CC BY
48
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Хамидов М.Г., Сатторов И.А.
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Хамидов М.Г., Сатторов И.А.
Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. - академик АМН РТ, д.м.н, проф. КМ. Курбонов) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино, Таджикистан
Резюме
В работе проанализирован результат комплексной диагностики и хирургического лечения 180 больных с перфорацией гастродуоденальных язв. Исследование показало, что в патогенезе перфорации хронических гастродуоденальных язв ведущее место отводится окислительному стрессу. Патогенетически обоснованным методом лечения перфорации хронических гастродуоденальных язв является иссечение перфоративной язвы в сочетании с ваготомией, а методом лечения перфорации «немых» язв - видеолапароскопическое ушивание с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией.
Ключевые слова: окислительный стресс, иссечение перфоративных язв, ваготомия, видеолапароскопия.
PATHOGENY, DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF PERFORATIONS OF CHRONIC GASTRO-DUODENAL ULCERS
Kurbonov K.M., Machmadov F.I., Hamidov M.G., Sattorov I.A.
In work are analised results of the complex diagnostics and surgical treatment 180 sick with perforation gastroduodenal ulcers. The Studi has shows that in pathogenesis perforations chronic gastroduodenal ulcers leading place is conducted oxidizing stress. Patogtnttick substantiate by metods of the treatment perforations chronic gastroduodenal ulcers is an excision perforative ulcers in combination with vagotomy, but metods of treatment to perforations "dumb" ulcers videolaparoscopic wound with endoscopic transgastral chemical vagotomy.
Keywords: oxidative stress, excision of perforated ulcers, vagotomy, videolaparoscopy.
Введение
Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, проблема эта далека от разрешения. Особое место в этой патологии занимают лица с перфорациями хронических гастродуоденальных язв. По сведениям литературы [1, 2, 5, 12] хронические язвы имеют 57,7-72,9% больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, госпитализируемых в неотложные хирургические стационары. Количество таких больных с каждым годом увеличивается, а результаты лечения малоутешительны. Так, летальность при перфорации хронических гастродуоденальных язв достигает до 19,0% и более [3, 6, 11]. Между тем, хирургическое лечение больных с перфорациями хронических гастродуоденальных язв мало разработано. Обычно применяемые подходы к проведению операций не всегда приемлемы, поскольку весьма часто возникают тактические и технические сложности при выполнении хирургических вмешательств. В частности, при ушивании перфораций хронических язв наблюдается прорезывание швов. В результате чего развивается несостоятельность швов и происходит частичный или полный отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки. У определенного количества пациентов это осложнение развивается самопроизвольно в момент перфорации язвы. Кроме того, в большинстве своем хронические язвы из-за перифокального воспалительного инфильтрата приводят к стенозированию выхода из желудка. При ушивании перфорации хроничской язвы явления стеноза еще более могут увеличиваться.
Это также требует разработки новых тактических подходов выполнения хирургической операции. Вместе с тем, операции по поводу перфорации хронических гастродуоденальных язв у пациентов проводятся в условиях определенной стадии выраженности дооперационного перитонита и мало компенсированного состояния больных, что чревато развитием тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде. Поэтому ведение пациентов в послеоперационном периоде также нуждается в совершенствовании методов интенсивной терапии.
Для лечения ПГДЯ, до настоящего времени многими хирургами предпочтение отдаётся простому ушиванию перфоративной язвы с последующим проведением эффективной противоязвенной терапии, непосредственные и, тем более, отдалённые результаты после этих операций желают лучшего [3, 10]. Так, после ушивания ПГДЯ послеоперационная летальность составляет 5-19%, рецидив язво-образования отмечается в 70-80% наблюдений, повторные перфорации - в 14-60% и пилородуоденальные стенозы - в 45-57% [1, 3, 8, 9]. В последние годы появилось сообщение о развитии после ушивания перфоративных язв постульцеро-рафических синдромов [3], которые в значительной степени отягощают результаты хирургического лечения, особенно у больных с перфораций хронических язв [4, 7, 12].
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с перфорацией хронических гастродуоденальных язв.
Материал и методы
В нашей клинике за период 2005-2010 гг. оперировано 180 больных с ПГДЯ. Мужчин было 120 (66,7%), жен-
щин - 60 (33,3%). Возраст пациентов составил 18-68 лет. Длительность заболевания до момента перфорации была 7-8 лет ± 1-2 года. У 18% больных прободение язвы явилось первым клиническим проявлением болезни. Детальный и всесторонний анализ исследования показал, что из 180 пациентов с ПГДЯ у 77 (42,8%) имела место перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки, у 94 (52,2%) - перфорация «немых язв» и у 9 (5,0%) - перфорация острых гастродуоденальных язв.
Диагностика ПГДЯ не представляла каких-либо затруднений при наличии трёх известных составляющих: язвенного анамнеза, симптомокомплекса, рентгенологических и ультразвуковых данных. Из 180 пациентов у 131 (72,8%) больного диагноз перфораций полого органа не вызвал сомнений и был установлен в дооперационном периоде на основании клинико-рентгенологических и ультразвуковых данных. В целях дифференциальной диагностики при неясной картине заболевания, атипичной форме перфорации проводились эзофагогастродуодено-скопия (ЭГДС) (п = 23) и лапароскопия (п = 26), при которых во всех случаях (п = 49) диагноз был подтверждён.
В сроки до 6 ч от начала заболевания поступило 140 (77,8%) пациентов, от 6 до 24 ч - 19 (10,5%), свыше 24 ч - 21 (11,7%). Причиной поздней госпитализации (более 6 ч) явилось наличие атипичных форм ПГДЯ: прикрытая перфорация (п = 24), перфорация язвы в клетчатку забрюшинного пространства (п = 5) и прободение язвы малой кривизны желудка (п = 9), в сальниковую сумку, а также перфорация пептической язвы в зоне рубцово-спаечного процесса (п = 1). Во всех (п = 40) перечисленных выше случаях атипичное течение заболевания привело к диагностическим и тактическим ошибкам на догоспитальном этапе, а также к запоздалому и несвоевременному обращению больных за медицинской помощью.
Для изучения роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ПГДЯ, было изучено содержание диеновых конъюгат (ДК), малонового диальдегида (МДА) и супероксидесмутазы (СОД) в плазме крови и в биоптатах, взятых из слизистой зоны перфорации. Мониторинг оксигенации слизистой желудка - показателя состояния регионарного кровообращения - осуществляли методом тонометрии с помощью монитора TONOCAP ТС («Darexc-Engstrom», Финляндия), снабжённого на-зогастральным желудочным зондом («ТР1Р»). При этом оценивали содержание концентрации ионов водорода в слизистой оболочке желудка (рШ), разницу между регионарной и артериальной концентрацией углекислого газа (Рgа СО2 (СО2^ар) и регионарную концентрацию углекислого газа (Pg С02).
Результаты и их обсуждение
При анализе клинического материала установлено, что из 180 больных при обзорном рентгенологическом исследовании наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы определили в 131 случае. В 23 наблю-
дениях при отсутствии пневмоперитонеума выполняли ЭГДС, что позволило обнаружить язвенный дефект у 14 пациентов, признаки перфорации - у 5, и выявить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пи-лоробульбарной зоны) у 4 больных. Кроме этого ЭГДС позволило определить локализацию язвы, её характер, а также исключить наличие второй «зеркальной» язвы на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки и желудка.
При выполнении ЭГДС у больных создаётся повышенное давление в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки (за счёт инсуффляции воздуха), что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при наличии прикрытой перфорации. Для выявления свободного газа в брюшной полости после ЭГДС обязательно выполняли рентгенологическое исследование. Появление свободного газа в брюшной полости после ЭГДС является достоверным признаком перфорации гастродуоденальных язв. Свободный газ при повторном рентгенологическом исследовании был обнаружен у 14 (60,9%) из 23 больных.
Нами в последние годы для диагностики ПГДЯ эффективно применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое проведено 58 больным, при этом в 30 наблюдениях установили наличие свободного газа в брюшной полости, а в 10 - свободную жидкость. В 18 случаях, несмотря на наличие типичной клинической картины ПГДЯ, после проведения рентгенологического и УЗ исследований, отмечали диагностические трудности, не позволяющие чётко установить показания к проведению оперативного лечения.
В этих ситуациях, учитывая сложности в диагностике, приводящие к задержке оперативного пособия, растягиванию времени операции и количества послеоперационных осложнений, в арсенал диагностических мероприятий включали видеолапароскопию. Для подтверждения или исключения диагноза перфоративной язвы, а также выбора объёма и способа оперативного вмешательства, видеолапароскопия была выполнена 92 больным, в том числе 26 пациентам с атипичной формой перфорации, в 9 наблюдениях выполняли би-эндоскопическое исследование, когда ЭГДС сочетали с видеолапароскопией. Диагноз подтверждён в 100% случаев. Особая ценность видеолапароскопии и ЭГДС заключалась в возможности перехода диагностических мероприятий в лечебные пособия.
Для выбора наиболее оптимального способа оперативного вмешательства при ПГДЯ, профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов язвенной болезни важное значение имеет изучение патогенетических механизмов развития этого осложнения [4, 5, 6]. В этой связи для выяснения роли процессов ПОЛ в патогенезе ПГДЯ, было изучено содержание ДК, МД и СОД в плазме и в слизистой околоязвенной зоны.
Результаты исследований показали, что у пациентов с ПГДЯ (п = 42) в ткани слизистой околоязвенного дефекта
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Хамидов М.Г., Сатторов И.А.
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Табл. 1. Показатели продуктов ПОЛ в слизистой околоязвенной зоны (М ± т)
Исследуемый материал ДК мкмоль/мл. МДА мкмоль/мл.
Здоровые (п = 15) 1,2 ± 0,03 2,21 ± 0,05
Больные с хронической язвенной болезнью без перфорации (п = 25) 1,9 ± 0,08* 3,9 ± 0,06*
Больные с перфорацией хронической язвы двенадцатиперстной кишки (п = 42) 2,3 ± 1,1 4,43 ± 0,07*
Примечание: * - р < 0,01 - значимость различия показателей между больными и здоровыми.
отмечается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК - 2,3 ± 1,1 мкмоль/мл, МДА - 4,43 ± 0,07 мкмоль/мл) по сравнению с пациентами с неосложнённой язвенной болезнью (ДК - 1,9 ± 0,08 мкмоль/мл, МДА - 3,9 ± 0,06 мкмоль/мл). По мере повышения уровня продуктов ПОЛ, наблюдалось значительное снижение содержания СОД в крови. Так, содержание СОД при ПГДЯ составляло 6,3 ± 0,24 усл. ед, тогда как при хронической неосложнённой язве двенадцатиперстной кишки было равно 7,3 ± 0,13 усл. ед. Локальная (местная) активация процессов ПОЛ в зоне язвы способствует нарушению микроциркуляции и кровообращения в периульцерозной зоне с развитием ишемии. Далее происходит активация ПОЛ в тромбоцитах на фоне локального дефицита компонентов антиоксидантной защиты и усиления интенсивного синтеза индукторов агрегации эндопе-рекисей, серотонина, простагландинов, тромбоксанов с ингибированием образования природного антиагреганта простогландина. Снижение синтеза простогландинов, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером слизистой оболочки желудка и снижению кровообращения в слизистой и подслизистой желудочно-кишечного тракта.
У пациентов с перфорацией хронических язв при желудочной тонометрии наблюдалось снижение концентрации ионов водорода в слизистой оболочке желудка. Так показатель рН составил 7,16 ± 0,03, с одновременным повышением Pgа СО2 (СО2^ар) до 17,2 ± 2,4 по сравнению с показателями доноров и пациентов с неосложнённой хронической язвой (ХЯ) (рН - 7,21 ± 0,02) Pgа СО2 (СО2^ар) - 16,6 ± 2,2), что свидетельствует о наличии интрамурального ацидоза и гипоксии слизистой желудка, что в конечном итоге отражало состояние тканевой ишемии, обусловленной нарушением кровообращения в спланхитическом бассейне (Pg С02 - 56,2 ± 2,1).
Морфологические исследования у 24 пациентов показали, что прободение ХЯ возникает в период обострения язвенной болезни с прогрессирующим развитием фибриноидного некроза, в области ХЯ определяется обширная зона рубцовой ткани, захватывающая всю толщину стенки и значительно превосходящая размеры
Табл. 2. Показатели желудочной тонометрии слизистой желудка (M ± m)
Показатели Здоровые (n = 15) Неосложнённая хроническая язва (n = 16) Перфоративная хроническая язва (n = 18)
pHi 7,41 ± 0,02 7,21 ± 0,02* 7,16 ± 0,03*
P да СО2 (СО2-дар) 5,3 ± 1,3 16,6 ± 2,2* 17,2 ± 2,4*
рд co2 38,2 ± 1,2 52,2 ± 2,2* 56,2 ± 2,1*
Примечание: * - р < 0,01 - значимость различий между показателями больных с перфорацией и без перфорации.
(перфоративного отверстия) первичного изъязвления. В зоне ХЯ происходит приспособительная перестройка сосудов с перекалибровкой их просвета, свидетельствующая о редукции кровотока с развитием vasa vasoram, прямых синусоидальных анастомозов между артерий и веной. Ультраструктура капиллярной системы, по данным электронномикроскопии, претерпевает также большие изменения - от функционального напряжения до некроза ультраструктур. Полученные данные свидетельствуют о выраженной ишемии тканей в зоне ХЯ, усугубляющейся при прободении и кровотечениях.
Таким образом, данные о динамике показателей ПОЛ и регионарного кровообращения в слизистой оболочке желудка с морфологическими изменениями позволяют сделать заключение об исключительной значимости ишемии, окислительного стресса в патогенезе ПГДЯ. Непосредственной основой ишемического некробиоза, некроза и развития перфораций язв, является окислительный стресс с активацией процессов ПОЛ и недостаточностью системы тканевых антиоксидантов.
Операций выбора при ПГДЯ в большинстве случаев является ушивание прободного отверстия. Это хирургическое вмешательство, целью которого является спасение жизни больного, в техническом отношении легко выполнимо и обеспечивает благоприятные ближайшие результаты у больных. Отрицательной стороной данной методики считается высокая частота рецидивов язвенной болезни.
Главным аргументом, склоняющих хирургов к простому ушиванию язвы выдвигается перитонит. Исследования последних лет [3, 4, 6, 10, 11] показывают, что выполнение радикальных оперативных вмешательств в сочетании с ваготомией при ПГДЯ в реактивной и токсической фазе перитонита осуществимо и существенного влияния на исход операции не оказывает. Неудалённая хроническая перфоративная язва (рубцово-язвенная зона) является участком со сниженными защитными свойствами, стойкими патоморфологическими изменениями, зоной с высокой степенью обратной диффузии ионов водорода, что может способствовать рецидиви-рованию язвенной болезни [8]. Наши и литературные данные [4, 8, 9] показывают, что главной причиной неблагоприятных результатов хирургического лечения прободных и кровоточащих ХЯ являются грубые необ-
ратимые изменения в зоне кратера ХЯ и окружающих его тканях.
Прошивание патоморфологически изменённых краёв перфоративной ХЯ увеличивает ишемию, ведёт к расширению некроза и к реперфорации. Кроме того, само прошивание и затягивание нитей в рубцово-некротиче-ских тканях, часто ведёт к прорезыванию лигатуры или неполному затягиванию её, к несостоятельности зоны ушитой перфорации. Исходя из сказанного, прошивание ХЯ, осложнённой прободением, либо кровотечением, не является оптимальным методом гемостаза или герметичного ушивания ПГДЯ, из-за её ненадёжности и высокого процента осложнений и рецидивов.
Следующим аргументом в пользу необходимости радикального удаления хронической осложнённой язвы, является тот факт, что отпадает риск пропуска второй «зеркальной» язвы. Через образовавшийся дефект после иссечения ПГДЯ можно провести ревизию выше и нижележащих отделов желудка и двенадцатиперстной кишки и, главное, швы накладываются на здоровые ткани, что снижает риск развития несостоятельности. Необходимо также отметить, что в последние годы фактор «аутоиммунной агрессии» применителен к хронической осложнённой язве [4, 7, 8, 14], так как морфологические признаки аутоаллергии, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой, противожелудочные антитела в сыворотке крови свидетельствуют об участии аутоиммунных процессов в патогенезе ХЯ и их осложнений. Источником антигенного раздражения является сама язва с окружающими её рубцовыми тканями. Полное удаление язвы, желательно в пределах здоровых тканей, приводит к исчезновению аутосенсибилизации и значительному снижению титра аутоиммунных антител. Наличие аутоиммунных процессов, поддерживающих рецидивное течение ХЯ, с развитием таких тяжёлых осложнений, как перфорация, кровотечения, служат ещё одним критерием для расширения показаний к хирургическому лечению с радикальным удалением язвенного субстрата.
Таким образом, на основании совокупности всех приведённых выше аргументов и исследований можно сделать окончательный вывод о необходимости иссечения язвенного субстрата с окружающей зоной ишеми-
зированных рубцовых тканей при ПГДЯ, для получения длительного и стойкого результата хирургического лечения.
В этой связи, для лечения пациентов с ПГДЯ эффективно применялись радикальные оперативные вмешательства с иссечением перфораций ХЯ в сочетании с ваготомией, а также современные технологии.
Традиционное ушивание перфоративной язвы выполнено 33 больным с перфораций острых и немых язв, осложнённых перитонитом и абдоминальным сепсисом. Техника операции не отличалась от общепринятой: обязательная назогастральная интубация, ушивание отдельными двухрядными швами, санация и дренирование брюшной полости.
Больным, поступившим в клинику в первые часы с момента перфорации, с отсутствием в анамнезе тяжёлых сопутствующих заболеваний, специальной подготовки, направленной на коррекцию общесоматического состояния, не проводилось. Данные больные были прооперированы после установки окончательного диагноза.
Больные с перфоративными язвами, поступившие в поздние сроки с момента перфорации (в пределах 2-4 ч) и имеющие реактивную (п = 78) и токсическую (п = 17) фазу перитонита, а также отягощённый анамнез, проводилась корригирующая терапия, включающая в себя введение необходимых препаратов, направленных на коррекцию гомеостаза.
Органосохраняющие оперативные вмешательства в сочетании с различными вариантами ваготомии были выполнены 54 пациентам с ПГДЯ, осложнённых перитонитом без явлений абдоминального сепсиса. Предпочтение отдавали разработанной в клинике методике иссечения перфоративной язвы с формированием арефлюксной поперечной пилородуоденопластики в сочетании со стволовой ваготомией. В послеоперационном периоде летальный исход наблюдали в 2 случаях.
В случаях (п = 81), когда было принято решение о выполнении видеолапароскопического пособия (перфорация «немых» язв, отсутствие абдоминального сепсиса, тяжёлых сопутствующих заболеваний и ХЯ), операцию начинали с обзорной видеолапароскопии, с целью уточнения степени распространённости перитонита (количества
Табл. 3. Характер оперативных вмешательств при перфорации гастродуоденальных язв
Характер оперативных вмешательств Абс. число % Осложнения Летальность, %
Иссечение язвы с антирефлюксной поперечной пилородуоденопластикой, стволовая ваготомия 54 30,0 8 2
Традиционное ушивание перфоративных язв 33 18,3 12 4
Видеолапароскопическое ушивание «немой» перфоративной язвы с селективной ваготомией 28 15,6 3 1
Видеолапароскопическое ушивание «немой» перфоративной язвы с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией 21 11,7 2 ?
Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы с отсроченной эндоскопической трансгастральной химической ваготомией 17 9,4 1 ?
Лапароскопически-ассистированное ушивание перфоративной язвы с отсроченной эндоскопической трансгастральной химической ваготомией 15 8,3 3 ?
Субтотальная резекция желудка 12 6,7 4 2
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Хамидов М.Г., Сатторов И.А.
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
и характера патологического экссудата), локализации, оценки вида и формы язвы, величины перфоративного отверстия.
Далее эвакуировали инфицированный выпот, брали экссудат для бактериального исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Ушивание перфоративного отверстия при диаметре инфильтрата менее 1,0 см проводилось путём наложения интракор-порального и «2»-образного шва (п = 58) с применением синтетического рассасывающегося материала викрила № 2-3. При диаметре язвенного инфильтрата более 1 см (п = 23) перфоративное отверстие ушивалось синтетическим не рассасывающимся монофиламентным материалом с экстракорпоральным формированием узлов по Roеger. Для повышения физической и биологической герметичности в 18 наблюдениях линию швов дополнительно герметизировали пластинами Тахокомб или прядью сальника. Герметичность швов проверялась путём введения 400-600 мл раствора метиленовой сини. После ушивания перфоративного отверстия и санации брюшной полости, в 28 наблюдениях выполнена видеолапароскопическая селективная ваготомия, а в 21 случае - видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв сочетали с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией (Патент РТ № Т1 116). При этом в 2 наблюдениях имело место сочетание перфорации с кровотечением. Для выполнении эндоскопической трансгастральной химической ваготомии использовали 33% этиловый спирт. Следует подчеркнуть, что в 22 наблюдениях эндоскопическую химическую ваготомию выполняли в отсроченном порядке (на 3-4-е сутки) после видеолапароскопической коррекции перфоративной язвы (п = 17) и лапароскопически-ассистированного ушивания ПГДЯ (п = 5).
Различные варианты ваготомии при ПГДЯ выполнялись с целью профилактики несостоятельности швов ушитых перфоративных язв, послеоперационных рецидивов язвенной болезни и её осложнений. Ваготомия оказывает существенное влияние на кислотопродукцию и изменение регионарного кровотока слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которое проявляется в его перераспределении [4, 8, 11]. Происходит уменьшение кровообращения кислотопродуцирующих зон и увеличивается кровенаполнение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что благополучно влияет на заживление ушитых перфоративных язв.
В 17 наблюдениях был использован лапароскопиче-ски-ассистированный (конверсионный) способ лечения перфорации «немых» язв с отсроченной эндоскопической трансгастральной химической ваготомией, т.е. сочетание видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минилапаротомного доступа для ушивания перфоративного отверстия. Отказ от видеолапароскопического ушивания ПГДЯ в 34 наблюдениях был обусловлен: большим размером перфоративного отверстия (п = 8), выраженным перифокальным инфильтратом
(п = 10), локализацией перфоративного отверстия на малой кривизне желудка (п = 10), сочетанием перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (п = 2), а также при перфорации ХЯ (п = 4). После виделапароскопиче-ских вмешательств осложнения имели место у 9 больных, с 1 летальным исходом. Причиной летальности явился острый инфаркт миокарда.
В послеоперационном периоде после выполнения традиционного ушивания перфоративных язв гнойно-септические осложнения наблюдались у 12 пациентов. Летальный исход отмечен в 4 случаях. После субтотальной резекции желудка, выполненной по поводу перфорации язв малой кривизны желудка (п = 12), осложнения наблюдались в 4 случаях, с 1 летальным исходом.
Изучение отдалённых результатов хирургического лечения перфораций ХЯ органосохраняющими (п = 32) и традиционными (п = 20) методами у 52 больных показало существенное превосходство органосохраняющих оперативных вмешательств.
Так, в сроки от 3 до 4 лет показатели ПОЛ (ДК - 1,3 ± 0,01 мкмоль/л; МДА - 2,3 ± 0,01 мкмоль/л) и регионарного кровообращения (рН - 7,40 ± 0,5, Рgа СО2 (СО2^ар) - 6,1 ± 1,2, Pg С02 - 39,1 ± 1,7) в желудке доходили до нормальных значений, тогда как у пациентов контрольной группы эти показатели находились на критическом уровне. Согласно классификации Visik отличные отдалённые результаты были получены у 27 (84,4%) пациентов, хорошие - у 3 (9,4%) и неудовлетворительные - у 2 (6,2%).
Отдалённые результаты видеолапароскопического и лапароскопически-ассистированного ушивания перфорации «немых» язв в сочетании с эндоскопической ваготомией за эти же сроки (от 1 до 4 лет) были изучены у 59 пациентов из 81. Отличные отдалённые результаты отмечены у 47 (79,7%) пациентов, хорошие - у 7 (11,8%), удовлетворительные - у 3 (5,1%) и неудовлетворительные - у 2 (3,4%) больных. Причиной неудовлетворительных результатов явилось наличие у пациентов стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки, на фоне её выраженной деформации.
Табл. 4. Показатели ПОЛ и желудочной тонометрии на 3-4 годы после различных вариантов лечения ПГДЯ (п = 52) (М ± т)
Показатели Здоровые (П = 15) Традиционное ушивание ПГДЯ (П = 20) Иссечение ПГДЯ с СтВ (П = 32)
ДК мкмоль/мл 1,2 ± 0,03 1.9 ± 0,03* 1,3 ± 0,01**
МДА мкмоль/мл 2,21 ± 0,03 4,2 ± 0,04* 2,3 ± 0,01**
рЫ 7,41 ± 0,2 7,24 ± 0,4 7,40 ± 0,5
Рда СО, (СО2-дар) 5,2 ± 1,3 8,4 ± 1,4 6,1 ± 1,2
Рд со, 38,2 ± 1,2 43,3 ± 1,6* 39,1 ± 1,7
Примечание: * - р < 0,001 - различие показателей по сравнений с таковыми у здоровых; ** - р < 0,01 - значение различий между различными вариантами лечения.
Таким образом, органосохраняющие оперативные вмешательства при перфорации ХЯ и видеолапароскопические способы ушивания перфорации «немых» язв в сочетании с ваготомией, с учётом показаний и противопоказаний являются патогенетически обоснованными.
Выводы
1. В патогенезе перфорации хронических гастродуоде-нальных язв ведущее место отводится окислительному стрессу, проявляющемуся критическим повышением уровня продуктов ПОЛ в периульцерозной зоне с последующим развитием нарушения регионарного кровообращения, ишемического некробиоза и некроза.
2. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики типичных перфораций гастродуоденальных язв. Эндовидеохи-рургические технологии позволяют своевременно и эффективно диагностировать прикрытые и атипичные формы перфорации гастродуоденальных язв, а в ряде случаев дают возможность трансформировать диагностические пособия в лечебные.
3. Патогенетически обоснованной операцией при перфорации хронических язв передней стенки двенадцатиперстной кишки является иссечение перфо-ративной язвы с арефлюксной поперечной пилоро-дуоденопластикой и СтВ.
4. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв в сочетании с эндоскопической ваготомией, являются радикальными и патогенетически обоснованными методами лечения прободных «немых» язв двенадцатиперстной кишки.
Литература
1. Артмеладзе М.С. Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / М.С. Артмеладзе; Пермь, 2007. - 21 с.
2. Борисов А.Е. Постульцерорафический синдром, причины развития и патогенетические формы /А.Е. Борисов, Ю.Е. Веселов, К.Д. Руруа // Вестник хирур-гии.-2010.- №3. - С. 25-28.
3. Велигоцкий Н.Н. Удаление осложнённых дуоденальных язв и дуоденопласти-ка /Н.Н. Велигоцкий// - Харьков: Прапор, 2005. - 81 с.
4. Гостищев В.К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами /В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Р.А. Головин // Хирургия. - 2004. - №3. - С. 10-16.
5. Здродольский П.Ф. Проблема инфекции, иммунитета и аллергии /П.Ф. Здро-дольский // - М.: Медицина, - 1969. - 210 с.
6. Комарчук В.В. Изменение защитного слизистого барьера гастродуоденальной зоны после органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 - хирургия /В.В. Комарчук; Харьков, 1993. - 24 с.
7. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А.А. Курыгин, В.В. Румянцев // СПб: Гиппократ, 1992. - 362 с.
8. Поташов Л.В. Патофизиологические особенности ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах /Л.В. Поташов, В.П. Морозов, Е.С. Дид-Зурабова// Вестник хирургии. - 1997. - №3. - С. 17--19.
9. Регионарный кровоток и секреторная функция желудка у больных с дуоденальной язвой /А.А. Гринберг [и др.] // Клин. мед. - 1987. - №4. - С. 72-74.
10. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение /С.Ф. Багненко [и др.] // Вестн. хир. - 2009. - №6. - С. 12-15.
11. Стрижелицкий В.В. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв /В.В. Стрижелицкий, Р.Ш. Избасаров// Вестник хирургии. - 2009. - №3. - С. 79-82.
12. Утешев Н.С. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами /Н.С. Утешев, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев // Хирургия. - 2005. - №12. - С. 14-51.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Махмадов Фаррух Исроилович
734019, Душанбе, ул. К. Цеткина дом 42, тел: (+992 37) 226-48-81 e-mail: fmahmadov@mail.ru, fimahmadov@gmail.com
