CC BY
79
ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (СД) 1-ГО ТИПА: ИСХОД ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА
В.Д. Таджиева, В.Ю. Жданова, Н.А. Рыкалнпа, Ф.И. Измайлова
Кафедра акушерства и гинекологии Ульяновский государственный университет ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница ул. Л. Толстого, 42, Ульяновск, Россия, 432000
Исходы беременности и родов для матери и плода в группе женщин с СД 1-го типа, получивших предгравидарную подготовку, отмечены как более благоприятные, меньшее количество осложнений, не было случаев антенатальной гибели плода, у женщин, не прошедших такую подготовку, погибло 12,2% плодов, беременность осложнилась гестозом тяжелой степени только у 7,1% женщин, в контрольной группе такое осложнение было у 21%, плюс у 10,5% была еще и преэкламп-сия, синдром ВЗРП, хроническая в/у гипоксия плода, ПН — встречались в 2 раза реже, чем в контрольной группе, почти в 7 раз реже беременность закончилась поздними выкидышами и в 2 раза меньше было преждевременных родов, диабетическая фетопатия развилась в 1,5 раза реже у женщин, прошедших подготовку.
Основная задача эндокринологов и акушеров должна сводиться к обеспечению стабильной компенсации углеводного обмена на всех этапах развития плода — от зачатия до рождения. Целью предгравидарной подготовки является достижение и поддержание физиологического профиля гликемии, характерного для беременности, не осложненной СД, без развития кетонурии и симптоматической гипогликемии [1, 3]. Успешное лечение СД не возможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого самой больной в домашних условиях. Поэтому все женщины с СД, планирующие беременность, должны проходить обучение в школах больных СД, они должны осуществлять:
— самоконтроль за уровнем гликемии, глюкозурии, ацетонурии;
— изменять дозу инсулина, в зависимости от уровня гликемии;
— иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоаци-дотических состояний;
— соблюдать диету и программу физических нагрузок;
— вести дневник самоконтроля — уровня гликемии, глюкозурии, АД, наличие белка и ацетона в моче [5, 6].
При жестком поддерживании нормогликемии возникает опасность тяжелой гипогликемии, которую можно предотвратить при тщательном наблюдении и обучение беременной с СД. Слишком жесткий контроль гликемии (средний уровень в крови 4,8 ммоль/л) нежелателен, так как может вызвать внутриутробную задержку развития плода. Кроме того, частые легкие гипогликемии, сопровождающиеся ребаунд — гипергликемии, являются причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода [4].
С 2002 года на базе эндокринологического отделения ГУЗ УОКБ создан Центр диабета, где осуществляется предгравидарная подготовка женщин с СД 1-го типа, с 2002 по 2008 годы обучение прошли 96 женщин, у 42 из которых впо-
следствии наступила беременность. Все женщины, планировавшие беременность, переводились на интенсифицированную инсулинотерапию с использованием ре-комбинантных человеческих инсулинов. Компенсация СД считалась хорошей при 4,4—6,7 ммоль/л. Планирование беременности считали нецелесообразным при уровне гликемии выше 7 ммоль/л. Ежедневный контроль женщины осуществляли при помощи индивидуальных глюкометров. В развитии перинатальной патологии у беременных с СД существенное значение имеют изменения липидного обмена, микроциркуляции и аутоиммунные нарушения. Поэтому в комплекс пред-гравидарной подготовки включали витаминотерапию, эссенциале, никотиновая и аскорбиновая кислоты, компламин, трентал или курантил. При наступлении беременности, на ранних сроках, женщины, прошедшие предгравидарную подготовку, госпитализировались и им проводилось повторное обучение и разрабатывалась схема диспансерного наблюдения и профилактического лечения.
Целью исследования явилось изучение влияния предгравидарной подготовки женщин с СД 1-го типа на исход беременности. Для этого были созданы три группы наблюдения: I группа — 42 беременные с СД 1-го типа, прошедших пред-гравидарную подготовку; II группа — 57 беременных с СД 1-го типа, не прошедших такую подготовку; III — 123 беременных с гестационным СД (ГСД), впервые выявленным, и естественно, не проходившим подготовку. Возраст обследованных составил: в первых двух группах 2/3 женщин были в возрасте до 30 лет, в третьей группе женщин были, в основном, старше 31 года, даже 2,4% были в возрасте более 40 лет. Почти половина (42—47%) в первых двух группах были первобере-менными, в группе ГСД таких было только 34%, первородящих в группах СД было 64—68%, в группе ГСД — 53%. Осложнения СД до наступления беременности в виде ангиопатии сетчатки имели 35,7%, полинейропатии — 57,1% женщин первой группы, во второй группе такие осложнения имели 26,3% и 21,05% соответственно. Явлений кетоацидоза не было выявлено ни в одной группе. СД 1-го типа у женщин первой группы имел легкую степень у 7,1%, среднюю — у 78,7% и тяжелую — 14,2%, во второй группе — 31,5%, 26,3%, 42,2%, в третьей — 81,3%, 16,2%, 2,5% соответственно, в первой группе, в основном, беременные имели среднюю степень, во второй — тяжелую, в третьей — легкую.
Беременность осложнилась гестозом у половины женщин первых двух групп: в первой группе у 7,1% гестоз был легкой степени, у 35,7% — средней, у 7,1% — тяжелой, случаев преэклампсии и эклампсии не было; во второй группе — у 5,2% отмечена легкая степень, у 10,5% — средняя, у 21,05% — тяжелая, а также у 10,5% была преэклампсия; в третьей группе только у трети был женщин гестоз, в основном легкой и средней степени (19,5% и 14,6%). Анемия осложнила беременность у 14,2% женщин первой группы, у 36,8% — второй группы, у 24,3% — третьей. Гестационный пиелонефрит диагностирован у 28,5% беременных первой группы, у 52,6% — второй, у 48,7% — третьей. Многоводие было у каждой 5 беременной в первых двух группах, и у 12,5% — третьей; кандидозный кольпит имел место у 35—31% у женщин первой и третьей групп, и у 52,6% — во второй группе. Синдром ВЗРП развился у 4,76% беременных первой, у 10,5% — второй, у 2,43% — третьей группы. Хроническая внутриутробная гипоксия плода имела место у 9,75% в первой группе, у 22,2% и 22,5% — в других группах. Явления ПН
Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 6
были у каждой третьей (30,9%) беременной первой группы, и у 63,1% и 51,2% в остальных группах.
Исходы беременности особенно неблагоприятны были во второй группе беременных с СД 1 типа, не прошедших предгравидарную подготовку. Неблагоприятные исходы возникли у беременных с тяжелыми формами СД во всех группах. Поздними выкидышами беременности закончились у 2,3% в первой, у 15,78% — второй, у 2,4% — третьей, таким образом, данное осложнение было одинаковым в первой и третьей группах, что говорит о влиянии предгравидарной подготовки. Поздние выкидыши в первой и третьей группах произошли на сроках 27—28 недель, а во второй — на сроках 22—23 недели. Преждевременные роды имели место у 14,6% в первой, у 25% — второй, у 7,5% — в третьей группах, т.е. почти в 2 раза чаще во второй группе, не прошедших подготовку. Преждевременные роды в первых двух группах произошли на сроках 30—31, 34— 35—36 недель, у беременных с тяжелыми формами СД, в третьей группе такое осложнение произошло на сроках 36—37 недель.
Почти у одинакового количества беременных с СД 1-го типа двух первых групп роды закончились операцией кесарева сечения (64,2% и 68,4%), у беременных с ГСД — у 29,2%. Показаниями к кесареву сечению в первых двух группах составили: тяжелый гестоз, ОАА, досрочное прерывание беременности из-за тяжести СД, в третьей группе — основным показанием был рубец на матке и в единичных случаях — прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.
Случаев перинатальной смертности в первой группе не было, во второй — 12,2% плодов погибло антенатально и 4,8% — в третьей группе, кроме того, 5,26% детей во второй группе имели фетопатии. Макросомия плодов была выявлена у 14,6% в первой группе, у 12,5% — во второй, и у 22,5% детей в третьей, что говорит о недостаточной компенсации ГСД. Диабетическая фетопатия развилась у 9,5% детей первой, у каждого третьего (31,5%) ребенка во второй и у 14,6% третьей групп. 8,3% родившихся детей второй группы умерли после рождения, причины — недоношенность, пневмопатия, врожденный порок сердца, отек головного мозга, в первой и третьей группе таких случаев не было.
Первые недели беременности имеют решающее значение для нормальной организации и формирование ФПК, оптимальным является планирование беременности у каждой женщины с СД, зачатие следует отложить до того времени, когда будет достигнута наилучшая компенсация СД, что можно достичь предгра-видарной подготовкой. Оптимальным является достижение стойкой компенсации СД на протяжении не менее трех месяцев, предшествующих беременности [5].
Таким образом, анализируя исходы беременности и родов для матери и плода, следует отметить, что в группе женщин с СД 1-го типа, получивших предгра-видарную подготовку, получены более благоприятные исходы, меньшее количество осложнений:
во-первых, в этой группе не было случаев антенатальной гибели плода, у женщин не прошедших такую подготовку, погибло 12,2% плодов;
во-вторых, беременность осложнилась гестозом тяжелой степени только у 7,1% женщин, в другой группе такое осложнение было у 21%, и у 10,5% была еще и преэклампсия;
в-третьих, синдром ВЗРП, хроническая внутриутробная гипоксия плода, ПН — встречались в 2 раза реже, чем во второй группе;
в-четвертых, почти в 7 раз реже беременность закончилась поздними выкидышами и в 2 раза реже — преждевременными родами, чем во второй группе;
в-пятых, диабетическая фетопатия развилась в 1,5 раза реже у женщин прошедших подготовку.
В настоящее время в России признана неблагоприятная демографическая ситуация, XXI век отмечен повышенным ростом нарушений углеводного обмена, в том числе СД у беременных. Важно готовить женщину, страдающую СД, к беременности (предгравидарная подготовка), что обеспечить компенсацию гликемии и обменных процессов, а значит улучшит состояние плода и даст возможность родиться здоровому ребенку.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Арбатская Н.Ю. Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом: Методические рекомендации для врачей эндокринологов, акушеров-гинекологов / Н.Ю. Арбатская, И.Ю. Демидова. — М., 2004. — 18 с.
[2] Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 270 с.
[3] Лака Г.П. Сахарный диабет и беременность: Учебное пособие / Г.П. Лака и др. — Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006. — 128 с.
[4] Тиселько А.В. Опыт применения инсулиновой помпы у беременных с сахарным диабетом / А.В. Тиселько // Фарматека. — 2006. — № 17 (132). — С. 17—18.
[5] Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / М.: Медицина, 2001. — С. 216—227.
PREDGRAVIDATHION PREPARATION OF WOMEN WITH DIABETES (D) OF 1 TYPE: OUTCOME FOR MOTHER AND THE FETUS
V.D. Tadzhieva, V.J. Zhdanova, N.A. Rykalina, F.A. Izmajlova
Faculty of obstetrics and gynecology Ulyanovsk state university The Ulyanovsk regional clinical hospital
L. Tolstogo str., 42, Ulyanovsk, Russia, 432000
Outcomes of pregnancy and sorts for mother and a fetus in group of women with D 1 type, received predgravidathion preparation are marked more favorable, the smaller quantity of complications, was not cases antenatal destructions of a fetus, at women not past such preparation was lost 12,2% of fetus, pregnancy has become complicated gestosis a heavy degree only at 7,1% of women, in control group such complication was at 21%, plus at 10,5% was also preeclampsia, syndrome fetal growth retardation, chronic hypoxy a fetus, placentary insufficiency — met in 2 times less often, than in other to group, almost in 7 times less often pregnancy was finished late abortions and in 2 times was premature birth less, diabetic fetopatia was developed in 1,5 times less often at women past preparation.
