CC BY
84
УДК: 616-007.17-07-053.9
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ОБОЖЖЕННЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
Б.Х.КАРАБАЕВ, А.Д.ФАЯЗОВ
Features of course of burn disease in elder patients
B.H.KARABAEV, A.D.FAYAZOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Изучены особенности течения ожоговой болезни у 410 пациентов старшей возрастной группы. Результаты исследования показали целесообразность комплексной тактики интенсивной терапии ожоговой болезни, которая заключалась в сокращении объема оперативных вмешательств, выбора щадящих методов обезболивания и наиболее рациональных способов кожной пластики.
Ключевые слова: ожоговая болезнь, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, пожилой и старческий возраст.
Features of course of burn disease in 410 patients were studied. The results of investigation showed reasonability of complex tactics of intensive care of burn disease, which based on shortening of surgical manipulations' volume, choose of sparing methods of anaesthetization and more rational techniques of skin plastic.
Key words: burn disease, acute burn toxemia, septicotoxemia, elderly and old age.
Изучение и лечение ожоговой болезни у пожилых - раздел клинической гериатрии, представляющий одну из актуальных проблем комбустиологии [7,14]. Вследствие морфологических и функциональных изменений в различных органах и системах у пожилых, возрастает опасность развития шока, интоксикации и генерализации инфекции при ожоговой болезни [4,6,8]. Преклонный возраст пациентов, различные сопутствующие заболевания, обусловливают развитие так называемого синдрома взаимного отягощения при ожоговой болезни, что способствует высокому уровню (от 24 до 63%) летальности [10,15].
До настоящего времени имеются лишь единичные работы, в которых излагаются вопросы, касающиеся клинической картины и лечения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста [2,3,5,13].
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 410 пациентов с термическими травмами в возрасте от 60 до 90 лет. Их них 100 обожженных поступили в клинику в период ожогового шока. Для оценки тяжести термического поражения мы использовали индекс Франка (ИФ) [12]. Ожоговый шок легкой степени диагностирован у 16 больных (ИФ до 30), тяжелой степени (ИФ от 30 до 60) - у 57, а крайне тяжелой степени ожоговый шок (ИФ более 61) установлен у 27 больных. Из общего числа наблюдаемых пациентов у 269 наблюдалась клиническая картина острой ожоговой токсемии, при этом у 254 в дальнейшем течение ожоговой болезни осложнилась развитием ожоговой септикотоксемии.
Результаты и обсуждение
Наши исследования показали, что при ожоговом шоке уже с первых часов у них наблюдались субнормальная температура тела (у 45), стойкая гипотония (у 84), повышалось центральное венозное давление (ЦВД), существенно изменялись показатели электрокардиограммы (у 94).
Еще одной важной особенностью течения ожого-
вого шока по нашим данным, является меньшая выраженность гемоконцентрации. Так, в группе больных с ИФ до 30 количество эритроцитов при поступлении составляло 4,5±0,12х1012/л, у пострадавших с ИФ от 31 до 60 их количество равнялось 5,0±0,10х1012/л и в группе с ИФ более 61 — повышалось до 6,3±0,15х1012/ л. Содержание гемоглобина составляло в 1-й группе 145±3,1 г/л, во 2-й - 146,0±3,8 г/л, в 3-й — 167,0±4,6 г/ л. Количество лейкоцитов не превышает 8х109/л -11х109/л.
Кроме того, у 34 больных с ИФ от 31 до 60 и у 27 больных с ИФ более 60 констатирована тяжелая оли-гурия, переходящая в анурию, что сопровождалось быстрым нарастанием уровня мочевины (от 13 до 3540 ммоль/л), креатинина (до 1,0 ммоль/л и больше) и калия (свыше 5,0 ммоль/л). У 4 пострадавших наблюдалась гипергликемия (от 8,4 до 18,75 ммоль/л).
Из общего числа наблюдаемых пациентов у 269 диагностированы глубокие термические ожоги площадью от 5 до 35% поверхности тела. Из них 69 обожженных госпитализированы с состоянии ожогового шока, а 200 больных поступили с резко выраженной клиникой острой ожоговой токсемии. Клиническими признаками интоксикации симптомами у пострадавших являлись повышенная температура тела - 37,5-38,0оС (у 147), заторможенность (у 107), спутанность сознания (у 40), бред (у 17), бессонница (у 74), апатия (у 92), рвота (у 82), примесь крови в рвотных массах (у 20), метеоризм (у 84), поносы (у 61), распространенная пневмония (у 37). На 4-5-е сутки содержание гемоглобина составило 89,8±0,3 г/л, эритроцитов -3,2х1012/л, количество лейкоцитов - 13,6х109±0,6 г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево был умеренным. Гипопротеинемия (59,8±0,5 г/л) и диспротеине-мия наблюдалась у 148 пострадавших. Сохранялась гипонатриемия (108,0±4,2 ммоль/л). Среди наблюдаемых больных у 154 имелись сопутствующие заболевания, такие как выраженный общий атеросклероз, ко-ронарокардиосклероз (у 124), гипертоническая болезнь (у 79), сахарный диабет (у 21), аденома предстательной железы (у 19), язвенная болезнь желудка и
Особенности течения ожоговой болезни у обожженных старшей возрастной группы
двенадцатиперстной кишки (у 27) и другие, которые ухудшали течение острой ожоговой токсемии, а термическая травма часто приводила к выраженному обострению этих заболеваний.
Интенсивность острой ожоговой токсемии в большой степени зависела от характера некроза в ране. При колликвационном некрозе у 100 больных на 7-9-й день после травмы, несмотря на отторжение нежизнеспособных тканей, состояние оставалось тяжелым. При коагуляционном некрозе у 169 больных острая ожоговая токсемия продолжалось 13-15 дней, но протекала более легко.
Клиническая картина ожоговой септикотоксемии наблюдалась у 254 пострадавших. Из них у 144 пострадавших клиническая картина острой ожоговой токсемии развилась в клинике, а 110 поступили с явлениями развывшейся симптоматики септикотоксемии, с выраженным нагноительным процессом в ожоговых ранах. Отмечались вялость (90 больных), бессонница (88 больных), отсутствие аппетита (102 больных), нарастание анемии, снижение массы тела (125 больных). У всех пациентов диагностирована гипо- и диспротеинемия. Период септикотоксемии у 72 больных осложнился пневмонией. У 7 пациентов диагностированы также гнойный артрит, у 21 - пиелонефрит, у 8 - токсический гепатит. Клинически и микробиологически подтвержденный ожоговый сепсис констатирован у 37 обожженных.
Тактика инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) строилась исходя из особенностей течения ожогового шока у лиц пожилого и старческого возраста. При определении количества вводимых жидкостей мы составляли индивидуальную схему инфузионной терапии для каждого больного с учетом возраста, площади и глубины поражения кожного покрова, а также функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Благодаря такому подходу из состояния шока удалось вывести 69% больных. При этом летальность составила 31%.
В период острой ожоговой токсемии (у 269 больных) и септикотоксемии (у 254 больных) ИТТ была направлена, главным образом, на борьбу с интоксикацией, анемией, гипо- и диспротеинемией.
При анорексии у 40 больных применялось зондо-вое питание. В зонд капельно ежедневно вводились белковые гидролизаты, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии. Суточная калорийность дополнительного к больничному рациону в среднем составляла 1700-2000 ккал. Продолжительность зон-дового питания составляла 24 суток. С парентеральным введением белковых препаратов (10% альбумин, протеин, плазма) оно позволило уменьшить проявление гипо- и диспротеинемии.
В периоде ожоговой токсемии из 269 больных умерли 18 (6,7%), в периоде септикотоксемии из 254 умерли 25 (9,4%) человек.
У 100 обожженных, поступивших в периоде шока, раневая поверхность закрывалась слегка подогретой мазевой повязкой или повязкой с фурацилином. Обычно первичный туалет ожоговой раны у этой группы больных производился максимально щадящим способом после купирования шока.
В периоде токсемии с начинающимся влажным некрозом и обильной плазмопотерей у 169 больных
применяли влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000) и йодистых препаратов (1% растворы йодопирона и йодовидона). По мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации переходили от влажно-высыхающих к мазевым повязкам (левосин, левомеколь, диокси-коль). Эти препараты обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами, могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса.
В периоде септикотоксемии с влажным некрозом у 184 больных повязка применялась с антисептическими растворами фурацилина (1:5000) и 1% раствором йодопирона (йодовидона).
При ведении ожоговых ран предпочтение отдаем методам комплексного лечения. У 87 больных с глубокими ожогами 20-25% поверхности тела использовали иммобилизированные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.) в сочетании с 10% раствором мочевины. Подобное сочетание позволяет ускорить отторжение некротических масс, стимулировать очищение ожоговых ран, более быстро подготовить раны к оперативному закрытию.
В последующем в комплекс терапевтических мероприятий была включена полупроводниковая лазеротерапия (у 75 больных). Хорошо зарекомендовали себя (у 105 больных) различные поколения прополис-ных препаратов: начиная с 5-10% прополисной мази, коллитина до иммобилизированного прополиса в виде полуфункциональных салфеток «Колетекс». Данные салфетки представляют собой фермент бинарного действия, иммобилизованной на текстильном материале [8]. Одним из наиболее перспективных методов местного лечения ожоговых ран является использование металлокомплексов, иммобилизованных на текстильном носителе (у 45 больных). В качестве металла могут быть использованы различные соединения цинка, серебра. Вышеперечисленные металло-комплексы сочетают в себе как некролитическое так и бактерицидное действие.
Основным методом восстановления кожного покрова при глубоких ожогах является оперативное лечение с применением кожной пластики. С этой целью нами из общего числа больных (410) у 356 (86,9%) с площадью глубоких ожогов от 2 до 25% поверхности тела была произведена аутопластика кожи. Из них у 107 больных с площадью глубоких ожогов от 2 до 15% выполнена ранняя некрэктомия в сроки от 7 до 15 дней. Кожная пластика осуществлялась непосредственно после удаления некротических струпов на площади до 5% поверхности тела у 37 больных, и от 5 до 15% поверхности тела — у 70 пострадавших.
Хорошее приживление кожных лоскутов было у 77 больных, частичная отслойка трансплантатов наступила у 25, полный лизис пересаженных лоскутов наблюдался у 5 пациентов, у которых ранняя некрэктомия производилась на площади 10-15% поверхности тела. У 92 пострадавших операции выполнялись в один этап, а у 15 - в два этапа, что было вызвано обильным кровотечением из раневой поверхности и недостаточно полным удалением некротических струпов. Второй этап операции производился на 67-й день после первого с удалением оставшихся некротических струпов.
52
Вестник экстренной медицины, 2011, № 3
www.sta.uz
Б.Х.Карабаев, А.Д.Фаязов
В этом случае хорошее приживление отмечено у 13 больных, у 2 наблюдалась частичная отслойка трансплантатов. Среди этих больных летальных исходов не было.
249 больным с обширными глубокими ожогами 10 -25% поверхности тела была произведена аутопластика кожи на гранулирующие раны, из них у 130 со сплошными дерматомными лоскутами: в один этап -у 30, в два этапа - у 45 и в три этапа - у 55 больных (285 операций).
С целью увеличения площади закрываемых ран у больных с обширными ожогами нами у 32 больных производилась аутоаллопластика кожи, из них у 17 пострадавших был применен ''марочный'' способ и в 15 наблюдениях использовалась кожная пластика по методу Моулем-Джексона. Для повышения возможностей кожной пластики при ограниченных ресурсах кожи у 55 больных были использованы так называемые сетчатые трансплантаты (1:1 и 1:1,5).
Из общего количества пострадавших умерли 74 (18,0%). Из них 20 (4,9%) пациентов умерли после кожной пластики на гранулирующие раны.
Заключение
Таким образом, проведенные исследования показали целесообразность комплексной тактики интенсивной терапии ожоговой болезни, применяемой у пострадавших старшей возрастной группы, которая заключалась в сокращении объема оперативных вмешательств, выборе щадящих методов обезболивания и наиболее рациональных способов кожной пластики. Поскольку больные пожилого и старческого возраста относятся к группе с повышенным операционным риском, первая аутопластика, как правило, не превышала 5% поверхности тела, так как неудачная кожная пластика на такой площади существенно не отражалась на общем состоянии пострадавших, а при успешном исходе представлялась возможность выполнения следующего этапа кожной пластики в большем объеме.
Литература
1. Аминев В.А., Тихомирова Л.Ф. Изменение некоторых функциональных показателей сердечнососудистой системы при ожоговом шоке у больных пожилого и старческого возраста. Лечение больных ожогами. Труды научной конференции. Горький 1975; 120-126.
2. Атясова М.Л., Аминев В.А. Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста. Сборник научных трудов 1-го съезда комбустиологов России. М 2005; 152-153.
3. Волошенко К.А., Серова С.Ю., Березенко Е.А. Пути снижения летальности при лечении глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста. Сборник научных трудов 1-го съезда комбустиологов России. М 2005; 48-49.
4. Карабаев Х.К., Турсунов Б.С., Арипов Б.А. и др. Хирургическое лечение глубоких ожогов у лиц пожи-
лого и старческого возраста. Актуальные вопросы хирургии пожилых. Ташкент 1982; 26-27.
5. Катрушенко Р.Н. Ожоговая болезнь у лиц старшей возрастной группы. Ожоги. Руководство для врачей. Под ред. Б.С.Вихриева. Л 1981; 66-67.
6. Кикория Н.Г. Преморбидный фон и исходы лечения обожженных пожилого и старческого возраста. Скорая мед помощь 2006; 7 (3): 57-59.
7. Маслова Т.М., Долгина М.И. Клиника, течение, исходы острой ожоговой токсемии у пострадавших пожилого и старческого возраста. Острая ожоговая токсемия. Киев 1976; 115-117.
8. Турсунов Б.С., Макарьин В.Е., Аминов У.Х. Использование салфеток «Колетекс» при лечении ожогов. Мед журн Узбекистана 1997; 3: 73.
9. Федоров В.Д., Алексеев А.А., Лавров В.А. Современные принципы и методы лечения больных с обширными глубокими ожогами. 1-й Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Ташкент 1996; 6667.
10.Хаджибаев А.М., Фаезов А.Д., Султанов Б.К. Эффективность ранней некрэктомии у больных пожилого и старческого возраста. Скорая мед помощь 2006; 7 (3): 162-163.
11.De Nestre N., Feller J. Mortality in burned patients sixty one years age and older. Surg Gyn Obst 1963; 5: 1041-1044.
12. Frank G. "Prognostische index" dei verbrennungsverletzungen zur gananonen Konnzeichnungihres und liner verablicheren statischen Answert-barkeit. Zbl Chiz 1960; 85: 272-277.
13.Melson M., Gore D.C.Utility of aulunnar allograft dermis in the care of Elderly burns patients. Burn care Rehabilitation 1997; 1:192.
14.D. Lee, M.D. Are We Headed for a shortage of burn surgeons? S burn care Rehabilitation 2004; 25(6): 464468.
15.Nursal T.Z., Yilizim S., Tazim A. et al. Burns in Southern Turkey: Electrical burns remain, a major problem. S Burn care Rehabilitation 2003; 24 (5): 309-314.
КАТТА ЁШДАГИ КУЙГАН БЕМОРЛАРДА КУЙИШ КАСАЛЛИГИНИНГ КЕЧИШИДАГИ ХУСУСИЯТЛАР
Б.Х. Карабаев, А.Д. Фаязов РШТЁИМ, РШТЁИМнинг Самарканд филиали
Катта ёшдаги 410 беморларда куйиш касаллиги-нинг кечиши урганилди. Ушбу ёшдаги беморларда куйиш касалигини комплекс даволашда хирургик муо-лажаларнинг хажмини кискариш, огриксизлантириш-нинг аёвчи усулларини ва рационал тери пластикаси турларини кулланилиши максадга мувофиклиги курсатилган.
Контакт: д.м.н. Фаязов Абдулазиз Джалилович, Отделение комбустиологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-4025041.
