CC BY
41
УДК: 615.03/39:616.33-002.44:615.28
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ВИСМУТА В ТЕРАПИИ H. PYLORI-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА У ЛИЦ, ПОЛУЧАЮШИХ ЦИТОСТАТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ
Т.А. Гриценко, И.Л. Давыдкин, А.М. Осадчук,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Грииенко Тарас Алексеевич - e-mail: taras876@mail.ru
Целью исследования явилось определение эффективности применения препаратов висмута у пациентов с язвенной болезнью желудка, получающих цитостатическую терапию. Язвенная болезнь желудка у лиц, получающих полихимиотерапию, характеризуется выраженным диспепсическим синдромом, далеко зашедшими стадиями и относительно невысокой степенью хронического гастрита и обсемененности H. pylori слизистой оболочки желудка. У пациентов, получающих полихимиотерапию, определяется значительный уровень дисрегенераторных изменений в виде атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии слизистой оболочки желудка, связанных с грубыми нарушениями процессов клеточного гомеостаза, находящихся под контролем регуляторных молекул PCNA, Bcl-2, NF-kB и тахикининов (субстанция Р, нейрокинин А). В подгруппе пациентов, получающих в составе схемы лечения язвенной болезни препараты висмута, реже определялись нарушения стула (р<0,05), верифицировались более низкие показатели экспрессии фактора NF-kB (р<0,05). При этом скорость заживления язвенных дефектов в подгруппе пациентов, получающих в составе терапии препараты висмута, достоверно не различалась (р>0,05) от времени рубцевания язвенных дефектов в подгруппе лиц, лечившихся без препаратов висмута.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, полихимиотерапия, Bcl-2, PCNA, нейрокинин А, Nf-kB, субстанция Р, препараты висмута.
The aim of the study was to determine the efficacy of the bismuth drugs in patients with gastric ulcer, receiving cytotoxic therapy. Peptic ulcer, in patients receiving combination chemotherapy, dyspeptic syndrome is characterized by severe, advanced stage and a relatively low degree of chronic gastritis and H. pylori contamination of the gastric mucosa. In patients receiving combination chemotherapy is determined by a significant level of violation of regeneration in the form of atrophy, intestinal metaplasia, dysplasia of the gastric mucosa associated with serious violations of cell homeostasis, under the control of regulatory molecules PCNA, Bcl-2, NF-kB and tachykinins (substance P, neurokinin A). In the subgroup of patients receiving regimens as part of peptic ulcer drugs bismuth less determined violations of the chair (p <0,05) were verified lower rates of expression of factor NF-kB (p<0,05). The rate of healing of ulcers in the subgroup of patients receiving the therapy as part of bismuth preparations did not differ significantly (р>0,05) occasionally scarring ulcers in the subgroup of those treated without drugs bismuth.
Key words: Peptic ulcer, chemotherapy, Bcl-2, PCNA, neurokinin A, NF-kB,
substance P, bismuth preparations.
Введение
Язвенная болезнь (ЯБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в терапевтической и гастроэнтерологической практике. Считается, что 7-10% взрослого населения Земли страдает язвенной болезнью [1]. Как правило, ЯБ ассоциируется с H. pylori, инфицированность населения которыми в России превышает 50% [1]. Существуют группы населения, заболеваемость которых ЯБ превышает среднепопуляционную. В ульцерогенезе могут участвовать различные факторы: прием лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики) [2], туберкулез [3], хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени, ишемическая болезнь сердца, анемия [4], холе-цистэктомия [5], сопровождающаяся дуоденогастраль-ным рефлюксом [5]. Указанные группы пациентов, как правило, инфицированы H. pylori, роль которых в ульце-рогенезе может конкурировать с прочими факторами, способствующими формированию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогенез язв, связанных с воздействием нескольких патологических факторов, недостаточно изучен, что препятствует разработке эффективных схем
лечения данного заболевания. Однако наличие различных повреждающих факторов в патогенезе ЯБ диктует необходимость применение в схемах лечения цитопро-тективных препаратов, наиболее перспективными из которых являются препараты висмута [6]. Показано, что в возникновении и обострении ЯБ особое место принадлежит нарушению функции диффузной эндокринной системы и экспрессии молекул, регулирующих процесс клеточного обновления эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка (СОЖ) (Вс1-2, Ю-67) [7]. Установлена роль PCNA, Вс1-2, NF-Kb и тахикининов (субстанция Р, нейрокинин А) в патогенезе эрозивной формы гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни у больных, получающих полихимиотерапию (ПХТ) [8]. При этом значение указанных регуляторных молекул в патогенезе язвенной болезни у пациентов, получающих цитостатическую терапию, не известно [9]. Определение указанных аспектов ульцерогене-за позволит оптимизировать противоязвенную терапию и повысить качество жизни пациентов.
Цель исследования: определить эффективность применения препаратов висмута у пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), получающих цитостатическую терапию.
Материал и методы
Всего обследованы 82 больных с ЯБЖ. Первую группу -30 человек - составили больные с ЯБЖ. Вторую группу -52 больных с ЯБЖ, страдающих гемобластозами, в периоде полной клинико-гематологической ремиссии заболевания и получающих поддерживающую ПХТ (ЯБЖпхт). В качестве контрольной группы обследованы 30 практически здоровых лиц, предъявляющих жалобы недостаточные для постановки диагноза функциональной диспепсии и с отсутствием макроскопических и микроскопических признаков хронического гастрита.
В группу пациентов с ЯБЖ включались лица, имеющие язвенный анамнез и на период настоящего обследования имеющие рецидив заболевания, инфицированные H. pylori в возрасте от 60 до 74 лет. В первой группе больных с ЯБЖ проводилась эрадикационная терапия в соответствии с Маастрихтскими соглашениями IV (2010) [10] по схеме амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и омепразол 20 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Во второй группе пациентов с ЯБЖ выделены две подгруппы. В первой подгруппе (ЯБЖпхт1) - 30 человек - проводилась эрадикационная терапия первой линии по выше приведенной схеме. Во второй подгруппе (ЯБЖпхт2) - 22 человека - проводилась эрадикационная терапия по схеме амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки и препараты висмута в дозе 120 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта от проведенной эрадикации у всех пациентов назначалась эрадикационная квадротерапия. При сохранении маркеров H. pylori после второй линии терапии назначалась третья схема, с учетом чувствительности H. pylori к антибиотикам. В первой группе и первой подгруппе больных с ЯБЖ, получающих ПХТ, назначался омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки вплоть до констатации факта рубцевания язвенного дефекта. Во второй подгруппе проводилась терапия омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки и препаратами висмута в дозе 120 мг 4 раза в сутки вплоть до констатации факта рубцевания язвенного дефекта.
Все больные с ЯБЖ обследованы по единой программе до назначения эрадикационной терапии и после заживления язвенных дефектов и достижения элиминации H. pylori. Лица контрольной группы обследованы однократно. Всем пациентам выполнялась фиброгастродуоденоскопия, дополненная хромоэндоскопией с метиленовым синим. Диагноз ЯБ устанавливался по наличию язвенного дефекта после выполнения общего морфологического исследования. Морфологические признаки сопутствующего хронического гастрита оценивались по классификации OLGA (2008). Для определения H. pylori использовались два метода: гистологический с окраской по Ро-мановскому-Гимзе и быстрый уреазный тест. Контроль эрадикации проводился спустя 4-6 недель после окончания приема антибиотиков и не менее чем через 2 недели после последнего употребления ИПП. В соответствии с существующими рекомендациями, при отсутствии рубцевания язв в течение 6 недель, их признавали труднорубцующимися [11]. Оценка размеров язвенных дефектов проводилась в соответствии с классификацией А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина (1995). Степень выраженности диспепсического синдрома оценивалась по 10-балльной шкале с помощью опросника ВАШ.
Морфологические и иммуногистохимические исследования проводились в НИИ акушерства, гинекологии и ре-
продукции им. Д.О. Отта в лаборатории патоморфологии под руководством Заслуженного деятеля наук РФ профессора И.М. Кветного. Биоптаты забирались из слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Биопсий-ный материал фиксировали в 10%-м нейтральном забу-ференном формалине (рН 7.2), последующую обработку проводили с помощью автоматической станции проводки материала Leica TP1020 по стандартной методике с изготовлением парафиновых блоков. Для морфологического изучения срезы окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Для иммуногистохимического исследования использовали первичные антитела: Rabbit polyclonal Anti-NF-kB p65 antibody «Abcam» (разведение 1:100, время инкубации 1 час при комнатной температуре); Rabbit monoclonal Anti-Substance P antibody «Abcam» (разведение 1:50, время инкубации 1 час при комнатной температуре); Rabbit polyclonal Anti-Neurokinin A antibody «Abcam» (разведение 1:200, время инкубации 1 час при ТАБЛИЦА 1.
Клинические симптомы у пациентов с язвенной болезнью желудка в динамике заболевания
Клинический признак ЯБЖ, n=30 (100%) ЯБЖпхт1, n=30 (100%) ЯБЖпхт!, n=22 (100%)
О Р О Р О Р
Боль/дискомфорт в эпигастрии 30 (100%) 4 (13,3%)* 30 (100%) 9 (30%) 22 (100%) 5 (22,7%)
Пищеводная боль 4 (13,3%) - (-%)* 6 (20%) - (-%)* 4 (18,8%) -(-%)*
Отрыжка 16 (53,3%) 9 (30%)* 19 (63,3%) 14 (46,7%) 12 (54,5%) 8 (36,4%)
Изжога 12 (40%) 7 (23,3%)* 18 (60%) 9 (30%)* 12 (54,5%) 5 (22,7%)
Тошнота 10 (33,3%) 2 (6,7%)* 16 (53,3%) 8 (26,7%) 11 (50%) 6 (27,3%)
Рвота 3 (10%) - (-%) 7 (23,3%) 2 (6,7%)* 4 (18,8%) 2 (9,1%)
Снижение аппетита 10 (33,3%) 2 (6,7%)* 19 (63,3%) 8 (26,7%) 13 (59,1%) 3 (13,6%)
Нарушение стула: запор 11 (36,7%) 9 (30%) 6 (20%) 7 (23,3%) 5 (22,7%) 4 (18,2%)
Понос 4 (13,3%) 2 (6,7%) 9 (30%) 6 (20%) 5 (22,7%) Л«).
Похудание 11 (36,7%) - (-%)* 20 (66,7%) 5 (16,7%) 13 (59,1%) 3 (13,6%)
Оценка диспепсического синдрома по ВАШ, баллы 5,0±0,43 0,63±0,4 6,1±0,4 1,1±0,5 * 5,8±0,7 0,54±0,4 *
Примечание: знаком «О» показаны признаки в периоде обострения ЯБЖ; знаком «Р» - в периоде ремиссии. Знаком «*» отмечены достоверные различия (р<0,05) между анализируемыми симптомами в периоде обострения и ремиссии заболевания. Знаком «**» отмечены достоверные различия (р<0,05) между соответствующими симптомами в периоде обострения ЯБЖ и ЯБЖпхт1. Знаком «***» отмечены достоверные различия (р<0,05) между анализируемыми симптомами в периоде ремиссии ЯБЖ и ЯБЖпхт1, соответственно. Знаком «****»отмечены достоверные различия (р<0,05) между анализируемыми симптомами в периоде ремиссии ЯБЖпхт1 и ЯБЖпхт2, соответственно.
ТАБЛИЦА 2.
Морфологическая характеристика слизистой
оболочки желудка у пациентов с язвенной болезнью желудка
ТАБЛИЦА 3.
Иммуногистохимические показатели пациентов с язвенной болезнью желудка в динамике заболевания
Тип ЯБЖ ЯБЖ ЯБЖпхт1 ЯБЖпхт1 ЯБЖпхт2 ЯБЖпхт2
морфологических n=30 (100%) n=30 (100%) n=30 (100%) n=30 (100%) n=22 (100%) n=22 (100%)
изменении О Р О Р О Р
Язвенный дефект: мелкий средний крупный гигантский 9 (30%) 13 (43,3%) 7 (23,3%) 1 (3,3%) - (-%)* -(-%)* -(-%)* 5 (16,7%)** 14 (46,7%) 9 (30%) 2 (6,7%) - (-%)* - (-%)* - (-%)* - (-%)* 6 (27,3%) 11 (50%) 5 (22,7%) - (-%) - (-%)* - (-%)* - (-%)* - (-%)
Стадия гастрита: I стадия II стадия III стадия IV стадия 8 (26,7%) 9 (30%) 9 (30%) 4 (13,3%) 8 (26,7%) 9 (30%) 9 (30%) 4 (13,3%) - (-%)** 13 (43,3%)** 14 (46,7%)** 3 (10%) - (-%)*** 13 (43,3%)*** 14 (46,7%)*** 3 (10%) - (-%)** 11 (50%) 9 (40,9%) 2 (9,1%) - (-%) 11 (50%) 9 (40,9%) 2 (9,1%)
Степень
гастрита: I степень II-степень III-степень IV степень - (-%) 5 (16,7%)* 8 (26,7%) 17 (56,7%)* 10 (33,3%)* 2 (6,7%) - (-%)* -(-%)* - (-%) 20 (66,7%)** 10 (33,3%) - (-%)** 15 (50%)*,*** 3 (6,7%)* 3 (10%)* - (-%) - (-%)** 15 (68,2%)** 7 (31,8%) - (-%) 17 (77,3%)* 3 (13,6%)* 2 (9,1%)* - (-%)
Обсеменен-ность СОЖ H. pylori: I степень II степень III степень 10 (33,3%) 18 (60%) 2 (6,7%) - (-%)* - (-%)* - (-%) 16 (53,3%)** 11 (36,7%)** 3 (10%) - (-%)* - (-%)* - (-%) 13 (59,1%) 8 (36,4%) 1 (5,5%) - (-%)* - (-%)* - (-%)
Кишечная метаплазия: полная неполная 17 (56,7%) 14 (46,7%) 3 (10%) 17 (56,7%) 14 (46,7%) 3 (10%) 23 (76,7%)** 19 (63,3%)** 4 (13,3%) 23 (76,7%)*** 19 (63,3%)*** 4 (13,3%) 14 (63,4%) 12 (54,5%) 2 (9,1%) 14 (63,4%) 12 (54,5%) 2 (9,1%)
Кишечная
метаплазия: незначительная умеренная выраженная 11 (36,7%) 4 (13,3%)* 2 (6,7%) 11 (36,7%) 4 (13,3%) 2 (6,7%) 12 (40%) 8 (26,7%)** 3 (10%) 12(40%) 8 (26,7%)*** 3 (10%) 8 (36,4%) 5 (22,7%) 1 (4,5%) 8 (36,4%) 5 (22,7%) 1 (4,5%)
Дисплазия: I степень II степень III степень 14 (46,7%) 10 (33,3%) 4 (13,3%) - (-%) 14 (46,7%) 10 (33,3%) 4 (13,3%) - (-%) 20 (66,7%)** 9 (30%) 9(30%)** 2 (6,7%) 20 (66,7%)*** 9 (30%) 9 (30%)*** 2 (6,7%) 12 (54,5%) 5 (22,7%) 6 (27,3%) 1 (4,5%) 12 (54,5%) 5 (22,7%) 6 (27,3%) 1 (4,5%)
Примечание: знаком «О» показаны признаки в периоде обострения ЯБЖ; знаком «Р» - в периоде ремиссии. Знаком «*» отмечены достоверные различия (р<0,05) между анализируемыми показателями в периоде обострения и ремиссии заболевания. Знаком «**» отмечены достоверные различия (р<0,05) между соответствующими показателями в периоде обострения ЯБЖ и ЯБЖпхт1. Знаком «***» отмечены достоверные различия (р<0,05) между анализируемыми показателями в периоде ремиссии ЯБЖ и ЯБЖпхт1, соответственно. В группах ЯБЖ пхт1 и ЯБЖпхт2 достоверных различий в анализируемых показателях не выявлялось.
Показатель Практически здоровые, n=30 ЯБЖ, n=30 ЯБЖпхт1, n=30 ЯБЖпхт2, n=22
O.P. 0,17±0,01* 0,13±0,01 0,14±0,01
PCNA 0,31±0,01 0,2±0,01** 0,18±0,03** 0,19±0,01**
% 19,6±0,57* 14,7±0,42 14,1±0,72
4,8±0,13 10,7±0,27** 10,3±0,3** 10,7±0,6**
O.P. 0 0,09±0,005* 0,09±0,004 0,09±0,004 0,09±0,005 0,1±0,01 0,1±0,01
Bcl-2 5,4±0,32 * 8,8±0,21 8,34±0,47
% 0 2,53±0,1 3,31±0,09 3,51±0,2
<с :Е s O.P. 0,12±0,01 0,19±0,01* 0,1±0,004** 0,2±0,01 0,1±0,005** 0,21±0,01* 0,1±0,01
:Е s о 16,8±0,43* 14,73±0,41 14,56±0,89
OJ =л % 21,6±0,56 19,5±0,47 17,8±0,41 18,17±0,97
O.P. 0 0,23±0,02* 0,07±0,005** 0,2±0,01 0,06±0,005** 0,19±0,01 0,07±0,007**
% 0 3,36±0,10* 0,98±0,08** 2,6±0,1*** 0,78±0,05** 2,63±0,17 0,92±0,09**
0,11±0,01* 0,13±0,01 0,14±0,01
со ^ Q- O.P. 0,22±0,01 0,12±0,006 0,14±0,01 0,12±0,01
Ö 4,51±0,13* 6,6±0,2 6,73±0,4
% 0,51±0,01 1,97±0,05 2,81±0,1 2,07±0,13
Примечание: знаком «*» показаны достоверные различия (р<0,05) между группой практически здоровых и пациентами с ЯБЖ; знаком «**» показаны достоверные различия (р<0,05) между периодом, предшествующим назначению лечения и после достижения ремиссии заболевания и элиминации H. pylon; знаком «***» показаны достоверные различия (р<0,05) между группами пациентов с ЯБЖ и ЯБЖпхт1 в фазе обострения заболевания; знаком «****» показаны достоверные различия (р<0,05) между группам пациентов с ЯБЖ и ЯБЖпхт1 в фазе ремиссии заболевания; знаком «*****» показаны достоверные различия (р<0,05) между группам пациентов с ЯБЖпхт1 и ЯБЖпхт2 в фазе ремиссии заболевания.
комнатной температуре); Monoclonal Mouse Anti-Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA) «DACO» (разведение 1:200, время инкубации 30 минут при комнатной температуре); Monoclonal Mouse Anti-Human BCL2 Oncoprotein «DACO» (разведение 1:100, время инкубации 1 час при комнатной температуре).
В качестве негативного контроля производилась имму-ногистохимическая реакция без использования первичных антител. Специфичность антител подтверждали в контрольных экспериментах.
Исследования проводились на депарафинизированных и дегидратированных срезах с использованием авидин-био-тинового иммунопероксидазного метода. Температурная демаскировка антигенов проводилась с использованием 0,01М цитратного буфера рН=6,0 под давлением. С целью блокады эндогенной пероксидазы стекла помещали в 3% раствор пе-
рекиси водорода на 10 минут. Для промывки использовался трис-№С1-буфер рН 7,6. В качестве вторичных антител использовали антитела конъюгированные с полимером, маркированным пероксидазой (универсальный набор DAKO EnVisionTM + System). Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса DAB+ и субстратного буфера.
Оценка результатов иммуногистохимического окрашивания проводилась с помощью морфометрического исследования с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Vidеotest Morphology 5.2». В каждом случае анализировали пять полей зрения при увеличении 200х и 400х.
Осуществлялось измерение двух параметров - оптической плотности и площади экспрессии. Оптическая плотность
выражалась в условных единицах (у.е.). Площадь экспрессии рассчитывалась как отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения, выраженной в процентах. ФГДС, морфологические и иммуногистохимические исследования выполнялись перед началом лечения и далее после достижения клинико-эндоскопической ремиссии заболевания.
Обработка данных. Обработка полученных данных производилась в программе Microsoft Excel 5,0 for Windows и SPSS 21.0 for Windows операционной системы Windows 2010. Определялись средние значения, стандартное отклонение, ошибка средней арифметической. Нормальность распределения исследуемых показателей определялась по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В большинстве случаев выявлено близкое к нормальному распределение признаков исследуемых показателей. При сравнении средних показателей между исследуемыми группами применяли t-критерий Стьюдента. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Для наибольшей объективности оценки результатов мы проводили динамическое сравнение показателей первой группы больных и первой подгруппы второй группы, так как они были равных размеров. Также мы провели сравнения показателей двух подгрупп больных в динамике: при обострении и ремиссии ЯБЖ. Соответственно, больных с ЯБЖпхт1 и с ЯБЖпхт2.
Результаты исследования
Анализ проведенных исследований свидетельствовал о схожести клинических проявлений ЯБЖ у пациентов, получающих ПХТ (ЯБЖпхт1), и у больных с изолированным течением ЯБЖ. Тем не менее, пациенты с ЯБЖ, получающие ПХТ, достоверно чаще (р<0,05) предъявляли жалобы на изжогу, тошноту, рвоту, снижение аппетита, похудание, нарушение стула. У пациентов, получающих ПХТ, достоверно чаще (р<0,05) регистрировался диарейный синдром и реже - запор (р<0,05). При этом суммарный уровень диспепсического синдрома по шкале ВАШ у пациентов, страдающих ЯБЖпхт1, был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с больными с ЯБЖ. Следует отметить, что у пациентов с ЯБЖпхт1 редуцирование клинической симптоматики происходило значительно медленнее (таблица 1). При этом у 13 (43,3%) пациентов с ЯБЖпхт1 определялись труднорубцующиеся язвы, тогда как в группе больных с ЯБЖ - лишь у 4 (13,3%) пациентов. В подгруппе с ЯБЖпхт2 у 6 (27,3%) лиц определялись труднорубцующиеся язвы, что достоверно не различалось (р<0,05) от встречаемости труднорубцующихся язв в подгруппе ЯБЖпхт1.
В периоде ремиссии ЯБЖ в группе пациентов, получающих ПХТ (ЯБЖпхт1), достоверно чаще (р<0,05) определялись дискомфорт в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, снижение аппетита, диарейный синдром и жалобы на похудание, что объяснялось побочными действиями назначаемых препаратов. Суммарный уровень диспепсического синдрома у пациентов с ЯБЖпхт1 значимо отличался (р<0,05) от такового при ЯБЖ (таблица 1). Сравнения клинических признаков заболевания в подгруппах пациентов с ЯБЖпхт1 и ЯБЖпхт2 не выявляло статистически значимых различий (р>0,05). При достижении ремиссии в группе пациентов с ЯБЖпхт2 достоверно реже (р<0,05) определялось нарушение стула в виде диарейного синдрома.
При эндоскопическом исследовании у 9 (30%) пациентов с ЯБЖ определялись небольшие язвенные дефекты, у
13 (43,3%) - средние, у 7 (23,3%) - крупные и у 1 (3,3%) -гигантские. При этом средний размер язвенного дефекта составил 15,6±0,28 мм. Мелкие язвы определялись у 5 (16,7%) пациентов с ЯБЖпхт, средние - у 14 (46,7%), крупные - у 9 (30%) и у 2 (6,7%) - гигантские. Средний размер язвенного дефекта у пациентов, страдающих ЯБЖпхт1, составил 18,3±0,29 мм, что достоверно не различалось (р<0,05) с размерами язв у пациентов, не получающих ПХТ.
При морфологическом исследовании СОЖ у пациентов с ЯБЖпхт1 достоверно чаще (р<0,05) выявлялись атрофиче-ские изменения тела желудка, при этом степень выраженности воспалительных изменений была достоверно ниже (р<0,05). Так, у пациентов с ЯБЖпхт чаще (р<0,05) верифицировались II и III стадии хронического гастрита, тогда как I стадия регистрировалась реже (р<0,05). У больных с ЯБЖпхт достоверно чаще (р<0,05) определялась II степень хронического гастрита и достоверно реже (р<0,05) - IV степень. Также у пациентов с ЯБЖпхт чаще (р<0,05) верифицировалась I степень обсемененности H. pylori и достоверно чаще (р<0,05) - II степень. В периоде ремиссии ЯБЖ частота определения дисрегенераторных нарушений СОЖ (атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия) в группах больных с ЯБЖпхт1 и ЯБЖ не различалась (р>0,05) от таковых в периоде обострения заболевания (таблица 2). При сравнении эндоскопических и морфологических признаков заболевания в подгруппах пациентов в фазе обострения и ремиссии ЯБЖпхт1 и ЯБЖпхт2 достоверных различий не наблюдалось (р>0,05).
У пациентов с ЯБЖпхт1 определялись достоверно более низкие (р<0,05) показатели экспрессии PCNA, субстанции Р и нейрокинина А и достоверно более высокие (р<0,05) показатели экспрессии Bcl-2 и фактора Nf-kB по сравнению с группой больных с ЯБЖ (рис. 1,2). В периоде ремиссии ЯБ у больных обеих групп все анализируемые иммуногистохимические показатели имели тенденцию к нормализации. Тем не менее, их значения во всех случаях достоверно отличалось от таковых у практически здоровых лиц (таблица 3). При сопоставлении результатов иммуногистохимических исследований в подгруппах ЯБЖпхт1 и ЯБЖпхт2 достоверных различий не выявлялось (р>0,05) ни по одному из признаков. При констатации ремиссии у пациентов с ЯБЖпхт2 определялись достоверно более низкие показатели экспрессии фактора NF-kB по сравнению с таковыми у больных в подгруппе ЯБЖпхт1. Остальные исследуемые иммуногистохимические показатели в фазе ремиссии ЯБЖ у лиц, получающих в составе терапии препараты висмута, и у больных, у которых в составе схемы лечения препараты висмута не включались, статистически не различались (р>0,05).
Обсуждение
Наши данные свидетельствуют о более выраженном диспепсическом синдроме у пациентов с ЯБЖпхт1, что объяснялось способностью ПХТ оказывать эметогенный эффект. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у всех пациентов с ЯБЖ пожилого возраста развитие заболевания патогенетически связано с предшествующим H. pylori-ассоцииро-ванным атрофическим гастритом. Следует отметить, что у пациентов с ЯБЖпхт1 верифицируется более глубокая стадия (р<0,05) и более низкая степень (р<0,05) хронического гастрита на фоне меньшей степени обсемененности (р<0,05) СОЖ H. pylori. Это свидетельствует о том, что в основе
прогрессирования хронического гастрита у пациентов с ЯБЖпхт1 лежит не только воспалительный процесс, связанный с действием H. pylori-инфекции, но и цитостатический эффект химиотерапии, нарушающей процессы клеточного го-меостаза эпителиоцитов СОЖ. Эту точку зрения подтверждает обнаружение более низких значений (р<0,05) пролифе-ративного потенциала эпителиоцитов СОЖ, связанного с экспрессией молекулы PCNA у больных, страдающих ЯБЖпхт1; более высокие (р<0,05) показатели экспрессии Bcl-2 и NF-kB, свидетельствующих о высокой степени дисрегенераторных изменений СОЖ и относительно низких показателей экспрессии тахикининов (р<0,05), объясняющих меньшую степень выраженности воспалительной реакции у таких пациентов. Большая степень нарушений экспрессии исследуемой группы регуляторных молекул у пациентов с ЯБЖпхт1 сопровождается частым (р<0,05) обнаружением далеко зашедших стадий хронического гастрита, кишечной метаплазии и диспла-зии эпителия СОЖ, замедленной эволюцией клинико-эндо-скопической картины ЯБЖпхт1, частым (р<0,05) возникновением труднорубцующихся язв. Выявленные нарушения процессов клеточного обновления способны затруднить восстановление СОЖ даже после достижения элиминации H. pylori [12]. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у всех пациентов с ЯБ после заживления язвенных дефектов и достижения элиминации H. pylori анализируемые иммуноги-стохимические показатели остаются в значительной степени измененными. При этом экспрессия тахикининов (субстанция Р, нейрокинин А) может поддерживать существование
описанного в литературе так называемого «эксхеликобактер-ного гастрита», способного к длительной персистенции, а нарушенная экспрессия Bcl-2, PCNA, NF-kB - прогрессирова-ние хронического гастрита, даже в отсутствии H. pylori [13, 14]. В подгруппе пациентов с ЯБЖпхт2, в схему лечения которых включались препараты висмута, достоверно реже встречалось нарушение стула в виде диарейного синдрома (р<0,05), что объяснялось способностью данной группы препаратов адсорбировать бактериальные токсины, подавлять рост патологической микрофлоры и снижать продукцию провоспа-лительных простагландинов, усиливающих перистальтику кишечника [15]. У больных, принимающих в схеме терапии препараты висмута, определялись достоверно более низкие (р<0,05) показатели экспрессии фактора NF-kB, что свидетельствует о положительном влиянии данной группы препаратов на процесс клеточного гомеостаза СОЖ. При этом достоверных различий в эволюции эндоскопических и морфологических проявлений ЯБЖ в различных подгруппах пациентов с ЯБЖ, получающих ПХТ, получено не было (р>0,05).
Заключение
ЯБЖ у лиц, получающих ПХТ, характеризуется выраженным диспепсическим синдромом, далеко зашедшими стадиями и относительно невысокой степенью хронического гастрита и обсемененности H. pylori СОЖ в соответствии с классификацией OLGA (2008). У пациентов с ЯБЖпхт1 определяется значительный уровень дисрегенераторных изменений в виде атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии СОЖ, связанных с грубыми нарушениями процессов клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ, находящихся под контролем регуляторных молекул PCNA, Bcl-2, NF-kB и тахикининов (субстанция Р, нейрокинин А). В подгруппе пациентов, получающих в составе схемы лечения ЯБЖ препараты висмута, реже определялись нарушения стула (р<0,05), верифицировались более низкие показатели экспрессии фактора NF-kB (р<0,05). Относительно низкие показатели экспрессии NF-kB в подгруппе лиц, лечившихся препаратами висмута, свидетельствуют о большей степени восстановления клеточного гомеостаза эпителиальных клеток СОЖ. При этом скорость заживления язвенных дефектов в подгруппе пациентов, получающих в составе терапии препараты висмута, достоверно не различалась (р>0,05) от времени рубцевания язвенных дефектов в подгруппе лиц, лечившихся без препаратов висмута.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шептулин А.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание /под. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной, М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. С. 113-126.
Sheptulin A.A. Yazvennaya bolezn'zheludka idvenadcatiperstnoy kishki. Gastroenterologiya. Nacional'noe rukovodstvo: kratkoe izdanie /pod. red. V.T. Ivashkina, T.L. Lapinoy, M.: GEOTAR-Media. 2011. S. 113-126.
2. Логинов А.Ф., Илларионова Ю.В., Алдиярова М.А. Пантопразол (Контролок) в профилактике и лечении изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленных приемом ульцерогенных медикаментов. Фарматека. 2011. № 12 (225). С. 30-37.
Loginov A.F., Illarionova Yu.V., Aldiyarova M.A. Pantoprazol (Kontrolok) v profilaktike i lechenii iz'yazvleniy verkhnikh otdelov zheludochno-kishech-nogo trakta, obuslovlennykh priemom ul'cerogennykh medikamentov. Farmateka. 2011. № 12 (225). S. 30-37.
3. Скворцова Е.С., Осадчук А.М., Бородулина Е.А. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных, страдающих HP-ассоциированной и HP-негативной язвенной болезнью. Медицинский Альманах. Май. 2013. № 2 (26). С. 90-93.
Skvorcova E.S., Osadchuk A.M., Borodulina E.A. Osobennosti techeniya infil'trativnogo tuberkulyoza legkikh u VICh-inficirovannykh bol'nykh, stradayuschikh HP-associirovannoy i HP-negativnoy yazvennoy bolezn'yu. Medicinskiy Al'manakh. May. 2013. № 2 (26). S. 90-93.
4. Калинин А.В., Логинов А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы. Фарматека. 2010. № 2. С. 38-45.
Kalinin A.V., Loginov A.V. Simptomaticheskie gastroduodenal'nye yazvy. Farmateka. 2010. № 2. S. 38-45.
5. Федоров В.Э., Козлова И.В., Граушкина Е.В. Состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после холецистэктомии. Медицинский Альманах. 2010. № 1 (10). С. 140-142.
Fedorov V.E., Kozlova I.V., Graushkina E.V. Sostoyanie pischevoda, zhe-ludka i dvenadcatiperstnoy kishki posle kholecistektomii. Medicinskiy Al'manakh. 2010. № 1 (10). S. 140-142.
6. Яковенко А.В., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. и др. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 2. С. 56-59.
Yakovenko A.V., Grigor'ev P.Ya., Yakovenko E.P. i dr. Citoprotektory v terapii zabolevaniy zheludka. Optimal'nyy podkhod k vyboru preparata. Experimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2006. № 2. S. 56-59.
7. Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.А., Коган Н.Ю., Кветной И.М. Особенности апоптозной активности и экспрессии регуляторных молекул (Ki-67, Bcl-2) эпителиоцитов слизистой оболочки желудка в реализации каскада Корреа. Клиническая медицина. 2007. Т. 85. № 10. С. 48-52.
Komarov F.I., Osadchuk A.M., Osadchuk M.A., Kogan N.Yu, Kvetnoy I.M. Osobennosti apoptoznoy aktivnosti i expressii regulyatornykh molekul (Ki-67, Bcl-2) epiteliocitov slizistoy obolochki zheludka v realizacii kaskada Kor-rea. Klinicheskaya medicina. 2007. T. 85. № 10. S. 48-52.
8. Гриценко Т.А., Давыдкин И.Л., Осадчук А.М., Косталанова Ю.В. Га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов, получающих полихимиотерапию: клинические, эндоскопические, морфологические и иммуногистохимические особенности. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015. № 2 (114). С. 17-23.
Gricenko T.A., Davydkin I.L., Osadchuk A.M., Kostalanova Yu.V. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn' u pacientov, poluchayuschikh polikhimioterapiyu: klinicheskie, endoskopicheskie, morfologicheskie i im-
munogistokhimicheskie osobennosti. Experimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2015. № 2 (114). S. 17-23.
9. Ребров А.П., Кашкина Е.И., Антонян А.А., Лякишева Р.В. НПВП-индуцированные гастродуоденальные кровотечения: риск развития и тактика ведения больных. Научно-практическая ревматология. 2008. № 2. С. 13-15.
Rebrov A.P., Kashkina E.I., Antonyan A.A., Lyakisheva R.V. NPVP-in-ducirovannye gastroduodenal'nye krovotecheniya: risk razvitiya i taktika ve-deniya bol'nykh. Nauchno-prakticheskaka revmatologika. 2008. № 2. S. 13-15.
10. Malfertheiner P., Megraud F., O' Morain C.A. et al. European Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV. Florence Concensus Report. Gut. 2012. Vol.61(5). Р.646-664.
11. Маев И.В., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т., Бурагина Т.А. Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки. Фарматека. 2010. № 15. С. 39-43.
Maev I.V., Kazyulin A.N., Dicheva D.T., Buragina T.A. Faktory riska raz-vitiya i lechenie trudnorubcuyuschikhsya yazv zheludka i 12-perstnoy kishki. Farmateka. 2010. № 15. S. 39-43.
12. Козлова И.В., Сущенко М.А. Эффективность метадоксила в лечении патологии гастродуоденальной зоны при алкогольной болезни печени. Фарматека. 2010. № 15. С. 81-86.
Kozlova I.V., Suschenko M.A Effektivnost' metadoksila v lechenii patologii gastroduodenal'noy zonypri alkogol'noy bolezni pecheni. Farmateka. 2010. № 15. S. 81-86.
13. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И. Эксхеликобактерный гастрит: неологизм или клиническая реальность. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 5. С. 55-60.
Livzan M.A., Kononov A.V., Mozgovoy S.I. Exkhelikobakterniy gastrit: ne-ologizm ili klinicheskaya real'nost'. Experimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2004. № 5. S. 55-60.
14. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. Consilium medicum. 2008. № 8. С. 15-20.
Livzan M.A., Kononov A.V, Mozgovoy S.I. Posteradikacionniy period khronicheskogo gastrita, associirovannogo s infekciey Helicobacter pylori. Consilium medicum. 2008. № 8. S. 15-20.
15. DuPont H.L. Travelers' diarrhea: antimicrobial therapy and chemoprevention. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005. Vol. 2 (4). Р. 191-198.
УДК: 616.33-008.877-002-018.73-002.27
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИСТЕНОЧНОЙ МИКРОБИОТЫ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ АТРОФИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НА ФОНЕ АКТИВНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
Л.В. Матвеева, Р.Х. Капкаева, Л.М. Мосина, В.М. Курусин,
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», Медицинский институт, г. Саранск
Матвеева Любовь Васильевна - e-mail: MatveevaLjubov1@mail.ru
Повреждению желудка может способствовать дисбаланс нормомикробиоиеноза с развитием воспаления, нарушением трофики тканей и нейроиммунной регуляции. Цель работы: изучить изменения пристеночной микробиоты желудка на фоне активного воспалительного процесса и оценить их зависимость от стадии атрофии. У обследованных 122 больных хроническим гастритом II—IV степени при сравнении со здоровыми лицами и между собой бактериологическим методом определены дисбиотические изменения желудка, прогрессирующие с нарастанием атрофическо-го процесса, в виде увеличения колонизации кокковыми и палочковидными бактериями, грибами рода Candida.
Ключевые слова: микробиота желудка, Helicobacter pylori, грибы рода Candida,
дисбиоз, атрофический гастрит, воспаление.
Damage to the stomach may contribute to an imbalance normomikrobiotsenoza with the development of inflammation, a violation of the trophic tissue and neuroimmune regulation. Purpose - to study changes in parietal gastric microbiota on the background of an active inflammatory process and evaluate their dependence on the stage of atrophy. We studied 122 patients with chronic gastritis II-IV degree when compared with healthy individuals, and between themselves bacteriological method defined disbiotic change stomach, progressive with the increase atrophic process, in the form of increased colonization coccoid and rod-shaped bacteria, fungi genus Candida.
Key words: gastric microbiota, Helicobacter pylori, fungi of the genus Candida,
dysbiosis, atrophic gastritis, an inflammation.
