CC BY
29
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕГАТИВНЫХ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ
Голованова Е. С.1, Толмачева О. Г.2, Маклакова О. А.2, Румянцева А. Н.2, Аминова А. И.2
1 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
2 ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь
Толмачева Ольга Геннадьевна
E-mail: root@fcrisk.ru
РЕЗЮМЕ
Обследованы 303 ребенка с диагнозом «Дискинезия пузырного протока или желчного пузыря» (К82.8) и «Спазм сфинктера Одди» (83.4). Проведено углубленное обследование детей, проанализированы данные объективного осмотра, клинико-лабораторные, биохимические, иммунологические, функциональные показатели (ультразвуковое исследование и кардиоинтервалография) и данные химико-аналитического исследования уровня содержания токсикантов (ароматические углеводороды, алифатические спирты, альдегиды и фенол) в биосредах организма детей. Проведена оценка эффективности лечения гепатобилиарных нарушений у детей в условиях воздействия негативных факторов среды обитания.
Ключевые слова: гепатобилиарнью нарушения, дети, токсиканты, биосреды организма. SUMMARY
303 children with the diagnosis «Hepatobiliary disorders of cystic duct or gall bladder» and «Sphincter Oddu's spasm» have been examined. After a profound children's examination, the data of objective survey, and also laboratory, biochemical, immune, functional rates (such as ultrasound survey, cardiointervalography) and findings of chemical-analytical survey of the toxics rate (such as aroma carbons, phenol, aldehydes, aliphatic alcohols) in biospheres of children's organisms were a nalysed. The evaluation of the effectiveness of children's hepatobilliary disorders'treatment in œnditions of the environmentae negative factors'influence.
Keywords: hepatobilliary disorders, childrens, toxics, biospheres of organisms.
Среди всей патологии органов пищеварения большое значение имеют поражения гепато-билиарной системы — 80 % всех неинфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей составляют дисфункции билиарного тракта [1, 4].
Отмечено, что в районах с неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой ге-патобилиарная патология встречается у детей в 3-4 раза чаще, чем на территориях санитарно-гигиенического благополучия [4]. Химические вещества, такие как алифатические спирты, альдегиды, ароматические углеводороды, марганец, хром, свинец, фенол являются приоритетными загрязнителями окружающей среды на территориях
крупных промышленных центров и обладают гепа-тотропным действием ввиду особенностей их биотрансформации и элиминации [8]. Следовательно, установление патогенетических особенностей формирования гепатобилиарной патологии у детей, обусловленной неблагоприятным воздействием техногенных химических факторов, является актуальной задачей, решение которой позволит проводить эффективную диагностику и профилактику трансформации функциональных нарушений в хронический процесс.
Цель работы — оценить клиническую эффективность лечения гепатобилиарных нарушений у детей в условиях воздействия негативных факторов среды обитания.
1-Л
m
"О
m
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 303 ребенка от 5 до 15 лет с гепатоби-лиарными нарушениями, из них 204 ребенка (группа наблюдения), проживающих в условиях неблагоприятного воздействия химических токсикантов техногенного происхождения, и 99 детей (группа сравнения), проживающих в условиях санитарно-гигиенического благополучия. Группы сопоставимы по возрасту и полу.
Обследование проводилось на базе педиатрического отделения ФБУН «ФНЦ МПТ УРЗН» в период 2009 - 2011 гг.
С целью углубленного обследования детей, унификации данных и последующего математического анализа разработана и использована индивидуальная анкета для родителей и карта специализированного клинического обследования пациентов. Интервьюирование родителей проводилось с целью оценки перинатальных факторов риска, наследственной предрасположенности к заболеваниям, особенностей физического и нервно-психического развития, состояния здоровья ребенка с рождения до момента обследования. Изучался анамнез жизни ребенка, социально-экономический статус семьи, характер питания, режим и характер двигательной активности ребенка.
Изучали и анализировали жалобы, данные объективного осмотра, гематологические, биохимические и иммунологические показатели [2, 3, 5]. Белковосинтетическую функцию печени оценивали по уровню общего белка и альбумина в сыворотке крови, синдром цитолиза гепатоцитов — по уровню активности АЛАТ, АСАТ; холестатический синдром — по уровню билирубина, щелочной фос-фатазы.
Состояние гуморального иммунитета оценивали по содержанию сывороточных иммуноглобулинов A, M, G (Mancini et al., 1965); системы неспецифической защиты организма — по показателям фагоцитоза (метод Дугласа, 1983). Активность окислительных процессов и антиоксидантной системы определяли по уровню малонового диальдегида и антиоксидантной активности в сыворотке крови. Клинико-лабораторная диагностика выполнена с помощью автоматического гематологического «Abakus junior» (Австрия), биохимического «Stat Faх-2600» (США), иммуноферментного «Stat Faх-2100» (США) анализаторов.
Химико-аналитические исследования включали в себя определение содержания в крови 9 компонентов, в том числе ароматические углеводороды, алифатические спирты, альдегиды и фенол с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии, жидкостной и газовой хроматографии [6, 7].
Моторно-тоническая и эвакуаторная функции билиарного тракта оценивались методами фракционного дуоденального зондирования по традиционной методике и ультразвукового исследования органов гепатобилиарной зоны ультразвуковым
сканером Toshiba «APLIO XG» и Toshiba «Viamo SSA-640A» с использованием линейных датчиков.
Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовали метод стандартной кардио-интервалографии по Баевскому Р. М. [4], основанный на регистрации вегетативных импульсов на синусовый сердечный ритм с помощью программно-аппаратного кардиоинтервалографа «Нейро-МВН-Нейро-Софт».
Математическую обработку доказательной базы оценки эффективности рекомендуемого метода осуществляли с помощью непараметрических методов статистики с построением и анализом двумерных таблиц сопряженности, метода однофакторно-го дисперсионного анализа, методов линейного и нелинейного регрессионного анализа. Различия полученных результатов считают статистически значимыми при р < 0,05.
С целью снижения контаминантной нагрузки, восстановления функционирования систем деток-сикации и повышения адаптационных способностей организма у 50 детей, проживающих в условиях влияния негативных факторов внешней среды, применялся комплекс медикаментозной терапии, который включал ряд патогенетически обоснованных препаратов, способствующих: элиминации токсикантов; восстановлению функционирования систем детоксикации; повышению адаптационных способностей организма.
Methionine (метионин) в капсулах — комбинированный препарат, включающий эссенциальные фосфолипиды и метионин, для восстановления функции печени и повышения ее дезинтоксикаци-онной способности, нормализации жирового, углеводного и белкового обмена веществ в организме.
Золототысячник Трава (centaurii Herba), Любисток Корень (levistici Radix), Шиповника Плоды (rosae Fructus), Розмарин (rosemary) в драже — комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает мочегонное, спазмолитическое и противовоспалительное действие. Содержит активные вещества травы золототысячника, листьев розмарина и корня любистока лекарственного.
Бессмертника песчаного цветки (Helichrysi arenarii flores) в табл. — флавонсодержащее по-лифенольное лекарственное средство. Повышает секрецию желчи, осмотический градиент между желчью и кровью, что усиливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов, увеличивает ток желчи по желчным путям, содержание холатов в желчи, снижает возможность выпадения в осадок холестерина желчи, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сфинктеров желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Эхинацеи пурпурной травы сок (Echinaceae purpurae herbae succus) в каплях для приема внутрь — иммуномодулирующее средство растительного происхождения. Содержит активные вещества эхинацеи пурпурной, усиливающие естественные
защитные силы организма и действующие в качестве стимуляторов иммунитета.
Аминоуксусная кислота в табл. — метаболическое средство, регулирующее обмен веществ, нормализующее и активирующее процессы защитного торможения в ЦНС, уменьшающее психоэмоциональное напряжение, повышающее умственную работоспособность, обладающее антитоксическим действием, регулирующее деятельность глутамат-ных (NMDA) рецепторов, за счет чего уменьшает психоэмоциональное напряжение, улучшает социальную адаптацию и настроение, облегчает засыпание и нормализует сон; уменьшает токсическое действие веществ на ЦНС.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка клинической эффективности лечебных мероприятий гепатобилиарных нарушений у детей проводилась на основании сравнительного анализа клинических данных, уровня контаминации биосред, клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования до и после проведения лечебно-профилактических мероприятий.
У детей с гепатобилиарными нарушениями отмечалась положительная клиническая динамика. Реже (в 1,8 раза; р < 0,04) возникали ноющие абдоминальные боли, не связанные с приемом пищи, тошнота (в 2,6 раза; р < 0,02); урчание в животе (в 1,4 раза; р = 0,37). У 65,5% детей нормализовался аппетит (р = 0,05). Статистически недостоверно уменьшилось число детей, страдающих запорами (с 18,1 ± 2,73% до 10,34 ± 2,44%, р = 0,18).
Сократилось число жалоб астеновегетативного характера в 1,3-2,2 раза: достоверно уменьшилось количество детей с плаксивостью (с 38,79 ± 4,37% до 17,24 ± 3,75%, р < 0,001) и раздражительностью (с 29,31 ± 3,81% до 15,52 ± 3,45%, р < 0,05). Достоверно реже (в 2,2 раза) выявлялась потливость кистей и стоп (р < 0,03), а ночные страхи сохранялись только у 15,52 ± 3,45% больных (р < 0,06).
При оценке соматического статуса после курса лечения наблюдалось уменьшение выраженности общетоксических симптомов. Кожные покровы приобретали физиологическую окраску у 75,9% детей (р < 0,001). У 32,7% человек исчезли периорбитальные тени (р < 0,001), сухость кожи уменьшилась в 1,8 раза (р < 0,01). Снизилась в 2 раза частота встречаемости гиперплазии подчелюстных лимфатических узлов (с 50,86 ± 4,6% до 25,86 ± 5,04%, р < 0,001).
В процессе проведенного лечения при объективном обследовании со стороны желудочно-кишечного тракта также выявлялись достоверные различия: в 1,8 раза реже выявлялась обложенность языка (39,66 ± 6,29%, р < 0,001), налет на языке оставался легким (34,48 ± 5,94%, р < 0,001) и диффузным (29,31 ± 5,45%, р < 0,05); достоверно исчезала пальпаторная болезненность в околопупочной области (с 41,38 ±
4,46% до 15,52 ± 3,45%, р < 0,001) и в правом подреберье (с 62,07 ± 4,33% до 25,86 ± 5,04%, р < 0,001); статистически достоверно уменьшалось количество болевых точек и зон, связанных с нарушениями гепатобилиарной системы (табл. 1): в 2 раза в точке Керра (р < 0,02) и Мерфи (р < 0,02), в 3 раза — в точке Боаса (р < 0,06) и в 3 раза наличие симптома Ортнера-Грекова (р < 0,001).
На фоне проведенного лечения отмечалась нормализация функции кишечника, так у 77,59 ± 4,57% пациентов появился ежедневный стул (р < 0,03) оформленной консистенции (86,21 ± 3,13%, р < 0,05).
Проведение комплексной медикаментозной терапии приводило также к статистически достоверному снижению контаминации биосред токсикантами промышленного происхождения (табл. 2). После проведенного лечения у детей исчезают из крови содержание масляного альдегида, пропилового спирта и О-ксилола. Достоверно снижался (в 2,4 раза) уровень ацетальдегида в крови (р < 0,001) и достигал референсного уровня; в 8,4 раза — концентрация изопропилового спирта (р < 0,03) и в 2 раза, но статистически недостоверно — уровень пропионового альдегида (р < 0,13).
Кроме того, проведенное лечение способствовало нормализации активности антиоксидантной системы и процессов перекисного окисления липидов. Уровень АОА снизился с 39,64 ± 1,88% до 35,17 ± 2,44% (р < 0,004). Показатель гидроперекиси липи-дов уменьшился в 3 раза (р < 0,001) и стал в пределах физиологической нормы. Содержания МДА с 3,12 ± 0,19 мкмоль/см3 достигло уровня 2,62 ± 0,27 мкмоль/см3 (р < 0,003).
Проведенный курс медикаментозной терапии способствовал устранению дисфункции иммунной системы: снижению (в 1,2 раза; р < 0,0001) содержания 1§А, некоторому повышению уровня 1§М (р = 0,17), нормализации процента фагоцитоза (60,21 ± 3,54%, р < 0,69), достоверному повышению фагоцитарного индекса (в 1,1 раза; р < 0,0001) на фоне снижения абсолютного фагоцитоза с 2,53 ± 0,26109/ дм3 до 2,19 ± 0,28109/ дм3 (р < 0,07).
В процессе курсового лечения наряду с нормализацией лабораторных показателей, снижения контаминантной нагрузки биосред исчезали корреляционные взаимосвязи между ними.
Проведение медикаментозной терапии способствовало положительной динамике показателей ультразвукового сканирования: достоверно (в 2 раза) уменьшилось количество детей с реактивными изменениями печени (с 26,72 ± 4,15% до 13,79 ± 3,13%, р < 0,03) и поджелудочной железы (у каждого третьего больного; р < 0,01); в 1,7 раза реже, но статистически недостоверно регистрировалась дисхолия в желчном пузыре (р < 0,12).
Сравнительная оценка функционального состояния желчного пузыря при динамическом
Б >
ст
5 о
1_ с 0£
0£
Щ ст
I- ь 11=
та
0 та а!
и га
I.
к га
й <и Т 5 I-П <и с га
-
ш
I-
т
Таблица 1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НАЛИЧИЯ БОЛЕВЫХ ТОЧЕК И ЗОН НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА У ДЕТЕЙ С ГЕПАТОБИЛИАРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ
Показатели Частота встречаемости клинических симптомов, % р
До лечения ^ = 50) После лечения ^ = 50)
Точка Боаса 10,34 ± 1,71 3,45 ± 0,88 0,06
Точка Кера 31,03 ± 3,94 15,52 ± 3,45 0,02*
Точка Мерфи 29,31 ± 3,81 13,79 ± 3,13 0,02*
Симптом Ортнера-Грекова 31,03 ± 3,94 10,34 ± 2,44 0,001*
* p — достоверность различий до и после лечения.
Таблица 2
СОДЕРЖАНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ТОКСИКАНТОВ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ В КРОВИ БОЛЬНЫХ С ГЕПАТОБИЛИАРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ (МГ/ДМ3)
Токсикант Референтный/ фоновый уровень До лечения № = 50) После лечения ^ = 50) P
Ацетальдегид 0,077 ± 0,009 0,120 ± 0,017 0,050 ± 0,007 0,001*
Изопропиловый спирт 0,610 ± 0,07 5,392 ± 4,390 0,646 ± 0,629 0,03*
Масляный альдегид 0,00 ± 0,00 0,001 ± 0,000 0,00 ± 0,00
М-крезол 0,0056 ± 0,0019 0,411 ± 0,114 0,297 ± 0,042 0,06
О-ксилол 0 0,002 ± 0,002 0,00 ± 0,00
Пропиловый спирт 0,00 ± 0,00 0,055 ± 0,056 0,00 ± 0,00
Пропионовый альдегид 0,00 ± 0,00 0,023 ± 0,043 0,011 ± 0,013 0,13
Фенол 0,057 ± 0,019 0,048 ± 0,010 0,042 ± 0,009 0,37
Формальдегид 0,0050 ± 0,0014 0,010 ± 0,002 0,010 ± 0,005 0,98
*p — достоверность различий показателей до и после лечения.
Таблица 3
СО
т
ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ГЕПАТОБИЛИАРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ
Показатели Нормативный показатель До лечения ^ = 50) После лечения ^ = 50) P
Исходный объем желчного пузыря, мл — 13,25 ± 4,91 14,27 ± 4,13 0,75
Объёмный расход желчи, мл/мин 0,13-0,24 0,31 ± 0,019 0,26 ± 0,025 0,002*
Объем выделенной желчи, мл 4-12 6,72 ± 0,68 6,61 ± 0,75 0,83
Время сокращения желчного пузыря, мин 20-30 22,74 ± 2,23 24,82 ± 1,84 0,15
Объем выделенной желчи, % 40-60 48,27 ± 5,72 44,3 ± 5,61 0,32
*p — достоверность различий показателей до и после лечения.
ультразвуковом исследовании с приемом желчегонного раздражителя выявляет достоверную нормализацию объемного расхода желчи у детей после проведенного лечения (р < 0,002), тенденцию к нормализации времени сокращения желчного пузыря (р < 0,15) и уменьшению объемных показателей желчи (р < 0,32) в ответ на пробный завтрак (табл. 3).
В процессе лечения снизилась также частота функциональных нарушений билиарного тракта по данным объемного расхода желчи (в 1,8 раза; р < 0,001): гиперкинетическая дисфункция билиарного тракта стала достоверно реже в 2 раза (с 64,87 ± 3,88% до 31,03 ± 5,63% больных, р < 0,02), а гипокинетический тип моторики желчного пузыря — реже в 3,2 раза (с 23,34 ± 2,75% до 7,24 ± 3,75%, р < 0,02).
При оценке функциональной активности ВНС динамика показателей кардиоинтервалографии на фоне проводимой медикаментозной терапии свидетельствует об усилении активности регу-ляторного звена: увеличение индекса парасимпатических волн (ВПР1 с 1,85 ± 0,74 до 3,07 ± 1,22 у. е., р < 0,05 и ПВ с 1908,6 ± 1056,18 мс до 4262,18 ± 2178,2 мс, р < 0,03), При проведении ортоста-тической пробы также наблюдается увеличение мощности всех волновых спектров, регистрация более высоких значений интегральных показателей ИЦ2 и СИЦ2 по сравнению с исходным уровнем
(ИЦ22,13 ± 0,26 у. е. и 4,61 ± 0,7 у. е., СИЦ24,38 ± 0,69 у. е. и 8,61 ± 1,08 у. е., р < 0,01-0,002), что свидетельствует об устранении дисфункции регуляторного, адаптационного и гуморально-метаболического звеньев ВНС, а также уровней их функционирования.
ВЫВОДЫ
Таким образом, включение в курсовое лечение препаратов гепаторопного, желчегонного, иммуномодулирующего и метаболо-тропного действия оказывает выраженный положительный клинико-лабораторный эффект у детей с гепатобилиарными нарушениями, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Помимо исчезновения характерных жалоб и клинических симптомов гепатобилиарных нарушений, снижения концентрации ароматических углеводородов, алифатических спиртов, альдегидов и фенола в крови, наблюдается нормализация эмоционально-личностной сферы, показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и высокая эффективность в устранении моторно-тонических и эвакуаторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Б >
ст
S о L с Oit
0£
Щ ст
I- а 11=
та
_ а
Q та а!
и га
L К
га
û ш
Т
s
I-0 ш с га а ш
I-
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А. Избранные главы // Детская гастроэнтерология/под ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской, Г. В. Римарчук. — М., 2002. — С. 390-423.
2. Долгих О. В., Зайцева Н. В., Дианова Д. Г., Гугович А. М., Кривцов А. В., Лыхина Т. С. Оценка иммунного статуса в условиях воздействия химических факторов // Вестник Уральской медицинской академии науки: Тематический сборник по аллергологии и иммунологии. — Екатеринбург, 2010. — 2/1. — С. 124.
3. Землянова М. А., Звездин В. Н., Пустовалова О. В., Городно-ва Ю. В. Биохимические маркеры особенностей течения билиарной патологии у детей с повышенной контаминацией биосред // Здоровье семьи — 21 век. — 2010. — № 1.
4. Кожеватов Е. Д., Савельева Л. Ю. Экологические условия и заболеваемость населения: география и регионы // Материалы международной практической конференции. — М., 2002. — С. 45-48.
5. Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах. Методические указания: Рег.
№ 44.763-99-4.1.779-99. — М.: Минздрав России, 1999. 45 с. 9
6. Румянцева А. Н., Устинова О. Ю., Аминова А. И. Особенности терапии гепатобилиарной дисфункции у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов) (11-15 апреля 2011 г., Москва). — М., 2011. — С. 398- 399.
7. Уланова Т. С., Нурисламова Т. В.., Попова Н. А. Определение массовой концентрации фенола (кровь) газохроматографическим методом // Сборник методических указаний: МУК 4.1.2102-4.1.2116-06. Определение вредных веществ в биологических средах. — М.
8. Sonode R. Control of gallbladder contractions by cholecystokinin through cholecystokinin — A receptors in vagal pathway and gallbladder in thedog // Regul. Pept. — 1995. — Vol. 60, №.1. — P. 33-46.
о m
