Особенности течения адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения в торакальной онкохирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Хирургия

Особенности течения адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения в торакальной онкохирургии.

БатыршинаА.М.1, ВетшеваМ.С.1, ПетроваМ.В. 2

1 Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый МГМУим. И.М.Сеченова».

2ФГУ «Российский научный центррентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ»

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/bat_v11.htm

Статья опубликована 15 марта 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Контактная информация:

Рабочий адрес: 123448, Москва, ул. Саляма Адиля, 2. ГКБ №67

Ветшева Мария Сергеевна - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. тел.+7(495)199-97-13. [email protected].

Батыршина Аделя Маратовна - заочный аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова тел .+7(495)199-97-13 [email protected].

Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «РНЦРР»

Петрова Марина Владимировна - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории

анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии

Минздравсоцразвития России». Адрес Москва, Профсоюзная 86. Тел 8495 333 30 04

<[email protected]>

Резюме

На основании разработанного метода «альтернирующего мониторинга» обследовано 34 пациента с диагнозом рак легкого. Изучена особенность течения адаптивных процессов сердечнососудистой системы после разных по объему торакальных хирургических вмешательств у больных с гипокинетическим типом кровообращения. Полученные результаты позволяют утверждать, что особенности реакции сердечно-сосудистой системы на отключение легкого дают возможность прогнозировать течение раннего послеоперационного периода.

Ключевые слова: альтернирующий мониторинг, анестезия, гипокинетичесикий тип

кровообращения, рак легкого.

Peculiarities of adaptive responses of the cardiovascular system in patients with hypokinetic circulation in thoracic oncology.

A.M.Batyrshina\ M.S.Vetsheva\ M.V. Petrova2

department of anesthesiology and intensive care, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministries of Health and Social Development of Russia,

Federal State Establishment “Russian Scientific Center of Roentgeno - Radiology” of Ministry of Health and Social Development, Moscow, Russia

Summary

34 patients with diagnosis a lung cancer, have been examined according to the developed method of “alternating monitoring”. Forecasting of cardiovascular complications after surgical treatment for the patients with hypokinetic circulation, is based on the variation of cardiac index. Results of our research show, that intraoperative monitoring is necessary for forecasting of functional status of cardiovascular system after pulmonary resections.

Key words: alternating monitoring, anaesthesia, hypokinetic circulation, lung cancer.

Оглавление:

Введение

Материалы и методы

Результаты исследований и их обсуждение

Заключение

Список литературы

Введение

Расширение показаний к хирургическому лечению пациентов разных возрастных групп с сопутствующими заболеваниями при распространенных опухолях легких диктует необходимость совершенствования пери - и интраоперационного анестезиологического обеспечения у этой тяжелой категории больных. Не только распространенность онкологического процесса определяет возможность хирургического лечения. Значительную роль играет возраст пациента, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Поэтому

адекватная предоперационная диагностика состояния систем организма, динамическая оценка компенсаторных процессов в ходе хирургического лечения играют основную роль в решении вопроса о функциональной операбельности. Учитывая особенности структуры заболеваемости раком легкого, можно предположить наличие у подавляющего числа пациентов такой широко распространенной сопутствующей патологии, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Как известно, ХОБЛ и ИБС часто сочетаются по принципу взаимного отягощения [3,4,6]. Но даже полноценное предоперационное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем в рамках рекомендованных методов не позволяет выявить субклинические формы сердечно-легочной недостаточности, манифестирующие в периоперационном периоде. Подобная ситуация требует постоянной оценки состояния кардиореспираторной системы, а также развития адаптивных реакций организма на всех этапах хирургического лечения рака легкого.

Прогресс, достигнутый в последние десятилетия в области мониторных разработок, связывается с развитием неинвазивных, безопасных, нетрудоемких, легкодоступных, низкозатратных методик, позволяющих проводить мониторинг в режиме реального времени [8,10,11,12].

Необходимость непрерывного мониторинга и ограничения в применении некоторых из этих методов потребовали от нас разработать метод «альтернирующего мониторинга» [1], который впоследствии и был использован в наших исследованиях.

Целью нашего исследования было изучение изменений гемодинамического профиля, а также скорости развития адаптивных реакций у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения во время различных по объему резекций легких.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

Обследовано 34 пациента с гипокинетическим типом кровообращения, которым выполнены операции в объеме сублобарных резекций легких, лобэктомий и пневмонэктомий. Пациентам с гипокинетическим типом кровообращения относительно редко выполняют торакальные операции, так как они часто направляются на альтернативные методы лечения уже на амбулаторном этапе обследования. Это связано с тем, что у данной группы пациентов явления декомпенсации кардио-респираторной системы манифестируют клинически, сочетаясь с основной патологией по принципу взаимного отягощения.

Возраст пациентов составил от 64 до 76 лет (67,3±4,2). Мужчин 24, женщин 10. Средний риск анестезии был 3,4±0,21 по ASA, что связано с тяжелой сопутствующей патологией, а также с особенностями течения основного процесса. Сопутствующие заболевания представлены сочетанной сердечно-сосудистой и дыхательной патологией (59%), гипертонической болезнью (25%), ишемической болезнью сердца (75%), ХОБЛ с явлениями дыхательной недостаточности I-II степени (33,3%), обусловленными в основном частичным или полным ателектазом пораженного легкого, ХОБЛ с явлениями дыхательной недостаточности III степени (5,5%). Таким образом, сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также их комбинации, имелись у подавляющего большинства пациентов (90,6%). На пред-, интра- и послеоперационном этапах пациентам проводилась кардиотропная и респираторная терапия, назначенная и согласованная со специалистами соответствующего профиля.

Методики анестезии: всем пациентам проводилась общая комбинированная поликомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) с раздельной интубацией бронхов (двухпростветные трубки Карленса и Уайта) с однолегочной вентиляцией как этапом анестезиологического пособия.

Пациентам за 30-40 мин проводилась стандартная премедикация, включавшая в себя, при отсутствии противопоказаний, атропин из расчета 0,01 мг/кг внутримышечно, реланиум

0,15 мг/кг внутримышечно.

Индукция в анестезию проводилась по следующей схеме: реланиум 0,15±0,05мг/кг, фентанил 0,0028±0,0003 мг/кг, кетамин 0,5±0,03 мг/кг, диприван 0,5-1 мг/кг.

Для прекураризации использовался ардуан 1 мг, тотальная миоплегия для проведения интубации трахеи проводилась листеноном в дозе 1,5-2 мг/кг, в процессе операции миорелаксация поддерживалась ардуаном в дозе 0,07±0,006 мг/кг/ч.

Поддержание анестезии обеспечивалось введением дипривана 7,3±0,4 мг/кг/ч, фентанила 0,0022±0,0004 мг/кг/ч, кетамина 0,34±0,02 мг/кг/ч.

ИВЛ осуществляли аппаратом Draeger-Fabius GS (Германия). Мониторинг гемодинамики проводили аппаратом Dash 2000 (США).

Средняя продолжительность однолегочной вентиляции 92,4±32,6минут.

На предоперационном этапе мы регистрировали показатели центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии. Это позволило разделить пациентов на группы в зависимости от исходного типа гемодинамики. Учитывая полученные нами данные о высокой корреляции используемых методов [1], мы считаем результаты, полученные тетраполярной реографией, сопоставимыми с результатами, полученными методом частичного реверсивного дыхания NICO (Novametrix). На протяжении всего

периода искусственной вентиляции легких мы мониторировали показатели центральной гемодинамики непрямым методом Фика (NICO). В работе NICO применяется методика частично реверсивного дыхания. За счет наличия реверсивного клапана и петли создается временное добавление выдыхаемой газовой смеси в дыхательный контур. Для расчета сердечного выброса используются последующие измерения выдыхаемого углекислого газа (СО2) и СО2 в конце выдоха. На основе техники частичного реверсивного дыхания, сердечный выброс рассчитывается по разнице выдыхаемого СО2 и содержания СО2 артериальной крови во время «обычного» и реверсивного дыхания. Для измерения разницы (дельты - А) СО2 необходим забор артериальной крови во время «обычного» и реверсивного дыхания. Чтобы полностью исключить «инвазивность» метода, можно заменить данный параметр на содержание CO2 в конце выдоха. Любой из вариантов метода Фика может учитывать только ту порцию крови, которая участвует в легочном газообмене, т.е. легочный капиллярный кровоток, и не учитывает кровоток, шунтирующийся внутри или вне легких [2,5,7]. За счет определения количества шунтирующегося в легких кровотока и добавления его к вычисленному, метод частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом контуре дает достаточно точное значение минутного объема кровообращения (МОК) [9]. Монитор NICO корригирует показатель сердечного выброса с учетом фракции шунта, используя насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, полученное методом пульсоксиметрии и концентрацию вдыхаемого кислорода, вводимую пользователем.

Этапы исследования:

I. - в позиции на спине, после начала ИВЛ.

II. - в латеропозиции, на этапе однолегочной ИВЛ

III. - хирургический пневмоторакс, однолегочная ИВЛ.

IV. - основной этап хирургического вмешательства, однолегочная ИВЛ.

V. -заключительный этап операции, через 20 минут после перехода к ИВЛ, в

положении на спине.

В послеоперационном периоде мы возвращались к неинвазивному, комфортному и безопасному для пациента методу тетраполярной реографии и регистрировали показатели центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде (на 1-е, 3-и, 7-е и 10-е сутки).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программного обеспечения MS Excel 2007. Применяли методы описательной статистики и методы для малых выборок. Использовали критерии Стьюдента, Уилкоксона. Результаты представлены как М±о. Различия считали достоверными при р<0,05.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты исследований и их обсуждение

Данные мониторинга центральной гемодинамики (ЦГД) во время сублобарных резекций и лобэктомий приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица № 1. Динамика показателей ЦГД при сублобарных резекциях у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения (п=14)

Интраоперационные изменения гемодинамики Послеоперационі

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 1 сутки 3 су

АД сист. 120,6±6,9 116,7±10,9 126,7±6,6 122,4±7,9 130,0±7,1 122,6±23,2 130,1

АД диас. 80,6±23,6 82,9±17,6 81,6±21,9 80,7±16,5 82,3±11,7 80,3±21,4 79,5=

ЧСС 76,6±12,5 82,9±11,9 80,2±16,9 79,7±12,7 77,3±16,9 76,5±28,1 76,4=

СИ 1,98±0,16 1,79±0,35 1,89±0,21 2,1±0,32 2,0±0,26 2,2±0,16 2,12=

ОПСС 1416,5±289,3 1579,9±128,9 1578,3±226,7 1498±202,3 1412±216,6 1324±154,6 1462=

рО2 арт 124,9±0,9 112,3±0,9 113,6±1,3 124,8±1,0 123,8±1,6 95,3±0,9 91,2

рСО2 арт 36,2±1,4 35,3±0,7 37,4±1,3 38,6±1,6 35,2±1,7 35,4±2,1 36,4

Список сокращений:

АД диас. - диастолическое артериальное давление, мм.рт.ст.

АД сист. - систолическое артериальное давление,мм.рт.ст.

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов, дин*с*см-5.

СИ - сердечный индекс, л/мин/м2.

ЦГД - центральная гемодинамика.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

рО2арт. - парциальное давление кислорода артериальной крови, мм.рт.ст.. рСО2арт - парциальное давление углекислого газа артериальной крови, мм.рт.ст..

Таблица № 2. Динамика показателей ЦГД при лобэктомиях у пациентов с

гипокинетическим типом кровообращения (п=10)

Интраоперационные изменения гемодинамики Послеопераци

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 1 сутки

АД сист. 126,8±10,2 112,7±9,6 127,3±10,1 122,7±6,9 120,7±10,6 120,6±31,4 13

АД диас. 76,4±28,4 80,1±18,3 80,2±16,4 78,3±17,1 80,4±14,3 83,2±21,4 7

ЧСС 84,3±19,0 80,6±13,1 86,6±20,4 82,9±17,3 83,6±18,2 76,7±29,6 8

СИ 2,02±0,13 1,99±0,18 1,86±0,23 2,04±0,28 2,3±0,16 2,06±0,24 2

ОПСС 1386,7±148,7 1388,2±224,3 1469,7±112,4 1399,3±214,7 1216,3±122,5 1335±268,5 14

рО2 арт 132,6±5\0,7 129,5±1,1 124,8±1,3 121,1±1,3 113,4±1,6 96,4±2,5 с

рСО2 арт 37,1±1,2 36,6±2,4 35,1±1,8 36,2±1,8 37,5±2,3 36,3±2,1 3

Как видно из приведенных таблиц, показатели центральной гемодинамики во время сублобарных резекций и лобэктомий отличаются стабильностью. Для пациентов этих групп характерно незначительное снижение показателя сердечного индекса (в пределах 10%) на этапах хирургического пневмоторакса и основном этапе хирургического лечения.

Рис. 1. Динамика показателей ЦГД у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения в группе сублобарных резекций.

Достоверно значимое снижение СИ (р<0,05) более чем на 10%, но менее чем на 15% на этапе отключения легкого в латеропозиции мы отметили у 4 пациентов (Рис.1),

которым была выполнена операция в объеме сублобарной резекции. При этом отмечалось незначительное, статистически не значимое компенсаторное повышение ОПСС. Показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, газообмена, значимо не изменялись на протяжении всего мониторируемого периода. У одного из пациентов (пациент 4) уже на этапе перевода в латеропозицию мы отметили снижение показателей сердечного индекса более чем на 15% (с 2,1 л/м2/мин до 1,76 л/м2/мин) при этом показатели ОПСС компенсаторно несколько повысились (с 1346 дин*сек*см-5 до 1737 дин*сек*см-5). Показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений изменялись незначительно.

В дальнейшем особенности течения послеоперационного периода были отмечены только у одного из этих пациентов (пациент 4) и проявлялись повышением ОПСС в послеоперационном периоде и стойкими признаками ухудшения кровоснабжения миокарда по данным ЭКГ, резистентными к кардиотропной терапии. Пациент М., 69 лет (пациент 4) поступил с диагнозом: периферический рак верхней доли правого легкого Т2К0М0. Сопутствующая патология: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с

нарушениями ритма и проводимости (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса); стенокардия напряжения II ФК; гипертоническая болезнь 2 степени повышения АД, II стадии, риск ССО 3; недостаточность кровообращения I ФК (по КУНА); ХОБЛ: хронический бронхит курильщика, дыхательная недостаточность II ст. При обследовании по данным ЭКГ - ритм синусовый, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки правого предсердия, недостаточность кровоснабжения миокарда нижней стенки левого желудочка. После проведения терапии, согласованной с кардиологом, стабилизации состояния и положительной динамики ЭКГ, пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме атипичной резекции легкого. Вероятнее всего исходно неблагоприятный соматический фон определил значимое изменение течения адаптивных возможностей организма и, как следствие, мы отмечаем стойкое снижение показателей сердечного индекса в послеоперационном периоде у данного пациента.

Таким образом, при снижении показателей сердечного индекса на 15% и более на этапе хирургического пневмоторакса у пациентов с сопутствующей патологией кардиореспираторной системы, выполнение хирургического вмешательства даже в минимальном объеме (атипичная резекция легкого) может приводить к декомпенсации адаптивных механизмов и является прогностически неблагоприятным.

Таблица № 3. Динамика показателей ЦГД при пневмонэктомиях у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения (п=10).

Интраоперационные изменения гемодинамики Послеопера

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 1 сутки

АД сист. 143,1±12,1 126,1±14,3 133,4±20,6 121,3±16,2 110,5±21,3* 118,3±22,4*

АД диас. 89,4±13,5 90,4±19,2 88,5±22,6 86,4±23,6 79,6±22,4 80,4±21,1

ЧСС 72,3±21,6 82,4±17,9 86,6±12,7 89,6±14,2 81,6±22,5 80,3±26,5

СИ 2,22±0,21 2,01±0,14 1,99±0,21 1,95±0,16* 1,86±0,15* 1,87±0,16*

ОПСС 1634,8±221,6 1564,6±125,2 1729,6±228,6* 1692,8±214,5 1323,4±131,5* 1465±218,6

рО2 арт 112,4±1,5 120,1±0,7 115,5±0,6 99,8±1,3 104,2±1,1 88,5±2,4

рСО2 арт 35,2±0,3 36,1±0,5 37,9±0,9 35,2±0,7 37,1±0,4 36,5±1,3

*р<0,05 по сравнению с 1 этапом **р>005 по сравнению с 1 сутками.

Для пациентов группы пневмонэктомий характерно незначительное снижение показателя сердечного индекса (в пределах 10-15%) на этапах хирургического пневмоторакса и основном этапе хирургического лечения. Вероятнее всего это связано с объемом оперативного вмешательства на фоне распространенности онкологического процесса и выраженной сопутствующей патологии. В этой же группе пациентов мы отмечаем некоторое замедление восстановления показателей СИ и ОПСС на этапах хирургического лечения . Адаптивные реакции активируются, в этом случае, к концу вторых, началу третьих суток, и показатели ЦГД возвращаются к исходным.

Основываясь на нашем исследовании, мы пришли к выводу, что даже исходно неблагоприятный гипокинетический тип гемодинамики не всегда сказывается негативно на течении раннего послеоперационного периода. Более значимой, в данном случае, является степень снижения показателей сердечного индекса на этапах хирургического вмешательства. Изменение показателей СИ менее 12% обычно не сопровождается нарушением компенсаторных механизмов, если объем хирургического вмешательства не превышает сублобарной резекции или лобэктомии. Изменение СИ на 15% и более во время управляемого коллапса легкого, даже при минимальном объеме хирургического вмешательства, может указывать на срыв процессов физиологической адаптации и в интра- и послеоперационном этапе может манифестировать симптомами декомпенсации

кардиореспираторной системы. Также в этой группе (изменение СИ более 15%) пациентов не отмечается возвращения параметров ЦГД до исходного уровня ни в течение хирургического вмешательства, ни в раннем послеоперационном периоде, что требует дополнительной терапии и ограничения физической активности пациента в послеоперационном периоде. Подобную закономерность мы выявили и для пациентов с другими, прогностически более благоприятными вариантами гемодинамики. Хирургическое вмешательство в объеме пневмонэктомии характеризуется значимой редукцией дыхательной поверхности легких и малого круга кровообращения. Можно полагать, что при выполнении пневмонэктомии значимое снижение СИ приведет к декомпенсации адаптивных процессов как в интра-, так и в раннем послеоперационном периоде. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также адаптивных возможностей организма, требуется постоянный мониторинг показателей центральной гемодинамики, прежде всего сердечного индекса и общего периферического сопротивления сосудов. Именно пациенты с гипокинетическим типом кровообращения, часто имеющими выраженную сопутствующую патологию, требуют не только детальной предоперационной оценки соматического статуса и функциональной операбельности, но и интраоперационного мониторинга основных показателей ЦГД.

Перейти в оглавление статьи >>>

Заключение

Пациенты с исходно неблагоприятным, гипокинетическим типом кровообращения, требуют не только адекватной предоперационной оценки показателей центральной гемодинамики, но и постоянного интраоперационного мониторинга основных параметров ЦГД. Прогностически важной представляется степень снижения показателей сердечного индекса на этапе однолегочной вентиляции в условиях хирургического пневмоторакса. Снижение сердечного индекса на этапе перевода пациента в латеропозицию и хирургического пневмоторакса более чем на 10-12% может потребовать ограничения объема хирургического вмешательства, и, в дальнейшем, коррекции проводимой терапии или минимализации физической нагрузки в послеоперационном периоде.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Ветшева М.С., Батыршина А.М. Альтернирующий мониторинг центральной гемодинамики в торакальной онкохирургии. // Вестник интенсивной терапии. 2010. Приложение к №5. С. 8-9.

2. Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция: Пер. с англ. - Москва: Медицина, 1969. 472с.

3. Задионченко В.С., Манцурова А.В., Свиридов А.А. и др. Безболевая ишемия миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и возможности ее лечения. // Российский кардиологический журнал. 2000. Т.1. С.66-72.

4. Зарембо И.А. Длительная кислородотерапия в лечении больных хронической дыхательной недостаточностью пожилого возраста. // Клиническая геронтология. 2005. Том 5. С.46-51.

5. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии). — Спб.: Человек, 2000. 200 с.

6. Палеев Н.Р., Черейская И.В., Афанасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя

диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. // Тер. архив. 1999. Т.9. С.52-56.

7. Botero M., Lobato E.B. Advances in noninvasive cardiac output monitoring: an update // J. Cardiothorac. Vasc. Anest. 2001. Vol.15, Issue 5. Р. 631-640.

8. Cohen AJ, Arnaudov D, Zabeeda D, et al. Non-invasive measurement of cardiac output during coronary artery bypass grafting. // Eur J Cardiothorac Surg. 1998. Vol.14. P. 64-69.

9. Murias G.E., Villagra A., Vatua S. Evaluation of a noninvasive method for cardiac output measurement in critical care patients. // Int. Care Med. 2002. Vol. 28. P. 1470-1474.

10. Pinsky M.R., Payen D. Functional hemodinamic monitoring. // Update in intencive care medicine. Verlag Berlin Heidelberg.: Springer. 2005. P. 419.

11. Reich D.L., Mittnacht A.J., London M.L., Kaplan J.A. Monitoring of the heart and vascular system, In Kaplan’s Cardiac Anesthesia, ed by Kaplan J.A., Reich D.L., Lake C.L., Konstadt S.N. 5th edition, Philadelphia, Saunders Elsevier. 2006. P. 385-436.

12. Suzuki M, Koda S, Nakamura Y, Kawamura N, Shimada Y. The relationship between cardiac output measured by the thermodilution method and that measured by the carbon dioxide rebreathing technique during laparoscopic surgery. //Anesth Analg. 2005. Vol.100. P.1381-3.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России