CC BY
173
УДК 616.34-053.8
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЦЕЛИАКИИ У ВЗРОСЛЫХ
Д.Е. КУШИМОВА, Б.К. ЖОЛДИН, С.А. СЕЙТМАГАМБЕТОВА, Г.Л. КУРМАНАЛИНА, И.Ж. ТАЛИПОВА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
Актобе, Казахстан
Кушимова Д.Е. - к.м.н. доцент кафедры внутренних болезней №2 Жолдин Б.К. - к.м.н. профессор кафедры внутренних болезней №2, тел.: 8-701-391-13-92, e-mail: bekbolat.zholdin@mail.ru Сейтмагамбетова С.А. - к.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2,
тел.: 8-701-676-97-33, e-mail: s.a.seitmagambet@mail.ru Курманалина Г.Л. - к.м.н., доцент, руководитель кафедры внутренних болезней №2,
тел.: 8-701-770 -65-17, , 8-701-770 -65-17, e-mail: Gulnara.Kurmanalina@mail.ru Талипова И.Ж. - к.м.н. доцент кафедры внутренних болезней №2, тел.: 8 -701- 356-07-16, e-mail: iliada61@mail.ru
Цель публикации. Описать клинический случай целиакии у взрослых пациентов. Представить современные рекомендации диагностики и лечения заболевания.
Основные положения. Представленное наблюдение демонстрирует развитие целиакии у взрослой пациентки. Ведущим синдромом в клинической картине заболевания у больной являлся синдром мальабсорбции. Период от начала появления первых симптомов до установления диагноза целиакии у пациентки составил 6 лет. Несвоевременное установление правильного диагноза привело к развитию у больной трофологической недостаточности 3 степени и выраженной депрессии. Диагноз целиакии подтвержден морфологическими исследованиями биоптатов из дистальных отделов 12-перстной кишки. Назначение аглютеновой диеты и симптоматическое лечение привело к улучшению клинического состояния больной.
Заключение. Все больные с синдромом мальабсорбции должны быть обследованы для выявления целиакии. Своевременное выявление целиакии и назначение аглютеновой диеты может предотвратить как прогрессирование основного заболевания, так и развитие тяжелых необратимых осложнений целиакии.
Ключевые слова: целиакия, взрослые, современные методы диагностики, лечение.
Введение. Целиакия (глютеновая энтеропатия) определяется как хроническая, иммунологически опосредованная форма энтеропатии, поражающая тонкую кишку у генетически предрасположенных лиц и возникающая при употреблении глютенсодержащей пищи [1]. Это аутоиммунное Т-клеточно-опосредованное полисиндромное
системное заболевание, в патогенезе которого важное значение имеет блокирование фермента- тканевой трансглутаминазы (£ГС), расщепляющего клейковину злаковых культур. Общими чертами для групп риска является то, что они несут аллели, кодирующие антигенHLA-DQ2 или DQ8. В настоящее время установлено, что данное заболевание диагностируется примерно в равной степени у взрослых и детей [2:44]. Распространенность целиакии во взрослой популяции большинства стран мира составляет 1:100-1:250, или 0,5 - 1%. Соотношение между диагностированными и
недиагностированными случаями может достигать 1:5 - 1:13. Почти 80% больных глютеновой энтеропатией составляют женщины. Смертность среди больных с нелеченой целиакией составляет 10-30%, в то время как при адекватном лечении - строгой аглютеновой диете - она снижается до 0,4% [3].
В последние годы частота выявления целиакии растет. Улучшение диагностики заболевания объясняется применением серологических проб и достижениями эндоскопии, позволившими облегчить дуоденальную биопсию. Скрининговым маркером целиакии является определение антител-^ГС ^А (чувствительность - 92%%, специфичность - 97,9%), а при дефиците ^А основу диагностики составляют антитела IgG класса. Заменить тест анти- ^А может определение антител к дезамидированным пептидам глиадина класса IgG (анти-DGP IgG). Тесты коррелируют со степенью морфологических
изменений в слизистой оболочке (СО) тонкой кишки [2:45]. Нами было описано клиническое наблюдение, при котором диагноз целиакии у взрослой пациентки был установлен благодаря применению теста на антитела к эндомизию (анти-EMA класса IgA) [4:290]. Но в настоящее время анти- ЕМА редко используются в диагностике целиакии, так как применение биологических субстратов (в данном случае в тест-системе используется ткань пищевода зеленых мартышек или пуповины человека) резко ограничено [5:12].
Важным диагностическим критерием целиакии является гистологическая картина СО тонкой кишки, которая характеризуется воспалительным инфильтратом, гиперплазией крипт и различной выраженностью атрофии ворсинок. По международным рекомендациям для морфологического исследования необходимо получить не менее 4 биоптатов СО (два из средней и два из дистальной части 12-перстной кишки). На сегодняшний день имеются 2 классификации морфологических изменений при целиакии: классификация M.N. Marsh (1992) и классификация Corrazza и Villanacci (2005) [6].
В зависимости от характера клинического течения выделяют типичное, атипичное, латентное и рефрактерное течение. В клинической картине в настоящее время преобладают малосимптомные и атипичные формы заболевания. На их долю приходится 87,5% всех случаев целиакии. При атипичной целиакии гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др., что существенно затрудняет процесс постановки диагноза. Типичная (классическая) целиакия представляет собой «верхушку айсберга» (12,5% всех случаев целиакии), протекает с синдромом мальабсорбции: диарея, прогрессирующая потеря массы тела от 5 до 30 кг, стеаторея - полифекалия с переходом на водянистый стул, метеоризм, признаки дефицита витаминов и минералов как следствие нарушения всасывания минеральных веществ и витаминов, общая слабость, снижение работоспособности [7:5]. Но даже в этих случаях диагноз устанавливается не сразу [4:289].
Различают три степени тяжести целиакии: легкая, средняя и тяжелая степени. Степень тяжести определяется наличием белково-энергетической недостаточности, дефицитных состояний (анемия, дисбиотические расстройства, нарушение метаболизма кальция, витаминно-минеральная недостаточность) и осложнений заболевания [7:6].
Несмотря на то, что точная и рациональная верификация диагноза теперь возможна, целиакия
остается плохо диагностируемым заболеванием, вероятно из-за его широкого клинического спектра и недостаточного применения серологического скрининга. Период верификации целиакии у больных от начала появления симптомов до диагноза составляет в среднем 13 лет [2:44]. В связи с поздней диагностикой и отсутствием адекватной диеты в ряде случаев, в том числе и у больных с типичной формой целиакии, наблюдаются различные декомпенсированные метаболические расстройства. Примером такого случая может служить следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение. Пациентка И., 46 лет, казашка. В детстве развивалась нормально, наследственность не отягощена, аллергический анамнез без особенностей, вредных привычек не имеет. Беременностей - 3, родов - 2, абортов -1. Менопауза с лета 2015 г.
Анамнез заболевания: Считает себя больной с июля 2010 г., когда после перенесенного стресса по поводу гибели мужа, появился стул водянистого характера без патологических примесей. На фоне явлений кишечной диспепсии отмечала снижение массы тела. Обследовалась и лечилась амбулаторно, но без особого эффекта.
Ухудшение состояния с июля 2015 г., когда развился синдром мальабсорбции, потеря веса. За период с июля по октябрь 2015 г. три раза лечилась в ЦРБ с диагнозом: Хронический холецистит. Хронический панкреатит в стадии обострения. 26.11.15 г. консультирована по телемедицине главным внештатным гастроэнтерологом ОУЗ Актобе. Рекомендовано: обследование на целиакию и лямблиоз, консультация онколога для исключения лимфомы тонкой кишки, назначить пробный курс аглютеновой диеты. Но эти рекомендации не были выполнены. В декабре 2015 г. больная госпитализирована в терапевтическое отделение БСМП, где был установлен клинический диагноз: Хронический энтероколит с преимущественным поражением тонкого кишечника с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический холецистит с дискинезией желчевыводящих путей.
В январе 2016 г. вновь принимала стационарное лечение в ЦРБ с вышеуказанным диагнозом, но без эффекта. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали астено-невротический синдром и потеря веса. Для уточнения диагноза и определения тактики ведения больная была направлена в НИИК и ВБ МЗ РК, где находилась с 12.04.2016 г. по 01.05.2016 г.
Жалобы при поступлении: на тяжесть, тупую боль в области желудка и нижней части живота, жидкий водянистый стул без патологических примесей до 8-10
раз в сутки, резкое похудание на 25 кг за последние полгода, позывы к рвоте, вздутие живота, выпадение волос, ломкость ногтей, выраженную слабость.
Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Отмечается выраженная эмоциональная лабильность. Астенического телосложения. Рост 164 см, вес 32 кг, ИМТ - 12,5 кг/см2 (выраженный дефицит массы тела). Кожные покровы сухие, бледные с участками гиперпигментации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 90/60 мм рт. ст. PS 92 удара в 1 мин. Язык влажный чистый. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. Нижняя граница печени по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул жидкий до 7-8 раз в сутки без примеси крови и слизи. Гиперемия и мацерация в перианальной области. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
Данные лабораторных методов исследования: Общий анализ крови: НЬ 117 г/л, эритроциты - 3,03х1012/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 5,9х109/л, лимфоциты -36,1%, СОЭ -15 мм/ч.
При биохимическом исследовании крови выявлены: гипопротеинемия до 49 г/л, снижение уровня альбумина до 22,3 г/л, ОЖСС до 13,6 мкмоль/л, С-реактивный белок 0,85 г/л; электролитный дисбаланс: калий 3,1 г/л, кальций 1,12 ммоль/л, натрий 131,0 ммоль/л; изменение показателей гемостаза: АЧТВ 46,3 сек, МНО 4,27 ед, ПТИ 14,4%, фибриноген 1,77 г/л; снижение уровня кортизола крови: утро - 95,5 нмоль/л, вечер - 285,4 нмоль/л (Ы утром 138-638 нмоль/л, вечер 55-285 нмоль/л). Снижение уровня кортизола в крови у пациентки можно объяснить резким похуданием больной и наступлением менопаузы. Причиной снижения фибриногена в крови являются дефицит витамина В12 и витамина С. Снижение уровня ПТИ и, напротив, увеличения АЧТВ и МНО напрямую связано с недостатком витамина К или нарушением всасываемости [8].
Копрограмма: кал неоформленный, жидкий, цвет коричневый, запах - кислый, реакция на скрытую кровь - отрицательная, слизь +, дрожжевые грибки+, нейтральный жир ++, непереваренная клетчатка ++, крахмал ++, йодофильные бактерии ++, остатки непереваренной пищи ++; лейкоциты 2-3-4, эритроциты 0-1-0, эпителий 1-2-0 в поле зрения; простейшие и яйца глистов не обнаружены.
Фекальный кальпротектин: 61,0 мкг/г Данные инструментальных методов
исследования:
ЭКГ от 12.04.16: Синусовая тахикардия с ЧСС
96 ударов в 1 минуту, нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
УЗИ органов брюшной полости от 29.03.16: Признаки гипотонического желчного пузыря с выраженным застоем желчи, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.
Рентгенография органов брюшной полости от 20.04.2016: Признаки частичной кишечной непроходимости. Причиной кишечной непроходимости при целиакии являются нарушения моторики кишечника, характеризующиеся атонией гладкой мускулатуры кишечника вследствие нарушения минерального обмена и снижением активности гастроинтестинальных гормонов [7:6].
Колоноскопия от21.04.2016: Перианальная область чистая. В анальном канале без особенностей. Тубус колоноскопа проведен до слепой кишки. Баугиниевая заслонка губовидной формы, сомкнута. Терминальный отдел подвздошной кишки осмотрен до 10 см, ворсинки укорочены, очаги лимфофолликулярной гиперплазии - взята биопсия на морфологию. Слизистая прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечной, восходящей ободочной кишки обычного цвета, гладкая, эластична, прослеживается выраженный сосудистый рисунок, в просвете небольшое количество прозрачной жидкости, складчатость и гаустрация сохранены во всех отделах. Заключение: терминальный илеит. Гистологическое исследование от 21.04.2016: Хронический илеит.
ФГДС от 13.04.16: Неэрозивный эзофагит. Недостаточность кардии. Хронический атрофический гастрит. Бульбит. Дуоденит.
Гистологическое исследование от 13.04.16: НР+ хронический атрофический эрозивный гастрит антрального отдела желудка. Stage 2. Grade 2, хронический атрофический дуоденит J№1 и бульбит №№2, пилорическая метаплазия, НР+, интраэпителиальная неоплазия низкой степени. Целиакия Marsh IIIb.
Иммуногистохимическое исследование от 25.04.2016: Хронический дуоденит с явлениями гиперрегенерации, период обострения.
Морфологическая картина с учетом ИГХ-исследования может соответствовать целиакии (стадия BI по классификации Corrazzo GR и Villa-nacci V). Рекомендована повторная биопсия на фоне аглютеновой диеты из тощей или из дистального отдела 12-перстной кишки.
Консультации специалистов:
Гематолог от 20.04.2016: Диморфная анемия (Железодефицитная и анемия на фоне хронического воспалительного процесса).
Психиатр от 21.04.2016: Расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) с соматоформной дисфункцией желудочно-кишечного
тракта (Р45.3).
Клинический диагноз основной: Целиакия В1 по Сопж70 и Villanacci.
Сопутствующий диагноз: Хронический атрофический гастрит, НР-ассоциированный, эрозии антрального отдела желудка. Хронический дуоденит. ГЭРБ, неэрозивная форма.
Осложнения: Трофологическая недостаточность 3 ст. Диморфная анемия (железодефицитная и анемия на фоне хронического воспалительного процесса). Расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция ^43.21) с соматоформной дисфункцией желудочно-кишечного тракта ^45.3).
Лечение:
1. Строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (УД 1А).
2. Для коррекции белково-энергетической недостаточности больной назначен преднизолон 60 мг на физ. растворе 0,9% - 100,0 мл внутривенно капельно №3 (УД 1В).
3. Для коррекции белковой недостаточности и гемодинамических нарушений - альбумин 10% раствор-50,0 мл внутривенно капельно №2 через день; свежезамороженная плазма 270,0 мл внутривенно капельно №1; инфезол 250,0 мл внутривенно капельно.
4. Проведено симптоматическое лечение дефицитов микронутриентов - аскорбиновая кислота 10,0 на растворе глюкозы 5%-200,0 мл №1; физиологический раствор 0,9%-200,0 мл №10; раствор КС1 4%-10,0 мл на глюкозе 5%-200,0 мл №7 внутривенно капельно; ферровит по 1 таблетке 2 раза в день, викасол 0,015 г по 1 таблетке 1 раз в день №4 (УД 2С) [5:18].
5. Эрадикационная терапия: амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, нексиум 40 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
В результате проведенного лечения полностью купирован абдоминальный болевой синдром. У пациентки отмечалась прибавка в весе на 4 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 ударов в 1 мин. АД 90/60 мм рт ст. язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нормализовались уровень альбумина и электролитного состава сыворотки крови.
Заключение. Все больные с синдромом мальабсорбции должны быть обследованы на целиакию
(УД 1А) [5:10]. Ввиду относительной простоты метода и невысокой стоимости в качестве первого шага при проведении дифференциального диагноза заболеваний с синдромом мальабсорбции и проведении скрининговых исследований в группах риска целиакии рекомендуется использовать определение анти-тТГ IgA и IgG с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования (УД 1А) [5:13]. Улучшению диагностики этого заболевания также способствует высокий уровень осведомленности врачей разных специальностей об особенностях клинического течения целиакии. Своевременное выявление целиакии и назначение аглютеновой диеты может предотвратить как прогрессирование основного заболевания, так и развитие тяжелых необратимых осложнений целиакии, включая Т-клеточную лимфому и другие виды злокачественных новообразований [5:19].
Список литературы:
1. World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease / J.G. Bai et al. // J. Clin. Gastroenterol. - 2013. - 47(2). - Р. 121-126. - DOI: 10/1097/MCG.0b013e31827abf83.
2. Искаков, Б.С. Клинико-лабораторные аспекты диагностики целиакии у взрослых / Б.С. Искаков, А.Т. Капасова // Медицина. - 2017. - 9(183). - С. 4450.
3. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease / A. Rubio-Tapia et al. // Am J Gastroenterol. - 2013. - 108. - Р. 656-676.
4. Кушимова, Д.Е. Современные подходы к диагностике и тактике ведения пациентов с целиакией / Д.Е. Кушимова, Г.Л. Курманалина, С.А. Сейтмагамбетова, Жолдин Б.К., И.Ж. Талипова. // Серия конференций ЗКГМУ имени Марата Оспанова. - 2017. - №1. - С. 288-290.
5. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2016. - 1. - С. 6-19.
6. Махнева, А.Ф. Морфологическая диагностика целиакии / А.Ф. Махнева, А.Н. Бекишева // Медицина. - 2017. - 9(183). - С. 54-58.
7. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии у взрослых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015 - 117(5). - С. 3-12.
8. Парфенов, А.И. Нарушения обмена веществ, связанное с мальабсорбцией витаминов / А.И. Парфенов, Н.А. Бодунова // Фарматека. - 2014. -6(279). - С. 55-59.
ТУЙ1Н
ЕРЕСЕК НАУЦАСТАРДА ДАМЫГАН ЦЕЛИАКИЯНЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ
ЖАГДАЙЫН СИПАТТАУ
Д.Е. КУШИМОВА, Б.К. ЖОЛДИН, С.Э. СЕЙТМАГАМБЕТОВА, Г.Л. КУРМАНАЛИНА, И.Ж. ТАЛИПОВА
Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан мемлекетгiк медицина университетi, Актебе, Казакстан
№2 iшкi аурулар кафедрасы
Кушимова Д.Е. - м.г.к., кафедра доценп, e-mail: dkushimova@mail.ru; Жолдин Б.К. - м.г.к., кафедра профессоры, тел.: 8-701-391-13-92, e-mail: bekbolat.zholdin@mail.ru; Сейтмагамбетова С.А. - м.г.к., кафдра профессоры, тел.: 8-701-676-97-33,
e-mail: s.a.seitmagambet@mail.ru; Курманалина Г.Л. - м.г.к., доцент, кафедра жетекшга, тел.: 8-701-770 -65-17, 8-701-770 -65-17, e-mail: Gulnara.Kurmanalina@mail.ru; Талипова И.Ж. - м.г.к., кафдра доценп, тел.: 8 -701- 356-07-16, e-mail: iliada61@mail.ru.
Ж^мыстыц максаты. Ересек наукастарда дамыган целиакиянын клиникальщ жагдайын сипаттау жэне б^л аурудьщ диагностикасы мен емдеудiн казiргi замангы жолдарын керсету.
Непзп т^жырымдар. Сипатталган жагдай целиакиянын ересек эйел наукаста дамыганын керсетедi. Наукастын клиникалык кершсшде негiзгi синдром - мальабсорбция синдромы болтаны аныкталды. Аурудын алгашкы синдромдарынын пайда болганынан целиакия диагнозы аныкталганга дейiн 6 жыл еткен. Аурудын диагнозы уакытында аныкталмагандыгы наукаста трофологиялык жетiспеушiлiктiн 3-дэрежесiнiн жэне айкын депрессиянын дамуына экелдi. Целиакия диагнозы 12 елi iшектiн дисталды белiгiнен алынган биоптатты тексеру нэтижесiнде дэлелдендi. Аглютендi диета жэне симптоматикалык ем жYргiзу наукастын жагдайынын жаксаруына экелдi.
^орытынды. Мальабсорбция синдромы бар барлык аурулар целиакияны аныктау Yшiн тексерiлу керек. Целиакияны ерте аныктау жэне уакытында аглютендi диетаны тагайындау негiзгi аурудын Yдеуiнiн жэне ауыф аскынулардын дамуынын алдын алуга мYмкiндiк бередi.
Heeisei свздер: целиакия, ересек адамдар, диагностика мен емдеудщ цазiргi замангы adicmepi.
SUMMARY
CLINICAL CASE OF GLUTEN ENTEROPATHY IN ADULTS
D. CTSHIMOVA, B. ZHOLDIN, S. SEITMAGAMBETOVA, G. KURMANALINA, I. TALIPOVA
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
Department of Internal Diseases №2
D.E.Kushimova - c.m.s., Associate Professor of the Department of Internal Diseases №2 B.K.ZIioldin - c.m.s., Professor of the Department of Internal Diseases No. 2, tel .: 8-701-391-13-92, e-mail: bekbolat.zholdin@mail.ru S.A. Seitmagambetova - c.m.s., Professor of the Department of Internal Diseases No. 2, tel .: 8-701-676-97-33, e-mail: s.a.seitmagambet@mail.ru G.L.Kurmanalina - c.m.s., Associate Professor, Head of the Department of Internal Diseases No. 2,
tel .: 8-701-770 -65-17,, 8-701-770 -65-17, e-mail: Gulnara.Kurmanalina@mail .ru I.Zh.Talipova - c.m.s., Associate Professor of the Department of Internal Diseases No. 2, tel .: 8 -701- 356-07-16, e-mail: iliada61@mail.ru
Aim: to describe a clinical case of gluten enteropathy in adult patients; to present up-to-date recommendations for diagnosis and treatment of the disease.
Key points. The presented observation demonstrates the development of gluten enteropathy in the adult female patient. The leading syndrome in the clinical picture of the disease in the patient was a malabsorption syndrome. The time period from the start of appearing of the first symptoms till making the diagnosis of gluten enteropathy in the patient made up 6 years. Late arriving at the right diagnosis led to the development of the third-degree trophological deficiency (or nutritional deficiency in other words) and evident depression in the patient. Diagnosis of gluten enteropathy is confirmed by morphological examination of biopsy samples from distal segments of duodenum. Prescription of gluten-free diet and expectant treatment led to improvement of the patient's clinical condition.
Conclusion. All patients having malabsorption syndrome should be examined with respect to gluten enteropathy. The timely observation of gluten enteropathy and prescription of gluten-free diet can prevent both progressing of the main disease and development of irreversible complications of gluten enteropathy.
Keywords: gluten enteropathy, adults, up-to-date methods of diagnosis, treatment.
52
EaTbic ^a3a^CTaH Meg^HHa «ypH&nbi 4 (56) 2017
