CC BY
71
Акушерские и перинатальные исходы при гестационном сахарном диабете
С.И. Назарова
НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РТ
Проведение пробы на толерантность к глюкозе у 450 беременных женщин с факторами риска развития гестационного сахарного диабета (ГСД) в сроке 24-28 недель выявило наличие данной патологии у 73 пациенток (16,2±1,7%). Наиболее часто встречающимися факторами риска развития ГСД явились: возраст старше 30 лет (93,1±2,9%), ожирение (65,7±5,5%), отягощённый акушерский анамнез (43,8±5,8%) и крупный плод (42,5±5,8%). Проведённый анализ показал, что у беременных с ГСД высока частота акушерских и перинатальных осложнений: гипертензивные состояния (9,6±3,4%), многоводие (46,5±5,8%), плацентарная недостаточность (31,5±5,45%), угроза прерывания беременности (45,2±5,8%), крупный плод (21,9±4,8%). У 38,3±5,7% новорождённых от матерей с ГСД имелись признаки диабетической фетопатии, у 23,3±4,9% - внутриутробная инфекция, у 12,3±3,8% - синдром дыхательных расстройств. Перинатальная смертность среди новорождённых от матерей с ГСД составила 27,4%о.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, факторы риска, проба на толерантность к глюкозе, акушерские и перинатальные исходы
АКТУАЛьНОСТь. Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой нарушение толерантности к глюкозе различной степени тяжести, возникающее во время беременности, которое обычно носит скрытый характер и выявляется в группах риска после проведения пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ) [1]. Факторами риска развития ГСД признаны: возраст беременной старше 30 лет, избыточный вес, отягощённая наследственность, наличие нарушения толерантности к глюкозе при предыдущих беременностях, рождение в прошлом ребёнка с большой массой тела (более 4000 г) или фетопатией, макросо-мия при данной беременности, мёртворождение и невынашивание беременности в анамнезе, патологическая глюкозурия и многоводие при данной беременности [1-3].
Распространённость ГСД неуклонно растёт во всём мире: она варьирует от 1% до 14% в общей популяции в зависимости от численности населения, этнической принадлежности и способа диагностики данного заболевания [4-7]. В пятилетнем слепом рандомизированном исследовании «Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности» (Hyperglicemia and adverse pregnancy outcomes - HAPO) было обследовано 25505 беременных женщин разных этнических групп в 15 крупнейших центрах девяти стран мира, которым была проведена ПТГ (с 75 г глюкозы) при сроке беременности 24-32 недели. Результаты исследования доказали наличие выраженной взаимосвязи между материнской гипергликемией и неонатальными исходами [5].
В 2010 году Международной ассоциацией исследовательских групп диабета и беременности (!АЭРБС) на основании НАРО - исследования были предложены новые критерии диагностики ГСД: любое нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности, определяется как ГСД [4].
Данный подход в Республике Таджикистан ещё не нашёл должного решения, что затрудняет оказание соответствующей медицинской помощи при ГСД. В современной популяции женщин репродуктивного возраста в Таджикистане не изучены ни эпидемиология факторов риска развития ГСД, ни его влияние на течение и исходы гестации, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛь ИССЛЕДОВАНИя: изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у беременных с гестационным сахарным диабетом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы. Под наблюдением находилось 450 беременных женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа - 73 пациентки с факторами риска, у которых после проведения ПТГ был установлен диагноз ГСД; 2-я группа - 377 пациенток с факторами риска, у которых после проведения ПТГ не диагностирован ГСД.
Для диагностики ГСД всем беременным в сроке от 24 до 28 недель проводилась проба на толерантность к
ТАБЛИЦА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БЕРЕМЕННыХ ЖЕНщИН ПО ВОЗРАСТУ
Возраст 1 группа (п=73) 2 группа (п=377)
(лет) п M ± m% п M ± m%
18-24 - - 42 11,1±1,6***
25-29 5 6,8±2,9 122 32,4±2,4***
30-35 51 69,8±5,4 176 46,6±2,5**
36-43 17 23,3±4,9 37 9,8±1,5*
Примечание: *-р1-2<0,05; **-р1-2<0,01; ***-р1-2<0,001
РИС.1. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИя ГСД
глюкозе с использованием 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл тёплой воды. Уровень гликемии определялся в плазме венозной крови натощак, через 1 и 2 часа после глюкозной нагрузки ферментативным глюкозооксидазным методом [8]. Критерием установления диагноза ГСД явились: уровень гликемии натощак более 5,1 ммоль/л, через 1 час - более 10,0 ммоль/л и через 2 часа - более 8,5 ммоль/л [4].
Исследования были проведены (в период с 2008 по 2011 гг.) на базе НИИ акушерства, гинекологии и пе-ринатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.
результаты И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. После проведения пробы на толерантность к глюкозе 450 беременным женщинам, у 73 (16,2±1,7%) из них был установлен диагноз ГСД. В таблице 1 представлено распределение беременных женщин по возрасту.
Средний возраст беременных женщин 1-й группы составил 33,8±1,06 лет, а во 2-й группе - 30,7±1,66 лет. Достоверной разницы среднего возраста между обеими группами женщин не выявлено. Однако, как видно из таблицы в 1-й группе с ГСД не встречались женщины в возрасте 18-24 лет, а во 2-й группе они
составили 11,1±1,6%. При этом 68 (93,1±2,9%) женщин 1-й группы были старше 30 лет и только 5 женщин (6,8±2,9%) в возрасте 25-30 лет. Во 2-й группе 223 (59,1±2,5%) беременные женщины были старше 30 лет, 154 (40,8±2,5%) - в возрасте 25-30 лет.
На рисунке 1 представлена частота встречаемости факторов риска развития ГСД в исследуемых группах.
Как представлено на рисунке 1, ожирение (как фактор развития ГСД) достоверно чаще встречалось в 1-й группе у 48 (65,7±5,5%) женщин, во 2-й группе - у 117 (31,1±2,4%) (р<0,01); отягощённый акушерский анамнез (мёртворождение, невынашивание беременности, пороки развития плода) - у 32 (43,8±5,8%) беременных 1-й группы и у 98 (26,0±2,3%) 2-й группы, соответственно (р<0,05). Рождение ребёнка с массой 4000,0 и более граммов в предыдущих беременностях имело место у 26 (35,6±5,6%) беременных 1-й группы, что достоверно чаще, чем во 2-й группе - 62 (16,4±1,9%) (р<0,05). Крупный плод при данной беременности отмечен у 31 (42,5±5,8%) беременной 1-й группы и 114 (30,2±2,3%) - во 2-й группе. Многоводие при данной беременности выявлено у 19 (26,0±5,1%) беременных 1-й группы и у 68 (18,0±1,9%) - во 2-й группе. На наличие ГСД в анамнезе никто не указал, что
«хронический пиелонефрит аанемия легкой степени
□анемия средней степени одиффузный нетоксический зоб
¡ожирение 2-3 ст □ гипертоническая болезнь
рис.2. структура экстрагенитальной патологии у обследованных женщин
рис 3. характер и частота осложнений беременности у обследованных женщин
может быть связано с отсутствием диагностики ГСД в предыдущих беременностях.
Нами изучены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин обследуемых групп. На рисунке 2 представлена структура экстрагенитальной патологии у беременных обследованных групп. В 1-й группе беременных с ГСД
хронический пиелонефрит встречался у 16,4±4,3%, а во 2-й группе - у 13,7±0,9%. Диффузный нетоксический зоб в 1-й группе имел место достоверно чаще, чем во 2-й группе: 30,1±5,3% и 15,6±1,8% (р<0,05) соответственно.
Анемия лёгкой степени встречалась практически с одинаковой частотой в обеих группах: 21,9±4,8% и
24,8±2,1%. Анемия средней степени тяжести у беременных с ГСД встречалась достоверно чаще, чем во 2-й группе: 9,6±3,4% и 3,1±0,9% (р<0,05). Ожирение у беременных женщин с ГСД имело место в 65,7±5,5%, что достоверно выше, чем во 2-й группе - 31,1±2,4% (р<0,05). Гипертоническая болезнь в 1-й группе была у 2,7±1,3% и во 2-й группе - у 3,4±0,8% обследованных.
На рисунке 3 представлены частота и характер осложнений беременности в обследованных группах.
Угроза прерывания беременности была достоверно чаще в 1-й группе по сравнению со 2-й группой: 45,2±5,8% и 23,6±2,2% (р<0,01). Частота рвоты беременных достоверно не отличалась в обеих группах: 16,4±4,3% и 9,3±1,5%. Из осложнений второй половины беременности, умеренная преэклампсия в 1-й группе встречалась достоверно чаще, чем во 2-й группе: 47,9±5,8% и 29,9±2,3% (р<0,05). Тяжёлая преэклампсия встречалась у 9,6±3,4% в 1-й группе и достоверно не отличалась от показателей 2-й группы - 3,9±1,0%.
У половины беременных с ГСД имело место многоводие - 46,5±5,8%, что достоверно выше, чем во 2-й группе - 17,7±1,9% (р<0,01). Можно полагать, что большая частота многоводия у беременных с ГСД обусловлена нарушениями углеводного обмена.
Хроническая плацентарная недостаточность была выявлена у 31,5±5,4% беременных с ГСД, что достоверно выше, чем во 2-й группе - 12,4±1,7% (р<0,05). Крупный плод диагностирован у 21,9±4,8% беременных с ГСД, что достоверно выше по сравнению со 2-й группой - 9,5±1,5% (р<0,05), что, вероятно, обусловлено нарушениями углеводного обмена,
которые ведут к макросомии плода у беременных с ГСД. Синдром задержки развития плода с одинаковой частотой встречался в обеих группах: 6,8±2,9% и 6,3±1,2%, что, вероятно, связано с хронической плацентарной недостаточностью.
Преждевременные роды наступили у 30,1±5,4% беременных с ГСД, в основном в сроке 34/35 недель, что достоверно чаще, чем во 2-й группе - 15,6±1,8% (р<0,05). Роды в срок наступили у 69,8±5,4% беременных с ГСД, а во 2-й группе срочных родов было достоверно больше - 84,3±1,8% (р<0,05).
На рисунке 4 представлены методы родоразреше-ния у женщин обследованных групп.
Роды через естественные родовые пути произошли у 75,3±5,0% пациенток в 1-й группе и у 75,6±2,21% -во 2-й. Вакуум-экстракция плода была произведена у 9,6±3,4% в 1-й группе и у 5,5±1,8% - во 2-й группе. Кесарево сечение в 1-й группе было произведено у 24,6±5,0% беременных, что достоверно больше, чем во 2 группе - 13,8±1,7% (р<0,05). При этом в 72,2±10,5% случаев у женщин с ГСД кесарево сечение было произведено в плановом порядке.
На рисунке 5 показаны частота и характер осложнений родов у женщин с ГСД.
Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) встречался достоверно чаще в 1-й группе, чем во второй: 28,7±5,3% и 10,7±1,5% (р<0,05). Известно, что у женщин с ожирением роды часто сопровождаются слабостью родовой деятельности, ввиду нарушения выработки эндогенных простагландинов [9,10].
рис 4. методы родоразрешения и оперативные пособия у обследованных женщин
□ ДРПО 0 гипотоническое кровотечение
□ затянувшаяся латентная фаза родов ■ затянувшаяся активная фаза родов ■ затянувшийся 2 период родов □ обструктивные роды □дистоция плечиков
рис 5. частота и характер осложнений родов у обследованных женщин
ТАБЛИЦА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЁННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ГСД
Показатели 1-я группа 2-я группа
п М±т% п М±т%
Родилось живыми: из них 73 100 377 100
-доношенными -недоношенными 51 22 69,8±5,3 30,1±5,4 318 59 84,3±1,6 15,6±1,8
Диабетическая фетопатия 28 38,3±5,7 - -
Асфиксия новорождённых 3 4,1±2,3 12 3,1±0,9
ЗВУР 5 6,8±2,9 24 6,3±1,2
Врождённые пороки развития: сердечнососудистой системы нервной трубки 1 1 1,3±1,3 1,3±1,3 1 1 0,2±0,2 0,2±0,2
Нарушения мозгового кровотока 5 6,8±2,9 11 2,9±0,8
Синдром дыхательных расстройств 9 12,3±3,8* 6 1,6±0,6
Внутриутробная инфекция 17 23,3±4,9* 28 7,4±1,3
Гемолитическая болезнь новорождённых - - 1 0,2±0,2
Перелом ключицы 1 1,3±1,3 1 0,2±0,2
Примечание: * - р1-2<0,05
28,7%
1 группа 2 группа
Неудовлетворительный прогресс в родах у женщин 1-й группы имел место достоверно чаще, чем во 2-й группе: 34,2±5,5% и 12,7±,7% (р<0,05). Обструктив-ные роды имели место в обеих группах с одинаковой частотой: 6,8±2,9% и 5,6±1,18%. Дистоция плечиков имела место у 1 (1,3±1,3%) родильницы с ГСД и у 2 (0,5±0,3%) - во 2-й группе.
В послеродовом периоде у одной родильницы с ГСД имела место послеродовая язва (1,3±1,3%). У родильниц 2-й группы подобного осложнения не было. Субинволюция матки встречалась у 2-х (2,7±1,9%) пациенток из 1-й группы и у 5 (1,3±0,6%) - из 2-й группы.
В таблице 2 представлена характеристика новорождённых от матерей с ГСД.
Как видно из таблицы, у женщин с ГСД в 38,3±5,7% родились дети с признаками диабетической фе-топатии, во 2-й группе таких новорождённых не было. Известно, что гипергликемия у матерей с ГСД сопровождается гипергликемией у плода и вызывает повышенную выработку инсулина поджелудочной железой плода. Инсулин, в свою очередь, подавляет активность сурфактанта, в связи с чем, новорождённые от матерей с ГСД чаще рождаются с асфиксией и дыхательными расстройствами [9-11]. Анализ показал, что у 4,1±2,3% новорождённых в 1-й группе и у 3,1±0,9% - во 2-й группе, имела место асфиксия при рождении. Синдром дыхательных расстройств наблюдался у 12,3±3,8% новорождённых от матерей с ГСД, что достоверно выше, чем во второй группе - 1,6±0,6% (р<0,05). Задержка развития внутриутробного плода встречалась у 6,8±2,9% в 1-й группе и у 6,3±1,2% - во 2-й группе. Врождённые пороки развития плода имели место у одного новорождённого (порок сердца) 1-й группы и у одного новорождённого 2-й группы (спинномозговая грыжа).
Нарушения мозгового кровотока были у 6,8±2,9% новорождённых от матерей с ГСД и у 2,9±0,8% - из 2-й группы. Наличие неврологической симптоматики у новорождённых от матерей с ГСД связано не только с перенесённой в родах гипоксией, но и с неблагоприятным влиянием гипергликемии на плод. Внутриутробная инфекция достоверно чаще встречалась у новорождённых 1-й группы 23,3±4,9%, по сравнению с новорождёнными 2-й группы - 7,4±1,3% (р<0,05). Перинатальная смертность среди новорождённых от матерей с ГСД составила 27,4%.
Таким образом, частота выявления ГСД у беременных женщин из группы риска составила 16,2±1,7%. Наиболее часто встречающимися факторами риска развития ГСД явились: возраст старше 30 лет, ожирение, отягощённый акушерский анамнез и крупный плод.
Проведённый анализ показал, что у беременных с ГСД высока частота осложнений беременности и родов, таких как гипертензивные состояния, много-водие, плацентарная недостаточность, невынашивание беременности, макросомия. Перинатальная заболеваемость и смертность новорождённых от матерей с ГСД остаётся высокой и требует принятия комплексного, научно-обоснованного подхода к планированию и ведению беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of a WHO consultation.- Geneva: WHO, 1999
2. Standarts of Medical Care in diabetes 2010// Diabetes Care.-2010.-Vol.33, suppl.1.- P.511-561
3. Diagnosis and classification of diabetes mellitus (Position Statement)/ American Diabetes Association// Diabetes Care.-2009.-Vol.32.suppl.1.-P.62-67
4. International Association of Diabetes and Pregnancy study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy// Diabetes Care.-2010.-Vol.33.-P.676-682
5. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes//N.Engl.J.Med.-2008.-Vol.358.№19.-P.1991-2002
6. Краснопольский В.И. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему /В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова//Акушерство и гинекология.-2010.-№2.-С.3-6
7. Новые критерии диагностики гестационного сахарного диабета / А.К.Рагозин О.И. Колегаева, И.Ю. Демидова, Н.Ю. Арбатская //Журнал акуш. и женск. болезней.-2011.-Т. LX, №3.- С.122-129
8. Бондарь Т.П. Лабораторно-клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений./ Т.П. Бондарь, Г.И. Козинец. - М.: МИА., 2003.- 88 с.
9. Евсюкова И.И. Сахарный диабет. Беременные и новорождённые/И.И. Евсюкова, Н.Г. Кошелева.-М.: Миклош., 2009.- 273с.
10. Фёдорова М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия/ М.В. Фёдорова, В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин .- М.:Медицина, 2001.-290 с.
11. Textbook of Diabetes and Pregnancy/ Hod M., Jovanovic L [et al.].- London, 2003.-628p.
Summary
Obstetric and perinatal outcomes in gestational diabetes
S.I. Nazarova
Carrying samples for glucose tolerance in 450 pregnant women with risk factors for gestational diabetes (GDM) in the period 24-28 weeks revealed the presence of this pathology in 73 patients (16,2+1,7%). The most common risk factors for GDM were: age over 30 years (93,1+2,9%), obesity (65,7+5,5%), burdened obstetrical history (43,8+5,8%) and big fetus (42,5+5,8%). The analysis showed that women with GDM had high rates of obstetric and perinatal complications: hypertensive state (9,6 + 3,4%), polyhydramnios (46,5+5,8%), placental insufficiency (31,5 + 5,45%), the threatened miscarriage (45,2+5,8%), big fetus (21,9+4,8%). At 38,3+5,7% of the newborns of mothers with GDM had evidence diabetic fetopathya, at 23,3+4,9% - intrauterine infection, with 12,3+3,8% - respiratory distress syndrome. Perinatal mortality among babies of mothers with GDM was 27,4%o.
Key words: gestational diabetes, risk factors, test for glucose tolerance, obstetric and perinatal outcomes
С.И. Назарова - заместитель директора нии АгиП по лечебной работе; Таджикистан, Душанбе, ул. Мирзо Турсунзаде, 31. Тел: +992 221-70-29
E-mail: suraye_555@yahoo.com
78
№1, ЯНВАРЬ-МАРТ 2012 г.
