CC BY
57
УДК 616.831-005.832-053.5/.7
А.В. Погодина, В.В. Долгих, О.В. Валявская
особенности суточного профиля артериального давления у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе
Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи
и репродукции человека Сибирского отделения РАМН (Иркутск)
Было обследовано 63 ребенка в возрасте 14,8 ± 2,1 лет с рецидивирующими синкопальными и пресинкопальными состояниями нейрокардиогенного характера (НКС). У всех детей в комплекс обследования было включено суточное мониторирование артериального давления (АД) с определением его среднего уровня, индексов гипер- и гипотонической нагрузки, параметров, характеризующих вариабельность АД, для. каждого времени суток.
Показано, что обмороки одинаково часто возникают, у детей с нормальным (п = 22), пониженным, (п = 19) и повышенным, (п = 22) уровнем АД. Общим, для. всех детей с НКС является, высокая, распространенность патологических паттернов циркадной организации АД, в основном, представленных избыточным снижением ДАД во время ночного сна (50,8 % обследованных), достоверно более выраженным, у пациентов с исходной артериальной гипотензией, и повышенной вариабельностью ДАД в течение ночи (25,4 % обследованных), вне зависимости, от. исходного уровня. АД.
Ключевые слова: синкопе, дети, артериальное давление
features DAILY pRoFiLE oF BLooD pREssuRE iN cHILDREN AND ADoLEscENTs wiTH neurooardiogenio syncope
A.V. Pogodina, V.V. Dolgikh, O.V. Valyavskaya
Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk
We have evaluated. 63 children, with, neurocardiogenic syncope (NCS) of 14,8 ± 2,1 by ambulatory monitoring of blood pressure. It is shown that syncope is equally common in children, with normal (n = 22), low (n = 19) and high (n = 22) levels of blood pressure. Common to all children with NCS is a high prevalence of abnormal circadian patterns of blood pressure, mainly represented, by excessive reduction of diastolic blood pressure during the night (50,8 % of the patients), which, was significantly more pronounced, in patients with, arterial hypotension, and. increased variability of diastolic blood pressure during the night (25,4 % of the patients), irrespective of baseline BP.
Key words: syncope, children, blood pressure
Как известно, почти все дети с нейрокардиогенными синкопе (НКС) имеют те или иные симптомы, укладывающиеся в рамки синдрома ВСД [1, 3]. Вместе с тем сосудистые дистонии часто сопровождаются изменением уровня системного артериального давления (АД) как в сторону его повышения, так и в сторону понижения. Можно предположить, что течение артериальных дистоний тесно связано с синкопальными проявлениями, и эти клинические синдромы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Исходя из этого, представляет интерес изучение состояния регуляции АД у детей и подростков с НКС в режиме свободной активности как проливающее свет на патофизиологию этого вида синкопе и дающее информацию для клинического использования.
методика
В настоящее исследование было последовательно включено 63 ребенка в возрасте 14,8 ± 2,1 лет (27 мальчиков, 36 девочек), поступивших в стационар Клиники НЦ ПЗСРЧ СО РАМН по поводу рецидивирующих синкопальных и пресинкопальных состояний. Заключение о нейрокардиогенной природе синкопе формировалось согласно рекомендациям ESC (2009) и базировалось на основе наличия типичных триггерных факторов и харак-
терных симптомов пресинкопального периода [11] . Все обследуемые имели в течение последнего года по крайней мере один синкопальный эпизод или развернутое пресинкопе без полной потери сознания, удовлетворяющие указанным критериям. В тех случаях, когда анамнестические данные не позволяли однозначно высказаться о природе синкопе, критерием включения являлся положительный результат тилт-теста, верифицировавший нейрокардиогенный механизм развития обморока. Программа обследования включала клинико-анамнестический, функциональные и инструментальные методы исследования: электрокардиографию в 12 отведениях (Fucuda Denshi Cardiomax FX-3010), при выявлении изменений на стандартной ЭКГ выполнялся суточный мониторинг ЭКГ по Хол-теру, эхокардиография (Aloka SSD-1400, Япония), электроэнцефалография с провокационными пробами (Neurotravel 24DCOM, Италия), КТ (МРТ) головного мозга, оценка функции вегетативной нервной системы с определением исходного вегетативного тонуса по таблицам клинических признаков В.М. Вейна в модификации Н.А. Белоконь (1986), вегетативной реактивности с помощью кар-диоинтервалографии, вегетативного обеспечения деятельности в ходе активной клиноортопробы в модификации Шеллонга, длительной пассивной
ортопробы по Вестминстерскому протоколу. У всех детей был исключен аритмогенный характер синкопе.
Всем детям в комплекс обследования было включено суточное мониторирование АД (Oscar 2 для системы Medilog Prima, Oxford, UK). Интервал между измерениями составлял днем 15 мин, во время ночного сна — 30 мин. Пациенты, согласно инструкции, вели дневники, отражающие дневную активность и субъективные ощущения во время исследования. При анализе данных оценивались следующие параметры:
• средние значения АД во время бодрствования и во время ночного сна: за артериальную гипертензию (АГ) принимали значения АД выше 90-го перцентиля, за артериальную гипотензию (Аг) — значения АД ниже 5-го перцентиля [7];
• индексы времени гипертензии и гипотензии (норма до 25 %);
• показатели вариабельности АД во время бодрствования и во время ночного сна: стандартное отклонение от средней величины (СтО) и коэффициент вариации (КВ);
• суточный индекс (СИ) систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД (норма — 10 — 22 %). По величине СИ АД выделялись 4 группы больных: «dippers» — СИ 10 — 22 %, «non-dippers» — СИ 0—10 %, «over-dippers» — СИ более 22 %, «night-peakers» — СИ < 0;
• СИ числа сердечных сокращений.
Полученные результаты сравнивались с нормативными показателями, разработанными НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000).
Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версии 6.0 (StatSoft, USA). В тех случаях, когда распределение количественных признаков в группах соответствовало нормальному закону и их дисперсии оказались равными, для сравнения групп использовался критерий Ньюмена — Кейлса. Если эти условия не соблюдались — критерий Крускалла — Уоллиса. Достоверность межгрупповых различий по качественным признакам оценивалась с помощью критерия х2. Все различия считались достоверными при р < 0,05. Табличные данные представлены в виде средних ± СКО, или, в тех случаях, когда распределение данных отлично от нормального, в виде медиан и значений 25-го и 75-го перцентиля распределения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В зависимости от уровня АД все дети с обмороками в анамнезе были разделены на 3 группы. Пациенты разных групп достоверно не отличались между собой по полу и возрасту. Однако следует заметить, что в группе детей с повышенным уровнем АД, в отличие от других изучаемых групп, преобладали мальчики, что связано с доказанной ассоциацией АГ с мужским полом в молодом возрасте [5, 7].
Особенности суточного профиля АД в каждой из групп представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, дети с артериальной гипертензией имели достоверно более высокий уровень систолического и диастолического АД в течение суток по сравнению с детьми двух других подгрупп. Кроме того, выявлены достоверно более низкие значения диастолического АД в течение суток и систолического АД во время ночного сна у детей с артериальной гипотензией по сравнению с группой детей с нормальным уровнем АД. В группе нормотензивных пациентов ни один ребенок не имел среднесуточных значений АД выше 90-го и ниже 5-го перцентиля распределения для данного возраста, роста и пола. В группе детей с артериальной гипотензией 5 детей имели средненочные значения уровня ДАД ниже 5-го перцентиля, и у одного ребенка ниже 5-го перцентиля распределения оказались значения среднедневного ДАД. Четырнадцать детей этой группы имели средний уровень АД в течение суток в коридоре от 5-го до 90-го перцентиля, но тем не менее повышенные индексы гипотонической нагрузки, преимущественно для ДАД в ночное время.
Следует отметить, что по результатам офисных измерений складывалось впечатление о большей выраженности Аг, чем оказалось при СМАД, что описывалось ранее и другими авторами [4, 10].
В группе детей с АГ 10 пациентов имели среднедневные значения САД выше 95-го и еще 3 ребенка — выше 90-го перцентиля распределения. В ночное время средние значения САД превышали 95-й перцентиль у 6 и были в пределах 90 — 95-го — еще у 8 больных. Диастолическое АД повышалось в меньшей степени: в течение дня средние значения ДАД, превышающие 95-й перцентиль, отмечены у 2 детей, и еще у 5 они были в пределах 90 — 95-го коридора, ночью среднее ДАД выше 95-го перцентиля отмечено у 4 и в пределах 90 — 95-го — у 5 детей. В целом по данной группе у восьми детей отмечались нормальные среднесуточные значения САД, у 13 — ДАД, и только пять детей имели нормальные средние значения и систолического, и диастолического АД.
Интересная информация была получена нами при анализе параметров вариабельности АД у обследуемых детей. Если рассматривать всю группу детей с НКС в целом, то обращает на себя внимание высокая распространенность в ней патологических паттернов циркадной организации АД: 28,6 % обследованных имели нарушение суточной динамики САД, 58,7 % — ДАД. Причем отклонения от нормальных величин СИ АД отмечались не только в группах детей с изменениями уровня АД, но и в группе нормотензивных пациентов (рис. 1). Видно, что представленность патологических паттернов САД была сопоставима у детей всех трех групп, тогда как число детей, имеющих патологические паттерны ДАД, имело тенденцию к значимому увеличению в группе детей с артериальной гипотензией (р = 0,053) по сравнению с нормотензивной когортой. В основном представленные патологические паттерны у детей с пониженным уровнем
Таблица 1
Особенности циркадной организации АД у детей и подростков с НКС в зависимости от уровня АД
Дети с нормальным АД п = 22 Артериальная гипотензия п = 19 АГ п = 22 Р
САД дн., мм рт. ст. 114,9 ± 4,4* 111,6 ± 5,5* 133,4 ± 10,8 Р! = 0,00014 р2 = 0,00012
ДАД дн., мм рт. ст. 69,8 ± 4,2*# 65 ± 4* 76,5 ± 5,4 Р! = 0,0024 Р2 = 0,00013 Р3 = 0,022
ЧСС дн., уд/мин 88,5 ± 7,9 84,6 ± 8,5 82 ± 12,4 р > 0,05
САД н., мм рт. ст. 100,7 ± 4,9*# 94,3 ± 5,9* 118,6 ± 9,7 4 2 оою 004 ООО о" о" о" = = = т- сч (О а а а
ДАД н., мм рт. ст. 56,7 ± 3,4*# 49,9 ± 3,7* 62,5 ± 6,6 р-1 = 0,009 Р2 = 0,00012 Р3 = 0,0024
ЧСС н., уд/мин 65,2 ± 5,7 60 ± 9,3 62,3 ± 8,2 р > 0,05
Индексы времени гипертензии, Ме (25; 75)
ИВГ САД дн. 7,5 (4; 11) 4 (2; 7) 41 (25; 70)
ИВГ САД н. 2,5 (0; 14) 0 (0; 0) 41,5 (27; 61)
ИВГ ДАД дн. 3 (2; 4) 1 (0; 5) 13 (9; 25)
ИВГ ДАД н. 7 (0; 14) 0 (0; 5) 10,5 (0; 42)
Индексы времени гипотензии, Ме (25; 75)
ИВг САД дн. 0 (0; 5) 9 (3,6; 15,7) 0 (0; 0)
ИВг САД н. 0 (0; 0) 0 (0; 29,4) 0 (0; 0)
ИВг ДАД дн. 0 (0; 7) 11,3 (3,6; 21,4) 0 (0; 0)
ИВг ДАД н. 0 (0; 9,1) 29,1 (7,1; 40) 0 (0; 0)
Индексы вариабельности АД
СИ САД 12,7 ± 3,7 15,2 ± 6 12,8 ± 5,4 р > 0,05
СИ ДАД 18,2 ± 4,5# 23,5 ± 8,4 20,1 ± 7,5 р3 = 0,043
СИ ЧСС 26,9 ± 5,7 28,9 ± 8,6 26,4 ± 9,3 р > 0,05
СтО САД дн. 10,4 ± 1,6* 11,2 ± 1,3* 13,1 ± 3,1 7 07 00 О О 0, 0, = = т- сч а а
СтО САД н. 7,7 ± 2,5* 8,1 ± 2,5* 9,9 ± 3 р1 = 0,03 р2 = 0,035
СтО ДАД дн. 8,6 ± 1,8* 9,7 ± 1,2 11 ± 2,8 Р1 = 0,002
СтО ДАД н. 6,8 ± 2,5 7,2 ± 1,9 8,1 ± 3,1 р > 0,05
СтО ЧСС дн. 14,8 ± 3,5 15,3 ± 3,3 15 ± 3,5 р > 0,05
СтО ЧСС н. 6,2 (5,3; 7,6) 5,6 (4,8; 8,8) 6,3 (5,4; 7,8) р > 0,05
КВ САД дн. 9,1 ± 1,4 10 ± 1,3 9,6 ± 2,1 р > 0,05
КВ САД н. 7,5 (5,3; 9,1) 8,5 (6,4; 10,6) 7,8 (7; 9,4) р > 0,05
КВ ДАД дн. 12,5 ± 2,6*# 14,9 ± 1,6 14,6 ± 3,9 4 6 22 О О 0, 0, = = 1 а а
КВ ДАД н. 12 (8,1; 14,2) 13,6 (11; 18,9) 12 (9,5; 14,3) р > 0,05
Примечание: * - достоверность различий с группой детей с повышенным АД; # - достоверность различий с группой детей с пониженным АД; р1 - уровень значимости различий между группами детей с нормальным и повышенным АД; р2 - уровень значимости различий между группами детей с пониженным и повышенным АД; р3 - уровень значимости различий между группами детей с нормальным и пониженным АД; при оценке достоверности различий использованы статистические критерии Ньюмена - Кейлса и Крускала - Уоллиса в зависимости от вида распределения признака.
АД характеризовались избыточным снижением ДАД в ночное время (68,4 % обследованных), что свидетельствует в первую очередь о выраженности нарушений регуляции сосудистого тонуса.
Как видно из таблицы 1, достоверные меж-групповые различия абсолютных величин СИ были также получены только для ДАД — степень ночного снижения диастолического АД в группе
детей с артериальной гипотензией была достоверно больше, чем в группе нормотензивных детей, без различий с детьми, страдающими АГ. Более того, средняя величина показателя по группе превышала нормативные значения.
Вариабельность систолического АД, оцененная по величине СтО, в течение всего времени мониторирования оказалась достоверно выше в
САД
гипертензия
гипотензия
нормотензия
0%
20%
40%
ДАД
60%
80%
100%
и dippers □ over-dippers и non-dippers
Рис. 1. Особенности циркадного профиля АД у детей и подростков с НКС: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление.
группе детей с АГ по сравнению с группой детей с нормальным уровнем АД. СтО ДАД в этой группе было значимо более высоким, чем у нормотензив-ных пациентов только в дневное время (табл. 1). Следует отметить также, что у детей с АГ среднегрупповые значения СтО, САД и ДАД в дневное время находились в первом случае на верхней границе нормативных значений, а во втором случае превышали их. Данные находки корреспондируют с результатами, полученными другими авторами и свидетельствующими о повышенной вариабельности АД, свойственной больным с АГ и сопряженным с высоким риском поражения органов-мишеней [6]. При расчете КВ обнаружено, что достоверно более высокие значения этих коэффициентов для ДАД в дневное время, по сравнению с нормотензивной когортой, отмечаются у детей как с пониженным, так и с повышенным уровнем АД, что свидетельствует о выраженности дизрегулятор-ных сосудистых расстройств. В ночное время КВ
ДАД, превышающие нормальные значения, были у 5 детей с нормальным АД, 7 детей с Аг и у 4 детей с АГ — 25,4 % в целом по группе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, общим для всех детей с НКС вне зависимости от уровня АД является высокая распространенность патологических паттернов циркадной организации АД, в основном представленных избыточным снижением ДАД во время ночного сна (50,8 % обследованных), достоверно более выраженным у пациентов с исходной артериальной гипотензией, и повышенной вариабельностью ДАД в течение ночи (25,4 % обследованных), вне зависимости от исходного уровня АД. Известно, что уровень артериального давления определяется величиной сердечного выброса и общим периферическим сосудистым сопротивлением [8, 9], причем интересующая нас величина ДАД преимущественно зависит от тонуса периферических сосудов. К
наиболее активным регуляторам сосудистого тонуса относится симпатический отдел вегетативной нервной системы, циркулирующие (катехоламины, ангиотензин II) и локальные (N0, эндотелин, кислород, аденозин, простагландины) регулирующие факторы. Наличие у детей с НКС выраженной вегетативной стигматизации, подтвержденной при помощи различных диагностических методик, заставляет предположить, что в основе выявленных нами нарушений циркадной организации преимущественно диастолического АД лежат именно нарушения вегетативного контроля тонуса сосудов, о чем свидетельствует и показанная нами ранее эффективность вегетотропной терапии в лечении детей с НКС [2]. С другой стороны, нарушение неврального контроля сосудистого тонуса может явиться важным патофизиологическим механизмом в формировании предрасположенности к обморокам данного типа.
литература
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: рук. для врачей. — М.: Медицина, 1987. — 440 с.
2. Валявская О.В., Погодина А.В., Долгих В.В. Проспективное наблюдение детей и подростков с рецидивирующими нейрокардиогенными синкопальными состояниями // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 2. - С. 9-10.
3. Вейн А.М., Окнин В.Ю., Хаспекова Н.Б. Состояние механизмов вегетативной регуляции при
сведения об авторах
артериальной гипотензии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1998. — № 4. — С. 20-24.
4. Гембицкий Е.В. Артериальная гипотензия // Клиническая медицина. — 1997. — № 1. — С. 56 — 60.
5. Долгих В.В., Колесникова Л.И. Патогенез эссенциальной артериальной гипертензии у детей. — Иркутск: ВСНЦ СО РАМН, 1999. — 220 с.
6. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Леонтьева И.В., Бугун О.В. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: клиникофункциональные варианты. — Иркутск: РИЭЛ, 2008. — 180 с.
7. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2005. — 536 с.
8. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечнососудистой системы. — СПб.: Питер, 2000. — 256 с.
9. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. Лилли; пер. с англ.; 2-е изд., испр. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. — 598 с.
10. Хирманов В.Н., Тюрина Т.В. Ортостатическая недостаточность. Клинико-гемодинамические сопоставления у пациентов с нарушениями регуляции артериального давления // Кардиология. — 2001. — № 12. — С. 70 — 72.
11. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) // Eur. Heart. J. — 2009. — Режим доступа: http://www.escardio.org/guidelines.
Погодина Анна Валерьевна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией кардиоваскулярной патологии и педиатрии УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (664003, г Иркутск, ул. Тимирязева, 16; e-mail: clinica_zam@inbox.ru)
Долгих Владимир Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН по научной работе
Валявская Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории кардиоваскулярной патологии и педиатрии УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
