CC BY
22
3. Ищенко А. А. Применение гольмиевого лазера в оперативной гинекологии /А. А. Ищенко, В. М. Зуев, Т. А. Джибладзе. - М., 2008. - 48 с.
4. Калитевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. - М., 1987. - 399 с.
5. Пальцев М. А. Межклеточные взаимодействия / М. А. Пальцев, А. А. Иванов. - М., 1995. - 224 с.
6. Радзинский В. Е. Эндометриоз: учеб.-метод. пособие /В. Е. Радзинский, А. И. Гус, С. М. Семятов. - М., 2001. -52 с.
7. Сидорова И. С. Новый взгляд на природу эн-дометриоза (аденомиоза) /И. С. Сидорова, Е. А. Коган, О. В. Заиратьянц //Акушерство и гинекология. -2002. - №3. - С. 32 - 38.
Поступила 11.06.2013 г.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.33/.34-002.44-089
К. Т. Шакеев1, Г. Ф. Филиппенко1, А. Э. Мусаев2, В. П. Бабешкин2, И. В. Черномаз1
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
1Кафедра хирургических болезней №1 Карагандинского государственного медицинского университета, 2КГП «Городская больница №1» (Караганда)
К Т. Шакеев, Г. Ф. Филиппенко, А. Э. Мусаев, В. П. Бабешкин, И. В. Черномаз ТЕСЛГЕН ГАСТРОДУОДЕНАЛДЫЖАРАЛАРДЫ ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУДЩ Н&ТИЖЕЛЕР1
Тестген гастродуоденальды ойык жарамен 16 мен 83 жас аралыFындаFы 212 наукасты емдеу тэжiрибесi бертген. 181 (86,3%) наукаска теалген сацылауды Tiry жэне пилоропластиканыц турлер^ 31 (13,7%) наукаска асказан резекциясы журпзтдк
Операциядан кейЫ 10 (4,7%) адам кайтыс болды. Операциядан кейЫп eлiм ойык жараны ^гуден кейЫ 4,4%, асказан резекциясынан кейЫ 6,4% курайды. Авторлар жайылмалы серозды жэне серозды- фиброзды перитонит жаFдайында радикальды операция жасау мумгандИне кецш аударады.
K. T. Shakeyev, G. F. Filippenko, A. E. Musayev, V. P. Babeshkin, I. V. Chernomaz RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OFPERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS
The experience of surgical treatment of 212 patients at the age of 16-83 years with perforated gastroduodenal ulcers had been generalized. In 181 (86,3%) patients was performed the suturing perforated ulcer with different types of pyloroplasty. 31 (13,7%) patients underwent gastrectomy.
In this group postoperative mortality had been registered in 10 (4,7%) patients. In the group of patients after suturing ulcers postoperative mortality was 4,4% and after gastrectomy the lethality was observed in 6,4% patients. The authors draw attention to the ability to perform radical surgery in cases of diffuse serous and seroplastic peritonitis.
Актуальность проблемы лечения прободных гастродуоденальных язв обусловлена высокой заболеваемостью язвенной болезнью (ЯБ), частыми осложнениями заболевания прободением язв и многообразием лечебно-тактических установок. Несмотря на достижения фармакотерапии при ЯБ надеяться на существенное уменьшение числа больных с прободением язвы пока мало оснований. При значительном уменьшении плановых операций при ЯБ, количество неотложных вмешательств по поводу кровотечения из язвы, при ее перфорации стабильно остается на одном уровне и даже возрастает [1, 2]. Кроме того, у части больных с га-стродуоденальными язвами вследствие социальных причин консервативное лечение оказывается малоэффективным и при прерывании курсов медикаментозной терапии у них развиваются осложнения ЯБ, в том числе прободение язв [4].
Большинство хирургов в лечении прободных гастродуоденальных язв отдают предпочтение ушиванию (иссечению) язвы [1, 2, 3, 4]. Однако при каллезных язвах, осложненных перфорацией, стенозе привратника, а также при подозрении на ма-лигнизацию выполняются первичные резекции желудка [3, 4].
Цель работы - анализ результатов хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены непосредственные результаты хирургического лечения 212 больных с прободными гастродуоденальными язвами. Возраст больных составил от 16 до 82 лет. Все операции были выполнены в КГП «Городская больница №1» с 2008 по 2012 г.
Своевременная диагностика при яркой клинической картине прободной язвы не встречала особых затруднений у хирургов. Обзорная рентгенограмма брюшной полости выявила у 188 (87,7%) больных свободный газ над куполом диафрагмы, 26 (12,3%) больным произведена экстренная фиброга-стродуоденоскопия.
Все больные с установленным диагнозом прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (ДПК) были оперированы. Перфоративная язва ДПК была выявлена у 138 (64,5%) больных, язва желудка (ЯЖ) - у 76 (35,5%) пациентов. Таким образом, соотношение прободной язвы ДПК и ЯЖ составило 1,77:1. Существенное значение для результатов лечения имели сроки, прошедшие от момента пер-
Таблица 1.
Сроки госпитализации больных с перфоративными язвами желудка и ДПК
Число больных
Срок госпитализации Возраст АБС %
до 25 лет до 40 лет до 50 лет 60 лет > 60 лет
До 3 ч 8 20 38 10 - 76 36%
До 6 ч 6 50 18 20 - 94 44%
6-12 ч 8 2 2 2 6 20 9,4%
12-24 ч 4 - - - 10 14 6,6%
Свыше 24 ч 2 2 2 - 2 8 4%
Итого 28 (13,2) 74 (34,8) 60 (28,3) 32 (15,3) 18 (8,4) 212 100%
форации до госпитализации (табл. 1). Так, 76 (36%) пациентов были госпитализированы в течение 3 час. от начала заболевания, 94 (44%) - до 6 час., 20 пациентов (9,4%) - до 12 час., свыше 12 час. -22 (10,6%).
Позднее поступление в стационар в большинстве наблюдений объяснялось задержкой обращения больных за медицинской помощью. Это были пожилые люди с атипичной клинической картиной прободения язвы, а также лица молодого возраста с тенденцией к стиханию болей вследствие прикрытой перфорации. Трудности в диагностике в стационаре, затянувшие сроки выполнения оперативного вмешательства, имели место у 12 (6%) пациентов. У 32 (15%) больных язвенный анамнез отсутствовал, у 66 (30,7%) он составлял менее 1 г. и у 114 (54,3%) пациентов - от 1 г. до 12 лет.
Предоперационная подготовка проводилась по общепринятым правилам. При лапаротомии учитывали распространенность и выраженность воспалительных изменений. Разлитой перитонит диагностирован у 114 оперированных (54%).
Перфоративные язвы располагались следующим образом: всего в желудке - 74, большая кривизна - 7, передняя стенка - 62, малая кривизна -
5, то есть 83,8% язв желудка располагались на передней стенке; всего в ДПК - 138, передняя стенка - 118, передне-медиальная стенка - 20, то есть 85% язв ДПК располагались на передней стенке. У 80% пациентов перфоративное отверстие желудка и ДПК было до 0,8 см в диаметре, у 20% - свыше 0,8 см.
Язву считали хронической при диаметре прободного отверстия не менее 0,5 см, окружающего инфильтрата - не менее 2 см. При наличии плотных краев и инфильтрата диаметром более 2 см язву расценивали как каллезную независимо от величины перфорации. Такая макроскопическая оценка подтверждалась при гистологическом исследовании операционного биопсионного материала и иссеченных язв.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При выборе способа оперативного вмешательства считали, что при перфорации хронической или каллезной язвы, окруженной обширным инфильтратом (диаметром более 2 см), с длительным анамнезом язвенной болезни показаны радикальные вмешательства, а не просто ушивание. Главными противопоказаниями к радикальной операции у больных с прободными гастродуоденальными язва-
Таблица 2.
Оперативные вмешательства, выполненные при перфоративных гастродуоденальных язвах
Локализа- Виды оперативных вмешательств Всего Летальность
ция язвы Ушивание язвы Пилоропластика по Джадду Ушиван ие по Оп-пелю-Поликарпову Пилоропластика Гейнеке -Микуличу По Финнею По Джабулэ 1 ■ ю 2 ■ ю Ушивание Рез екция
ДПК 60 18 28 2 6 2 18 4 138
Желудок 65 - - - - - 8 1 74
Всего 125 18 28 2 6 2 26 5 212 4,4 6,4
ми служили: преклонный возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, разлитой перитонит. Всем больным выполнялось ушивание перфоратив-ного отверстия, чаще с тампонадой сальником по Оппелю-Поликарпову. Всего выполнено 28 (13%) дренирующих операций, из них по Джадду - 18, по Гейнеке-Микуличу - 2, по Финнею - 6, по Джабуле - 2. Резекция желудка по поводу прободных га-стродуоденальных язв была осуществлена 31 (14,3%) пациенту, из них по поводу язв желудка - 9 (29%), ДПК - 22 (71%). Первичная резекция по Бильрот-1 выполнена 26 (83,8%) пациентам, Биль-рот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - 5 (16,2%) больным (табл. 2).
Показанием к первичной резекции желудка являлись каллезные язвы у 10 (32,2%) пациентов, сочетание хронических язв и стеноза привратника -у 18 (58%), технические трудности в ушивании пер-форативного отверстия - у 3 (9,8%) пациентов.
Послеоперационные осложнения у больных с прободными гастродуоденальными язвами развились у 16 (7,5%) пациентов. Летальный исход зарегистрирован у 10 (4,7%) больных. После ушивания язвы из 181 больного умерли 9 (5%), после первичной резекции желудка из 31 больного умер 1 (3,1%) больной. Причинами летальных исходов после ушивания язвы у 7 больных был прогрессирующий перитонит, у 2 - сопутствующие заболевания. После резекции желудка причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность.
ВЫВОДЫ
Из 212 больных с прободными гастродуоде-нальными язвами 181 (86,3%) пациенту выполнено ушивание перфорации и разные варианты пилоро-
пластики, 31 (13,7%) больному - резекция желудка. Показанием к первичной резекции желудка у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами являлись каллезные язвы, стеноз привратника и подозрение на малигнизацию.
Противопоказаниями к радикальной операции у больных с прободными гастродуоденальными язвами являлись: преклонный возраст, разлитой перитонит, наличие тяжелых сопуствующих заболеваний.
Летальность после ушивания гастродуоде-нальных прободных язв составила 5%, после первичных резекции желудка - 3,1%.
Ушивание прободных язв и первичная резекция желудка по строгим показаниям не должны конкурировать между собой, а должны быть направлены на улучшение общих результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афендулов С. А. Лечение прободной язвы /С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.
2. Комаров Б. Д. Прободная язва желудка и ДПК: Рук. по неотложной хирургии брюшной полости /Б. Д. Комаров, А. А. Матюшенко, А. М. Кириенко. - М.: Медицина,2004. - С. 303-326.
3. Панцирев Ю. М. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв /Ю. М. Панцирев, А. М. Михалев, Е. Д. Федоров //50 лекций по хирургии. - М.: Медицина, 2003. - С. 248-258.
4. Сацукевич В. Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв //Хирургия. - 2001. - №5. - С. 24-27.
Поступила 23.09.2013 г.
