CC BY
774
'4 (18) октябрь 2006 Г. Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ
11
Колоноскопия макроскопически подтвердила наличие поражения в слепой кишке, что встречается примерно у 40% больных, и наличие воспаления в сигмовидном отделе.
Микроскопическое исследование также выявило признаки хронического лимфоидного воспаления, что характерно для болезни Крона.
Затем больной была проведена ФГДС для исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хотя данная локализация встречается всего в 2-10% случаев), т.к. в сентябре 2002 года уже имелась лимфоидная гиперплазия 12-перстной кишки.
ФГДС: Пищевод: свободно проходим на всем протяжении, слизистая без воспалительной реакции. Кардиальный жом — не смыкается. Желудок — перистальтика сохранена, в просвете — небольшое количество прозрачного секрета. Слизистая оболочка — во всех отделах бледная, эластичная, с четким рельефом. Привратник — округлой формы, свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки — слизистая оболочка обычной окраски, равномерно отечна. Постбульбарный отдел — без особенностей.
Окончательный диагноз: Болезнь Крона с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), слепой и сигмовидной кишок, стадия обострения (индекс активности по Best составил более 150), с синдромом мальабсорбции I степени. Анемия хронических заболеваний смешанного характера (же-лезодефицитная, алиментарная) средней степени тяжести.
Была проведена терапия глюкокортикостероидами с присоединением препаратов 5-аминосалициловой кислоты, препаратов железа, ферментная терапия. Это привело к полной клинической ремиссии заболевания. Больная набрала массу тела до 53 кг, в настоящее время наблюдается амбулаторно.
Болезнь Крона была описана В. В Crohn в 1932 году и была названа в честь автора. Однако, еще в 1761 Morgagni описал воспаление в терминальном отделе подвздошной кишки, очень похожее на современное описание болезни Крона. Распространенность данного заболевания увеличивается с каждым годом, это касается всех заболеваний с вовлечением в патологический процесс аутоиммунных механизмов. Ежегод-
ная заболеваемость составляет 4-15 человек на 100000 населения, т.е. в Казани мы должны диагностировать до 60 новых случаев болезни Крона в год.
Как правило, болезнь Крона чаще всего встречается у лиц женского пола в возрасте от 15 до 30 лет. У нашей больной первые проявления заболевания (анемия) отмечались в 24 года.
Почему же так долог был путь к диагнозу, несмотря на то, что больная является жительницей г. Казани и наблюдалась в одной из крупных, многопрофильных поликлиник нашего города? Как нам кажется, диагностические трудности в первую очередь были связаны с преобладанием внекишечных проявлений заболевания — это астенический синдром, анемия, лихорадка, патологических примесей в жидком стуле не было, поэтому этот симптом, вероятно, не обращал на себя внимание докторов. Диагностический поиск шел «по пути наименьшего сопротивления» — лихорадка, похудание и жидкий стул у молодой женщины — вероятно, гипертиреоз. Также у больной совершенно не было болей в животе, что, вероятно, уводило от мыслей о поражении желудочно-кишечного тракта, как исходной причины других синдромов. Надо отметить, что волно-образность течения заболевания, самокупирующиеся обострения — это очень характерные признаки болезни Крона, а появление ночного стула — это патогномоничный признак органического поражения кишечника. Он появился за 2 года до постановки диагноза, но внимания врачей не привлек. Наверное, причиной этого невысокая осведомленность терапевтов об особенностях воспалительных заболеваний кишечника, поэтому и целью нашего сообщения было подчеркнуть клиническое разнообразие этого хронического «заболевания-хамелеона».
Чему учит нас этот клинический пример? Во-первых, у любого больного, у которого терапия не приводит к купированию клинических симптомов необходимо проводить ревизию диагноза, что, к сожалению, не проводилось у нашей пациентки. Во-вторых, при наличии невыясненной длительной анемии в молодом возрасте, сопровождающейся лихорадкой и диарейным синдромом и, тем более, синдромом мальабсорбции следует задумываться о хронических воспалительных заболеваниях кишечника, частота встречаемости которых растет с каждым годом.
Особенности течения глютеновой энтеропатии у взрослых
А. X. ОДИНЦОВА, к.м.н., заведующая отделением гастроэнтерологии РКБ.
Глютеновая энтеропатия (глютенчувствительная целиакия, глютен-чувствительная энтеропатия и др.) (ГЭП) — заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на употребление растительного белка глютена, содержащегося в пшенице, ржи, овсе и ячмене, у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию.
Заболевание характеризуется нарушением всасывания пищевых веществ, характерными, но не специфичными гистологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки и клиническим улучшением после назначения аглютеновой диеты.
Распространенность. До 70-х гг. XX века целиакия считалась редким заболеванием, встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность ее, по данным эпидемиологических исследований, варьировала от 1:6000 до 1:1000 населения. Эти данные были пересмотрены, когда в 80-е гг. для диагностики заболевания стали применять серологические методы. Они основываются на определении антигли-адиновых антител (АГА) в 1дС, 1дМ и 1дА. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию. Массовые исследования АГА с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле ГЭП должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки. Частота ее достигает 1:200-1:100. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания у взрослых действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы мальабсорбции отсутствуют, но выявляются внекишечные манифестации: железодефи-цитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулин-зависимый диабет и др. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической це-
лиакии. С помощью серологических тестов установлено, что особенно часто скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией.
Этиология и патогенез ГЭП является классической моделью первичного нарушения всасывания и иммунных болезней, связанных с Н1_А-системой. Из всех наследственных болезней при этом заболевании наблюдается, вероятно, наиболее тесная связь с генами, входящими в главный комплекс гистосовместимости. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. 80% больных принадлежат к системе Н1_А-8.
Повреждающее действие на слизистую оболочку тонкой кишки оказывает глиадин — один из основных компонентов растительного белка глютена. Глиадин связывается со специфическим рецептором энтероцитов, взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероци-ты ворсинок. Развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, характеризующаяся исчезновением ворсинок и углублением крипт. Наличие глубоких крипт дает основание установить так называемую гиперрегенераторную атрофию. Характерны также выраженная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия межэпителиальными лимфоцитами и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, свидетельствующая об иммунной реакции кишки.
Клиника. Клиническая картина болезни у большинства взрослых малосимптомная и может ограничиться железодефицитной анемией, язвенным стоматитом, геморрагическим диатезом, артропатией, бесплодием, нейропсихическими нарушениями и другими внеки-шечными проявлениями. Довольно часто наблюдаются симптомы эндокринной недостаточности (гипотония, полиурия, никтурия, полидипсия), в том числе гипофункции половых желез (импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин с развитием вторичной аменореи), нарушается минеральный обмен. У части больных целиакия может впервые проявиться после 50 лет, но при тща-
12
Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ
'4 (18) октябрь 2006 г.
тельном знакомстве с анамнезом выясняется, что в детские годы эти больные обычно отставали в физическом развитии, нередко у них был снижен гемоглобин или наблюдались нерезко выраженные признаки гиповитаминоза (стойкие трещинки углов рта, глоссит и т.д.).
Существуют следующие клинические формы или варианты течения глютеновой энтеропатии:
Типичная форма. Характеризуется развитием болезни в раннем детском возрасте, диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущем синдрому нарушенного всасывания 2 или 3 ст. тяжести.
Торпидная (рефрактиерная) форма. Характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от обычного лечения, в связи с чем необходимо применение глюкокортикоидных гормонов.
Латентная форма. Заболевание длительно протекает субклиниче-ски и впервые проявляется во взрослом или даже в пожилом возрасте. В остальном клиническая картина аналогична таковой при типичной форме.
Потенциальная целиакия. Эта форма, предложенная недавно, относится к родственникам больных, у которых слизистая оболочка тонкой кишки может быть нормальная, но повышено содержание интраэпи-телиальных лимфоцитов, обладающих цитотоксическим действием. В крови определяются специфические для целиакии антитела.
Малосимптомная (стертая) форма. У большинства больных изменения в слизистой оболочке тонкой кишки могут ограничиваться поражением короткого участка тонкой (двенадцатиперстной) кишки, некоторым углублением крипт и/или повышением количества интраэпителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке. Клиническую картину определяет гиперчувствительность к глютену и особенность аутоиммунного воспаления с образованием антител к глиадину и к собственным тканям организма. В этих случаях целиакия может протекать без синдрома нарушенного всасывания, в стертой субклинической, моносимптомной форме. Единственными проявлениями ее в этих случаях могут быть внекишечные манифестации генетического и аутоиммунного генеза. В сыворотке крови выявляются антиэндоми-зиальные антитела — предшественники возможной эволюции развития тяжелой глютеновой энтеропатии.
Основные диагностические критерии глютеновой энтеропатии.
1. Начало клинических проявлений заболевания в раннем детском возрасте у большинства больных.
2. Преобладание заболеваемости среди женщин.
3. Рецидивы обострений у женщин, а при латентном течении появление первых клинических симптомов в период беременности и после родов.
4. Поносы с полифекалией, стеатореей и развитием синдрома нарушенного всасывания 2-й и 3-й степени тяжести.
5. Развитие анемии, как правило, гипохромной, железодефицит-ной, В12-фолиеводефицитной, чаще в детском возрасте, реже при беременности.
6. У всех больных, не леченных аглютеновой диетой, выявление атрофии слизистой оболочки гиперрегенераторного типа в дисталь-ном отделе двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделах тощей кишки.
7. Обратное развитие клинических проявлений заболевания с тенденцией к морфологическому восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки при строгом соблюдении аглютеновой диеты в течение 6-12 месяцев.
Основные этапы диагностики целиакии:
1) Клинический: сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных — подозрение на целиакию.
2) Лабораторный: повышение уровня АГА А и/или й — целиакия возможна с большой степенью вероятности.
3) Инструментальный: выявление атрофии слизистой 12 перегной кишки визуально и характерные морфологические признаки — целиакия подтверждена.
4) При невозможности проведения предыдущих второго или третьего этапов — пробная строжайшая безглютеновая диета не менее 3 месяцев, а при снижении весо-ростовых показателей как доминирующем симптоме — не менее года!
В некоторых случаях возможна провокация глютеновым порошком с последующим обследованием.
При отсутствии эффекта лечения необходимо углубленное обследование для исключения других заболеваний, протекающих со сходной клиникой (особенно это касается детей до 2-летнего возраста): пищевая аллергия и непереносимость белков коровьего молока, массивное заражение лямбиями, постэнтеритный синдром (Тронконе), а также болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Уиппла, полипозом кишечника, болезнью коротких альфа-цепей, опухолями кишечника.
Осложнения. У больных ГЭП лимфома и рак тонкой кишки развиваются в 83-250 раз чаще, чем в общей популяции. Чаще встречается также рак пищевода, желудка и прямой кишки. В целом злокачественные опу-
холи являются причиной смерти примерно половины больных ГЭП.
Течение ГЭП может осложняться развитием неязвенного еюнои-леита и энтероколита. Это осложнение характеризуется множественными хроническими язвами, которые обнаруживают наиболее часто в тощей, реже в подвздошной, иногда в толстой кишке. У ряда больных изъязвления сочетаются, а иногда предшествуют развитию лимфомы, хотя сами язвы имеют вид доброкачественных. Изъязвления могут возникать как у больных с нелеченой ГЭП, так и после перехода на аглю-теновую диету, то есть в фазе ремиссии заболевания.
Язвы могут приводить к кровотечениям, перфорации, развитию Рубцовых сужений. Язвенный еюнит чаще развивается на пятом-шестом десятилетии жизни и может быть первым проявлением заболевания.
Невропатия встречается у 5-8% больных ГЭП в возрасте старше 10 лет, преимущественно у мужчин, на третьем-седьмом десятилетии жизни. Клинически невропатия проявляется быстро развивающейся сенсорной атаксией, расцениваемой как прогрессирующая миелора-дикулопатия.
Невропатия обычно проявляется онемением, покалывающими болями, слабостью ног. Хотя симптомы нарушения функций органов верхней половины туловища менее выражены, некоторые пациенты испытывают трудности при письме и одевании. Иногда также встречаются дизартрия, дисфония и диплопия.
Причина этих неврологических осложнений неизвестна. Они могут возникать даже при строгом соблюдении аглютеновой диеты. Очевидно, их развитие связано с рядом еще неизвестных факторов.
Лечение
Основным методом лечения глютеновой энтеропатии является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Из рациона исключают пшеницу, рожь и ячмень. Допускается употребление небольшого количества овса (не более 60 г в сутки).
В отделении гастроэнтерологии РКБ ежегодно диагностируется 5-6 случаев заболевания глютеновой энтеропатии у взрослых. Диагностика основывается на клинике (хроническая диарея, синдром мальабсорб-ции, хроническая анемия), данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки из залуковичного отдела 12-перст-ной кишки (атрофия ворсин, углубление крипт, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки), в последние годы определении антиглиадиновых антител, клиническом и гистологическом улучшении после назначения аглютеновой диеты.
Клинический случай: больной А. 18 лет, поступил в отделение в мае 2003 года по направлению военкомата с жалобами на слабость, головокружение. Болен с детства, когда при обследовании у врача была выявлена железодефицитная анемия. Стул ежедневный с наклонностью к кашицеобразному, чаще 1 раз в день с эпизодами до 2-3 раз в сутки. При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 164 см, вес 52 кг. Легкие и сердце без патологических изменений. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. OAK: Hb 72 г/ л, цветной показатель. 0,7, СОЭ 12 мм/час. Железо сыворотки: 4 мкм/ л. Копрограмма: слизи, крови нет, клетчатка непереваренная +, жирные кислоты +++, лейкоциты единичные в поле зрения. ФГДС и энтероко-лоноскопия без особенностей. Гистология слизистой оболочки кишки из залуковичного отдела 12-перстной кишки: атрофия ворсин, плазмоци-тарная инфильтрация собственной пластинки. Тест на антиглиадиновые антитела положительный. На основании длительной железодефицитной анемии, данных гистологии и теста на антиглиадиновые антитела был выставлен диагноз глютеновой энтеропатии. Назначена аглютеновая диета и препараты железа. Повторное гистологическое исследование не выявило патологических изменений, снижения гемоглобина не было.
В данном клиническом случае заболевание протекало без явной диареи и синдрома мальабсорбции. Основным проявлением заболевания явилась хроническая железодефицитная анемия.
Надо помнить, что при стертом и латентном течении целиакии единственными клиническими проявлениеми болезни могут быть железодефицитная анемия, системный остеопороз, аменорея и бесплодие. Болезнь практически излечивается при пожизненном соблюдении аглютеновой диеты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т. «Клиника, диагностика и лечение синдрома мальабсорбции». — Кпиническаяя медицина. — 2000 г. — № 8, С. 21-25.
2. Парфенов А. И. Коварство глютеновой энтеропатии и успехи ее иммунологической диагностики. // Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — № 5. — С. 42-48.
3. Corrao G., Corazza G., Bagnardi V. et al. Mortality in patients with coeiiac disease and their relatives: a cohort study. // Lancet. — 2001. — V. 358. — P. 356-361.
4. Dickey W., McMillan S., Callender M. et al. High prevalence of celiac sprue among patients with primary biliary cirrhosis. // J Clin. Gastroenterol. — 1997. — V. 25. — P. 328-329.
