CC BY
45
ВЕСТНИК ПЕРМСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
2011 БИОЛОГИЯ Вып. 3-4
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
УДК 616-036.1: 616.33-002.2+303.425.4
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФЕНОЛА И КРЕЗОЛОВ
И. А. Пермякова, А. И. Аминоваа,ь
а Пермский государственный национальный исследовательский университет, 614990, Пермь, ул. Букирева, 15; ivasha009@yandex.ru
ь Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления риском здоровью населения, 614045, Пермь, ул. Орджоникидзе, 82; root@fcrisk.ru; (342)2372534
Проведен анализ особенностей течения и формирования гепатобилиарной патологии у детей, проживающих на территориях с повышенным загрязнением атмосферного воздуха фенолом и крезолами.
Ключевые слова: патология печени; контаминация биосред; техногенная нагрузка.
Введение
По данным официальной статистики в настоящее время сохраняется тенденция ухудшения показателей здоровья детей и подростков. Общая заболеваемость детей в Российской Федерации в возрасте до 14 лет включительно за период 2007-2010 гг. выросла на 9.3%. Из 16.3 млн детей школьного возраста две трети детей имеют отклонения в состоянии здоровья. Только у 21.4% детей диагностируют первую группу здоровья, в то время как у 21% выявляются хронические, в том числе инвалидизирующие формы заболеваний. Среди современных первоклассников вдвое меньше абсолютно здоровых детей, чем среди их сверстников конца прошлого века (4.3% против 8.7%) (О санитарно-эпидемиологической обстановке..., 2010). Согласно исследованиям, проведенным в последнее время, все большее внимание в патогенезе заболеваний уделяют действию модифицирующих факторов, в том числе влиянию факторов среды обитания. Для детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки среды обитания, характерны ати-пичность клинических проявлений, полиорганный характер поражений, высокая частота и тяжесть хронических форм болезней, резистентность к проводимой терапии, а также появление у детей необычных заболеваний, более свойственных взрослым (гипертоническая болезнь, сосудистые, нейровегетативные дистонии, эндокринопатии, ишемическая болезнь сердца и даже мозговые инсульты) (Абаев, 2008). По данным федерального информационного фонда санитарно-гигиенического мониторинга, одними из приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха
в Российской Федерации в 2004-2009 гг. (превышающими ПДКс.с. в 5 и более раз) являлись фенолы. Источниками фенолов в окружающей среде являются предприятия кожевенной, деревообделочной, мебельной и электротехнической промышленности, целлюлозно-бумажные комбинаты (О санитарноэпидемиологической обстановке., 2010). Преимущественными органами - мишенями для одноатомных фенолов (фенола и м-, п-, о-крезолов) в связи их липотропными свойствами являются печень и органы центральной нервной системы (Куценко, 2002).
Хроническая интоксикация фенолами сопровождается нарушением метаболических процессов в печени, что вызывает некроз гепатоцитов и приводит к энергетическому дефициту вследствие резкого усиления потребления клетками печени кислорода. Взаимодействуя с белками гепатоцитов, вызывает их денатурацию, нарушает коллоидное состояние клеток, растворяется в липидах клеточных мембран и повышает их проницаемость, воздействует на окислительно-восстановительные процессы в печеночных клетках и эпителиоцитах желчевыводящей системы. Цитотоксичность проявляется в виде нарушения энергетического обмена в клетке, активации свободно-радикальных процессов, нарушении процессов синтеза белка и клеточного деления (Репецкая, 1999; Куценко, 2002).
На территориях с высоким уровнем загрязнения фенолом и крезолами актуальным является изучение особенностей формирования гепатобилиарных дисфункций у детей с целью повышения эффективности диагностических и профилактических мероприятий.
© Пермяков И. А., Аминова А. И., 2011
Материалы и методы
Обследованы дети в возрасте 3-7 лет (158 чел.), с установленным ранее диагнозом гепатобилиарных дисфункций (МКБ К80.-80.8), в виде дисфункции сфинктера Одди и дискинезии желчного пузыря, проживающие на территории с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха фенолом и его производными (основная группа). Выбор территории был обоснован повышенным уровнем загрязнения атмосферы (ИЗА=6,1), преимущественно фенолом выше 1 ПДК за счет выбросов промышленных предприятий.
Группу сравнения составили 102 ребенка, сопоставимые по диагнозу, возрасту и полу, не подвергающихся воздействию изучаемых химических факторов среды обитания и проживающих на территории относительного экологического благополучия, где по данным многолетних наблюдений не зарегистрировано превышения гигиенических нормативов качества атмосферного воздуха.
Использовался комплекс клинико-лабораторных методов обследования: общий анализ крови, биохимические (АСАТ, билирубин общий, билирубин прямой, АОА, МДА, ДАЛК), иммуноаллергологи-ческие (IgM, IgA, IgG и IgE, фагоцитарная активность нейтрофилов в крови). Клинико-лабораторная диагностика выполнялась с помощью: автоматического гематологического анализатора «Abakus junior» (Австрия) (ФС № 2005/1414, сертификации не подлежит), биохимического анализатора «Stat Fax-2600» (США) (ФС № 2004/1258№ РОСС Ш.АЯ46.А12203 ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 50267.0-92, ГОСТ Р 50267.0.2-95), лабораторного медицинского биохимического фотометра «Stat Fax 1904+» (ФС № 2004/1258№ РОСС Ш.АЯ46.А12203 ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 50267.0-92, ГОСТ Р 50267.0.2-95). Фагоцитарная активность клеток крови (абсолютный и относительный фагоцитоз, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) исследовалась с помощью формалинизированных эритроцитов барана. Органические вещества (о-, м-, п-крезол, фенол) определялись в соответствии с «Методическими рекомендациями об обнаружении и определении 1,2-дихлорэтана и ряда ароматических углеводородов в биологическом материале методом газожидкостной хроматографии», утвержденными
Министерством здравоохранения СССР 4.12.78 г. № 10-8/82 методом парафазного анализа с различными вариантами пробоподготовки. Использовалась аппаратура - газовый хроматограф (модели 6890, 6890N, 6850, 7890A, регистрационный номер в Государственном реестре № 15118-07, страна производитель США), аппаратно-программный комплекс «Хроматэк-Кристалл-5000» (регистрационный номер в Государственном реестре № ФСР 2009/04091, ТУ 9443-004-12908609-99). Математическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью непараметрических методов статистики с построением и анализом двумерных таблиц сопряженности, метода однофакторного дисперсионного анализа, методов линейного и нелинейного регрессионного анализа. Для оценки достоверности полученных результатов применяли критерий Фишера (оценка адекватности моделей), критерий Стьюдента (сравнение групп по количественным признакам), критерий ^-квадрат (сравнение структуры признаков). Сравнительную оценку вероятностной взаимосвязи признаков в группах оценивали по отношению шансов (odd ratio - ОR). Различия считали статистически значимыми при р < 0.05 (Гланц, 1999).
Результаты и их обсуждение
В результате проведенных химико-аналитических исследований у детей было установлено превышение референсных уровней фенола и о-, м-, п-крезола. У 60% детей основной группы выявлено достоверное повышение содержания м-крезола в 3.1 раза относительно показателя группы сравнения (0.5603 ± 0.1207 и 0.1796 ± 0.0368 мг/дм3 соответственно), средний уровень о-крезола составил 0.0010±0.0010 мг/дм3 и п-крезола 0.0011±0.0003 мг/дм3 при отсутствии данных веществ в крови детей группы сравнения. У 65.2% детей, проживающих в условиях неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановки, обнаружено превышение концентрации фенола в крови в два раза относительно детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического благополучия (0.02 ± 0.0162 и 0.01 ± 0.011792 мг/дм3 соответственно, р < 0.001) (таблица).
Пример оформления таблицы и заголовка к ней для того же объекта K2SO4
Ингредиент Основная группа, M±m Группа сравнения, M±m р
Фенол 0.02 ± 0.00162 0.01 ± 0.011792 0.000
О-крезол 0.0010 ± 0.0010 0 0.000
М- крезол 0.5603 ± 0.1207 0.1796 ± 0.0368 0.000
П- крезол 0.0011 ± 0.000327 0 0.000
p - достоверность отличий от показателей группы сравнения.
Анализ жалоб и анамнеза у обследуемых детей показал, что пациенты основной группы значительно чаще, чем в группе сравнения, предъявляли жалобы на сниженный аппетит (56 и 30%, р = 0.05),
непереносимость жирной пищи (37 и 19%, р = 0.03). боли в околопупочной области (67 и 52%, р = 0.05), правом подреберье (47 и 28%, р = 0.05), неустойчивый стул (37 и 12%, р = 0.04), эпизодическую рво-
Особенности течения гепатобилиарных дисфункций у детей
67
ту на фоне погрешностей в диете (27 и 9%, р = 0.03). Отмечались отклонения со стороны нервной системы в виде астено-невротического синдрома (утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность, беспокойный сон, бледность кожных покровов, периорбитальные «тени»), у детей основной группы вышеуказанные признаки были выявлены у половины обследуемых (50%), и только у 33.3% в группе сравнения (р < 0,01).
У детей основной группы в 2.2 раза чаще, чем у детей группы сравнения, диагностировался перси-стирующий транзиторный иммунодефицит (083.9), в
1.6 раза - лимфо-пролиферативные заболевания носоглотки (93.7 и 58.8% соответственно, р < 0.001).
Со стороны клинико-лабораторных показателей у детей основной группы выявлена тенденция к активации процессов цитолиза (среднегрупповой показатель АСАТ составил 37.51 ± 1.837Е/дм3, против 29.2 ± 1.837Е/дм3, р = 0.04). Частота обнаружения проб с повышенной активностью АСАТ в
3.6 раза превышала аналогичный показатель в группе сравнения.
У детей основной группы достоверно чаще встречался повышенный уровень общего билирубина относительно группы сравнения (26 и 10%, соответственно х2 = 4.51, OR = 3.16). Содержание прямого билирубина в сыворотке крови у детей основной группы было в 3.9 раза выше, чем у детей группы сравнения (3.39 ± 0.253 и 2.50 ± 0.285 мкмоль/дм3, соответственно, р < 0.001). Корреляционный анализ позволил установить достоверную связь между повышенным уровнем п-крезола в крови и повышенным уровнем в сыворотке крови прямого билирубина (17.86 < F < 107.23, р = 0.000).
Гепатобилиарные дисфункции у детей основной группы сопровождались признаками иммунного воспаления, эозинофильно-лимфоцитарный индекс достоверно превышал показатель в группе сравнения в 2.7 раза (0.11 ± 0.022 и 0.041 ± 0.009 у. е. соответственно, р < 0.001). Установлена достоверная связь между уровнем фенола в крови и величиной эзинофильно-лимфоцитарного индекса (Р = 66.12, р < 0.001). Вклад фенола в повышение данного показателя составил 79%.
Отмечалось увеличение малонового диальдегида в плазме крови у детей с контаминацией биосред (2.86 ± 0.185 против 2.25 ± 0.056 мкмоль/см3 в группе сравнения, р < 0.001). Данный показатель находился в прямой корреляционной связи с уровнем в крови фенола, п-крезола. Вклад п-крезола в снижение общей АОА и повышение МДА в плазме крови составлял 73% (Р = 168.9, р = 0.0001).
Контаминация биосред у детей с гепатобили-арными дисфункциями способствовала нарушению неспецифических факторов защиты организма. Сравнительный анализ показателей фагоцитарного звена иммунитета у детей основной группы с аналогичными показателями детей группы сравнения выявил достоверно низкие значения. Среднегрупповые значения процента фагоцитоза в
основной группе составили 34.5 ± 4.0 против 48.0 ± 5.5% группы сравнения (р < 0.001), фагоцитарного числа - 0.88 ± 0.10 против 1.12 ± 0.08 у.е. (р < 0.01) и фагоцитарного индекса - 0.94 ± 0.38 против 1.56 ± 0.33 у.е. (р < 0.01).
При ультразвуковом исследовании практически у всех детей основной группы (92.1%) визуализированы признаки нарушения функции желудочнокишечного тракта (реактивные изменения печени, поджелудочной железы, фиксированные перегибы желчного пузыря, увеличение линейных размеров печени и селезенки), тогда как в группе сравнения аналогичный показатель составлял 62.7% (р < 0.01).
Таким образом, углубленное обследование детей с гепатобилиарными дисфункциями установило, что в условиях контаминации биосред фенолом и его производными, происходит расширение спектра патогенетических механизмов формирования патологии печени и желчевыводящих путей: активация воспалительных реакций на фоне снижения неспецифической резистентности организма; истощение антиоксидантной активности крови с последующим увеличением содержания недо-окисленных продуктов обмена; поражение печени с преимущественным повышением активности АСТ и уровня билирубина, что свидетельствовало о токсическом поражении печени с инициацией холестатических процессов. Все это способствовало более тяжелому и распространенному поражению, что выявлялось при проведении ультразвукового обследования детей (реактивные изменения печени, поджелудочной железы, фиксированные перегибы желчного пузыря, увеличение линейных размеров печени и селезенки).
Анализ особенностей течения и формирования гепатобилиарной патологии у детей, проживающих на территориях с повышенным загрязнением атмосферного воздуха фенолом и крезолами, позволил определить ряд клинико-анамнестических и клинико-лабораторных диагностических критериев, использование которых врачами амбулаторно-поликлинической практики способствовало бы ранней диагностике поражений печени и желчевыводящих путей, обусловленных воздействием химических факторов техногенного происхождения.
Клинико-анамнестическими критериями диагностики гепатобилиарных дисфункций, обусловленных воздействием фенола и крезолов являются: более выраженная симптоматика диспепсического (снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, эпизодическая рвота, неустойчивый стул), болевого (боли в околопупочной области и правом подреберье) и астено-невротического синдрома (утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность, беспокойный сон, бледность кожных покровов, периорбитальные «тени»); наличие сопутствующих заболеваний в виде транзиторного иммунодефицита и/или лимфо-пролиферативных заболеваний носоглотки; в клинико-лабораторных показа-
телях - повышение АСАТ более, чем на 10% от верхней границы физиологической нормы (ВГФН), общего и прямого билирубина выше ВГФН, эозинофильно-лимфоцитарного индекса более, чем в 2.5 раза от нормальных показателей, МДА - на 25% от ВГФН и выше, снижение величины процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса более, чем на 15% от ВГФН.
Стойкая клиническая симптоматика, плохо купируемая стандартными методами лечения, является показанием для направления ребенка в специализированные медицинские учреждения с целью более углубленного обследования пациента на наличие контаминации биосред химическими веществами промышленного происхождения.
Широкий спектр клинико-лабораторных маркеров указывает на целесообразность оптимизации стандартных подходов к терапии и профилактике.
Выводы
На территориях с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха фенолом и крезолами отмечаются особенности течения гепатобилиарных дисфункций у детей, с более выраженными диспепсическими, болевыми и астено-невротическими симптомами.
На территориях с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха фенолом и крезолами у детей с гепатобилиарными дисфункциями выявляется контаминация биосред организма данными химическими веществами, имеют место лабораторные признаки цитолиза, холестаза, дисметаболиче-ских нарушений, снижение фагоцитарной функции
лейкоцитов, наличие большого спектра ультразвуковых признаков поражения печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
На территориях с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха фенолом и крезолами необходимо проводить дополнительные диагностические процедуры с целью раннего выявления патологии печени и желчного пузыря, обусловленной воздействием химических факторов техногенного происхождения, и планировать лечебнопрофилактические мероприятии с учетом имеющихся патогенетических особенностей формирования заболеваний.
Библиографический список
Абаев Ю. К. Экология человека и здоровье детей: социально-философские аспекты // Мед. новости. 2008. № 12. С. 8-16.
Гланц С. Медико-биологическая статистика / под ред. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлова. М.: Практика, 1999. 459 с.
Куценко С. А. Основы токсикологии. СПб., 2002. 570 с.
О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году: государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзор, 2010. 358 с. Репецкая М. Н. Особенности аллергодерматозов у детей из экологически неблагополучных районов Пермской области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 1999. 28 с.
Поступила в редакцию 06.10.2011
Current features hepatobiliary dysfunction in children living in exposure phenol and cresol
I. A. Permyakov, post graduate student
Perm State University. 15, Bukirev str., Perm, Russia,614990; ivasha009@yandex.ru; (342)2396449 A. I. Aminova, doctor of medicine, professor Perm State University. 15, Bukirev str., Perm, Russia,614990
FSSI “Federal Scientific Center for Medical and Prophylactic Health Risk Management Technologies” of Federal State Service for Surveillance in the Sphere of Consumers Protection and Human Well-Being, 82, Ordzhonikidze str., Perm, Russia, 614045; root@fcrisk.ru; (342)2372534
The analysis of the features of the flow and the formation of hepatobiliary disease in children living in areas with high air pollution with phenol and cresol.
Key words: liver disease; contamination of biological media; technogenic load.
Пермяков Иван Александрович, аспирант
ФГБОУВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»
Аминова Альфия Иршадовна, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»
ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления риском здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
