CC BY
68
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ___________________________________2008, том 51, №11________________________________
АКУШЕРСТВО
618.3.5:616.379
М.Я.Камилова, М-М.А.Малахова, П.Г.Зарифова, М.Ф.Файзова ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГЕСТАЦИОННЫМ ДИАБЕТОМ И РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ
(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан М.Ф.Додхоевой 29.09.2008 г.)
Нарушенная толерантность к глюкозе во время беременности приобретает особую актуальность в связи с возможностью быть нераспознанной. Для своевременной диагностики скрытых форм сахарного диабета у беременных необходимо проводить скрининг-тест на толерантность к глюкозе, который чаще выявляет диабет беременных в III триместре [1].
Частота гестационного диабета варьирует от 3 до 5% [2]. Предшествующий беременности сахарный диабет имеет место в 0.5% случаев. Гестационный диабет является наиболее частым нарушением обмена веществ во время беременности, что способствует повышению частоты осложнений беременности [3]. У плодов и новорожденных от матерей с нелеченным гестационным диабетом может развиться симптомокомплекс диабетической фетопатии и наблюдается дизадаптация в раннем неонатальном периоде [4].
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты осложнений беременности, состояния внутриутробного плода, особенностей течения родов у женщин с гестацион-ным диабетом и течения раннего неонатального периода у их новорожденных.
Методы исследования
Нами было обследовано 230 беременных в III триместре беременности. Из них 36 (15.7%) женщин, которые имели факторы риска диабета беременных и нарушенную толерантность к глюкозе, составили I группу. Во II группу вошли 164 (71.3%) беременных из группы риска по развитию сахарного диабета и с нормальной толерантностью к глюкозе. III группу составили 30 (13%) беременных с физиологически протекающей беременностью. Возраст обследованных женщин колебался от 17 до 41 года и в среднем составил: в I группе - 29.1±0.8, во II группе - 28.6±0.43, в III группе - 27.9±0.44. У обследованных беременных родилось 237 новорожденных, включая многоплодные роды у семи женщин. Новорожденные женщин обследованных групп были разделены на три группы соответственно группам их матерей: I группа - 37 новорожденных от матерей с гестационным диабетом, II группа -170 новорожденных от матерей из групп риска по развитию гестационного диабета и нормальным тестом на толерантность к глюкозе, III группа (контрольная) - 30 новорожденных.
Всем женщинам проводился тест на толерантность к глюкозе. Для определения глюкозы в крови использовался метод и критерии диагностики, рекомендованные экспертами
Всемирной организации здравоохранения: уровень глюкозы в плазме при нарушенной толерантности к глюкозе натощак < 6.7 ммоль/л, а через 2 ч после приема 75 г глюкозы -8.0-11.0 ммоль/л [5].
С целью обследования состояния внутриутробного плода производилась допплеро-метрия аппаратом «Aloka-650SSD», снабженным допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3.5 МГц). Параметры допплерометрии определялись в артерии пуповины, аорте плода, маточной артерии, затем вычисляли систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности
(ИР).
Для определения зрелости легочной ткани плода всем женщинам производили эта-нол-пенный тест околоплодных вод. Положительный тест оценивали как зрелые легкие у плода, отрицательный тест как незрелость легочной ткани. Уровень глюкозы определяли через 2 ч после родов у всех новорожденных глюкометром «Acсu-chek go». Уровень гликемии ниже 2.5 ммоль/л расценивали как состояние гипогликемии у новорожденных [6]. Антропометрическая оценка новорожденных производилась путем определения массы тела взвешиванием на электронных весах, измерения сантиметровой лентой длины плода, вычисления отношения окружности головки к окружности плечиков. Содержание альфа-фетопротеина определяли в сыворотке пуповинной крови методом иммуноферментного анализа с использованием анализатора «Униплан-2000» и диагностического КИТ-набора фирмы «Хемо-медиа» в лаборатории Таджикского научно-исследовательского института акушерства и гинекологии МЗ Республики Таджикистан.
Результаты исследований
Среди экстрагенитальной патологии у обследованных женщин I и II групп превалировали анемия - 34 (94.4%), 136 (82.9%) во II группе, хронический пиелонефрит - 17 (47.2%), 89 (54.3%), ожирение - 17 (42.2%) и 76 (46.3%) соответственно. Йоддефицитные состояния диагностированы у 7 (19.4%) женшин I группы и у 34 (20.4%) во II группе. В III группе беременных экстрагенитальной патологии не встречалось.
В I группе женщин течение беременности осложнилось угрозой прерывания беременности у 24 (66.4%) женщин, многоводием 22 (61.1%), преэклампсией 13 (36.1%), урогенитальной инфекцией 22 (63.9%), тогда как во II группе эти показатели составили: угроза прерывания беременности - у 106 (64.6%), многоводие - у 87 (53%), преэклампсия - у 32 (19.5%), урогенитальная инфекция - у 93 (56.7%) женщин.
Допплерометрия произведена в сроки - 28-31 недель. Показатели допплерометрии представлены в таблице.
Таблица
Показатели допплерометрии у обследованных групп беременных
I группа II группа III группа
Артерия пуповины СДО 2.68±0.02** 2.45±0.08 х 2.25±0.06
ПИ 0.96±0.07** 0.46±0.05 х 0.64±0.02
ИР 0.68±0.01** 0.59±0.04 х 0.51±0.04
Аорта плода СДО 4.75±0.08** 4.21±0.05 х 4.14±0.08
ПИ 1.68±0.07** 1.46±0.01 хх 1.41±0.05
ИР 0.83±0.01* 0.74±0.03 хх 0.69±0.05
Маточная артерия СДО 2.62±0.12** 1.92±0.04 хх 1.86±0.05
ПИ 1.04±0.03** 0.59±0.02 хх 0.5±0.03
ИР 0.92±0.04** 0.48±0.05 хх 0.46±0.05
Примечание: *р<0.05 - отличие от контроля; **р<0.001 - отличие от контроля; хра<0.05 - отличие от I группы; хх ра<0.001 - отличие от I группы
Как видно из приведенных в таблице данных, выявлено достоверное (р<0.001) повышение среднего систолодиастолического отношения артерии пуповины (2.68±0.06), аорты плода (4.75±0.08), маточной артерии (2.62±0.12) у пациенток I группы при сравнении с данными показателями в контрольной группе (2.25±0.06, 4.14±0.08, 1.86±0.05). Средний пульса-ционный индекс артерии пуповины (0.96±0.07), аорты плода (1.68±0.07), маточной артерии (1.04±0.03) I группы также достоверно (р<0.001) повышался при сравнении с показателями III группы (0.64±0.02, 1.41±0.05, 0.5±0.03). Среднее значение индекса резистентности артерии пуповины (0.68±0.01), аорты плода (0.83±0.01), маточной артерии (0.92±0.03) у женщин I группы имел достоверное (р<0.001) повышение по сравнению с индексом резистентности артерии пуповины (0.51±0.04), аорты плода (0.69±0.05), маточной артерии (0.46±0.05) групп женщин с физиологической беременностью.
Выявлено достоверное (р<0.05) повышение средних значений систолодиастолического отношения (2.68±0.06), пульсационного индекса (0.96±0.07), индекса резистентности (0.68±0.01) артерии пуповины у женщин I группы по сравнению с данными показателями II группы, где эти показатели составили: систолодиастолическое отношение (2.45±0.08), пуль-сационный индекс (0.46±0.05), индекс резистентности (0.59±0.04). Достоверное увеличение (р<0.05, р<0.001) выявлено при анализе значений допплерометрических показателей в аорте плода: систолодиастолическое отношение I группы (4.75±0.08), II группы (4.21±0.05); пуль-сационный индекс I группы (1.68±0.07) и II группы (1.46±0.04); индекс резистентности I группы (0.69±0.05) и II группы (0.74±0.03). Наиболее выраженное достоверное (р<0.001) повышение изучаемых параметров выявлено при сравнении допплерометрических параметров маточной артерии I и II групп: среднее значение систолодиастолического отношения
2.62±0.12 и 1.92±0.04; пульсационного индекса 1.04±0.03 и 0.59±0.02; индекса резистентности 0.92±0.03 и 0.48±0.05 соответственно.
Срочные роды произошли у 28 (77.8%) женщин I группы, у 150 (91.5%) II группы и у 30 (100%) женщин III группы. Преждевременными родами беременность закончилась у восьми (22.2%) женщин I группы и 10 (6.1%) женщин II группы. В четырех (2.4%) случаях имели место запоздалые роды у женщин II группы.
Абдоминальное родоразрешение произведено 11 (30.6%) пациенткам I группы и 41 (25%) женщинам II группы. Показаниями к кесареву сечению послужили: рубец на матке в шести (13.9%), крупный плод в девяти (20.9%), аномалии родовой деятельности в 18 (41.8%), критические нарушения маточно-плацентарного кровотока в пяти (11.6%), тяжелая преэк-лампсия в четырех (9.3%), предлежание плаценты в одном (2.3%) случаях.
Течение родов осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод у 11 (30.6%) беременных I группы и у 42 (25.6%) женщин II группы. Аномалии родовой деятельности имели место у четырех (11.2%) из I группы и у 30 (18.3%) женщин II группы. Внутриутробная гипоксия плода диагностирована у 13 (36.1%) и 33 (20.1%) рожениц I и II групп соответственно.
Послеродовый период осложнился послеродовым кровотечением у одной (2.8%) женщины I группы и у трех (1.8%) женщин II группы.
В I группе родилось 29 (78.3%) доношенных и восемь (21.6%) недоношенных новорожденных. Во II группе - 160 (94.1%) новорожденных родились в срок и 10 (6.1%) - преждевременно. В III группе все новорожденные родились в срок. Этанол-пенный тест проводился женщинам с доношенным сроком беременности. В группе новорожденных от матерей с гестационным диабетом этанол-пенный тест был положительным у 21 (56.7%), у семи (18.9%) отрицательным. Во II группе тест был положительным у 168 (98.4%), отрицательным у двух (1.1%). В контрольной группе тест был положительный у всех новорожденных.
Определение уровня глюкозы в крови выявило гипогликемию у 11 (29.7%) в I группе, у 8 (4.7%) во II группе, у одной (3.3%) в III группе новорожденных. Средний уровень содержания сахара в крови новорожденных I группы составил 2.3±0.06 ммоль/л, что было достоверно (p<0.001) ниже, чем во II (2.8±0.04 ммоль/л) и в III (3.2±0.05 ммоль/л) группах.
Средняя масса тела новорожденных I группы составила 3.700±0.038 кг, что было достоверно выше (p<0.001), чем во II (3.452±0.073 кг) и в III (3.256±0.083 кг) группах. Средний рост новорожденных I группы составил 52.1±0.24 см, что также было достоверно (p<0.05) выше, чем во II (51.2±0.18см) и в III (50.1±0.35см) группах. Коэффициент отношения окружность головки к окружности плечевого пояса в I группе составил 0.809±0.009, и был достоверно (p<0.001) ниже, чем во II (0.882±0.002) и в III (0.858±0.008) группах. Средний уровень
содержания альфа-фетопротеина пуповинной крови новорожденных I группы - 232.6±6.8 ЕД/мл достоверно (p<0.001) превышал данный показатель во II (198.4±8.5 ЕД/мл) группе.
Течение раннего неонатального периода оценивали у всех новорожденных (доношенные и недоношенные). Ранний неонатальный период протекал без осложнений в I группе у 17 (47.2%), во II группе у 70 (48.1%) и в III группе у 28 (93.3%) новорожденных, которые выписаны домой здоровыми на 3-4 сутки.
В раннем неонатальном периоде у новорожденных от матерей с гестационным диабетом выявлено поражение центральной нервной системы у 25 (67.6%), дыхательная недостаточность у шести (16.2%), конъюгационная желтуха у трех (8.1%), гипохондродистрофия у двух (5.4%) новорожденных. Во II группе в раннем неонатальном периоде поражение ЦНС диагностировано у 80 (47.1%) новорожденных, дыхательная недостаточность у четырех (2.4%).
Таким образом, при проведении теста на толерантность к глюкозе у беременных из групп риска по развитию сахарного диабета удельный вес женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе составил 15.7%. Частота осложнений беременности у женщин с гестаци-онным диабетом превышала таковую у женщин из групп риска с нормальным тестом на толерантность к глюкозе. Симптомы диабетической фетопатии (гипогликемия, незрелость легочной ткани, избыточная масса тела, диспропорциональное телосложение) в группе новорожденных от матерей с гестационным диабетом свидетельствуют о влиянии метаболических нарушений во время беременности на плод. Течение раннего неонатального периода новорожденных матерей с гестационным диабетом характеризуется повышенной частотой поражений центральной нервной системы (5.6%), коньюгационной желтухой (8.3%), дыхательной недостаточности (5.6%).
В связи с этим правильное ведение беременности у женщин с гестационным диабетом, направленное на нормализацию углеводного обмена, своевременное выявление и лечение осложнений беременности, допплерометрический контроль за состоянием внутриутробного плода, а также своевременное выявление и коррекция нарушений адаптации их новорожденных в раннем неонатальном периоде позволит улучшить показатели перинатальной заболеваемости.
Таджикский научно-исследовательский Поступило 30.09.2008 г.
институт акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
ЛИТЕРАТУРА
1. American Diabetes Association Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2005, 28, р37-42.
2. Ostlund I., Hanson U. - Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2003, Vol. 82, р103-108.
3. Ben-Haroush A.,Yogev Y., Hod M. - Diabet. Med. 2004, 21, р 103-113
4. Федорова Н.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. - М.: Медицина, 2001, 257 с.
5. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1998. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care1998,21 (Supple 1).
6. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Европа. ВОЗ, 2005, 378 с.
М.Я.Комилова, М-М.А.Малахова, П.Г.Зарифова, М.Ф.Файзова ХУСУСИЯТ^ОИ ГУЗАРИШИ Х,ОМИЛАДОРЙ ВА ЗОИШ ДАР ЗАЩО БО ДИАБЕТИ ГЕСТАТСИОНЙ ВА ДАВРИ БАРВАЦТИ НЕОНАТАЛИИ НАВЗОДОНИ ОЩО
Дуруст бурдани х,омиладорй ва коррексияи аворизх,ои он дар занх,о бо диабети гестатсионй, муайян ва табобат кардани дизадаптатсияи навзодони онх,о нишондодх,ои беморих,ои перинаталиро бех,тар менамояд.
M.Y.Kamilova, M-M.Malakhova, P.G.Zarifova, M.F.Fayzova THE SPECIALITY CURRENT PREGNANCY, DELIVERY OF WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES AND EARLY NEONATAL PERIOD OF THEIR NEWBORNS
Correct moving of pregnancy and correction her complications of women with gestational diabetes, investigation and treatment disadaptation of their newborns improve rates of perinatal morbidity.
