CC BY
34
УДК611.345-018.2
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО ОСТОВА И ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЧЕЛОВЕКА
А. М. СУХОРУКОВ, И. В. КИРГИЗОВ, Н. С. ГОРБУНОВ (Красноярская государственная медицинская академия — ректор д. м. н. проф. В. И. Прохоренко, кафедра хирургии ФУВ — зав. д. м. н. А. М. Сухорукое)
Резюме. На 41 препарате толстой кишки человека морфологическими методами проведено изучение структуры с определением соотношения соединитель-но-тканных и гладкомышечных элементов стенки органа. Забор материала производился при судебно-медицинской экспертизе у лиц, погибших от острой, травмы в возрасте от 21 до 35 лет. Установлена взаимосвязь между формой толстой кишки и количественными параметрами соединительно-тканного остова и гладкой мускулатуры ее стенки. Так, для Л-формы органа характерен мышечно-эластический тип строения, для М-формы, стромальный. Для П-формы толстой кишки характерен промежуточный вариант строения. Выявленные изменения могут быть использованы в качестве прогностических критериев у пациентов с хроническим толсто-кишечным стазом.
Хронический толстокишечный стаз остается серьезной и во многом нерешенной проблемой колоп-роктологии. Морфологически подтвержденные наблюдения гипоаганглиоза толстой кишки охватывают далеко не все клинически значимые случаи этой патологии. Неудовлетворенность клиническими результатами как консервативной терапии, так и оперативными методами составляет от 20 до 40% (Аминев А. М. с соавт. 1972; Фролькис А. В. 1979; Наврузов С. А. 1987; Крякунов К. Н. с соавт. 1993; Смагин В. П. с соавт. 1989; Ьоешп§-Ваиске V. А. 1986; Оа551апёег Т. е! а1 1987; Сйп^Ьавзо Р. е1 а1, 1988; 1оЬЙ150п I. е! а1, 1990). В связи с чем морфологическое исследование структуры толстой кишки с определением качественного и количественного соотношения соединитель-но-тканных и гладкомышечных элементов ее стенки с параллельным сопоставлением результатов ирригос-копии и антропометрических данных представляются нам прогностически важными и возможно помогут в определении критериев при формировании клинических групп пациентов с толстокишечным стазом для преимущественно консервативных или оперативных способов лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучение соединительно-тканного остова (СТО) и гладкой мускулатуры толстой кишки человека проводилось на трупном материале судебно-медицинских вскрытий комплексом методов включающих в себя сочетание антропометрических, органометрических и морфологических методов исследования. Морфологические исследования представлены макро-микро-
скопическим препарированием, окраской препаратов по методам Ван-Гизон, Вейгерта, Карупу, гематок-силин-эозином, толуидиновым синим (pH 2,8 — 4,6), ШИК-реакцией. На гистологических препаратах изучались размеры, расположение, взаимоотношения волокон соединительной ткани, фибробластов и гладкой мускулатуры друг с другом. При помощи окулярной сетки выявлялся объем соединительной ткани и гладкомышечных клеток. В ходе исследования изучен 41 препарат толстой кишки у людей 1-го зрелого возраста 21 — 35 лет (Бунак В. В. 1986), из них мужчин было 29 и женщин — 12. Весь цифровой материал подвергался необходимой статистической обработке с вычислением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, коэффициента корреляции, ошибки достоверности коэффициента корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования нами выделялись три формы расположения толстой кишки в брюшной полости Л, П. М. (рис.). Для первой, Л-формы толстой кишки (“подковообразной” — по Куприянову П. Я., 1927) характерно высокое расположение слепого, восходящего, поперечного отделов толстой кишки. Вторая М-форма толстой кишки (У-образная по Куприянову П. Я., 1927) характеризуется низким расположением слепого, восходящего отделов, при которой поперечный провисает до пупка и ниже. Третья — “классическая” П-форма толстой кишки .занимает промежуточное положение между двумя предыдущими (рис.)
Наиболее часто встречающимся вариантом оказалась П-форма органа — 70% (п=20), которая в свою очередь встретилась в 92,3% у людей с овоидной формой живота. Длина толстой кишки при этом составила 89,7+3,0 см. В результате изучения было установлено, что соединительная ткань серозной, мышечной, под слизистой и слизистой оболочек толстой кишки у людей при данной форме образует единый соединительно-тканный остов, структура которого своеобразна по архитектонике, размерам, количественному и качественному составу, плотности расположения волокон, процентному содержанию основного вещества, концентрации в нем гликозами-ногликанов и гликопротеинов, количеству и форме фибробластов (табл. N1). Так, соединительно-ткан-ный остов мышечной оболочки представлен тонкими ретикулярными и эластическими волокнами, фор-
мирующими каркас для гладкомышечных клеток с незначительным количеством основного вещества и высокой концентрацией гликопротеинов.
Л-форма толстой кишки в зрелом возрасте встретилась в 100% наблюдений у лиц мужского пола, с грушевидной формой живота с основанием, расширенным вверх в 93,5% (п=10). Длина толстой кишки при этой форме составила 127,0±3,5 см, что на 25-30% больше, чем при П-форме органа. Длина поперечного отдела толстой кишки при этом составила до 40% длины всего органа. Особенностями слепой кишки
’М’-форма толстой
КИШКИ .—
136,4% А /I
■/б,21 )
18, 0%
11,2%
при этом является ее несимметричная форма — “мешковидная”, и при значительных размерах ее поперечного отдела последний имеет большую ширину и размеры гаустр во всех отделах, чем при П-форме органа. Из количественных показателей строения СТО (табл. N2) обращает на себя внимание повышенное на 15-20% содержание эластических волокон в серозной и подслизистой оболочках, а также высокое содержание гладкомышечных клеток, концентрация которых в мышечных слоях достигает 72,7+0,9%, что значительно выше, чем у П-формы органа (56,9+1,5%, р<0,05).
М-форма толстой кишки характерна для людей с грушевидной формой живота с основанием, расширенным вниз, и 80% наблюдений встречается у лиц женского пола. Длина ее при этом составляет 99,9±2,5 см (п= 11). Высота расположения правого и левого изгибов на 4,0-6,0 см ниже, чем у предыдущих форм, что согласуется с данными П. А. Романова (1983 г.), а восходящий и поперечный отделы занимают промежуточное положение и достигают 60% длины всего органа. Поперечный отдел составляет 1/3 длины всего органа, горизонтальные размеры гаустр на 30% больше, чем при П-форме кишки. Качественные и количественные показатели строения стенки органа при М-форме отражены в таблице N 3. Так, в серозной и подслизистой оболочках кишки определяется повышение на 20-25% количества коллагеновых волокон (р<0,05) и сниженная на 35-40% концентрация эластических структур (р<0,05), в сравнении с П-фор-мой. В мышечной оболочке толстой кишки при М-форме в отличие от П-образной отмечается снижение количества гладкомышечных клеток на 10-15% (р<0,05) и повышенное на 15-20% содержание ретикулярных волокон (р<0,05).
На основании проведенного исследования можно считать, что существует связь между строением стенки толстой кишки человека с генетически определенными критериями (формой живота,типом конституции). Так, для Л-формы толстой кишки характерен мышечно-эластический тип строения стенки органа, в то время как при М-форме толстой кишки выявлен стромальный тип строения стенки, реализованный в большей концентрации коллагеновых и ретикулярных волокон. П-форма органа занимает промежуточное положение между двумя крайними формами.
Таким образом, полученные данные могут быть использованы в качестве исходных для последующего анализа наблюдений у пациентов с толстокишечным стазом. Проведение ирригоскопии с целью определения форм толстой кишки, возможно, поможет выделить группу больных с ее Л-формой (мышечно-эластическим типом строения стенки) для преимущественно консервативного лечения (медикаментозное, физиолечение, иглоукалывание) и более целенаправленного формирования группы больных из общего числа пациентов с колостазом для оперативного лечения (М-формой толстой кишки и стромаль-ным типом строения ее стенки).
ТАБЛИЦА N 1
«П»-ФОРМА ТОЛСТОЙ КИШКИ (гаустра)
Количественные показатели слепая кишка поперечно-ободочная кишка сигмовидная кишка
1. Серозная оболочка
1. Коллагеновые волокна 43,8±1,4* 29,5±1,5* 38,0±1,5*
2. Эластические волокна 23,6±1,5* 18,0± 1,9* 23,9±1,6*
3. Волокна 64,4±3,2 47,9+2,1 64,5±2,9
4. Фибробласты 13,3± 1,4 16.0±1,4 14,2±1,1
5. Основное вещество 19,2±2,0 35,4±2,4 22,5±1,8
2. Продольный мышечный слой
1. Ретикулярные волокна 14,7±1,4 10,6±0,4 13,9±0,5
2. Эластические волокна 6,3±1,4* 2,2±1,2* 6,5±0,9
3. Гладкомышечные клетки 65,2±1,2* 56,9±1,5* 69,3+1,4*
4. Основное вещество 11,6± 1,4 30,4+ 2,5 10,3+1,9
3. Циркулярный мышечный слой
1. Ретикулярные волокна 14,7±1,-2* 9,4±0,7* 16,2±0,9*
2. Эластические волокна 7,2±1,2* 2,5± 1,1* 10,2+1,1*
3. Гладкомышечные клетки 71,1±1,1* 60,5± 1,6* 70,9±1,3*
4. Основное вещество 6,9±1,6 26,3±1,9 2,4+1,1
4. Подслизистая оболочка
1. Коллагеновые волокна 31,3+1,6* 25,1±1,5* 37,3±2,1*
2. Эластические волокна 18,3±0,5* 17, 8± 1,3* 29,0+1,1*
3. Волокна 49,6+3,1 44,2+2,8 59,9±4,8
4. Фибробласты 11,3±2,1 14,0+2,1 9,4± 1,2
5. Основное вещество 38,9+2,1 44,7+2,4 25,3±2,4
* р<0,05 при сравнении с М
ТАБЛИЦА N2
«Л»-ФОРМА ТОЛСТОЙ КИШКИ (гаустра)
Количественные показатели слепая кишка поперечно-ободочная кишка сигмовидная кишка
1. Серозная оболочка
1. Коллагеновые волокна 48,2+1,6* 32,3±2,1* 36,0± 1,6*
2. Эластические волокна 26,9+1,7* 19,7± 1,6* 28,1±1,8*
3. Волокна 74,9+3,1 51,8±3,2 63,9±3,4
4. Фибробласты 12,0± 1,9 14,0± 1,4 11,4±2,2
5. Основное вещество 13,0+2,1 34,1 ±2,3 25,4±3,2
2. Продольный мышечный слой
1. Ретикулярные волокна 10,1±1,6* 6,4±1,5* 10,1±1,6*
2. Эластические волокна 8,5±1,3* 5,0± 1,4* 48,0±1,4*
3. Гладкомышечные клетки 69,0±1,5 23,4±2,2 13,4±2,0
4. Основное вещество 12,4± 1,5 23,4±2,2 13,4±2,0
3. Циркулярный мышечный слой
1. Ретикулярные волокна 10,5± 1,4* 23,4±2,2* 10,5±1,5*
2. Эластические волокна 9,4±1,5* 6,2±0,8* 10,2± 1,6*
3. Гладкомышечные клетки 76,4±1,8* 66,6+2,1* 72,7+1,9*
4. Основное вещество 5,2+1,3 25,6±2,1 6,1 ±2,3
4. Подслизистая оболочка
1. Коллагеновые волокна 41,6+1,4 32,6±2,1 41,2±2,2
2. Эластические волокна 21,0±0,8 31,2±2,4 23,1±1,3
3. Волокна 62,7±2,2 52,1+3,1 56.6+2,9
4. Фибробласты 13,0±2,1 10,1±2,3 9,7±2,4
5. Основное вещество 24,9±2,2 38,2+3,2 29,1+2,7
* р<0,05 при сравнении с П и М
17010201
ТАБЛИЦА N3
«М»-ФОРМА ТОЛСТОЙ КИШКИ (гаустра)
Количественные показатели слепая кишка поперечно-ободочная кишка сигмовидная кишка
1. Серозная оболочка
1. Коллагеновые волокна 52,1±2,1 50,5+1,9 54,3±2,0
2. Эластические волокна 18,8±1,6 10,4+1,5 18,0± 1,9
3. Волокна 87,1+3,3 59,8±3,4 88,2+3,7
4. Фибробласты 9,6+2,1 10,4+2,2 8,1+1,5
5. Основное вещество 6,3±2,1 26,6±2,5 4,3± 1,2
2. Продольный мышечный слой
]. Ретикулярные волокна }7,5±},5* 22,1 ±1,7* 23,1±1,5*
2. Эластические волокна 8,7+1,4* 3,6±1,7* 8,4+1,3*
3. Гладкомышечные клетки 53,2+2,1* ■ 60,6±1,5* 61,2+2,1*
4. Основное вещество 20,5+2,5 ■ 10,5+2,5 9,4± 1,8
3. Круговой мышечный слой
1. Ретикулярные волокна 22,6±1,7* 19,3± 1,9* 23,9±1,8*
2. Эластические волокна 8,5±1,4* 5,5± 1,2* 7,4± 1,3*
3. Гладкомышечные клетки 60,8±1,9* 52,8+2,1* 58,4±2.0*
4. Основное вещество 9,6±2,4 17,9±2,3 10,4±2,8
4. Подслизистая оболочка
1. Коллагеновые волокна 47,2+2,1 49,8± 1,9 50,4+2,0
2. Эластические волокна 21,7± 1,7 12,4±1,5 16,9±2,1
3. Волокна 67,8+3,2 62,3+2,9 65,7±3,2
4. Фибробласты 8,7+3,2 7,8+1,9 9.1 + 1,9
5. Основное вещество 21,8±2,3 25,3±2,1 20,1±2,2
* р<0,05 при сравнении с П и Л
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев А. М., Головачев В. Л. Врачебная тактика при хронических запорах //Вестник хирургии. -1972. -N. 2. -С. 63-66.
2. Куприянов П. А. О положении поперечно-ободоч-ной кишки //Сб. науч. трудов в честь 50-летия проф. А. А. Нечаева. -Петроград, 1922. -С. 395-398.
3. Крякунов К. Н.. Карпов О. И. Лечение хронических запоров// С. П. Врачебные ведомости. -1993. -N.4. -С. 48-56.
4. Наврузов С. А. Классификация хронических коло-стазов и их лечение// Хирургия. -1987. -N. 3. -С. 55-57.
5. Романов П. А. Анатомо-клинические варианты толстой кишки //Тез. 1-го всерос. общества гастроэнтерологов. -Свердловск, 1983. -С. 177-178.
6. Смагин В. Г., Иванова Л. М., Юкина Г. М., Терешков В. К. Хронические запоры и их лечение//Терап. архив. -1989. -N 8. -С. 110-112.
7. Фролькис А. В. Запор и его лечение// Клин. мед. -1979. -N. 3. -С 112-117.
8. Loening-Baucrt V. A., Crukshfnk В. М. Abnormal defecation dynamics in chronicaily constipate children with encopresis/ J. Pediatrics. -1986. - V. 108. -N. 4. -P. 562-566.
9. Gasslander T., Larsson J., Wetterfors J. Experience of surgicfl treatment for chronic idiopathic constipation// Acta chir. scand. -1987. -V. 153. -N 9. -P. 553-555.
10. Johanson J. F., Sonnenberg A. The prevalence of Hemorroids and chronic constipation. An epidemologic Stady/ / Gastroenterology. -1990. -V. 98. -N. 2. -P. 380-386.
Special features of connective tissue skeleton and plain musculation of human large intestine
Sukhorukov A. M., Kirgizov I. V., Worbunov N.
S.
(Russia. Krasnoyarsk State Medical Academy)
At 41 preparations of large intestine man by morfological methods has been conducted the stady of its structure with definition of connective tissued and plain musculation elements of organ wall.
The collection of material was carried out at forencis medicine examination at persons have been lost from acute trauma at the age from 21 to 35 yers old. It was estabilished the intercommunication between the form of large intestine and guantity parametrs of connective tissued frame and nonstriated musculation of its wall. Thus for «JI»-form of organ it is typical muscularelastic type of structure, for «M»-form-stromal. For «reform of large intestine is typical intermediate version of structure. The revealed changes may be used in the capacity of prognostic criterions at patients with chronic large intestine stasis.
