CC BY
48
УДК 616.248-053.2
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ
В.Г. ХМЕЛЕВСКАЯ1 Т.А. МИНЕНКОВА1 ЮЛ. МИЗЕРНИЦКИЙ2
1)Курский государственный медицинский университет
2)Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени Н.И. Пирогова, г. Москва
e-mail: minenkovata@mail.ru
В статье представлены клинико-иммунологические параллели при бронхиальной астме у детей с различными вариантами грибковой сенсибилизации. Выделено два типа специфического гуморального иммунного ответа на грибковые антигены, обозначенные, как IgE-ассоциированный и IgG-ассоциированный.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, диагностика сенсибилизации к грибковым аллергенам, IgG- и IgE-ассоциированные типы специфического иммунного ответа.
Проблема бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний органов дыхания, ассоциированных с гиперчувствительностью к грибковым аллергенам, ввиду их нарастающей распространенности, нередкой ассоциации с тяжелым течением и недостаточной эффективностью лечения является весьма актуальной для педиатрии [1-7].
Известно, что иммуноглобулины разных классов обусловливают различные типы иммунопатологических реакций, что может реализоваться клиническими особенностями заболевания [8].
Использование в комплексе обследования современных высокочувствительных методов иммунологического анализа в сочетании с новейшими методами функционального исследования позволяет выделить различные клинико-иммунологические варианты бронхиальной астмы у детей с грибковой сенсибилизацией и обосновать дифференцированные подходы к их целенаправленной терапии, что чрезвычайно актуально для пульмонологии детского возраста [9-13].
Цель работы: определить у детей клинико-иммунологические параллели при бронхиальной астме, ассоциированной с различными типами гуморального ответа на грибковые аллергены.
Состав больных и методы исследования. Проведено комплексное клинико-инструментальное и иммунологическое обследование 79 детей в возрасте от 3 до 18 лет, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести на базе Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Функциональная оценка дыхания проводилась методами спирометрии (MasterLab, Jager) и хемилюминесцентного анализа уровня оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе (NOA 280i, Sievers, USA). Рентгенологические изменения в лёгких оценивали с помощью компьютерной томографии. Иммунологическое обследование включало определение общего IgE (ИФА) и количественное определение специфических IgE- и IgG-антител к антигенам грибов A.fumigatus, A.alternata, Cl.herbarum, C.albicans, P.notatum (высокочувствительным автоматизированным методом ImmunoCap).
Специфические IgG-антитела к тем или иным видам грибов были выявлены у всех обследованных детей с бронхиальной астмой. Специфические IgE-антитела выявлены лишь у части из них, составивших 1 группу детей, обозначенную как больные с «IgE-ассоциированным» вариантом иммунного ответа (34 чел). Больные, у которых специфические IgE-антитела выявить не удалось, составили 2 группу, обозначенную соответственно, как больные с «IgG-ассоциированным» вариантом иммунного ответа (45 чел).
Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel (2007), «Биостат», Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) с использованием параметрических и непараметрических критериев. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Распределение детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в зависимости от типа иммунного ответа было следующим: из 34 больных с IgE-ассоциированным типом сенсибилизации у 2 (у 5,9%) пациентов была легкая бронхиальная астма, у 12 (у 35,3%) - среднетяжелая, у 20 (у 58,8%) - тяжелая; из 45 детей с IgG-ассоциированным -соответственно у 6 (у 13,3%), у 13 (у 28,9%) и у 26 (у 57,8%).
Существенных различий клинической картины у больных с легкой бронхиальной астмой, частоты приступов удушья и средней длительности периодов ремиссии при IgG- и IgE-ассоциированных типах сенсибилизации выявлено не было.
Для больных бронхиальной астмой средней степени тяжести (12 чел) при ^Е-ассоциированном типе сенсибилизации были характерны приступы затрудненного дыхания не чаще 1-2 раз в месяц, у 7 - отмечалось учащение приступов в осенне-весенний период до 2-5 ежемесячно, у 4 пациентов приступы удушья отмечались круглогодично. Средняя частота приступов удушья у детей этой группы составила 20,4±3,7 раза в год. Продолжительность ремиссии у детей с бронхиальной астмой средней степени тяжести при ^Е-ассоциированном типе сенсибилизации соответствовала 1-4 месяцам и в среднем составляла 3,9±0,4 месяца.
У 10 пациентов со среднетяжелой формой бронхиальной астмы при ^О-ассоциированном типе сенсибилизации приступы удушья повторялись 1-2 раз в месяц, у 9 больных отмечалось учащение приступов в осенне-весенний период - до 2-5 ежемесячно. Средняя частота приступов удушья у детей этой группы составила 28,5±2,6 раз в год. Продолжительность ремиссии у детей с бронхиальной астмой средней степени тяжести при ^О-ассоциированном типе сенсибилизации соответствовала диапазону от 0,5 до 9 месяцев и в среднем составила 3,0±0,6 месяцев.
Для 11 больных с тяжелой бронхиальной астмой при ^Е-ассоциированном типе сенсибилизации были характерны приступы затрудненного дыхания до 2-3 раз в неделю, у 4 больных отмечалось учащение приступов в осенне-весенний период от 1 до 3 раз в день. Средняя частота приступов у детей с тяжелой бронхиальной астмой при ^Е-ассоциированном типе сенсибилизации составила 136,7±19,5 раз в год, средняя длительность периодов ремиссии - 1,9±0,3 месяца.
Для тяжелой бронхиальной астмы при ^О-ассоциированном типе сенсибилизации было характерно круглогодичное течение заболевания с приступами удушья до 2-3 раз в неделю, а в осенне-весенний период их учащение до 4 в день. Средняя длительность периода ремиссии у детей этой группы соответствовала 1,1±0,2 месяца. Частота приступов удушья у детей этой группы составила 169,8±21,2 раз в год.
При рентгенологическом обследовании признаки обструктивного синдрома выявлены у 22 из 34 (у 64,7%) больных с ^Е-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации. У 6 пациентов отмечались изменения интерстициального рисунка (у 17,6%). Среди детей с бронхиальной астмой, у которых были выявлены только специфические ^О-антитела, при проведении рентгенологического обследования признаки обструктивного синдрома отмечались у 28 (у 62,2%) больных. Изменения ин-терстициального рисунка - у 14 (у 31,1%) и признаки фиброза легких - у 3 (у 6,7%) пациентов при ^О-ассоциированном типе грибковой сенсибилизации наблюдались достоверно чаще, чем при ^Е-ассоциированном типе (соответственно, р<0,05 и р<0,001).
Достоверного различия параметров, отражающих функцию внешнего дыхания, выявить не удалось ввиду широкого диапазона показателей в обеих группах, хотя средние показатели всех параметров у детей с ^О-ассоциированным типом имели тенденцию к более низким значениям, чем при ^Е-типе.
Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (рекомендованное ОША, европейскими и американскими стандартами обследования при бронхиальной астме) существенно повышает диагностическую информативность традиционных методов оценки функции внешнего дыхания [14]. Показано, что у детей с наличием специфических ^Е-антител к грибковым аллергенам средний уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе был выше (33,7±5,5 ррЬ), чем в норме (р<0,05) и при ^О-ассоциированном типе грибковой сенсибилизации (26,7±5,5 ррЬ; Р>0,05), при котором последний достоверно от нормы не отличался (Р>0,05).
Было показано, что у детей с ^Е-ассоциированным типом противогрибкового ответа содержание ^Е (637,9±86,9 МЕ/мл) в сыворотке крови было значительно выше, чем при ^О-типе (251,2±43,6 МЕ/мл; р<0,01), что полностью соотносится с повышенным количеством специфических ^Е-антител к грибковым аллергенам у больных этой группы, а также доказывает патогенетическую роль атопических реакций, вызванных воздействием именно грибковых аллергенов.
Было выявлено, что число детей с ^О-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации, получавших высокие дозы ИГКС (57,8%), было достоверно больше, чем при ^Е-типе (29,4 %; р<0,05), что подтверждает большую тяжесть течения болезни.
Таким образом, при сопоставлении клинико-лабораторных показателей у детей с бронхиальной астмой при ^Е- и ^О-ассоциированных типах грибковой сенсибилизации выявлен ряд особенностей:
- у большей части больных с грибковой сенсибилизацией (у 45 из 79; у 57%) выявляется ^О-ассоциированный тип иммунного ответа на грибковые аллергены;
- определяется чёткая тенденция к увеличению частоты приступов удушья у детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой при ^О-ассоциированном типе выше;
- изменения рентгенологической картины в виде усиления интерстициального рисунка и признаков фиброза легких достоверно чаще выявляются при ^О-ассоциированном типе грибковой сенсибилизации (р<0,05);
- уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при ^Е-ассоциированном типе грибковой сенсибилизации достоверно повышен, в отличие от ^О-типа;
- у детей с ^Е-ассоциированным типом противогрибкового ответа содержание общего ^Е в сыворотке крови значительно выше, чем при ^О-типе (р<0,01);
- число детей с IgG-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации, нуждающихся в терапии высокими дозами ИГКС, больше, чем при IgE-типе.
Итак, доказано существование двух клинико-иммунологических вариантов бронхиальной астмы у детей с сенсибилизацией к грибковым антигенам, опосредованных синтезом противогрибковых антител IgG- и/или IgE-класса (соответственно, с IgG- или IgE-ассоциированным типом гуморального иммунного ответа). Для больных, страдающих бронхиальной астмой с IgE-ассоциированной грибковой сенсибилизацией, характерен высокий уровень общего и специфических противогрибковых IgE, высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе. Стабилизация состояния этих детей, как правило, достигается на фоне адекватной базисной терапии [15]. Для больных бронхиальной астмой с IgG-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации характерно более тяжелое течение заболевания с более частыми приступами, изменениями рентгенологической картины в виде усиления интерстициального рисунка и признаков фиброза легких. Из мокроты у этих больных часто высеваются те или иные виды грибов. Всё это патогенетически обосновывает целесообразность включения в схемы противоаллергической терапии у таких детей противогрибковых препаратов (с учётом чувствительности к ним выделенных видов грибов). Тем самым удастся улучшить результаты лечения и прогноз у наиболее сложной категории больных бронхиальной астмой с грибковой сенсибилизацией.
1. De, S.G. Ana Seasonal distribution of Alternaria, Aspergillus, Cladosporium and Penicillium species isolated in homes of fungal allergic patients / S.G. De Ana, J.M. Torres-Rodríguez , E.A. Ramírez . et al. //J Investig Allergol Clin Immunol, 2009. - № 16 (6). - Р. 357-63.
2. De Valk, H.A. Molecular typing and colonization patterns of Aspergillus fumigatus in patients with cystic fibrosis / H.A. De Valk, C.H. Klaassen, J.B. Yntema. et al. // J Cyst Fibros, 2009. - № 8 (2). - Р. 110-114.
3. Jaakkola, M.S. Are atopy and specific IgE to mites and molds important for adult asthma? / M.S. Jaakkola,
A. Ieromnimon , J. J. Jaakkola //J Allergy Clin Immunol, 2010. - № 117 (3). - Р. 642-48.
4. Madani, Y. Severe asthma with fungal sensitization: a case report and review of literature / Y. Madani, A Barlow., F. Taher //J Asthma, 2010. - № 47 (1). - Р. 2-6.
5. Simon-Nobbe, B. The spectrum of fungal allergy / B. Simon-Nobbe, U. Denk, V. Poll et al. //Int. Arch Allergy Immunol, 2008. - № 145 (1). - Р. 86-58.
6. Denning, D.W. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence / D.W. Denning,
B.R. O'Driscoll , C.M. Hogaboam et al. //Eur Respir J., 2006. - № 27 (3). - Р. 615-26.
7. Goldman, D.L. Potential contribution of fungal infection and colonization to the development of allergy / D.L. Goldman, G.B. Huffnagle //Med Mycol, 2009. - № 47 (5). - Р. 445-56.
8. Hedayati, M.T. Specific IgE against Alternaria alternata in atopic dermatitis and asthma patients /M.T. He-dayati, A. Arabzadehmoghadam, Z. Hajheydari //Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2009. - № 13 (3). - Р. 187-91.
9. Vanhee, L.M. Rapid detection and quantification of Aspergillus fumigatus in environmental air samples using solid-phase cytometry / L.M. Vanhee, H.J. Nelis, T. Coenye //Environ Sci Technol, 2009. - № 43 (9). - Р. 3233-39.
10. Porter, P. Link between allergic asthma and airway mucosal infection suggested by proteinase-secreting household fungi /P. Porter, S.C. Susarla, S. Polikepahad et al. // Mucosal Immunol, 2009. - № 2 (6). - Р. 504-517.
11. Liang, K. Comparison of the skin test and Immuno Cap system in the evaluation of mold allergy / Liang K., Su M., Jiang R. // J Chin Med Assoc, 2006. - № 69 (1). - Р. 6-13.
12. O'Driscoll, B.R. Comparison of skin prick tests with specific serum immunoglobulin E in the diagnosis of fungal sensitization in patients with severe asthma / B.R. O'Driscoll, G. Powell, F. Chew . et al. //Clin Exp Allergy, 2009. - № 39 (11). - Р. 1677-83.
13. Van Hoeyveld, E. Quantification of IgG antibodies to Aspergillus fumigatus and pigeon antigens by Im-munoCAP technology: an alternative to the precipitation technique? / E. Van Hoeyveld, L. Dupont, X. Bossuyt //Clin Chem, 2006. - № 52 (9). - Р. 1785-93.
14. Цыпленкова, С.Э. Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при заболеваниях легких у детей / С.Э. Цыпленкова, Ю.Л. Мизерницкий //Рос. вестн. перинатол. и педиатрии, 2005. -№ 50 (6). - С. 16-21.
15. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2008. - 108 с.
SPECIAL FEATURES OF THE BRONCHIAL ASTHMA WITH FUNGAL HYPERSENSITIVITY IN CHILDREN
I.G. KHMELEVSKAYA1
Литература
Т.А МINENKOVA1 Y.L MIZERNITSKIY2
Parallel at a bronchial asthma at children with various variants of the fungal hypersensitivity. It is allocated two types of the specific humoral immune answer to fungal antigenes: designated, as IgE-connected and IgG-connected.
l}Kursk State Medical University
2)Research clinical Institute of Pediatrics by N.I. Pirogov
Key words: children, a bronchial asthma, diagnostics to fungal hypersensitivity, IgG- and IgE - connected types of the specific immune answer.
e-mail:minenkovata@mail.ru
