, H. rappini и некоторые другие -энтериты и септицемию, клиническое значение видов, выделяющихся из гепато-билиарной системы (H. billis), оценить в настоящее время еще невозможно [4]. Взаимоотношения человека и Helicobacter pylori (Н. р.) вероятно прошли длительную эволюцию, микроорганизм адаптирован к существованию в строго определенных условиях - на поверхности эпителия желудка [4]. Микроорганизмы рода Helicobacter относятся к микроаэрофилам, то есть к способным пролиферировать лишь в присутствии низких концентраций кислорода, для них характерны сложные питательные потребности (рост наблюдается на богатых
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 гГ
105
