CC BY
379
© О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
■ Изучены особенности течения беременности и родов у 726 женщин с сахарным диабетом (СД) разных типов за 2000-2004 годы. Результаты сопоставлены с данными до 1990 года и 1990-1996 годов. Разработанная рациональная тактика ведения беременности
и родов на фоне интенсивной инсулинотерапии привела к снижению тяжелых форм гестоза, многоводия, преждевременных родов и перинатальной смертности при всех типах СД.
■ Ключевые слова: беременность; сахарный диабет; гестоз; многоводие; преждевременные роды и перинатальная смертность
Частота заболеваемости сахарным диабетом (СД) продолжает увеличиваться, и по данным ВОЗ (2000), к 2010 году в мире будет 230 млн больных СД. Давно известно, что при СД высока частота осложнений беременности и неблагоприятных исходов для матери и плода. Вместе с тем, изобретение человеческого инсулина и переход на интенсивную инсулинотерапию (ИИТ) у беременных вселяет надежду на улучшение исходов беременности для матери и плода.
Задачей работы было изучить особенности течения и исхода беременности и родов при СД в современных условиях и сопоставить их с данными, полученными в предыдущие годы, когда применялась «традиционная» инсулинотерапия (ТИТ).
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН занимается изучением особенностей течения и исхода беременности с 1956 года, т. е. 50 лет. За это время под нашим наблюдением находились многие сотни беременных. За последние 5 лет (2000-2004) в отделении патологии беременности наблюдались 726 женщин, больных СД, в возрасте от 16 до 45 лет. Из них с СД типа 1 было 273 (37,6 %), СД типа 2 —111 (15,2 %) и с гестационным сахарным диабетом (ГСД) — 342 женщины (47,2 %). Частота сопутствующих заболеваний приведена в таблице 1. Как видно из таблицы, частота тех или иных болезней была не одинакова при разных типах СД. Так, при СД типа 1 почти у половины беременных был аутоиммунный тиреоидит, у каждой третьей — пиелонефрит. Гипертоническая болезнь была лишь в 5,7 %. Иная картина наблюдалась при СД типа 2. У подавляющего числа беременных было ожирение. Более чем у трети женщин имелись тиреоидит и гипертоническая болезнь, у каждой четвертой — пиелонефрит.
При ГСД у каждой третьей был аутоимунный тиреоидит, у каждой четвертой — ожирение, и у каждой шестой — гипертоническая болезнь. Пиелонефрит выявлялся значительно реже. Более чем у 2/3 всех беременных с СД беременность осложнилась гесто-зом. У половины из них были отеки. Почти с одинаковой частотой развивалась нефропатия. Тяжелые формы гестоза наблюдались в 6,6 % при СД типа 1 и в 2,5 % при ГСД (табл. 2).
Наиболее частым осложнением при СД является многоводие. Как видно из таблицы 2, у каждой пятой беременной при СД типа 1 или 2 развилось многоводие. При ГСД это осложнение встретилось
Таблица 1
Частота и характер сопутствующих заболеваний при разных типах СД
Сопутствующие заболевания (%) Типы сахарного диабета
тип 1 n = 273 тип 2 n = 111 гестационный n = 342
n M ± m n M ± m n M ± m
Гипертоническая болезнь 14 5,1 ± 1,3 42 37,8 ± 4,6 59 17,3 ± 2,0
Пиелонефрит 80 29,3 ± 2,8 30 27,0 ± 4,2 20 5,8 ± 1,3
Ожирение 6 2,2 ± 0,9 80 72,1 ± 4,3 79 23,1 ± 2,3
Аутоиммунный тиреоидит 115 42,1 ± 3,0 42 37,8 ± 4,6 111 32,5 ± 2,5
Таблица 2
Частота и характер осложнений беременности и родов при разных типах СД
Осложнения (%) Типы сахарного диабета
тип 1 n = 273 тип 2 n = 111 гестационный n = 342
n M ± m n M ± m n M ± m
Гестоз (всего) 182 66,7 ± 2,9 77 69,4 ± 4,4 228 66,7 ± 2,5
Отеки 95 34,8 ± 2,9 38 34,2 ± 4,5 100 29,2 ± 2,5
Нефропатия 1 69 25,3 ± 2,6 38 34,2 ± 4,5 119 34,8 ± 2,6
Нефропатия 2-3 18 6,6 ± 1,5 0 0 9 2,6 ± 0,9
Угроза прерывания беременности 58 21,2 ± 2,5 48 43,2 ± 4,7 79 23,1 ± 2,3
Многоводие 56 20,5 ± 2,4 20 18,0 ± 3,6 33 9,6 ± 1,6
Урогенитальная инфекция 156 57,1 ± 3,0 68 61,3 ± 4,6 89 26,0 ± 2,4
Плацентарная недостаточность 145 53,1 ± 3,0 40 36,0 ± 4,6 65 19,0 ± 2,1
Преждевременные роды 96 35,2 ± 2,9 20 18,0 ± 3,6 49 14,3 ± 1,9
Несвоевременное отхождение вод 109 39,9 ± 3,0 62 55,9 ± 4,7 76 22,2 ± 2,2
Гипоксия плода в родах 55 20,1 ± 2,4 18 16,2 ± 3,5 104 30,4 ± 2,5
в 9,6 % случаев, что значительно меньше, чем в 1990-1995 годах, когда оно диагностировалось в 60 %, 18 % и 28 % при этих типах СД.
Плацентарная недостаточность была у половины беременных с СД типа 1, у каждой третьей с СД типа 2 и каждой пятой при ГСД. Угроза прерывания беременности (в основном в поздних сроках) была почти у половины с СД типа 2, при СД типа 1 и ГСД — в 2 раза реже. Максимальная частота угрозы прерывания беременности при СД типа 2 объясняется, видимо, тем, что у беременных с этим типом СД была высока частота гипертонической болезни, при которой угроза прерывания чаще бывает в поздние сроки и высокой частотой урогенитальной инфекции, которая оказалась максимальной (61,8 %) именно в этой группе. У каждой третьей из них был пиелонефрит, у остальных — генитальная инфекция (кольпиты, цервициты, бактериальные вагинозы).
Среди возбудителей урогенитальной инфекции преобладала U. urealytica, которая обнаруживалась в 68,6 %. Наличие этого микроорганизма у беременных с СД вызывает повреждение плаценты и приводит к неблагоприятным исходам беременности [6]. M. hominis выявлялась в 27,4 %.
В предшествующие годы с наибольшей частотой у беременных с СД обнаруживались Candida albicans, M. hominis, C. trachomats [5].
В родах наиболее частыми осложнениями было несвоевременное излитие околоплодных вод, максимальный процент этой патологии, как и угрозы прерывания беременности, был при СД типа 2. В 2,5 раза реже воды отходили раньше срока при ГСД. Примечательно, что при ГСД была наивысшей частота гипоксии плода в родах (см. табл. 2). У этого контингента женщин ГСД
выявлялся поздно, они не успевали получить необходимую медицинскую помощь при беременности и соответственно подготовиться к родам.
Естественно, что высокая частота осложнений беременности у тяжелобольных женщин часто приводила к досрочному прерыванию беременности. Особенно высок процент преждевременных родов был при СД типа 1 (см. табл. 2). Нередко это были женщины, которым беременность вообще была противопоказана. Многие из них имели выраженные поражения сосудов — микро-ангиопатии сетчатки и диабетическую нефропатию, полинейропатию. На фоне тяжелого эндокринного заболевания часто развивался гестоз, в основе которого также лежит поражение эндотелия сосудов, что вынуждало врачей идти на досрочное прерывание беременности. Так, в 20 % беременность у женщин с СД типа 1 была прервана до 34 недель, из них в 6 % до 32 недель. При прерывании беременности в 33-34 недели при СД типа 1 во всех 100 % случаев пришлось производить ке-сарское сечение. Оставалась по тем же причинам высокой (85 0%) частота кесарского сечения при родоразрешении в 35-36 недель. Если удавалось беременность довести до срока 37-38 недель, то операция производилась в 2 раза реже (40,7 %%). Это были беременные, у которых был лучше компенсирован СД, не было гестоза и состояние внутриутробного плода не внушало опасений.
Преждевременные роды у женщин с СД типа 2 были в 2 раза реже (см. табл. 2), чем при типе 1. Сроки родоразрешения составили 35-36 недель, во всех случаях производилось кесарское сечение из-за нарастания гестоза на фоне гипертонической болезни. Нередко присоединялась плацентарная недостаточность. Если родоразрешение
происходило в срок (37-38 недель), то плановое кесарское сечение делалось в 3 раза реже (28,5 %) по показаниям со стороны матери (гестоз) или из-за появления гипоксии внутриутробного плода на фоне плацентарной недостаточности.
При ГСД частота преждевременных родов была наименьшей — 14,4 0%. Однако в половине (50 %) этих случаев в 35-36 недель приходилось производить кесарское сечение по тем же показаниям, что при СД типа 2.
При срочных родах (37-38 недель) каждая третья женщина (38,4 %) с ГСД родоразрешалась операцией кесарского сечения в плановом порядке.
Несмотря на высокий процент плановых операций кесарского сечения при всех типах СД, остается очень высокой частота их и в родах. Очень высок был процент экстренных операций кесарского сечения в родах, особенно при СД типа 1 и типа 2, частота которого достигала 70-80 %. Показаниями к операции обычно служили несвоевременное от-хождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипоксия внутриутробного плода.
Необходимым условием благоприятного исхода беременности и родов у женщин с СД является тактика их ведения. Безусловно, прежде всего необходимо добиться компенсации СД, о чем убедительно писали основоположник диабетологии в России В.В. Баранов и один из основоположников изучения этой проблемы в акушерстве профессор С.М. Беккер.
Параллельно с этим необходимо разрабатывать рациональные методы лечения беременной и поддержания состояния внутриутробного плода. Исходя из этого, лечение осложнений беременности должно проводиться с учетом их характера. Самым тяжелым из них является гестоз, чреватый неблагоприятными последствиями для матери и плода. Даже появление отеков у этих женщин мы рассматриваем как тяжелые осложнения беременности [5].
Трудности представляет также дифференциальная диагностика нарастания тяжести нефропа-тии или утяжеления диабетической нефропатии. В этих случаях возможна гипердиагностика гес-тоза. При появлении гестоза у беременной с СД, независимо от его типа, она должна немедленно быть госпитализирована и соблюдать все предписания врачей.
При лечении гестоза необходимо соблюдать принципы лечебно-охранительного режима и усовершенствованного профилактического метода лечения эклампсии, разработанные В.В. Строгановым в НИИ акушерства и гинекологии им. Д О. Отта РАМН.
В последние годы для лечения гестоза у этих больных мы широко и успешно применяли кло-
феллин — альфа-2-адреномиметик. Он является активатором тормозных структур ЦНС, снижает симпатическую импульсацию к сосудам и сердцу. В результате чего расслабляется гладкая мускулатура сосудов. Кроме того, что очень важно для лечения гестозов, клофеллин обладает седативным, транквилизирующим и снотворным действием [9]. Хорошие результаты приносит комбинация клофелина с блокатором кальциевых каналов верапамилом [2]. При СД типа 2 в комплексном лечении гипертензивного синдрома с успехом используется допегит и нифидепин.
Учитывая невозможность широкого использования для лечения гестоза у беременных с СД нейролептических средств, одно из центральных мест в терапии этого осложнения беременности занимает сернокислая магнезия. Препарат обладает седативным, противосудорожным, сосудорасширяющими действиями, улучшает мозговой кровоток. Сульфат магния назначается в индивидуально подобранных дозах. При почечной недостаточности препарат противопоказан. Лечение лучше начинать с внутривенной инфузии 10 мл 25 % раствора или перорального применения сиропа «Магне В6», который в последние годы мы применяем у беременных с СД. Необходимо отметить, что проведение магнезиальной терапии у больных СД следует производить только путем внутривенной микроперфузии с учетом массы тела и типа гемодинамики.
Широко применяется инфузионная терапия солевыми растворами мафусол, дисоль в небольшом объеме (200 мл) в основном для введения необходимых лекарственных средств. Диуретики используются с осторожностью, при нарастании отечного синдрома и задержке жидкости (лазикс) на фоне введения препаратов калия.
Для улучшения реологических характеристик крови и профилактики плацентарной недостаточности применяется курантил по схеме трижды за беременность. При наличии микроангиопатий показано применение сулодексида («Вессел Дуэ Ф»). Препарат содержит два гликозаминогликана: низкомолекулярный гепарин (80 %) и дерматин (20 %). Этот препарат особенно показан при диабетической нефропатии, при которой нарушается синтез гепарансульфата — гликозаминосульфата, входящего в состав базальной мембраны клубочков почек. Хорошие результаты получены у больных СД типа 1 с различными стадиями диабетической нефропатии в ЭНЦ РАМН в Москве [4]. Есть положительный опыт применения этого препарата у беременных СД типа 1 в Санкт-Петербурге [10].
Лечение угрозы прерывания беремнности осуществляется по принципам, разработанным
Таблица 3
Частота разных форм гестоза, операции кесарского сечения и перинатальной смертности при ТИТ и ИИТ СД типа 1
Показатели Инсулинотерапия
I ТИТ (1986-1990 гг.) n = 131 II ИИТ (1990-1996 гг.) n = 250 III ИИТ (2000-2004 гг.) n = 273
n M ± m n M ± m n M ± m
Гестоз (всего), % 107 81,7 ± 3,4 148 59,2 ± 3,1 182 66,7 ± 2,9
Отеки, % 38 29,0 ± 4,0 54 21,6 ± 2,6 95 34,8 ± 2,9
Нефропатия 1, % 28 21,4 ± 3,6 25 10,0 ± 1,9 69 25,3 ± 2,6
Нефропатия 2-3, % 40 30,5 ± 4,0 69 27,6 ± 2,8 18 6,6 ± 1,5
Кесарское сечение, % 100 76,3 ± 3,7 135 54,0 ± 3,2 200 73,3 ± 2,7
Перинатальная смертность, % 10,5 5,7 5,3
гестоз Р < 0,001; Pt 3 < 0,01; кесарское сечение Р < 0,001
в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. От-та РАМН [11]. Новым в последние годы является широкое применение таблетированных форм прогестинов: утрожестана и дюфастона для лечения прерывания беременности у этого контингента больных.
При многоводии и урогенитальной инфекции проводилась антибактериальная терапия с учетом выявленной микрофлоры. Учитывая высокий процент наличия уреаплазмы и микоплазмы, широко применялись макролиды (ровамицин, виль-прафен, сумамед).
Для лечения плацентарной недостаточности широко назначались актовегин и милдронат в виде инфузий № 5-7 и таблеток, эффективность которых в акушерстве доказана [3, 12]. Используется также курантил и другие средства, применяемые для лечения гестоза, угрозы прерывания и других осложнений беременности, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение.
Независимо от характера осложнений беременности все женщины с СД получали антиок-сиданты (альфа-токоферол, унитиол, липоевую кислоту и др.).
Изучив особенности течения беременности и родов у женщин с СД, мы сопоставили их с данными, полученными нами ранее [7]. Результаты этого сравнения приведены в таблице 3. Как видно из таблицы 3, общая частота гестозов снизилась по сравнению с периодом применения «традиционной» инсулинотерапии и несколько возросла за счет увеличения легких форм гестоза по сравнению с начальным периодом использования ИИТ. Вместе с тем, полученные нами данные свидетельствуют о снижении в настоящее время в 4-5 раз тяжелых форм гестоза, пагубно влияющих как на состояние внутриутробного плода, так и на состояние здоровья больной СД в дальнейшем.
В три раза уменьшилась частота многоводия,
снизившись до 20,5 % при СД типа 1. Вместе с тем, и в настоящее время приводятся цифры, доходящие до 70,2 % при колебании в разных группах от 40,5 % до 90,8 % [13].
Перинатальная смертность снизилась при СД типа 1 с 105 %о до 53 %о, при СД типа 2 — с 75 %о до 43 %о, при ГСД — с 15 % до 13 %.
Таким образом, применение ИИТ при ведении беременных с СД [1, 8], усовершенствование тактики ведения и лечения беременных, использование современных технологий дали возможность улучшить исходы беременности для матери и плода: снизилась частота тяжелых форм гестоза, многоводия, преждевременных родов, перинатальная смертность.
Однако, по-прежнему, ведение беременных с СД остается сложной задачей, требующей совместных усилий врачей разных специальностей, в том числе и разработки новых методов профилактики и лечения гестозов, плацентарной недостаточности, гипоксии плода, подготовки и ведения родов.
Литература
1. Айламазян Э.К. Диабет и репродуктивная система женщины / Айламазян Э.К., Потин В.В. // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Мат. II съезда Рос-сийск. ассоц. врачей акуш. и гин. / Ред. В.Н. Серов. — М.: Academia, 1997. — С. 25-26.
2. Аржанова О.Н. Лечение преждевременных родов адренер-гическими средствами и антагонистами кальция / Аржанова О.Н. // Актуальн. вопр. физиол. и патол. репродуктивной функции женщин / Ред. Э.К. Айламазян. — СПб., 1995. — С. 26-28.
3. Громыко Г.Л. Актовегин: опыт применения в акушерской практике / Громыко Г.Л.; Ред. Э.К. Айламазян. — СПб.: ОЛ-БИС, 2000. — 70 с.
4. ДедовИ.И., ШестаковаМ.В. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия / Дедов И.И., Шестакова М.В. — М.: Медицина, 2001. — 176 с.
5. Евсюкова И.И. Сахарный диабет: беременные и новорожденные / Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 270 с.
6. ЗубжицкаяЛ.Б. Иммуноморфологическое состояние плаценты при акушерской патологии / Зубжицкая Л.Б., Кошеле-ва Н. Г., Семенов В.В. - СПб.: Нормедиздат, 2005. - 304 с.
7. Кошелева Н.Г. Поздний токсикоз и исход беременности у женщин с сахарным диабетом 1 типа при проведении интенсивной инсулинотерапии / Кошелева Н.Г., Купцов Г. Д., Ковалева Т.Г. [и др.] // Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. — Чебоксары, 1996. — С. 144.
8. Ланцева О.Е. Интенсивная инсулинотерапия различных типов сахарного диабета во время беременности / Ланцева О.Е., Бородина В.Л., Ковалева Т.Г. и др. // Вестник Рос-сийск. ассоц. акуш. и гин. — 1997. — № 3. — С.89-94.
9. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология: Учебник / Михайлов И.Б. — СПб.: Фолиант, 1996. — 496 с.
10. Мозговая Е.В. Особенности состояния тромбоцитарно-со-судистого звена гемостаза у беременных с инсулинозави-симым сахарным диабетом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1997. — 22 с.
11. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение: учебное пособие / Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А. [и др.]; Ред. Э.К. Айлама-зян. — СПб.: Нева-Люкс, 2002. — 59 с.
12. Павлова Н.Г. Антенатальная диагностика, профилактика и лечение функциональных нарушений развития ЦНС плода: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.16. — СПб., 2000. — 36 с.
13. ФедороваМ.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А.. - М.:Медицина, 2001. - 288 с.
PREGNANCY AND LABOR IN DIABETES MELLITUS IN CURRENT CONDITIONS
Arjanova O.N., Kosheleva N.G.
■ Summary: 726 women with different types of diabetes mellitus were observed during pregnancy and labor in 2000-2004. Results of investigation were compared with data before 1990 and period 1990-1996. Rational tactic in treatment of pregnancy & labor complication resulted in decrease of hard OPH gestosis, polyhydramnios premature labors and perinatal mortality.
■ Key words: pregnancy; diabetes mellitus; gestosis; polyhydramnion; premature labor; perinatal mortality
