CC BY
43
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
1УДК 616.24-002.5:616.9
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮШИХ НР-АССОЦИИРОВАННОЙ И НР-НЕГАТИВНОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Е.С. Скворцова, А.М. Осадчук, Е.А. Бородулина,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Осадчук Алексей Михайлович - e-mail: maxlife2004@mail.ru
Частота выявления язвенной болезни (ЯБ) у ВИЧ-инфицированных, страдаюших инфильтративным
туберкулезом легких (ТЛ), не менее чем в 2 раза превышает распространенность ЯБ в популяции. При этом обнаруживается значительно более редкая ассоциация ЯБ с HP, выявляющаяся у 58,7% ВИЧ-инфииированных пациентов с инфильтративным ТЛ. У пациентов с инфильтративным ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией и HP-негативной ЯБ отмечается наиболее неблагоприятная динамика заболеваний, выражающаяся в прогрессировании инфильтративного ТЛ (47,4% случаев) с расширением полостей распада, образованием туберкулем и каверн и максимальными сроками химиотерапии (10,54±0,62 месяца). При этом в течение 12 месяцев динамического наблюдения у 78,9% больных наблюдается рецидив НР-негативной ЯБ.
Ключевые слова: язвенная болезнь, туберкулез легких, ВИЧ-инфекция.
Detection rate of peptic ulcer disease in HIV-infected persons suffering from infiltrative pulmonary tuberculosis (PT), not less than 2 times the prevalence of peptic ulcer disease (PUD) in a population. This is much more rare association of PUD with HP, 58,7% have displayed while HIV-infected patients with infiltrative TL. In patients with infiltrative TL in combination with HIV infection and HP-negative ulcer disease is the most negative adverse conditions in terms of the progression of infiltrative TL (47,4%) with an extension of cavities collapse, education tuberkulem and the cavern and maximum periods of chemotherapy (10,54 ± 0.62). During 12 months of follow-up with 78,9% of patients experiencing relapse HP-negative PUD.
Key words: peptic ulcer, pulmonary tuberculosis, HIV-infection.
Язвенная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Язвенной болезнью (ЯБ) страдает 6-10% населения различных стран. Наибольшее значение в развитии язвенной болезни принадлежит Helicobacter pylori (НР). При этом более 80% язв желудка и 95% язв двенадцатиперстной кишки являются хеликобактер-ассоциированными. Показано, что у пациентов, страдающих туберкулезом легких (ТЛ), частота выявления ЯБ значительно превышает среднюю частоту встречаемости ЯБ в популяции. У пациентов с ЯБ определяются ней-рогуморальные расстройства с нарушением обменных процессов, создающих фон для заболевания ТЛ. Предрасполагающими факторами язвообразования у больных ТЛ являются нарушение кровообращения в желудке и двенадцатиперстной кишке, развивающаяся тканевая гипоксия и гиперкапния, снижение регенеративной способности слизистой оболочки, дефицит местного иммунитета, прием токсических препаратов, нарушение иммунного гомеостаза [1]. Сочетание ТЛ и ЯБ создает существенные трудности в химиотерапии туберкулеза, что определяется, главным образом, плохой переносимостью назначаемых препаратов.
Еще одной важной проблемой является частое сочетание ТЛ, ВИЧ-инфекции и ЯБ, являющихся взаимоотягощающи-ми заболеваниями. Частота выявления ЯБ у ВИЧ-инфицированных превышает 10% [2]. Считается, что у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, частота развитие ЯБ значительно превышает таковую в популяции [3, 4, 5]. Этиология и патогенез ЯБ у больных с инфильтративным ТЛ и ВИЧ-инфекцией остаются недостаточно изученными. Обсуждается роль различных факторов в формировании ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с ТЛ и ВИЧ-инфекцией. При этом степень участия НР в качестве этиологического фактора ЯБ у больных с ТЛ и ВИЧ-инфекцией практически не изучена. Не известно влияние антихелико-бактерной терапии на течение сочетанной патологии: ЯБ, инфильтративной формы ТЛ и ВИЧ-инфекции [6].
Цель исследования: оценить эффективность антихели-кобактерной терапии у пациентов с ЯБ в сочетании с инфильтративным ТЛ и ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы
Обследовано 368 пациентов с инфильтративным ТЛ, находящихся на лечении в областной туберкулезной боль-
нице в 2010-2012 годах, предъявляющих жалобы диспепсического характера. Среди обследованных было 233 (63,3%) ВИЧ-инфицированных больных, 145 (36,7) без ВИЧ-инфекции. У 159 (68,2%) ВИЧ-инфекция была выявлена
ранее и пациенты состояли на учете в СПИД-центре, у 74 (31,8%) ВИЧ-инфекция выявлена одновременно с ТЛ. Все
обследованные пациенты с ТЛ периодически испытывали жалобы диспепсического характера, что послужило основанием для их консультации гастроэнтерологом. Среди ВИЧ-негативных пациентов с инфильтративным ТЛ у 29 (21,5%) больных при фиброгастродуоденоскопии диагностировалась ЯБ желудка или ЯБ двенадцатиперстной кишки. При этом у 18 (62,1%) пациентов определялась ассоциация язвенной болезни с НР. Среди пациентов с инфильтративным ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией, предъявляющих жалобы диспепсического характера, ЯБ желудка или ЯБ двенадцатиперстной кишки выявлена у 46 (19,7%) пациентов, при этом у 27 (58,7%) ЯБ ассоциировалась с НР.
Всем пациентам проводилось противотуберкулезное лечение в соответствии с существующими стандартами. 103 (44,2%) ВИЧ-инфицированных пациента получали антиретровирусную терапию. У больных с ЯБ, ассоциированной с НР, рекомендовалось проведение эрадикационной терапии. Контрольную группу составили пациенты с ЯБ желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки. Для оценки эффективности проводимой терапии, в соответствии с поставленной целью, из числа лиц, вошедших в исследование, было создано 4 группы:
1-я группа - пациенты с инфильтративным ТЛ (30 человек);
2-я группа - пациенты с ЯБ, страдающие инфильтративным ТЛ (29 человек). Пациенты 2-й группы разделены на 2 подгруппы. В 1-й подгруппе (11 человек) язвенная болезнь не ассоциирована с НР. Во 2-й подгруппе (18 человек) язвенная болезнь ассоциировалась с НР;
3-я группа - больные с ЯБ, страдающие инфильтративным ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией (46 человек). Пациенты 3-й группы разделены на 2 подгруппы. В 1-й подгруппе (19 человек) ЯБ не ассоциировалась с НР. Во 2-й подгруппе (27 человек) язвенная болезнь ассоциировалась с НР;
4-я группа - контрольная - больные с ЯБ. Пациенты 4-й группы разделены на 2 подгруппы. В 1-й подгруппе пациентов (20 человек) ЯБ не ассоциировалась с НР. Во 2-й подгруппе больных (20 человек) язвенная болезнь ассоциировалась с НР.
Критерии включения: установленный на МСЭК диагноз инфильтративного ТЛ, ВИЧ-инфекция, доказанная иммуно-блоттингом, наличие верифицированной при фиброгастро-дуоденоскопии ЯБ с локализацией язвы в антральном, пилорическом отделе желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки в возрасте 20-44 года, отсутствие осложнений ЯБ. Информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст старше 45 лет, осложнения ЯБ, формы ТЛ, кроме инфильтративной, беременность, осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов используемых схем терапии, отказ больного от обследования, онкологические заболевания, сахарный диабет, смерть пациента, отсутствие эрадикации НР при хеликобактер-ассоциированной ЯБ. 3 (16,7%) пациента 2-й группы 2-й подгруппы и 5 (18,5%) пациентов 3-й группы 2-й подгруппы из исследования исключены, в связи с отсутствием достижения эрадикации НР. Пациенты с другими критериями исключены не были.
После включения в исследование все пациенты наблюдались в динамике на протяжении 12 месяцев. Рентгенологическое исследование легких проводилось один раз в 2 месяца. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна -Йенсена. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции на первом этапе строилась на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. В случае получения положительного результата анализ проводился еще 2 раза (с той же сывороткой). Для определения НР использовался быстрый уреазный тест и гистологический метод с окраской по Романовскому-Гимзе. В идентификации антигенов цитоме-галовируса в слизистой оболочке желудка применен метод непрямой иммунофлуоресценции в реакции с моноклональными антителами тест-системы «Цитомегафлюоскрин», производства «Ниармедик лтд, Москва» и тест системы «Эако» по стандартной методике.
Интенсивность диспепсического синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 - отсутствие признака, а 10 - максимально выраженный признак. Классификация язвенной болезни и туберкулеза легких осуществлялась в соответствии с МКБ-10. Для определения стадии ВИЧ-инфекции использовалась Российская клиниче-
ТАБЛИЦД.
Основные клинические проявления у ВИЧ-инфицированных, страдающих язвенной болезнью и туберкулезом легких
Признак ТЛ (N=30) ЯБ, НР-(N=20) ЯБ, НР+ (N=20) ТЛ/ЯБ, НР-^=11) ТЛ/ЯБ, НР+ (N=15) ТЛ/ВИЧ/ЯБ, НР- (N=19) ТЛ/ВИЧ/ЯБ, НР+ (N=22)
Закрытие полостей распада, (%) 30 (100%) 7 (63,6%)** 15 (100%)*** 5 (26,3%)**** 10 (45,5%)*****
Время закрытия полостей (месяцы) 5,92±0,48 7,83±1,32** 6,93±1,12 9,94±3,24**** 10,82±2,18
Длительность бактериовыделения (месяцы) 1,69±0,33 2,65±0,58** 2,58±0,62 4,72±0,92**** 4,25±0,69
Прогрессирование инфильтративного туберкулеза 30 (100%) 2 (18,2%)** 0 (0%) 9 (47,4%)**** 8 (36,4%)
Длительность химиотерапии туберкулеза(месяцы) 8,91±0,52 9,51±0,46** 9,2±0,54 10,54±0,62**** 10,15±0,59
Интенсивность диспепсии (ВАШ) 1,93±0,43 2,21±0,45 1,92±0,41 2,54±0,48 1,88±0,39*** 2,86±0,48 2,16±0,41*****
Труднорубцующиеся язвы (%) 5 (25%) 3 (15%) 4 (36,4%) 3 (20%) 14 (73,7%)**** 13 (59,1%)
Рецидивы язвенной болезни в течение 12 месяцев 11 (55%) 2 (10%)* 9 (81,8%) 1 (6,7%)*** 15 (78,9%) 12 (54,5%)
Примечание: знаком «*» показаны достоверные различия (Р<0,05) между группами больных с ЯБ (НР-) и ЯБ (НР+); знаком «**» показаны достоверные различия (Р<0,05) между группами ЯБ, НР- и ТЛ/ЯБ, НР-; знаком «***» показаны достоверные различия (Р<0,05) между группами ТЛ/ЯБ, НР- и ТЛ/ЯБ, НР+; знаком «****» показаны достоверные различия (Р<0,05) между группами с ТЛ/ЯБ, НР- и ТЛ/ВИЧ с ЯБ, НР-; знаком «****» показаны достоверные различия (Р<0,05) между группами с ТЛ/ЯБ, НР- и ТЛ/ВИЧ/ЯБ, НР-; знаком «*****» показаны достоверные различия (Р<0,05) между группами с ТЛ/ВИЧ/ЯБ, НР- и ТЛ/ВИЧ/ЯБ, НР+.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ская классификация (2001).
Результаты и их обсуждение
В 1-й группе пациентов сроки проведения химиотерапии составили 8,91+0,52 месяца. При этом бактериовыделение прекращалось через 1,69+0,33 месяца, а полости распада заживали через 5,92+0,48 месяца. Заживление полостей распада и прекращение бактериовыделения достигались у 30 (100%) обследованных 1-й группы. У всех пациентов 1-й группы определялись признаки хронического поверхностного гастрита. У 19 (63,3%) больных диагностировалась НР-инфекция. Носительство цитомегаловируса определялось у 4 (13,3%) пациентов. Кокковая микрофлора не определялась. Интенсивность диспепсического синдрома по шкале ВАШ составила 1,93+0,43 балла, не требующая отмены противотуберкулезной химиотерапии.
Во 2-й группе пациентов наблюдалось более длительное бактериовыделение и закрытие полостей распада, по сравнению с пациентами 1-й группы. Во 2-й группе больных значительно чаще, по сравнению с 1-й группой пациентов, регистрировался интенсивный диспепсический синдром, сопровождающийся временной отменой противотуберкулезного лечения и, соответственно, увеличением времени проводимой химиотерапии. В 1-й подгруппе пациентов с ЯБ в сочетании с инфиль-тративным ТЛ, результаты химиотерапии были достоверно хуже, по сравнению с подгруппой больных с хеликобактер-ассоциированной ЯБ. Так, в 1-й подгруппе пациентов, страдающих ЯБ в сочетании с инфильтративным ТЛ, сроки проведения химиотерапии составили 9,51+0,46 месяцев. У 7 (63,6%) пациентов полости распада заживали через 7,83+1,32 месяцев. При этом у 2 (18,2%) больных полости распада уменьшались, но не заживали полностью. У 2 (18,2%) больных происходило прогрессирование инфильтративного ТЛ с распадом: у 1 (9,1%) пациента - с образованием туберкулем; у 1 (9,1%) больного - с образованием каверн. Бактериовыделение сохранялось у 2 (18,2%) пациентов. У 9 (81,8%) больных бактериовыделение прекращалось через 2,65+0,58 месяца от начала химиотерапии. Во 2 подгруппе пациентов сроки проведения химиотерапии составили 9,2+0,54 месяца. Бактериовыделение прекращалось через 2,52+0,62 месяца. Полости распада заживали через 6,93+1,12 месяца. Прогрессирования туберкулезного процесса не наблюдалось. Сроки рубцевания язвенных дефектов у пациентов 2-й подгруппы были достоверно короче, по сравнению с пациентами 1-й подгруппы. Так, у 4 (36,4%) больных 1 подгруппы регистрировались труднорубцующиеся язвы. Во 2-й подгруппе труднорубцующиеся язвы регистрировались у 3 (20%) пациентов. В течение 12 месяцев у 9 (81,8%) пациентов 1-й подгруппы наблюдался рецидив ЯБ, тогда как во 2-й подгруппе только 1 (6,7%) больной. У 2 (18,2%) пациентов 1-й подгруппы и у 3 (20%) больных 2-й подгруппы определялась цитомегаловирусная инфекция. Условно-патогенная кокковая микрофлора в слизистой оболочке желудка не определялась ни в одном из случаев сочетания ТЛ и ЯБ. Диспепсический синдром у пациентов 1-й подгруппы в начале противотуберкулезного лечения составил 4,22+0,76 балла по шкале ВАШ, у пациентов 2-й подгруппы 4,11+0,74 балла по шкале ВАШ. Через 12 месяцев с момента начала наблюдения в 1-й подгруппе пациентов уровень диспепсии по шкале ВАШ составил 2,54+0,48 балла; во 2-й подгруппе - 1,88+0,39 балла. Таким образом, через 12 месяцев уровень диспепсического синдрома по шкале ВАШ во 2-й подгруппе пациентов был достоверно ниже, чем в
1-й подгруппе больных.
У пациентов 3-й группы определялось частое прогрессирование инфильтративного ТЛ с расширением полостей распада, образованием туберкулем и каверн.
У пациентов 3-й группы 1-й подгруппы определялось значительно менее благоприятное течение ТЛ и ВИЧ-инфекции, по сравнению с пациентами 2-й подгруппы. В 1-й подгруппе полости распада заживали у 5 (26,3%) больных. Сроки заживления полостей распада составили 9,94+3,24 месяца. Длительность химиотерапии составили 10,54+0,62 месяца. Улучшение клинической и рентгенологической симптоматики инфильтративного ТЛ определялось у 5 (26,3%) пациентов. Прекращение бактериовыделения достигалось у 9 (47,4%) больных. При этом длительность бактериовыделения составила 4,72+0,92 месяца. У 9 (47,4%) пациентов наблюдалось прогрессирование ТЛ: с образованием каверн у 5 (26,3%) и туберкулем у 4 (21%) больных. У 14 (73,7%) пациентов определялись труднорубцующиеся язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В течение 12 месяцев наблюдения рецидивирование язвенной болезни отмечалось у 15 (78,9%) больных. Интенсивность диспепсического синдрома в начале наблюдения составила 4,53+0,73 балла. Через 12 месяцев от начала наблюдения - 2,86+0,48 балла (таблица).
Во 2-й подгруппе 3-й группы полости распада заживали у 10 (45,5%) пациентов. Длительность химиотерапии составила 10,15+0,59 месяца. Прекращение бактериовыделения определялось у 13 (59,1%) больных. При этом сроки заживления полостей распада составили 10,82+2,18 месяца, а длительность бактериовыделения - 4,25+0,69 месяца. У 4 (18,2%) больных определялось уменьшение полостей распада. У 8 (36,4%) пациентов диагностировалось прогрессирование инфильтративного ТЛ: у 3 (13,6%) больных - с образованием туберкулем; у 5 (22,7%) - с образованием каверн. Рецидивирование ЯБ отмечалось у 12 (54,5%) больных данной подгруппы. У 13 (59,1%) пациентов диагностировались труднорубцующиеся язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У 9 (81,8%) больных 1-й подгруппы и 19 (86,4%) пациентов 2-й подгруппы определялась цитомегаловирусная инфекция в сочетании с условно-патогенной кокковой микрофлорой. Кандидоз желудка определялся лишь у 1 (9,1%) пациента 1-й подгруппы и у 1 (4,6%) пациента 2-й подгруппы. Интенсивность диспепсического синдрома в начале наблюдения составила 4,43+0,71 балла. Через 12 месяцев от начала наблюдения - 2,16+0,41 балла.
В 4-й группе 1-й подгруппы пациентов с ЯБ диспепсический синдром составил 3,62+0,54 балла по шкале ВАШ. Носительство цитомегаловируса определялось у 3 (15%) пациентов 1-й подгруппы. Условно-патогенная кокковая микрофлора не определялась. Труднорубцующиеся язвы определялись у 5 (25%) пациентов. Рецидив ЯБ в течение 12 месяцев определялся у 11 (55%) больных. В конце периода наблюдения интенсивность диспепсического синдрома составила 2,21+0,45 балла.
В 4-й группе 2-й подгруппы пациентов с ЯБ диспепсический синдром составил 3,69+0,57 балла по шкале ВАШ. Носительство цитомегаловируса определялось у 2 (10%) пациентов. Условно-патогенная кокковая микрофлора не определялась. Труднорубцующиеся язвы определялись у 3 (15%) пациентов. Рецидив ЯБ в течение 12 месяцев определялся у 2 (10%) больных. В конце периода наблюдения интенсив-
ность диспепсического синдрома составила 1,92+0,41 балла.
Выводы
1. Частота выявления язвенной болезни у ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным ТЛ, не менее чем в 2 раза превышает распространенность ЯБ в популяции и диагностируется у 19,7% лиц. При этом обнаруживается значительно более редкая ассоциация язвенной болезни с НР, выявляющаяся у 58,7% ВИЧ-инфицированных пациентов с инфильтративным ТЛ.
2. У пациентов с инфильтративным ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией и НР-негативной ЯБ отмечается наиболее неблагоприятная динамика заболеваний, выражающаяся в прогрессировании инфильтративного ТЛ (47,4% случаев) с расширением полостей распада, образованием туберкулем и каверн и максимальными сроками химиотерапии (10,54+0,62 месяца). При этом в течение 12 месяцев динамического наблюдения у 78,9% больных наблюдается рецидив НР-негативной ЯБ.
3. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, страдающих хеликобактер-ассоциированной ЯБ в сочетании с инфиль-тративным ТЛ в фазе распада, эрадикация НР увеличивает степень эффективности химиотерапии ТЛ. Так, эрадикация НР определяет заживление полостей распада у 45,5% пациентов с инфильтративным ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекции, тогда как при хеликобактер-негативной ЯБ заживление полостей распада констатируется только у 26,3% больных. За время динамического наблюдения у ВИЧ-инфицированных с инфильтративным ТЛ, страдающих хеликобактер-негативной ЯБ, определяется достоверно более выраженный диспепсический синдром, по сравнению с больными с
ЯБ, ассоциированной с HP.
4. У ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным TTI в сочетании с ЯБ, определяется достоверно более редкое, чем в среднем в популяции, обнаружение HP-инфекции и значительно более частое выявление в слизистой оболочке желудка цитомегаловируса, кандид и различной условно-патогенной микрофлоры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурылева М.Э., Визель А.А. Tyберкyлёз и заболевания желудочно-кишеного тракта. Фтизиатрия: национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана. М. ГЭОTАP-Медиа. 2007. С. 344-349.
2. Беляков HA, Pассохин В.В. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге. ВИЧ/ СПИД - информационно-аналитический бюллетень. СПб: Балтийский медицинский образовательный центр. 2012. № 1. 80 с.
3. Hиколаева О.Д. Pезyльтаты лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями. Актуальні питання фтизіатрії. 2005. № 4. С. 14-16.
4. Савоненкова Л.К Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз: Автореф. диссер. доктор. мед. наук. Hовосибирск. 2008. 43 с.
Б. Tрефильева Е.И. Эндоскопическая диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких: Автореф. канд. мед. наук. М. 2012. 24 с.
6. Hиколаева С.В., Зарбуев А.К Pезyльтаты лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в Pеспyблике Бурятия. Бюллетень сибирской медицины. 2012. № 4. С. 149-151.
7. Попова А.А. Клинико-патогенетическое значение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом: Автореф. дисс. канд. мед. М. 2010. 22 с.
5. Холева А.О., Кузьмина О.А., Tаланова О.С. Синдром диспепсии у больных туберкулезом. Медицинские науки. Клиническая медицина. 2012. № 3 (23). С. 113-117.
9. Bloss E., Kuksa L., Holtz T.H. et al. Побочные проявления, связанные с лечением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Латвия. 2000-2004 гг. Int J Tuberc Lung Dis. 2010. Vol. 14 (2). P. 131-140.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
