CC BY
17
Клштна пед1атр1я
УДК 616.24-002:616.12-07-053.4/.5
ВАКУЛЕНКО Л.1., КОНДРАТЬЕВ В.О., ВАКУЛЕНКО A.B. Кафедра госп'пально! педатрй № 1 ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Украни» Обласна дитяча кл1нчна лкарня, м. Днпропетровськ
ОСОБЛИВОСЛ ДОБОВОГО РИТМУ АРТЕР|АЛЬНОГО ТИСКУ
■ v ■ ■ _■
У Д1ТЕИ 13 ХРОН1ЧНИМ П18ЛОНЕФРИТОМ
Резюме. У сmаmmi наведет результати добового монторування артерiального тиску у 40 дтей 1з хротчним телонефритом. У 30 % випадшв выявлено артерiальну гтертензт, що в три рази частше зустрiчалась у хлопчикв nорiвняно з дiвчатками. Для перебгу хрошчного телонефриту характерне пере-важання тчног артерiальноi гтертензп. Особливостi добового ритму артерiального тиску при хротчному пiелонефритi у дтей характеризуются частим поеднанням лабiльно'i артерiальноi гтертензп з тдвищеним рiвнем дiастолiчного артерiального тиску в тчний час. Ключовi слова: хрошчний телонефрит, артерiальна гтертенз1я, дти.
Вступ
Хрошчний шелонефрит (ПН) займае одне з про-вщних мюць у структурi нирково! патологи дитячо-го вшу i залишаеться одшею з актуальних проблем в педiатрi!. Це обумовлено високою захворювашстю, частими випадками рецидивуючого, резистентного до терапи перебиу захворювання i розвитком хро-шчно! нирково! недостатностi вже в дитячому вщ [11]. При цьому необхщно вiдмiтити, що латентний переби ПН може проявлятися тшьки артерiальною гiпертензiею (АГ), коли лише цшеспрямоване об-стеження хворих дозволяе виявити патолопчш змь ни з боку нирок.
Незважаючи на розширення знань про причиннi фактори й мехашзми розвитку АГ в сучасних умо-вах, дiагностика даного захворювання в дитячому вщ iнодi зазнае певних труднощiв. В одних випад-ках недооцiнюеться стан дитини на стади перед-ппертензп, лабшьно! АГ, в iнших мае мiсце гшер-дiагностика цих станiв. При цьому нерацюнальна терапевтична тактика, у рядi випадкiв обумовлена дiагностичними помилками, може призводити до попршення стану здоров'я в даного контингенту хворих [3, 7, 11, 12]. У зв'язку з цим очевидна акту-альшсть виявлення шформативних клшшо-шстру-ментальних дiагностичних критерпв, що дозволя-ють диференцшвати та прогнозувати ситуацп, що супроводжуються пiдвищеним АТ [8, 16].
Оскшьки рiвень АТ е лабiльним показником i разовий вимiр не дае повного уявлення про його рь вень, найбшьш iнформативним методом дiагности-ки АГ у дiтей на даний час е добове мошторування
артерiального тиску (ДМАТ). Використання цього методу дозволяе оцшити початковi вщхилення в добовому ритмi й величиш АТ, варiабельностi АТ протягом доби, визначити гемодинамiчний характер гшертензп (систолiчний та/або дiастолiчний) i диференцшовано проводити патогенетичну корек-цiю [6, 9]. При цьому роботи, яш б вивчали стан сер-цево-судинно! системи при хронiчному ПН у дгтей, нечисленнi, особливо в аспект ранньо! дiагностики АГ, що суттево впливае на проведення своечасно! профшактики та лiкування.
Метою нашого дослщження було визначення особливостей АГ, добового ритму АТ при хрошчно-му ПН у дгтей за допомогою методу ДМАТ.
Матер\али \ методи
Нами було обстежено 40 хворих дiтей, якi пере-бували на стацюнарному лiкуваннi в нефролопч-ному вщдшенш обласно! дитячо! кшшчно! лшарш м. Днiпропетровська з дiагнозом хрошчний ПН, вь ком вiд 9 до 16 рошв, з них 24 хлопчики i 16 дiвчаток.
У всiх обстежених хворих вивчалися даш анамнезу захворювання: частота, тяжшсть, тривалiсть, строки машфестацп й початковi симптоми патологи нирок, особливост клiнiчних проявiв хвороби, даш додаткових методiв дослiджень. Для шдтвер-дження генезу нирково! АГ проводили загальний аналiз сечi, добовий аналiз сечi з визначенням екс-креци бiлка, еритроцитiв i лейкоцитiв; оцшювали бiохiмiчнi показники: рiвнi азоту сечовини, креа-тинiну i сечово! кислоти, проводили ультразвукове сканування i допплерографш судин нирок. Разо-
Клтт'чна педтатр!я
2(37) • 2012
Таблиця 1. Частота артер1альноУ ппертензи блого халату серед обстежених пац1ент1в
Вид АГ Показники
% n Коеф. Фшера р
Високий нормальний АТ при разовому BMMipi 33 13 0,04 < 0,05
Високий нормальний АТ при проведены ДМАТ 15 6
Таблиця 2. Виражешсть АГ за ступенем серед обстежениххворих
Стушнь АГ Показники
% n Коеф. Фшера X2 р
1 83 10 0,002 8,17 <0,05
II 17 2
вий BUMip АТ проводився за методом Короткова, з використанням тонометра з вщповщною до вшу й окружност плеча манжеткою, у сташ спокою, у по-ложеннi сидячи, трикратно з штервалом у 2—3 хви-лини. Рiвень АТ оцiнювали згiдно з регламентова-ною процентильною оцiнкою ступеня шдвищення АТ, заснованою на даних про розподш нормативних рiвнiв артерiального тиску в данiй популяцiï залеж-но вiд статi, вiку й довжини тша [10].
Добове мошторування АТ проводилося за допо-могою програмно-апаратного комплексу «Кардю-технiка — 4000АТ» («Инкарт», м. Санкт-Петербург). При аналiзi даних ДМАТ оцiнювалися параметри: середш значення систолiчного АТ (САТ) i дiасто-лiчного АТ (ДАТ) за добу, день i шч; показники навантаження тиском (шдекс часу й шдекс площi гiпертензiï) за добу, день i шч; максимальш й мшь мальнi значення АТ у рiзнi перiоди доби; варiабель-нiсть АТ; тривалiсть гiпотонiчних епiзодiв (iндекс часу та iндекс площi гiпотензiï) у рiзнi перiоди доби; ранковий шдйом АТ (величина та швидшсть ранко-вого пiдйому АТ). За величиною добового шдексу АТ видшяли 4 варiанти: dippers — добовий шдекс 10—22 %; non-dippers — добовий iндекс 0—10 %; over-dippers — добовий iндекс понад 22 %; night -peakers — добовий шдекс менше 0 [2, 9, 10].
Для оцшки виявленого рiвня АТ використову-вали класифшацш АГ, затверджену на III Конгрес педiатрiв Украши (В.Г. Майданик, 2006). Видшяли лабшьну та стабiльну АГ. При шдекс часу ппертен-зп понад 25 %, але нижче 60 %, пiдвищенiй варiа-бельностi АТ змiни добового профiлю АТ вшповь дали лабiльнiй АГ (ЛАГ). При стабшьнш АГ (САГ) середньодобовi показники САТ i ДАТ перевищува-ли значення 95-го перцентиля, а шдекс часу ппертензи дорiвнював 60—100 % [4, 5].
Дiагностика й верифiкацiя АГ Грунтувалась на рекомендащях 6вропейсько1 асоцiацiï з ппертензи (ESH, 2009) i 6вропейсько1 асоцiацiï кардiологiв (ESC, 2007) [13]. Вшповшно до документiв Амери-кансько'1 робочо'1 групи з АГ у дией i шдлГтшв (2004) за нормальний АТ у дггей приймалися систолГчний i дiастолiчний АТ в межах до 90-го перцентильного штервалу за вшом, статтю i довжиною тiла. АГ дiа-гностувалася, коли систолГчний та/або дiастолiчний АТ стшко визначалися в межах 95-го перцентиль-
ного штервалу або вище, принаймш у трьох рiзних вимiрах аускультативним методом. Дгги з середнiм систолiчним або дiастолiчним АТ в межах 90-го перцентильного штервалу й вище, але нижче за межу 95-го перцентильного штервалу, були зараховаш до групи омб i3 високим нормальним АТ (термш «передппертенз1я» змшений на «високий нормальний АТ» вшповшно до рекомендацiй ESH/ESC 2007 року). АГ I ступеня визначалася при рiвнi АТ в межах вш 95-го до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст., АГ II ступеня — при будь-яких рiвнях АТ вище 99-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст. [14]. Прихова-на АГ («замаскована» АГ, амбулаторна або masked hypertension) визначалась у хворих, яш мають нормальний «випадковий» (разове вимiрювання) АТ, але високий АТ при ДМАТ (T. Pickering et al., 2002) [15].
Статистичну обробку даних, отриманих у до-слшженнях, проводили на Intel(R) Atom(ТМ) CPU № 450 за допомогою прикладних програм Microsoft Office 2010, штегрованих у системi Windows 7. Вiро-гiднiсть вшмшностей середнiх величин перевiряли з використанням параметричного критерш Стью-дента, х2 та критерш Фшера. Вiдмiнностi вважали-ся iстотними при р < 0,05 [1].
Результати досл1дження та IX обговорення
Порiвняльний aнaлiз показнишв САТ i ДАТ у хворих на хрошчний ПН, отриманих при разовому вимiрювaннi АТ i при проведенш ДМАТ, виявив !х розбiжнiсть у 27 % випaдкiв. Високий нормальний АТ при разовому вимiрi вщшчався у 33 % хворих, але при проведенш ДМАТ шдтвердився лише в 15 % випадшв, що було розцiнено нами як aртерiaльнa ri-пертензiя бiлого халату (табл. 1).
При aнaлiзi показнишв ДМАТ у хворих на хрошчний ПН АГ була виявлена у 12 дгтей (30 % випад-ыв), серед яких переважали хлопчики (83 %). У 10 пащенлв була дiaгностовaнa АГ I ступеня (83 %), у двох хлопчишв (17 %) — АГ II ступеня (р < 0,05) (табл. 2, рис. 1).
Звертае на себе увагу, що бшьшють пащенлв iз дiaгностовaною АГ були чоловiчоi стaтi як у загаль-нiй групi, так i при розподiлi за ступенем АГ (р < 0,01 порiвняно з дiвчaткaми).
2(37) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
100 80 60 40 20 0
ШЕ
56
87
Ж0 I
70
Хлопчики Д1вчатка У rpyni
■ АГ □Нормальнийтиск
Рисунок 1. Частота виявлення АГ у дтей ¡з хрон1чним ПН за даними ДМАТ
Прихована АГ була виявлена у двох хлопчишв (17 %). Артерiальна гiпотензiя (значення АТ нижче 5-го перцентиля) у спостережуваних випадках не рееструвалась.
У структурi випадкiв АГ у хворих на хрошчний ПН було виявлено переважно ЛАГ — у 8 пащен-пв (61,5 %), САГ визначалася майже вдвiчi рщ-ше — у 4 (38,5 %). Аналiз iндивiдуальних величин знову вказував на переважання дией чоловiчоï статi, а саме 7 (88 %) хлопчикiв при лабiльнiй АГ i 3 (75 %) — при систолiчнiй АГ. Пiдвищений рь вень АТ частiше спостериався вночi, рееструвався у 60 % пащенпв, з них 85 % були чоловiчоï статi. Поеднання шдвищеного рiвня ДАТ у нiчний час i переважання ЛАГ свщчило про ймовiрне ура-ження органiв-мiшеней i несприятливий прогноз щодо прогресування АГ [6].
Найбшьш частою формою АГ у хворих на хрошчний ПН була систолодiастолiчна АГ, вона стано-вила 67 %. Дiастолiчна форма АГ визначалася у два рази ршше, у 33 % випадшв.
Комбшашя шдвищеного компоненту систолiч-ного АТ iз лабiльним характером дiастолiчноï АГ (40 %) спостериалася в 5 разiв частiше, шж зi ста-бiльним, що рееструвався у 8 % випадшв.
Серед уше1 групи дослiджуваних адекватним шч-не зниження АТ (dippers) було тшьки у 60 % пашен-пв. Патологiчнi добовi ритми АТ виявлялися у 40 % хворих на хрошчний ПН. Серед таких частше ви-значався тип iз недостатшм зниженням шчного АТ (non-dippers), що рееструвався у 69 % хворих на ПН ,та патолопчний тип зi стiйким пiдвищенням шчного АТ (night-peakers) — 31 % випадыв, що харак-теризувало особливостi АГ у хворих на хрошчний ПН (табл. 3).
Висновки
1. За даними ДМАТ у 30 % дггей i3 хронiчним ПН виявляеться АГ, у хлопчиыв у три рази частше по-рiвняно з дiвчатками.
2. Для nepe6iry хрошчного ПН характерне Bipo-гiдне переважання шчно1 АГ, що е прогностично несприятливим для прогресування патолопчних змiн i3 боку серцево-судинно1 системи.
3. При хрошчному ПН у дiтей найбшьш частою формою е систoлoдiастoлiчна АГ.
4. Визначення за допомогою ДМАТ у дгтей, хворих на хрошчний ПН, типу добового ритму АТ, форми й характеру АГ повинне бути невш'емною частиною динамiчнoгo лшарського спостереження, що може сприяти своечасному запобнанню прогресування змш iз боку серцево-судинно'! системи.
Список л1тератури
1. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel/ С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич. — К.: МОРИОН, 2001. — 401 с.
2. Леонтьева И.В. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков / И.В. Леонтьева, Ю.М. Бело-зеров, Л.И. Агапитов. — Санкт-Петербург, ИНКАРТ, 2000.
3. Майданник В.Г. Артергальна ггпертензгя у дтей: дгагностика та лгкування / В.Г. Майданник, Н.В. Хайто-вич // Внутршня медицина. — 2008. — № 3(9). — С. 13-20.
4. Майданник В.Г. Дiагностика та класифтащя первинно'1 артерiальноï гтертензп у дтей/В.Г. Майданник, М.М. Коренев, М.В. Хайтович, Л.Ф. Богмат // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. — 2006. — № 6. — С. 5-10.
5. Майданник В.Г. Первинна артерiальна гinертензiя у дiтей та пiдлiткiв / В.Г. Майданник, В.Ф. Москаленко. — К., 2007. — 389 с.
6. Марушко Ю.В. Суточный мониторинг артериального давления у детей / Ю.В. Марушко // Здоровье Украины. — 2010. — № 2. — С. 24-25.
7. Плотникова И.В. Суточный ритм и вариабельность артериального давления у подростков с синдромом артериальной гипертензии / И.В. Плотникова, И.А. Ковалев, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов // Педиатрия. — 2005. — № 2. — С. 20-23.
8. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. Доклад комитета экспертов ВОЗ; Всемирная организация здравоохранения. — Женева, 1992. — 34 с.
9. Пшеницин А.И. Суточное мониторирование артериального давления: [Пособие для врачей] / А.И. Пшеницин. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. — 216 с.
10. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей: Материалы конференции «Кардиология детского возраста» / Под ред. И.В. Леонтьева — 2000.
11. Томилина Н.А. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности /
Таблиця 3. Характеристика АГ у дтей iз хрон1чним ПН
Вид АГ Показники
% n Коеф. Фшера Р
Non-dippers 69 11 0,032 < 0,05
Night-peakers 31 5
Всього 100 40
Кл1'т'чна пед!'атр!'я
2(37) • 2012
Н.А. Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Быков //Нефрология и диализ. — 2003. — № 1. — С. 15-24.
12. Claude Lenfant. Гипертензия и ее последствия: состояние проблемы в мире // Артериальная гипертензия. — 2005. — № 2. — С. 86-89.
13. Lurbe. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendation of the European Society of Hypertension // Journal of Hypertension. — 2009. — Vol. 27 (9). — Р. 1719-1742.
14. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — P. 555-576.
15. Ohkubo T. Prognosis of «Masked» Hypertension and «White-Coat» Hypertension Detected by 24-h Ambulatory Blood Pressure Monitoring/ T. Ohkubo, M. Kikuya, H. Metoki// Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 46. — P. 508-15.
16. Sorof J.M. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions/ J.M. Sorof, S. Daniels // Hypertension. — 2002. — Vol. 40 (4). —P. 441-447.
OTpuMaHO 11.01.12 □
Вакуленко Л.И., Кондратьев В.А., Вакуленко A.B. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» Областная детская клиническая больница, г. Днепропетровск
ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье приведены результаты суточного мони-торирования артериального давления у 40 детей с хроническим пиелонефритом. В 30 % случаев выявлена артериальная гипертензия, которая в три раза чаще отмечалась у мальчиков в сравнении с девочками. Течение хронического пиелонефрита чаще сопровождается ночной артериальной гипертензией. Особенности суточного ритма артериального давления при хроническом пиелонефрите у детей характеризуются частым сочетанием лабильной артериальной гипертензии с повышенным уровнем диастолического артериального давления ночью.
Ключевые слова: хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, дети.
Vakulenko L.I., Kondratiyev V.O., Vakulenko A.V. SI «Dnipropetrovsk Medical Academy of MPH of Ukraine» Regional Children's Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine
FEATURES OF DIURNAL RHYTHM OF BLOOD PRESSURE AT CHRONIC PYELONEPHRITIS IN CHILDREN
Summary. In the article there are given the results of ambulatory blood pressure monitoring in 40 children with chronic pyelonephritis. In 30 % of cases there was revealed arterial hypertension, which was 3 times more frequent in boys. The course of chronic pyelonephritis is more often associated with nocturnal hypertension. The features of diurnal rhythm of blood pressure at chronic pyelonephritis in children are characterized with frequent combination of labile hypertension and higher level of nocturnal diastolic blood pressure.
Key words: chronic pyelonephritis, arterial hypertension, children.
SD
