CC BY
103
Е.Ю. Якушева, О.Л. Барбараш
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии,
г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН
В проспективном исследовании, проведенном методом сплошной выборки пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) (2001-2002 гг.), выявлены особенности течения ИМ у женщин с крупноочаговым поражением. Отмечен недостаток проведения диагностических и лечебных процедур у пациентов женского пола.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, половые различия, особенности у женщин.
Peculiarities of Q-wave myocardial infarction's course in women were revealed in prospective study in patients with myocardial infarction made by complete selection (2001-2002). Lack of diagnostic and therapeutic measures was marked in women.
Key words: myocardial infarction, sex differences, women's peculiarities.
Ведущей причиной смертности женщин являются сердечно-сосудистые заболевания. Неоднократно показано, что прогноз для женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) хуже [1], а госпитальная смертность у женщин с инфарктом миокарда (ИМ) выше, чем у мужчин [1, 2, 3], даже после поправок на возраст и исходные характеристики. В одних исследованиях это объясняется более старшим возрастом пациенток в момент манифестации заболевания и большим количеством сопутствующей патологии [3, 4], в других — что у женщин чаще развиваются тяжелые осложнения [3, 5]. Меньше исследований направлены на оценку полноты назначаемых женщинам диагностических и лечебных процедур. Так, в литературе есть данные о том, что госпитальная смертность женщин выше в 2 раза, но женский пол является предиктором смертности только среди пациентов без тромбо-литической терапии (ТЛТ) [1, 5]. Вместе с тем, ТЛТ проводится женщинам достоверно реже [6, 7, 8], так же как коронаровентрикулография (КВГ)
[9] и реваскуляризационные процедуры [4, 7].
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось выявление особенностей течения ИМ у пациентов женского пола, а также оценка адекватности диагностических и лечебных процедур у женщин с ИМ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Методом сплошной выборки было проведено проспективное исследование 552 мужчин и 366 женщин, госпитализированных в отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера по поводу острого ИМ в 2001-2002 гг.
Из них, крупноочаговый ИМ был зарегистрирован у 661 пациента (72 %), в т.ч. у 230 женщин (34,8 %) и 431 мужчины (65,2 %). Средний возраст мужчин составил 55,6 ± 0,5 лет (5 — 10,8) (30-87 лет), средний возраст женщин — 67,3 ± 0,5 лет (5 — 9,9) (4190 лет), р < 0,001.
ИМ диагностировали на основании критериев группы экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (1970). При оценке признаков недостаточности кровообращения (НК) в острой стадии ИМ применяли классификацию ЮШр (1967), в последующем — классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНЛ). Оценивая функциональный класс стенокардии, использовали Канадскую классификацию. Анализируя количественные и качественные характеристики желудочковых нарушений ритма (ЖНР), учитывали только наличие ЖНР высоких градаций (III и более по классификации Ьэ'та). Тяжесть ИМ оценивали по классификации Николаевой Л.Ф., Аронова Д.М. (1988).
Все пациенты были обследованы в день поступления и на момент выписки (преимущественно, 721 сутки). В последующем, в течение годового периода после развития ИМ, все пациенты были оценены на предмет проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур — КВГ, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) и аортокоронарного шунтирования (АКШ).
В связи с тем, что пациенты с ИМ разного пола значительно различались по возрасту, впоследствии, для сравнения, наряду с обычными показателями, использовались стандартизованные показатели, полученные методом прямой стандартизации
[10] по возрасту интенсивных показателей. Для сравнения средних величин, количество пациентов
мужского и женского пола было искусственно уменьшено до 394 чел. и 222 чел., соответственно, таким образом, чтобы средний возраст в группах достоверно не различался, составив 60,4 ± 0,4 лет для мужчин (S — 8,8) и 61,4 ± 0,5 лет для женщин (S — 7,8). Полученные группы были сопоставимы с исходными группами по числу крупноочаговых и мелкоочаговых ИМ.
Для сравнения количественных показателей в группах мужчин и женщин использовался критерий Стьюдента, для сравнения качественных показателей — критерий х2. Достоверными считались различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе частоты выявления ИМ в различных возрастных группах выяснилось, что ИМ у мужчин регистрируется начиная с 30 лет, пик встречаемости приходится на возрастной период 40-50 лет, уменьшаясь в последующем; ИМ у женщин регистрируется на 10 лет позже, что соответствует данным, полученным в исследовании Mansur A.P. et al. [11], и, постепенно увеличиваясь, достигает максимума в возрасте 70-80 лет (рис.).
Среди факторов сердечно-сосудистого риска у женщин достоверно чаще регистрировалась предшествовавшая инфаркту стенокардия, однако после стандартизации обследованных пациентов по возрасту это различие нивелировалось. В то же время, различия в частоте курения (у мужчин — чаще), артериальной гипертензии (АГ), перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), сахарного диабета 2-го типа, отягощенной наследс-
твенности по ИБС и АГ, ожирения (у женщин — чаще) сохранялись (табл. 1). Так, индекс Кетле у женщин составил 29,4 ± 0,3 кг/м2, у мужчин — 26,9 ± 0,2 кг/м2, р < 0,001 (в усредненных по возрасту группах — 29,6 ± 0,4 кг/м2 и 26,8 ± 0,3 кг/м2, соответственно, р < 0,001). Различий в количестве перенесенных в анамнезе ИМ не было. Подобное распределение сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с ИМ разного пола представлено и в других исследованиях [3, 5, 6, 11].
Уровень общего холестерина (ХС) у женщин оказался достоверно выше, составив 6,1 ± 0,1 ммоль/л против 5,4 ± 0,1 ммоль/л у мужчин (показатели усредненных по возрасту групп — 6,2 ± 0,1 ммоль/л против 5,5 ± 0,1 ммоль/л, соответственно). Остальные показатели липидного профиля у пациентов разного пола практически не различались.
У 239 женщин (58,6 %) ИМ развился остро, у остальных — перед развитием ИМ регистрировались прогрессирующая или впервые возникшая стенокардия. ИМ у мужчин достоверно чаще развивался остро — в 435 случаях (78,8 %). Достоверные различия в наличии предшествующей нестабильной стенокардии сохранялись и после стандартизации. Длительность предшествующей нестабильности достоверно преобладала у женщин (4,2 ± 0,5 дней против 2,8 ± 0,3 дней), но нивелировалась в группах, уравненных по возрасту (4,3 ± 0,7 дня у женщин, 3,2 ± 0,4 дней у мужчин).
Далее выяснилось, что женщины поступали в стационар позже. Так, время, прошедшее от начала болевого синдрома до поступления в стационар, у женщин составило 52,3 ± 5,0 ч, а у мужчин —
38,7 ± 4,2 ч (р = 0,036); в группах пациентов, уравненных по возрасту, эти показатели составили
Рисунок
Распределение по возрасту пациентов с ИМ разного пола
— женщины - - мужчины
Таблица 1
Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов разного пола с ИМ
Нестандартизованные показатели Стандартизованные по возрасту показатели
Показатели Женщины, n = 366 (100 %) Мужчины, n = 552 (100 %) Женщины Мужчины
Наличие предшествующей стенокардии 250 (68,3) 282 (51,1)* 613 564
Наличие АГ 315 (86,1) 276 (50)* 828 540**
Предшествующее ОНМК 42 (11,5) 27 (4,9)* 102 58**
Предшествующий ИМ 112 (30,6) 185 (33,5) 325 356
Сахарный диабет 2 типа 91 (24,9) 39 (7,1)* 225 92**
Наследственность по ИБС 95 (26) 33 (6,0)* 530 285**
Наследственность по АГ 81 (22,1) 17 (3,1)* 461 143**
Курение 22 (6,0) 297 (53,8)* 92 537**
Ожирение 1-3 степени 227 (62,0) 116 (21,0)* 584 299**
Примечание: * - р < 0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р < 0,05 между стандартизованными показателями
55,7 ± 6,8 дней и 39,7 ± 4,7 дней, соответственно (р = 0,047), что подтверждается и данными литературы [5]. Несмотря на это, различий в причинах такой задержки не было: число мужчин и женщин с поздним обращением, отказом от госпитализации и трудностями в диагностике ИМ не различалось. Одним из возможных объяснений данных, полученных в нашем исследовании, представляется худшая, по сравнению с мужчинами, информированность женщин о возможности развития ИМ, что было, в свою очередь, выявлено в Датском исследовании [12].
Различий в интенсивности болевого синдрома (шкала Borg) не было: средние показатели интенсивности боли у женщин составили 8,8 ± 0,3 баллов, у мужчин — 8,5 ± 0,2 балла (в уравненных по возрасту группах — 8,4 ± 0,4 и 8,3 ± 0,2, соответственно). Иррадиация боли у женщин и мужчин регистрировалась одинаково часто. Основные различия появились только после стандартизации — у мужчин достоверно чаще встречались безболевой вариант начала ИМ (65 чел. против 28 чел.), жгучие боли (250 чел. против 165 чел.). У женщин достоверно чаще отмечались боли в прекардиаль-ной области (165 против 67). Для мужчин характерна типичная загрудинная локализация боли (888 против 792, р < 0,01), а также чаще определялась правосторонняя локализация болевого синдрома (15 против 0, р < 0,05). При проведении метаанализа 12 крупных многоцентровых исследований было доказано, что при ИМ проявления болевого синдрома и сопутствующих симптомов у мужчин и женщин идентичны, незначительно различаясь в частоте выявления [13], что продемонстрировала и наша работе.
В настоящем исследовании провоцирующим фактором у мужчин достоверно чаще являлась физическая нагрузка (до стандартизации — 352 мужчины (63,8 %) и 135 женщин (36,9 %), после стандартизации — 628 и 365, соответственно), у женщин — эмоциональный стресс (до стандартизации — 101 жен-
щина (27,6 %) и 39 мужчин (7,1 %); после стандартизации — 290 и 68, соответственно). Данные факты подтверждаются и другими исследованиями [14].
После стандартизации по возрасту установлено, что для женщин характерен мелкоочаговый инфаркт передней локализации, для мужчин — крупноочаговый задний ИМ, часто с поражением правого желудочка. Полученные данные подтверждаются другими исследованиями [15].
Учитывая несопоставимость характеристик ИМ, далее для сравнения частоты осложнений отдельно рассматривались пациенты с крупноочаговым и мелкоочаговым ИМ.
У пациентов разного пола с крупноочаговым поражением степень некроза достоверно не различались — 14,3 ± 1,8 у женщин и 14,7 ± 1,1 у мужчин (в уравненных по возрасту группах — 15,2 ± 3,1 и 14,1 ± 1,2, соответственно). В остром периоде у женщин преобладали ИМ тяжелой степени (Ш-ГУ) (р < 0,001), тогда как после стандартизации ИМ
IV степени тяжести чаще регистрировался у мужчин (р < 0,01). Исходно у женщин чаще (р < 0,01) регистрировались НК (П-Ш степени) и явления гидроторакса. Подобные результаты продемонстрированы в израильском исследовании [3]. В то же время, частота кардиогенного шока достоверно преобладала у мужчин во всех возрастных группах, что подтверждается данными литературы [16]. Во всех возрастных группах ЖНР Ш-У градаций по Lown, атриовентрикулярная блокада преобладали (р < 0,001) у мужчин, после стандартизации выявлено также преобладание фибрилляции желудочков и сопровождающего нарушения ритма коллапса (р <
0,05). В исследовании Акак^теп К.Е. [17] было показано, что у женщин при острой коронарной окклюзии наблюдается более выраженная вагусная активность и, соответственно, меньшая частота нарушений ритма. В нашем исследовании у женщин достоверно чаще регистрировались лишь пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП), но это различие нивелировалось после стандартизации. До стандартизации госпитальная смертность не различалась, но после стандартизации этот показатель был достоверно выше у мужчин (табл. 2). В процессе анализа пациентов с ИМ в Национальном регистре США 1994-1997 гг. было выявлено, что после поправок на возраст, клинические характеристики и инвазивные вмешательства, смертность мужчин и женщин не различалась, тогда как исходно смертность среди женщин была выше [15].
Несмотря на более тяжелое течение ИМ у мужчин, длительность пребывания пациентов разного
Таблица 2
Особенности течения крупноочагового ИМ у больных разного пола
Нестандартизованные Стандартизованные
п показатели по возрасту показатели
Показатели Женщины, п = 230 (100 %) Мужчины, п = 431 (100 %) Женщины Мужчины
Класс тяжести ИМ:
I 3 (1,3) 9 (2,2)* 138 95
II 41 (17,8) 143 (33,2)* 223 281
III 54 (23,5) 60 (13,9)* 224 127**
IV 132 (57,4) 219 (50,8)* 392 494**
Рецидивирующий ИМ 38 (16,5) 39 (9,0) 93 95
Ранняя постинфарктная стенокардия 52 (22,6) 88 (20,4) 257 254
НК (КППр):
I 107 (46,5) 286 (66,3)* 625 595
II 88 (38,3) 100 (23,2)* 281 297
III 24 (10,4) 22 (5,1)* 54 52
IV 11 (4,8) 23 (5,3)* 23 56**
Гидроторакс 34 (14,8) 24 (5,6)* 82 69
Гидроперикард 6 (2,6) 4 (0,9) 12 7
Перикардит 11 (4,8) 22 (5,1) 23 37
Аневризма ЛЖ 18 (7,8) 27 (6,3) 39 64
Аритмический коллапс 11 (4,8) 25 (5,8) 32 64**
Предсердная экстрасистолия 47 (20,4) 82 (19) 175 187
ПМА 28 (12,2) 29 (6,7)* 88 89
Блокада левой ножки пучка Гисса 23 (10) 27 (6,3) 68 76
Атриовентрикулярная блокада 10 (4,3) 39 (9)* 28 91**
ЖНР III гр. По Lown и выше 9 (3,9) 65 (15,1)* 28 124**
Фибрилляция желудочков 9 (3,9) 30 (7) 18 59**
Асистолия желудочков 22 (9,6) 23 (5,3)* 39 61
Разрыв миокарда 9 (3,9) 8 (1,9) 14 20
Летальный исход 26 (11,3) 33 (7,7) 46 82**
Примечание: * - р < 0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р < 0,05 между стандартизованными показателями
пола в блоке интенсивной терапии и в стационаре, в общем, исходно не различались. Но в уравненных по возрасту группах выявлено, что мужчины достоверно меньше времени проводят в отделении (16,0 ± 0,6 дней у женщин и 14,0 ± 0,5 дней у мужчин), что, вероятно, связано с более частым продолжением лечения молодых мужчин в кардиологическом санатории.
У пациентов разного пола с мелкоочаговым поражением различий в течении ИМ и сроках госпитализации не было.
Таким образом, нами выявлено 2 типа женщин с ИМ — женщины с мелкоочаговым поражением, не имеющие отличительных особенностей, ни до, ни после стандартизации, по возрасту в сравнении с мужчинами, перенесшие мелкоочаговый ИМ; и женщины с крупноочаговым поражением, обладающие специфическими признаками. Так, исходно эти пациентки были более тяжелыми по сравнению с муж-
чинами (ИМ III-IV степени тяжести), тогда как после коррекции влияния возраста, ИМ у женщин приобретает более легкое течение с меньшей госпитальной смертностью. Данные факты отвергают версию о наличии у женщин особенностей течения ИМ, влияющих на прогноз. Основным фактором, обуславливающим течение ИМ, является возраст пациенток.
Далее, в настоящем исследовании оценена полнота проведения диагностических и лечебных процедур женщинам с ИМ. В общем, пациентам обоего пола одинаково часто проводили ЭХО-КГ. Женщинам достоверно чаще назначалось обследование общего ХС, но после стандартизации данное различие нивелировалось. В то же время, мужчинам любого возраста достоверно чаще проводили ранний нагрузочный тест (РНТ), суточное мони-торирование электрокардиографии (СМ ЭКГ) и исследование липидного профиля (табл. 3). Экстренная КВГ у женщин не проводилась (имели показания 100 женщин или 26,5 %), у мужчин проводилась в 5 случаях (во всех случаях завершилась экстренной ЧТКА), тогда как показания имели 126 мужчин или 22,8 % (р = 0,044).
Мужчинам чаще проводили ТЛТ, в том числе и среди лиц, поступивших в первые 12 часов после развития болевого синдрома. В других исследованиях также показано, что среди пациентов, которым без веских причин не проводили ТЛТ, большинство составили женщины и лица пожилого возраста [1, 5, 6], тогда как проведение ТЛТ при соблюдении показаний оказывается полезной независимо от пола, возраста и сопутствующих заболеваний [18]. Экстренную ЧТКА женщинам не проводили (показания имелись у 1 пациентки), мужчинам — в 5 случаях (была показана 16 пациентам) (р < 0,001). Зарубежные авторы также отмечают подобные различия в оказании экстренной медицинской помощи пациентам [7, 19].
Пациенты мужского пола с ИМ любого размера достоверно чаще получали реабилитацию в условиях кардиологического санатория, хотя эффективность реабилитационных мероприятий доказана
Таблица 3
Лабораторно-инструментальное обследование больных ИМ разного пола
Нестандартизованные Стандартизованные показатели по возрасту показатели
Показатели Женщины, Мужчины, п =366 (100 %) п = 552 (100 %) Женщины Мужчины
Холестерин Липидный профиль ЭХО-КГ РНТ СМ ЭКГ 352 (96,2) 508 (92)* 938 930 20 (5,5) 82 (14,9)* 81 121** 299 (81,7) 484 (87,7) 825 852 31 (8,5) 242 (43,8)* 182 331** 36 (9,8) 175 (31,7)* 108 252**
Примечание: * - р < 0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р < 0,05 между стандартизованными показателями
как у мужчин, так и у женщин [20]. Женщины достоверно реже получали на госпитальном этапе Ь-блокаторы, но различие нивелировалось после стандартизации по возрасту, что подтверждается и данными литературы [3]. Несмотря на более высокий уровень ХС, статины им также назначались достоверно реже (стандартизованные показатели), что подтверждается и в других исследованиях [9]. В то же время, анализ исследований, проводимых по применению липидснижающей терапии, показал первостепенную необходимость использования статинов у женщин [21]. Женщинам же достоверно чаще назначали ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента (ИАПФ), что подтверждается данными литературы [7] и обусловлено, вероятно, большей частотой АГ (табл. 4).
При выписке мужчинам достоверно чаще рекомендовали Ь-блокаторы и стати-ны, но после стандартизации это различие нивелировалось. Сохранялось различие в назначении ИАПФ (женщинам чаще), аспирина (мужчинам чаще) и рекомендации проведения КВ Г (мужчинам чаще) (табл. 5), что подтверждается данными литературы [1, 7].
Таким образом, на стационарном этапе диагностические и лечебные процедуры женщинам проводятся не в полном объеме.
На годовом этапе КВГ была проведена 105 пациентам — 6 женщинам (1,6 %) и 99 мужчинам (19,3 %), р < 0,001 (стандартизованные показатели — 112 и 540, соответственно, р < 0,001). Недостаточное проведение КВГ женщинам продемонстрировано и в других исследованиях [6, 7, 8, 9]. Необходимость хирургической реваскуляризации выявлена у 92 пациентов: у 5 женщин (83,3 %)
и 87 мужчин (87,9 %). В литературных источниках есть указания на то, что мужчины и женщины одинаково часто нуждаются в АКШ, хотя женщинам обычно требуется меньшее количество шунтов [8]. В то же время, АКШ было проведено лишь одной женщине (из четырех) и двум мужчинам (из 62-х). ЧТКА была проведена только 7 мужчинам (по данным КВГ, была показана 25 мужчинам и 1 женщине). Полученные различия, конечно же, не отражают реальной картины, так как исходное проведение женщинам КВГ несопоставимо меньше. В литературных источниках представлены данные, указывающие на то, что женщинам реже проводят КВГ, ЧТКА и АКШ, даже после поправок на возраст и исходные характеристики, и положение вещей за последнее десятилетие не изменилось [6, 7, 9], несмотря на то, что в настоящее время появляется все больше подтверждений тому, что, при строгом учете показаний и адекватной предшествующей подготовке, смертность мужчин и женщин после ЧТКА и АКШ достоверно не различаются [16, 19].
Таблица 4
Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных ИМ разного пола
Нестандартизованные показатели Стандартизованные по возрасту показатели
Показатели Женщины, п = 366 (100 %) Мужчины, п = 552 (100 %) Женщины Мужчины
ТЛТ, 17 (4,6) 79 (14,3)* 58 122**
в т.ч. у пациентов с длительностью боли менее 12 ч. 17 (9,2) 79 (29,9)* 173 251**
р-блокаторы 316 (86,3) 504(91,3)* 861 879
Аспирин 333 (91) 503 (91,1) 903 914
ИАПФ 328 (89,6) 413 (74,8)* 872 765**
Статины 14 (3,8) 35 (6,3) 30 62**
Реабилитация в санатории 29 (7,6) 173 (31,3)* 140 296**
Примечание: * - р < 0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р < 0,05 между стандартизованными показателями
Таблица 5
Лечебно-диагностические мероприятия, рекомендованные больным ИМ разного пола при выписке
Нестандартизованные показатели Стандартизованные по возрасту показатели
Показатели Женщины, п = 340 (100 %) Мужчины, п = 518 (100 %) Женщины Мужчины
Ь-блокаторы 249 (73,2) 421 (81,3)* 746 770
Аспирин 265 (77,9) 466 (90,0)* 780 861**
ИАПФ 296 (87,1) 387 (74,7)* 863 768**
Статины 102 (30,0) 232 (44,8)* 334 388
КВГ 46 (13,5) 232 (44,8)* 239 447**
Примечание: * - р < 0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р < 0,05 между стандартизованными показателями
Таким образом, проведение инвазивных процедур, особенно АКШ, у пациентов с ИМ обоего пола явно недостаточно, но у женщин это особенно
выражено.
ВЫВОДЫ:
1. У женщин инфаркт миокарда начинает регистрироваться в 40-50 лет, что на 10 лет позже, чем у мужчин. У женщин с ИМ выявляется большее количество сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, острое нарушение мозгового кровообращения) и сердечно-сосудистых факторов риска (ожирение, отягощенная наследственность по ИБС и артериальной гипертензии, ги-перхолестеринемия), развитие ИМ чаще предваряется эпизодом нестабильности.
2. Течение мелкоочагового ИМ у пациентов разного пола не различается. Крупноочаговый ИМ у женщин характеризуется более тяжелым течением, чаще сопровождается недостаточностью кровообращения, пароксизмами фибрилляции предсердий. Тогда как, после проведения стандартизации по возрасту, ИМ у мужчин приобретает более тяжелое течение, сопровождающееся нарушениями ритма, и более высокую госпитальную смертность.
3. Женщины с ИМ, вне зависимости от возраста, позже поступают в стационар.
4. Диагностические и лечебные процедуры, в том числе инвазивные, женщинам с ИМ, по сравнению с мужчинами, проводятся не в полном объеме.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Hanratty, B. Sex differences in risk factors, treatment and mortality after acute myocardial infarction: an observational study /B. Hanratty, D.A. Lawlor, M.B. Robinson //J. Epidem. Comm. Health. -2000. - Vol. 54(12). - P. 912-916.
2. Chandra, N.C. Observations of the treatment of women in the United States with myocardial infarction: a report from the National Registry of Myocardial Infarction-I /N.C. Chandra, R.C. Ziegelstein, W.J. Rogers //Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158(9). - P. 981-988.
3. Gottlieb, S. Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s: A prospective observational community-based study. Israeli Thrombolytic Survey Group /S. Gottlieb, D. Harpaz, A. Shotan //Circulation. - 2000. - Vol. 102(20). -P. 2484-2490.
4. Schoenberg, N.E. Unraveling the mysteries of timing: women's perceptions about time to treatment for cardiac symptoms /N.E. Schoenberg, J.C. Peters, E.M. Drew //Soc. Sci. Med. - 2003. - Vol. 56(2). -P. 271-284.
5. Trappolini, M. Sex differences in incidence of mortality after acute myocardial infarction /M. Trappolini, F.M. Chillotti, R. Rinaldi //Ital. Heart J. - 2002. - Vol. 3, Suppl. 7. - P. 759-766.
6. Matsui, K. Impact of sex and its interaction with age on the management of and outcome for patients with acute myocardial infarction in 4 Japanese hospitals /K. Matsui, T. Fukui, K. Hira //Am. Heart J. -2002. - Vol. 144(1). - P. 101-107.
7. Медицинская помощь лицам 25-84-летнего возраста, заболевшим острым инфарктом миокарда в Каунасе в 1996 г., по данным Регистра ишемической болезни сердца /Ю. Блужас, Г. Бер-нотене, Р. Радишаускас и др. //Кардиология. - 2003. - № 5. -С. 25-28.
8. Maynard, C. Gender differences in treatment and outcome of acute myocardial infarction: results from myocardial infarction triage and intervention registry /C. Maynard, P.E. Litwin, J.S. Martin //Arch. Intern. Med. - 1992. - Vol. 152. - P. 972 - 976.
9. Di Cecco, R. Is there a clinically significant gender bias in post-myocardial infarction pharmacological management in the older (> 60) population of a primary care practice? /R. Di Cecco, U. Patel, R.E. Upshur //BMC Fam. Pract. - 2002. - Vol. 3(1). - P. 8.
10. Мерков, А.М. Санитарная статистика /А.М. Мерков, Л.Е. Поляков. - Л., 1974. - С. 385.
11. Mansur, A.P. Clustering of traditional risk factors and precocity of coronary disease in women /A.P. Mansur, E.P. Gomes, S.D. Avakian //Int. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 81(2-3). - P. 205-209.
12. Ottesen, M.M. Determinants of delay between symptoms and hospital admission in 5978 patients with acute myocardial infarction /M.M. Ottesen, L. Kober, S. Jorgensen //Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. -P. 429-437.
13. Devon, H.A. Symptoms of acute coronary syndromes: are there gender differences? A review of the literature /H.A. Devon, J.J. Zerwie //Heart Lung. - 2002. - Vol. 31 (4). - P. 235-245.
14. Sheps, D.S. Sex differences in chest pain in patients with documented coronary artery disease and exercise-induced ischemia: Results from the PIMI study /D.S. Sheps, P.G. Kaufmann, D. Sheffield //Am. Heart J. - 2001. - Vol. 142(5). - P. 864-871.
15. Rosengren, A. Sex, age, and clinical presentation of acute coronary syndromes /A. Rosengren, L.K. Wallentin, A. Gitt //Eur. Heart J. -2004. - Vol. 25(8). - P. 663-670.
16. Wong, S.C. Absence of gender differences in clinical outcomes in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. A report from the SHOCK Trial Registry /S.C. Wong, L.A. Sleeper, E.S. Monrad //J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38(5). -P. 1395-1401.
17. Airaksinen, K.E. Gender difference in autonomic and hemodynamic reactions to abrupt coronary occlusion /K.E. Airaksinen, M.J. Ika-heimo, M. Linnaluoto //J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 31. -P. 301-306.
18. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста: ближайший и отдаленный прогноз /Е.П. Павликова, С.Н. Терещенко, И.П. Караваева и др. //Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 14-18.
19. Moriel, M. Results of coronary artery stenting in women versus men: a single center experience /M. Moriel, S. Feld, Y. Almagor //Isr. Med. Assoc. J. - 2003. - Vol. 5(6). - P. 398-402.
20. O'Farrel, P. Sex differences in cardiac rehabilitation /P. O'Farrel, J. Murray, P. Huston //Can. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 16(3). -P. 319-325.
21. Welty, F.K. Preventing clinically evident coronary heart disease in the postmenopausal woman /F.K. Welty //Menopause. - 2004. -Vol. 11(4). - P. 484-494.
