CC BY
16
особенности течения раннего неонатального периода новорождённых с избыточной массой тела
Х.Д. Аминов, П.Г. Зарифова
Кафедра детских болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
При проведении ретроспективного анализа 561 истории родов новорождённых с избыточной массой тела отмечено, что увеличение числа факторов риска развития гестационного диабета приводило к повышению степени паратрофии новорождённых. Установлено, что течение раннего неонатального периода крупных новорождённых характеризуется повышенной частотой поражений ЦНС гипоксического (94,7%) и травматического (12%) генеза.
Ключевые слова: новорождённые, макросомия, неонатальный период, гестационный диабет
АКТУАЛьНОСТь. До настоящего времени практически отсутствуют работы, посвящённые проблеме ведения новорождённых от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе во время беременности. По данным Евсюковой И.И. и соавторов (2009) при гестационном диабете проявления диабетической фетопатии встречаются в 44% случаев [1,2]. Однако, нарушенная толерантностьк глюкозе отражается на новорождённых проявлением отдельных и неярко выраженных симптомов диабетической фетопатии [3,4]. Одним из таких проявлений является рождение детей с избыточной массой тела. У беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе каждый 4-5 ребёнок рождается с массой тела больше 4000 г [5]. В свою очередь, рождение крупных детей является косвенным показателем возможного транзиторного сахарного диабета у матери [6]. Рождение крупного плода зачастую является причиной родового травматизма, в связи с чем, обуславливает повышение перинатальной заболеваемости. Другими проявлениями дезадаптации у новорождённых от матерей с сахарным диабетом являются гипогликемия новорождённого, незрелость ряда органов и систем органов. Тем не менее, если избыточная масса тела встречается чаще и является более значимым признаком диабетической фетопатии у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе, то гипогликемии и незрелость органов в большем проявлении имеют место при инсулинозависимом (СД I типа) сахарном диабете [5-7].
ЦЕЛь ИССЛЕДОВАНИя: выявление особенностей течения раннего неонатального периода новорождённых с избыточной массой тела.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы. Проведён ретроспективный анализ 561 истории родов матерей, родивших детей с массой тела более 4000 г, и историй болезней их детей по специально разработанной анкете, включающей данные о роженице и её новорождённом, инициалы, место жительства, паритет, анамнез родов, течение и осложнения настоящей беременности, факторы риска развития диабета, экстрагени-тальная патология, срок и способ родоразрешения, шкала Апгар, антропометрические данные новорождённого, первичный осмотр, течение раннего неонатального периода. Все новорождённые, соответственно сроку гестации, массе тела и полу, были разделены на группы по 3 степеням паратрофии по предложенной таблице Полячика (1986 г.). Статистическая обработка проведена на компьютере с помощью стандартной программы Excel, с использованием критериев достоверности Стьюдента.
РЕЗУЛьТАТы и ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Распределение обследованных женщин по месту жительства показало, что городских - 342 (60,9%) было в 1,5 раза больше, чем сельских - 219 (39%). Количество первородящих - 92(16,4%) и многорожавших - 93 (16,6%) было примерно одинаково, в то время как повторнородящих женщин было в 2 раза больше -376 (67%), чем первородящих и многорожавших.
Наиболее часто встречающимся экстрагенитальным заболеванием у женщин, родивших крупных детей, является ожирение различной степени - 139 (24,8%). Относительно высокая частота анемии - 136 (24,2%) и диффузное увеличение щитовидной железы - 92 (16,4%) объясняется тем, что данные заболевания
научно-медицинский журнал «вестник авиценны» лк^
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИИБНИСИНО ТЛг
в Республике Таджикистан отнесены к краевой патологии. Варикозная болезнь отмечена у 46 (8,2%) женщин, что объясняется наличием способствующих факторов развития данной патологии, таких как ожирение и крупный плод.
Крупный плод в анамнезе отмечен у 102 (18,2%) женщин, отягощённый акушерский анамнез - у 39 (7%), отягощённый гинекологический анамнез - у 16 (2,9%).
Настоящая беременность протекала на фоне раннего токсикоза у 260 (46,3%), угрозы прерывания беременности - у 180 (32%), многоводие - у 55 (9,8%), преэклампсия различной степени тяжести диагностирована у 48 (8,3%) женщин.
В процессе родового акта наиболее часто у женщин, родивших крупных детей встречались такие осложнения, как патология пуповины - в 134 (23,9%) случаях, из них обвитие пуповины вокруг шеи плода - в 117 (87,3%), длинная пуповина - в 5 (3,7%), короткая - в 7 (5,2%) и истинный узел - в 5 (3,7%) случаях. Внутриутробная гипоксия плода имела место в 112 (19,9%) случаях. При этом хроническая гипоксия диагностирована в 81 (72,3%), начавшаяся внутриутробная гипоксия - в 28 (25%), прогрессирующая внутриутробная - в 3 (2,6%) случаях. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод у 100 (17,8%), дистоцией плечиков - у 36 (6,4%), аномалией родовой деятельности - у 28 (4,9%) женщин. Разрывы промежности различной степени имели место у 46 (8,1%), плацентарная недостаточность - у 34 (6%), гипотоническое кровотечение - у 7 (2%) рожениц.
Роды закончились абдоминальным путём в 70 (12,5%) случаях. При этом у 34 (6,1%) женщин, родивших крупных детей, показанием для операции кесаре-
ва сечения явилось клиническое несоответствие размеров головки плода размерам таза матери. При ведении родов через естественные родовые пути, вакуум-экстракция плода произведена в 33 (5,9%) случаях. Через естественные родовые пути без оперативных вмешательств роды проведены 458 (81,6%) женщинам. Срочные роды произошли у 145 (25,8%), запоздалые - у 14 (2,4%) женщин. Срок родоразре-шения колебался от 37 до 43 недель.
Средняя масса тела новорождённых составила 4305,0±68,4г, средний рост 53,5±0,08 см. Большая часть новорождённых - 413 (73,6%) имели III степень паратрофии.
При оценке по шкале Апгар в умеренной асфиксии родились 3 новорождённых с паратрофией I степени, 13 - с паратрофией II степени и 45 - с паратрофией III степени. В тяжёлой асфиксии родился 1 новорождённый с паратрофией I степени,
I - с паратрофией II степени и 1- с паратрофией III степени. Без асфиксии родились 17 новорождённых с паратрофией I степени, 110 - с паратрофией II степени и 365 - с паратрофией III степени (табл.1).
Как видно из приведённых данных, частота новорождённых с паратрофиейШ степени, родившихся с асфиксией, достоверно не отличалась от данного показателя среди новорождённых с паратрофией! и
II степени.
Поражение ЦНС диагностировано у 11 (52,3%) новорождённых с паратрофией I степени, у 41 (33%) - с паратрофией II степени, у 159 (38,6%) - с паратрофией III степени. У 11 новорождённых с паратрофией степени поражение ЦНС в виде синдрома угнетения имело место в 2 (18,2%) случаях, синдрома нервно-рефлекторного возбуждения (СНРВ) - в 9
ТАБЛИЦА 1. ОЦЕНКА НОВОРОЖДЁННыХ ПО ШКАЛЕ АПГАР В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПАРАТРОФИИ
^^^^^^Степени паратрофии I II III
Шкала Апгар (n=22) (n=126) (n=413)
Без асфиксии 80,9±8,6% 88,7±2,8% 88,8±16,5%
(17) (110) (365)
Умеренная асфиксия 13,6±4,3% 10,5±2,8% 10,9±1,5%
(3) (13) (45)
Тяжёлая асфиксия 4,8±4,6% 0,8±0,8% 0,2±0,2%
(1) (1) (1)
Мёртворождённые 4,8±4,6% 1,6±1,1% 0,5±0,32%
(1) (2) (2)
130
№1, ЯНВАРЬ-МАРТ 2012 г.
ТАБЛИЦА 2. ПОРАЖЕНИЕ ЦНС У НОВОРОЖДЁННыХ С ИЗБыТОЧНОй МАССОй ТЕЛА (абс/P±m)
^^Степени паратрофии I II III
Поражение ЦНС ^^^^^^^ (n=11) (n=41) (n=159)
Лёгкое 6 (54,5±15%) 32 (78±6,4%) 128 (80,5±3,1%)
Среднетяжёлое 2 (18,1±11,6%) 11 (26,8±6,9%) 44 (27,6±3,5%)
Тяжёлое 3 (27,2±13,4%) 10 (24,3±6,7%) 40 (25,1±3,4%)
(81,8%) случаях. У новорождённых с паратрофией
II степени синдром угнетения диагностирован в 11 (26,8%) случаях, СНРВ - в 30 (73,2%). Из 159 новорождённых с паратрофией III степени поражение ЦНС проявилось в виде синдрома угнетения у 36 (22,6%), СНРВ - у 123 (77,4%). Генез поражения ЦНС был травматическим у 3 (7%) новорождённых с паратрофией II степени и у 8 (5%) - с паратрофией
III степени. Поражение ЦНС гипоксического генеза имели 11 (100%) новорождённых с паратрофией I степени, 38 (92,7%) - с паратрофией II степени и 151 (95%) - с паратрофией III степени (табл.2).
Частота и степень тяжести поражений ЦНС не зависела от степени паратрофии. Лёгкая степень тяжести поражения ЦНС диагностирована у 6 (54,5%) новорождённых с паратрофией! степени, у 32 (78%) - с паратрофией II степени и у 128 (80,5%) - с паратрофией III степени. Среднетяжёлое поражение ЦНС имело место у 2 (18,1%) новорождённых с паратрофией I степени, у 11 (8,1%) - с паратрофией
II степени, 44 (25,1%) - с паратрофией III степени. Тяжёлая степень поражения ЦНС диагностирована у 3 (27,2%) новорождённых с паратрофией I степени, у 10 (24,3%) - с паратрофией II степени, у 40 (52,1%) -с паратрофией III степени.
При оценке соматического статуса у новорождённых с поражением ЦНС отмечены следующие клинические признаки: гипотония мышц - у 17 (8,05%), повышение тонуса мышц - у 30 (14,2%), нестойкость физиологических рефлексов - у 32 (15,1%), петехи-альная сыпь - у 40 (18,9%), периоральный цианоз - у 49 (23,2%), акроцианоз - у 43 (20,3%)новорождённых. Коньюгационная желтуха отмечена в 1 (4,7%) случае у новорождённых с паратрофией I степени, в 5 (1,2%) - с паратрофией III степени. Дыхательная недостаточность диагностирована у 2 (9,5%) новорождённых с паратрофией степени, и у 3 (0,7%) - с паратрофией
III степени. Перелом ключицы и плечевой кости был выявлен в 2 (0,3%) случаях, паралич Эрбо-Дюшена, врождённая кривошея, тератома позвоночника, полидактилия, болезнь Дауна отмечались по 1 (0,2%) случаю у новорождённых с паратрофией III степени.
Нами выявлено увеличение частоты абдоминального родоразрешения по мере усугубления степени
паратрофии. Частота новорождённых с паратрофией III степени, родившихся абдоминальным путём, составила 45 (64,2±5,7%), что достоверно (p<0,01) выше данного показателя среди детей с паратрофией I и II степени (соответственно 4,2±2,4% и 31,4±5,5%).
Таким образом, операция кесарева сечения является более щадящим методом родоразрешенияу беременных с крупным плодом, и возрастаниееё частоты по мере усугубления степени паратрофии объясняет отсутствие достоверных отличий неблагоприятных исходов для новорождённых с различной степенью паратрофии.
При ведении родов с крупным плодом через естественные родовые пути, период изгнания осложнился дистоцией плечиков у 36 (6,4%) новорождённых. При этом дистоция плечиков имела место у 2 (5,5%) новорождённых с паратрофией I степени, у 6 (16,6%) - с паратрофией II степени и у 28 (77,7%) - с паратрофией III степени.
Из 561 проанализированного случая, у 295 женщин, родивших крупных детей, имелись факторы риска развития диабета (см. рис.): ожирение выявлено у138 (46,8%), крупный плод в анамнезе - у 127 (43,1%), многоводие - у 30 (10,2%) женщин. При этом беременные с ожирением родили 6 (4,3%) новорождённых с паратрофией I степени, 25 (18,1%) - с паратрофией II степени, 107 (77,5%) - с паратрофией III степени.
2 (6,6%) новорождённых с паратрофией I степени,10 (33,3%) - с паратрофией II степени, 18 (60%) - с паратрофией III степени родились у женщин, течение беременности которых осложнилось многоводием. У женщин, в анамнезе которых отмечено рождение детей с избыточной массой тела, 3 (2,3%) новорож-дённыхбылис паратрофией I степени, 43 (33,8%) - с паратрофией II степени, 81 (63,7%) - с паратрофией III степени.
Показатель перинатальной смертности у женщин, родивших крупных новорождённых, составил 23 на 1000 всех родившихся. Из 13 случаев перинатальных потерь, антенатальномёртвый плод был у 3 (23%) женщин, интранатально - у 2 (15,3%), в раннем неонатальном периоде - у 8 (61,5%). Причинами
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ жУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
таджикского государственного медицинского университета
имени абуали ибни сино
рис. удельный вес перинатальных потерь в зависимости от степени паратрофии но-ворождённых
перинатальной смертности в 2 случаях явились пороки развития несовместимые с жизнью.
Как видно из рисунка, удельный вес перинатальных потерь составил 1 (7,7%) случай среди новорождённых с паратрофией I степени, 3 (23,1%) - с паратрофией II степени и 9 (69,2%) - с паратрофией III степени.
Таким образом, анализ течения беременности и родов у женщин с крупным плодом, раннего их неонатального периода показал, что увеличение числа факторов риска развития гестационного диабета приводило к повышению степени паратрофии у новорождённых. Особенностью течения беременности этой категории женщин явилось повышение частоты таких осложнений как угроза прерывания и многоводие. Частота осложнений родов, таких как несвоевременное излитие околоплодных вод (17,8%), аномалии родовой деятельности (4,9%), гипоксии плода (19,9%), дистоции плечиков (6,4%), травмы родовых путей (8,1%) у женщин с крупными плодами была выше, чем в общей популяции. Соответственно увеличивалась частота абдоминального родоразрешения (13%), а при ведении родов через естественные родовые пути, вакуум-экстракция плода отмечалась в 6% случаев. Частота рождения детей с избыточной массой тела с асфиксией различной степени составила 39,9%.
ВыВОДы:
1. Течение раннего неонатального периода новорождённых с избыточной массой тела характеризуется повышенной частотой поражений ЦНС гипоксического (94,7%) и травматического (12%) генеза.
2. Показатель перинатальной смертности у женщин с крупным плодам (23 на 1000 родившихся) выше, чем в общей популяции (16 на 1000 родившихся). При этом, удельный вес перинатальных потерь прямо пропорционально возрастает по мере усугубления степени паратрофии.
3. Акселерацию плода при настоящей беременности целесообразно считать показанием к проведению теста на толерантность к глюкозе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евсюкова И.И. Сахарный диабет, беременная и новорождённый / И.И.Евсюкова, Н.Г.Кошелева// -М. - 2009. - 272 с.
2. Евсюкова И.И. Состояние новорождённых детей в современных условиях лечения их матерей, больных сахарным диабетом / И.И.Евсюкова// Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т.55. -№1. - С. 17-20
3. Камилова М.Я. Масса тела новорождённых при различных типах сахарного диабета у беременных женщин: автореф. дисс.. .канд.мед.наук/ М.Я. Камилова// - Ленинград. - 1985. - 24 с.
4. Килина А.В. Антенатальное развитие и течение адаптационного периода новорождённых, родившихся у матерей с гестационным сахарным диабетом / А.В.Килина, М.Б. Колесникова // Вопросы современной педиатрии: научно-практический журнал Союза педиатров России. - М., 2008. - Т.7. - №2
5. Педерсен Е. Диабет у беременной и её новорождённый/Е.Педерсен// - М.: Медицина, -1979. - 320 с.
6. Yogen Y. Establishing diagnosis of gestational diabetes mellitus: Impact of the hyperglu-cemia and adverse pregnancy outcome study / Y.Yogen, B.E. Metzger, M.Hod // Semin Fetal Neonatal Med. -2009. - Vol. 14(2)
7. Zabini S. Altered Uterine Perfusion is Involved in Fetal Outcome of diabetic rals/ S.Zabini, P.Wentzel, U.J. Eriksson // Placenta. - 2008. - Vol. 29(5). - P. 413421
Summary
Features of currency the early neonatal period in overweight newborns
H.D. Aminov, P.G. Zarifova
A retrospective analysis of 561 birth history in overweight newborns shown that increase the risk factors for a gestational diabetes led to a rising of paratrophia of newborns. Currency of early neonatal period in overweight newborns characterized with high frequency of hypoxic CNS le-sions (94.7%) and trauma (12%) origin.
Key words: newborns, macrosomia, neonatal period, gestational diabetes
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Х.Д. Аминов - заведующий кафедрой детских болезней №1 Тгму; Таджикистан, г.душанбе, пр. рудаки, 139 E-mail: 11@tajmedun. tj
