CC BY
298
Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ '4 (18) октябрь 2006 г.
rains resistant to metronidazole: a five-year study. — Helicobacter. — 1996,
Vol. 1, P. 57-61.
8. Megraud F., Cayla R., Lamouliatte H., Bouchard S., Darmaillac Surveillance of Helicobacter pylori resistance to macrolides and nitroimidazole compounds at a national level. Am. J. Gastroenterol. — 1994, 89: P. 1368.
Болезнь Крона — один из хамелеонов на пути к диагнозу
Д. И. АБДУЛГАНИЕВА, Ю. Ф. ПРОХОРОВА, Е. Ф. САДЫКОВА, Н. Б. КУНАЕВА.
9. Megraud F. Rationale for the choice of antibiotics for the eradication Helicobacter pylori, Eur. J. Gastroenterol., 1995, suppl. 1., P. 49-54.
10. Versalovic J., Kibler K., Smell S., Graham D. Y., Go M. F.: Mutations in 23 S ribosomal RNA confer clarithromycine resistance in HP, Gut 1995, 37 (suppl. 1): A67.
В клинической практике нередко встречаются случаи, которые представляют диагностические сложности как для начинающего терапевта, так и врача со стажем. Особенно часто это встречается при наличии у больного так называемых «заболевайий-хамелеонов», которые проявляются нетипичными клиническими симптомами. Хронические воспалительные заболевания тонкого и толстого кишечника как раз и относятся к этим состояниям, особенно, если в клинической картине преобладают внекишечные проявления.
Приводим клиническое наблюдение пациентки, которая поступила в нашу клинику через 12 лет с момента появления первых клинических симптомов.
Больная Ш., 37 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение клинической больницы № 1 г. Казани с жалобами на:
— жидкий стул 2-3 раза в сутки, иногда с примесью крови, суточный объем примерно 400-500 мл, беспокоит и в ночные часы;
— слабость, быструю утомляемость, головокружение;
— похудание при сохраненном аппетите.
Из анамнеза: больной себя считает с 1993 года, когда после рождения первого ребенка вес составил 48 кг (при росте 168 см), тогда же гемоглобин снизился 8,6 г/л. Терапия препаратами железа не привела к существенному повышению уровня НЬ (до 10 г/л). Во время второй беременности (1997 г.) также было выявлено понижение НЬ до 80-90 г/л, который в последующие годы так и сохранялся на этом уровне. Больная неоднократно обращалась к врачам с жалобами на слабость, похудание, выявляли анемию, проводили терапию препаратами железа, однако эффекта не было. Затем в 1997 году присоединилось периодическое повышение температуры до 37,5-37,8 °С, иногда сопровождающееся жидким стулом. По данным медицинской документации больную неоднократно консультировали эндокринологи — исключали гиперти-реоз (гормоны щитовидной железы были в норме), инфекционисты — был выставлен диагноз дисбактериоз.
С 2000 по 2006 год диагностическая концепция данной пациентки оставалась неизменной — анемия неуточненного генеза, дисбактериоз кишечника, тиреотоксикоз. Периодически при нарастании жидкого стула, появлении температуры проводилась терапия дисбактериоза, которая, со слов больной, приводила к незначительному купированию симптомов.
В сентябре 2002 года у больной появился дискомфорт в эпигастрии, провели ФГДС. Заключение из амбулаторной карты — язва пилорического отдела желудка. Лимфоидная гиперплазия 12 п.к. В этом же месяце появилась алая кровь в стуле в течение 10 дней. От госпитализации отказалась — у больной маленькие дети. Амбулаторно была проведена ректороманоскопия: заключение — в анальном канале умеренно эрози-рованные геморроидальные узлы, которые не отмечают выше указанное состояние.
С 2002 года практически постоянно температура тела держалась в течение дня 37,4-37,8 °С. Периодически частота жидкого стула достигала до 6-8 раз в день, объемом до 1-1,5 л в сутки. Амбулаторно проводилась терапия антибиотиками (гентамицин) — без клинического эффекта. С 2004 года жидкий стул стал беспокоить и по ночам.
В 2005 году больная была направлена в межрегиональный клинико-диагностический центр г. Казани на проведение ирригографии.
Ирригоскопия и ирригография методом первичного двойного контрастирования — все отделы толстой кишки заполняются беспрепятственно, безболезненно, отмечается умеренное раздражение кишки на всем протяжении при ее заполнении. Умеренно удлинена сигмовидная кишка с формированием петель в проекции полости малого таза. Зоны углов расположены на обычном уровне. Купол слепой кишки умеренно деформирован за счет втяжения по нижне-медиальному контуру с подтягиванием складок купола к зоне баугиниевой заслонки. Терминальный отрезок подвздошной кишки заполнен на протяжении 20 см. Эластичность стенок подвздошного отдела не изменена, выявляется раздражение указанного отдела с явлениями частых забросов контра-
ста в купол слепой кишки и цеко-илеальным поступлением контраста. Выявляется перестройка рельефа слизистой терминального отдела подвздошной кишки, особенно в участках, близких к баугиниевой заслонке, по ячеистому типу, напоминающая симптом «булыжной мостовой» лимфоидная гиперплазия слизистой с формированием псевдополипов. Гаустрация толстой кишки неравномерная, местами зазубренная. Эластичность стенок толстой кишки сохранена. Рельеф слизистой в сигме ячеистый.
По результатам ирригографии пациентка была направлена на консультацию, а в последующем и на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение 1 клинической больницы № 1 г. Казани.
Объективный осмотр на момент поступления выявил выраженное похудание, вес 45 кг при росте 168, ИМТ — 16. Больная спокойна, не возбуждена. Т при осмотре — 37,4 °С. Отмечались заеды в уголках рта, выраженная сухость кожных покровов, ломкость ногтей. Кожные покровы были чистые, суставы — без особенностей. Над легкими ау-скультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений — 16 в минуту, сердце — аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумов нет, АД 90/60, 4CC=Ps=78, ритмичный. Живот — впалый, участвует в акте дыхания, симметричный, некоторая болезненность в левой и правой подвздошной областях, слепая и сигмовидная кишка урчат под рукой; печень — у края реберной дуги, мягкая, эластичная, ровная, безболезненная, размеры по Курлову — 9x8x7 см, селезенка — не пальпируется, перкуторно 9x6 см.
Таким образом, по данным анамнеза и объективного обследования, у больной были выявлены следующие синдромы: диарейный, анемический, астенический синдром мальабсорбции и синдром лихорадки. Предварительный клинический диагноз был выставлен: Болезнь Крона с поражением толстого и тонкого кишечника, стадия обострения, с синдромом мальабсорбции I степени. Анемия легкой степени.
Лабораторные данные:
Анализ крови: НЬ — 66 г/л, эр — 3,86x1012, ЦП — 0,5, Л — 5,5x109-(п — 0%, с — 77%, э — 1%, м — 8%, л — 14%) СОЭ — 2 мм/ч, Ht — 47%, пойкилоцитоз (++), анизоцитоз (+++), гипохромия (+++), полихрома-зия — 0-1-0 в п/зр. Глюкоза — 5,4 ммоль/л, билирубин — 26,97 мкмоль/л, непр —20 мкмоль/л, ЩФ—0,7 мккат/л, ALT — 0,05 мккат/л, AST — 0,35 мккат/л, Fe — 10,4, ОЖСС —88, ОБ — 79,1 г/л, al — 55,0, глобулины: а1 — 6,0%, а2 — 9,0%, (3 — 3,0%, у — 27,0%. ПТИ — 100%, гематокрит — 36,0%, фибриноген — 0,45 г, Тромботест — 4 ст. Анализ мочи: цвет — соломен-но-желтый, удельный вес — 1010, реакция — кисл., белок — отр, L — 0-1 в п/зр., пл. эпит — 0-3 в п/зр., слизь (++). Копрограмма — единичные не переваренные мышечные волокна, скрытая кровь — отрицательная, яйца глист не обнаружены.
Лабораторные данные подтвердили наличие анемии средней степени тяжести, гипохромной, со снижением Fe и повышением ОЖСС, выявили повышение у-фракции глобулинов более чем в 1,5 раза, что свидетельствует о вовлечении иммунных процессов.
Для уточнения протяженности процесса, степени поражения кишечника и для морфологической верификации диагноза была проведена визуализация толстого кишечника.
Илео-, колоноскопия: толстый кишечник осмотрен от ануса до купола слепой кишки. Осмотрен терминальный отдел подвздошной кишки до 10 см — слизистая с умеренно выраженной лимфоидной гиперплазией в виде фолликулов до 0,3-0,4 см. На стенках, в правых отделах комочки вязкой, белесоватой слизи в небольшом количестве. Купол слепой кишки имеет трабекулярный тип. Баугиниева заслонка — без особенностей. Отмечается удлинение сигмовидной кишки с дополнительным петлеобразованием. Слизистая данного отдела диффузно отечная, с очаговой гиперемией. При инверсионной аноскопии геморроидальная область не напряжена, без особенностей.
Биопсия: гистология — в кусочке слизистой подвздошной кишки — выраженная инфильтрация, лимфоидный фолликул; цитология — клетки кишечного эпителия без особенностей, лимфоидный инфильтрат.
'4 (18) октябрь 2006 г. Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ
11
Колоноскопия макроскопически подтвердила наличие поражения в слепой кишке, что встречается примерно у 40% больных, и наличие воспаления в сигмовидном отделе.
Микроскопическое исследование также выявило признаки хронического лимфоидного воспаления, что характерно для болезни Крона.
Затем больной была проведена ФГДС для исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хотя данная локализация встречается всего в 2-10% случаев), т.к. в сентябре 2002 года уже имелась лимфоидная гиперплазия 12-перстной кишки.
ФГДС: Пищевод: свободно проходим на всем протяжении, слизистая без воспалительной реакции. Кардиальный жом — не смыкается. Желудок — перистальтика сохранена, в просвете — небольшое количество прозрачного секрета. Слизистая оболочка — во всех отделах бледная, эластичная, с четким рельефом. Привратник — округлой формы, свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки — слизистая оболочка обычной окраски, равномерно отечна. Постбульбарный отдел — без особенностей.
Окончательный диагноз: Болезнь Крона с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), слепой и сигмовидной кишок, стадия обострения (индекс активности по Best составил более 150), с синдромом мальабсорбции I степени. Анемия хронических заболеваний смешанного характера (железодефицитная, алиментарная) средней степени тяжести.
Была проведена терапия глюкокортикостероидами с присоединением препаратов 5-аминосалициловой кислоты, препаратов железа, ферментная терапия. Это привело к полной клинической ремиссии заболевания. Больная набрала массу тела до 53 кг, в настоящее время наблюдается амбулаторно.
Болезнь Крона была описана В. В Crohn в 1932 году и была названа в честь автора. Однако, еще в 1761 Morgagni описал воспаление в тер-минальном отделе подвздошной кишки, очень похожее на современное описание болезни Крона. Распространенность данного заболевания увеличивается с каждым годом, это касается всех заболеваний с вовлечением в патологический процесс аутоиммунных механизмов. Ежегод-
ная заболеваемость составляет 4-15 человек на 100000 населения, т.е. в Казани мы должны диагностировать до 60 новых случаев болезни Крона в год.
Как правило, болезнь Крона чаще всего встречается у лиц женского пола в возрасте от 15 до 30 лет. У нашей больной первые проявления заболевания (анемия) отмечались в 24 года.
Почему же так долог был путь к диагнозу, несмотря на то, что больная является жительницей г. Казани и наблюдалась в одной из крупных, многопрофильных поликлиник нашего города? Как нам кажется, диагностические трудности в первую очередь были связаны с преобладанием внекишечных проявлений заболевания — это астенический синдром, анемия, лихорадка, патологических примесей в жидком стуле не было, поэтому этот симптом, вероятно, не обращал на себя внимание докторов. Диагностический поиск шел «по пути наименьшего сопротивления» — лихорадка, похудание и жидкий стул у молодой женщины — вероятно, гипертиреоз. Также у больной совершенно не было болей в животе, что, вероятно, уводило от мыслей о поражении желудочно-кишечного тракта, как исходной причины других синдромов. Надо отметить, что волно-образность течения заболевания, самокупирующиеся обострения — это очень характерные признаки болезни Крона, а появление ночного стула
— это патогномоничный признак органического поражения кишечника. Он появился за 2 года до постановки диагноза, но внимания врачей не привлек. Наверное, причиной этого невысокая осведомленность терапевтов об особенностях воспалительных заболеваний кишечника, поэтому и целью нашего сообщения было подчеркнуть клиническое разнообразие этого хронического «заболевания-хамелеона».
Чему учит нас этот клинический пример? Во-первых, у любого больного, у которого терапия не приводит к купированию клинических симптомов необходимо проводить ревизию диагноза, что, к сожалению, не проводилось у нашей пациентки. Во-вторых, при наличии невыясненной длительной анемии в молодом возрасте, сопровождающейся лихорадкой и диарейным синдромом и, тем более, синдромом мальабсорбции следует задумываться о хронических воспалительных заболеваниях кишечника, частота встречаемости которых растет с каждым годом.
Особенности течения глютеновой энтеропатии у взрослых
А. X. ОДИНЦОВА, к.м.н., заведующая отделением гастроэнтерологии РКБ.
Глютеновая энтеропатия (глютенчувствительная целиакия, глютен-чувствительная энтеропатия и др.) (ГЭП) — заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на употребление растительного белка глютена, содержащегося в пшенице, ржи, овсе и ячмене, у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию.
Заболевание характеризуется нарушением всасывания пищевых веществ, характерными, но не специфичными гистологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки и клиническим улучшением после назначения аглютеновой диеты.
Распространенность. До 70-х гг. XX века целиакия считалась редким заболеванием, встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность ее, по данным эпидемиологических исследований, варьировала от 1:6000 до 1:1000 населения. Эти данные были пересмотрены, когда в 80-е гг. для диагностики заболевания стали применять серологические методы. Они основываются на определении антигли-адиновых антител (АГА) в !дй, 1дМ и 1дА. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию. Массовые исследования АГА с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле ГЭП должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки. Частота ее достигает 1:200-1:100. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания у взрослых действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы мальабсорбции отсутствуют, но выявляются внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулинзависимый диабет и др. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической це-
лиакии. С помощью серологических тестов установлено, что особенно часто скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией.
Этиология и патогенез ГЭП является классической моделью первичного нарушения всасывания и иммунных болезней, связанных с НЬА-системой. Из всех наследственных болезней при этом заболевании наблюдается, вероятно, наиболее тесная связь с генами, входящими в главный комплекс гистосовместимости. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. 80% больных принадлежат к системе Н1_А-8.
Повреждающее действие на слизистую оболочку тонкой кишки оказывает глиадин — один из основных компонентов растительного белка глютена. Глиадин связывается со специфическим рецептором энтероцитов, взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероци-ты ворсинок. Развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, характеризующаяся исчезновением ворсинок и углублением крипт. Наличие глубоких крипт дает основание установить так называемую гиперрегенераторную атрофию. Характерны также выраженная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия межэпителиальными лимфоцитами и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, свидетельствующая об иммунной реакции кишки.
Клиника. Клиническая картина болезни у большинства взрослых малосимптомная и может ограничиться железодефицитной анемией, язвенным стоматитом, геморрагическим диатезом, артропатией, бесплодием, нейропсихическими нарушениями и другими внеки-шечными проявлениями. Довольно часто наблюдаются симптомы эндокринной недостаточности (гипотония, полиурия, никтурия, полидипсия), в том числе гипофункции половых желез (импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин с развитием вторичной аменореи), нарушается минеральный обмен. У части больных целиакия может впервые проявиться после 50 лет, но при тща-
