CC BY
36
л Журнал фундаментальной медицины и биологии УДК 616.345-0892
оригинальные статьи
В.К. Татьянченко, Е.В. Андреев, А.В. Овсянников, В.Л. Богданов
МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА ИДИОПАТИЧЕСКОГО МЕГАД0ЛИХ0К0Л0Н В АСПЕКТЕ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии
ФПК и ППС,
344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
Це.чь исследования: раскрыть некоторые механизмы формирования идиопатического мегадолихоколон.
Материалы и методы; хирургическая анатомия ободочной кишки изучена на 100 трупах с использованием оригинальных технологий (патент РФ №2271740). На 40 животных- изучена модель идиопатического мегадолихоколон (патент РФ № 2209469).
Результаты: анатомические факторы, предрасполагающие к развитию хронического толстокишечного стаза чаще встречаются у мужчии(22,5%), чем у женщин (12,5%). В эксперименте на животных установлено, что способ хирургического лечения идиопатического мегадолихоколон должен включать восстановление связочного аппарата ободочной кишки на уровне L2-L3, что позволяет придать ободочной кишке функционально благоприятное положение.
Заключение: основой для реконструкции связочного аппарата ободочной кишки при хирургическом лечении идиопатического мегадолихоколон служит мягкий остов задней стенки брюшной полости.
Кгючевые слова: толстая кишка; связочный аппарат; кровоснабжение; идиоматический мегадолихоколон в эксперименте.
V.K. Tatyanchenko, Y.V. Andreyev, A.V. Ovsyannikov, V.L. Bogdanov
THE MORPHOFUNCTIONAL BASIS OF THE PATHOGENY OF IDIOPATHIC MEGADOIICHOCOION WITH BEGARB TO ITS SOBGICAI TREATMENT
Rostov on Don State Medical University, Department of Operative Surgery, Clinical and Pathological Anatomy, College of Advanced and Professional Specialist Training. 29 Nakltichevanskiy St., Rostov-on-Don, Russia, 344022.
Purpose: to elucidate certain mechanisms of formation of idiopathic megadolichocolon.
Materials and methods: surgical anatomy of the colon was studied on 100 human corpses with the use of original techniques (RF Patent No.2271740). The model of idiopathic megadolichocolon was studied on 40 animals (RF Patent No.2209469).
Results: the anatomic factors predisposing to development of chronic colon stasis occur more frequently in males (22.5%), than in females (12.5%). An experiment on animals showed that a method for surgical treatment of idiopathic megadolichicolon must include L2-L3 grade reconstruction of the colonic ligaments, which procures for a functionally favorable position of the colon.
Summary: the basis for reconstruction of the colonic ligaments in cases of surgical treatment of idiopathic megadolichocolon is the stroma of the posterior abdominal wall.
Keywords: colon, ligaments; blood supply; experimental idiopathic megadolichocolon.
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Введение
Анализом доступных литературных данных |1, 2. 3, 4. 5. 7| установлено, что патоморфогенез изменении интрамуральных нервных сплетений ободочной кишки при идиопатическом и пенро генном мегадолихоколои изучен недостаточно. ;)то обусловлено невозможностью выполнит!, серии морфофункинопальных исследований у чрезвычайно неоднородно!! группы пациентов. Не определена динамика изменений моторной активности ободочной кишки, её мягкого остова п фиксирующего аппарата, а также репаративный потенциал пациента в связи с уровнем компенсации витальных функций.
Цель исследования - раскрыть некоторые механизмы формирования идионатического мегадолихоколои.
Материалы и методы
На Трупах людей изучали линейные размеры ободочной кишки, продольные и поперечные размеры гаустр, число гаустр соответственно отделам кишки. Изучали форму, размеры брыжейки н отдельных связок фиксирующего аппарата ободочной кишки, регистрировали отношение дистальпых отделов пищеварительного тракта к париетальной и висцеральной брюшине, исследовали особенности аигиоархптектоники ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий на рент-геновазограммах. На 30 трупах взрослых людей
первого и второго зрелых возрастных периодов и 30 мертворожденных в третьем триместре методом инъекции красителя амндочерный 10 В и последующей препаровки исследовали клетча точные пространства п соединительнотканные образования малого газа находящиеся за апоневрозом Салнщева но оригинальной методике (патент РФ № 2271740)|6|. Полученные данные были обработаны корреляциоио-статнстнческим методом. По оригинальной методике моделирован нднопатпчеекий мегадолихоколои (патент РФ № 2209469) [5].
Результаты исследования
При анализе рентгенограмм и секционного материала изъятого у лиц страдавших при жизни левосторонним идиопатическим мегадолихоколои нами выявлен постоянно присутствующие признаки: сглаженность гаустр, увеличение высоты межгаустральпых промежутков более 5,43 (3,21+1,11x2) см. а также слабо выраженные га-устры в сочетании с асимметричной гаустрацией ободочной кишки. Для объективного суждения о наличии у исследуемого идионатического мегадолихоколои выявляли корреляционную зависимость между индивидуал!.пом изменчивостью оболочной кишки и антропометрическими данными. что позволило распределит!, исследуемых по группам, с относительно однотипным строением ободочной кишки п ее фиксирующего аппарата (табл. I).
Зависимость размеров толстой кишки от пола, см
Таблица 1.
Сигмовидная Нисходящая Поперечная Восходящая Слепая
Пол кишка киш ка ободочная кишка кишка кишка
Длина Ширина Длина Ширина Длина Ширина Длина Ширина Длина Ширина
M 45.3+ 3.7+ 21,7+ 3.6+ 32.9+ 4,8+ 24.2+ 6.1 + 6.4+ 6,9+
в - 53 14.4 1,7 3,74 1.0 9.8 0.9 7 3.72 0.9 1.1 1.3
Ж 44,9+ 3.9+ 21.5+ 3.4+ 35.8+ 4.7+ 24.3+ 6.4+ 6,27+ 7.2+
п = 47 13,8 0,73 2.93 1.2 9.38 1,1 8 4.22 1,03 1,03 1,2
Из табл. 1 видно, что длина ободочной кишки п всех ее отделов у мужчин варьируется в пределах 1-3 см в сравнении с размерами ободочной кишки
у женщин, что статистически не значимо. Межд\ ростом п линейными размерами оболочной кишки корреляционной зависимости не обнаружено.
Журнал фундаментальной медицины и биологии оригинальные статьи
Таблица 2.
Зависимость размеров толстой кишки от типа телосложения, см
Тип телосложения Сигмовидная кишка Нисходящая кишка Поперечная ободочная кишка Восходящая кишка Слепая кишка
Длина Ширина Длина Шири на Длина Ширина Длина Ширина Длина Ширина
Долихоморфный 11-28 44.7+ 13.6 3,41 + 1.86 20.3+ 4.6 3.25+ 0.8 34,3+ 8.9 5,4+ 1.1 23.8± 2.2 6.8+ 1.01 6.14 0.9 6.0+ 1.0
Мезоморфный п=33 45.5+ 14,4 3,76+ 1.07 20.6+ 3.8 4.04+ 1.04 34.1 + 8,5 5.4+ 1.77 23,3+ 4.1 6,3+1.3 5.7+ 1,6 6.4+ 1.0
Брахиморфный п=29 44,6+ 14.2 3.6+ 1.1 19.4+ 5.3 3.6+ 1.0 8 35.8+ 7.1 5.9+ 1.2 22.8+ 5.4 6.6+1.4 S.74-1.5 6.5+ 0.0
Наиболее сильная корреляционная связь выявлена между индивидуальными антропометрическими особенностями ободочной кишки и копетитуци опальным типом (табл. 2).
Все наблюдения распределены в пять основных типов фиксации ободочной кишки: пормоколоп, микстоколоп, правосторонний мегадолихоколон, тотальный мегадолихоколон и левосторонний мегадолихоколон. Три из выделенных пяти типов фиксации ободочной кишки имеют все патолого-анатомические признаки мегадолихоколон: правосторонний мегадолихоколон 9%, тотальный мегадолихоколон 11%. левосторонний мегадолихоколон
8%. а именно сг лаженность гаустр, увеличение высоты межгаусгральпых промежутков более чем па 5.43 см. слабовыражсппые гаустры и асимметричная гаусграция ободочной кишки. Закладываются тении п гаустры на 11й педеле внутриутробного развития, число гаустр остается постоянным в течение жизни. По нашим данным, в среднем, восходящая кишка состои т из 10, поперечно-ободочная — из 15, нисходящая - из 7, сигмовидная - из 13 гаустр (табл. 3). В норме гаусграция кишки симметричная, а высота гаустр в пределах одного отдела мало изменяется.
Таблица 3.
Число гаустр в различных отделах ободочной кишки
Отдел ободочной кишки Число гаустр Длина отдела ободочной кишки, см Средняя высота межгаустралыюго промежутка, см
Восходящая кишка 10 23.42+4.13 2,34 ±1.8
Поперечная ободочная кишка 15 32.8+9.46 2,19 +1.76
Нисходящая кишка 7 20.86+4,45 2,98 +1,81
Сигмовидная кишка 13 45.04+ 14.49 3.46+2.1
При левостороннем иднопатическом мегадолихоколон (п=8) ободочно-диафраг.малытя и обо-дочпо-селезеночиая связки резко выражены, но их длина не превышает 5 см. верхняя и нижняя сигмовидная связки гипертрофированны.
Если сигмовидная кишка образует несколько петель, то между ними возникают короткие непостоянные связки. Данные связки представляют собой дунликатуру листков висцеральной брюшины и не имеют собственного соединительно-тканного остова. Возникают они вследствие асептического воспаления длительно соприкасающихся листков
брюшины, что происходит при дискоординации моторной деятельности патологически удлиненной сигмовидной кишки. Однако из-за низкой устойчивости к растяжению данные связки не влияют па перистальтику. Кроме того, при исследовании секционного материала в 21% наблюдений выявлены дополнительные связки, принимающие участие в фиксации чрезмерно подвижной ободочной кишки.
При левостороннем (п=8) и тотальном (п — 11) мегадолихоколон, если высота мезосигмы позволяет переместить наиболее подвижную петлю сигмовидной кишки в правую подвздошную область, ч то
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины п биологии
возможно лишь при высоте гаустры более 5,43 см, в 5 % случаев, выявляется дополнительная складка брюшины. Данная складка имеет собственный соединительно-тканный остов, который, начинаясь волокнами в забрюшинном пространстве па уровне 5го поясничного позвонка, проходит в толще ме-зосигмы и заканчивается радиально расходящимися волокнами в проекции дистальной аркады, в средней трети мезосигмы. Наличие данной складки делает затруднительными или невозможньми (11%) инвагинацию или узлообразование в анатомическом эксперименте, что, по нашему мнению, является морфологическим признаком компенсированного мегадолихоколон.
Протяженность внутрибрюши иного сегмента прямой кишки колеблется от 3 до 4 (3,64 + 0,31) см, ампулярный отдел равен 7-10 (7,4 + 0,21 ) см, промежностный 2-3 (2,3 + 0,11) см. Установлено, что у женщин в 56 % прямая кишка покрыта брюшиной до средиеампулярного отдела, тогда как у мужчин пределом в 43% является верхняя часть ампулярного отдела, кроме того, брыжейка ректо-сигмоидальпого отдела V женщин в 1,5 раза длиннее - 2,5-5,5 (3,73 + 0,81) и 1,5-2,5 (2,1 ± 0,27) см соответственно. В зависимости от анатомического строения, нами выделены следующие варианты прямой кишки: ампулярной формы (15 узкоцилиндрической (50%), широкоцилиндрической (25%) и переходной (10%) формы. В среднем, длина прямой кишки составляет 15-16 (15,4 + 0,4) см, при этом диаметр изменяется в зависимости от степени ее наполнения от 3-4 (3.3 + 0,2) до 5-6 (5,75 + 0.33) см при узкоцилиндрической или переходной форме прямой кишки и от 8-9 (8,3 + 0,73) до 15-16 (15,5 + 0,45) см, если прямая кишка имеет ампу-лярную или широкоцилиндричеекую форму.
Околопрямокишечную клетчатку исследовали методом инъекции 60-80 мл красителя амидо-черный 10 В через брюшинную полость в складку меду прямой кишкой и крестцом. После десятиминутной экспозиции полулунным разрезом данное клетчаточное пространство вскрывалось. Выявлено, что ретроректальное пространство имеет форму усеченной пирамиды, расположенной основанием вверх. Его объем изменяется в зависимости от формы и степени наполнения прямой кишки. Скелетотопия верхней границы регроректального пространства варьируется в зависимости от пола: у мужчин она расположена на уровне 3-4го крестцового позвонка, у женщин - на уровне 4-5го крестцового или 1го копчикового позвонка. Передней его стенкой является висцеральная фасция прямой кишки. Задняя стенка образована крестцовой фасцией, на уровне крестцово-подвдошного сочленения с ней срастаются фасциалыные влагалища общих и/или внутренних подвздошных сосудов, отделяя ретроректальное пространство от «средостения» живота. Эти стенки являются постоянными. Нижняя представлена копчиковой мышцей, покрытой собственным фасциальным футляром и мышцей поднимающей задний проход, покрытой париетальным листком тазовой фасции, между копчиковой и грушевидной мышцами под тазовой фасцией расположен половой нерв, идущий в на-
правлении от крестцового и нижнего подчревпого сплетений к наружному сфинктеру прямой кишки. В зависимости от индивидуальных особенностей площадь данной стенки и ее прочность, наличие щелей между отдельными порциями мышцы поднимающей задний проход: лобковокопчиковой, лобковопрямокишечной и подвздошнокопчиковой могут варьироваться. Боковые стенки представлены довольно прочными связками идущими от лонных костей к крестцу. Между висцеральной фасцией прямой кишки и крестцовой фасцией находятся соединительно-тканные тяжи, имеющие направление сверху вниз и сзади наперед.
По нашим данным, ветви средней и левой ободочной артерии обеспечивают надежное кровоснабжение культи поперечно-ободочной или проксимальной трети нисходящей ободочной кишки. В области селезеночного угла расположен крупный постоянный анастомоз (85%) - д\га Риолана - что позволяет в 81,1% случаев выполнить низведение ободочной кишки с наложением с наложением низкого колоректального анастомоза. Однако следует учитывать, что нижняя брыжеечная вена на протяжении нисходящей ободочной кишки расположена отдельно от левой ободочной ветви одноименной артерии и в подает в воротную на 10-12 см выше от-хождения от аорты нижней брыжеечной артерии. Следовательно, для обеспечения венозного оттока и большей мобильности низводимой кишки, нижнюю брыжеечную вену следует лигироватъ выше уровня впадения в нее левой ободочной вены. Сигмовидную кишку по нашим данным кровоснабжа-ют 34сигмовидные артерии, формирующие выраженный краевой сосуд. Установлено, что в 61,2% в кровоснабжении прямой кишки участвует нисходящая ветвь нижней ситовидной артерии, имеющая внеорганный анастомоз, посредством восходящей ветви с вышерасположенной сигмовидной артерией. В среднем диаметр анастомоза равняется 1,56 мм (1.32+0,18 мм). Место отхождения нижней сигмовидной артерии колеблется от верхней трети 5го поясничного позвонка до средней трети 2го крестцового позвонка, чаще в 41,2% оно проецируется на нижнюю треть 5го поясничного позвонка. Диаметр нижней сигмовидной артерии равен 1,96 мм (1,32+0,37 мм), длина изменяется от 2 до 16 мм (9,5 + 1.11 мм). Диаметр нисходящей ветви равен 1,48 мм (1,41 + 0,09 мм). В дальнейшем данная ветвь либо дихотомически делится на уровне верхнеам-пулярного отдела прямой кишки, либо переходит на одну из боковых поверхностей прямой кишки, следуя до нижнеампулярного отдела.
Однако если прямая кишка имеет ампулярную или широкоцилиндричеекую форму, на рентгено-вазограммах удается выявить безымянную артерию, идущую от нижней брыжеечной артерии к дисталыюму сегменту сигмовидной кишки. Анастомоз между безымянной и верхней прямокишечной артериями выявлен в 31%.
Учитывая, что мегадолихоколон поражает преимущественно «левые» отделы ободочной кишки нами разработан оригинальный способ моделирования. Способ осуществляется следующим образом. После вскрытия брюшной полости производят
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
окутывание ректосигмоидалъного отдела толстой кишки собаки полимерной пленкой с ее последующей фиксацией к кишке. Рассекается селезеночпо-ободочная и печеночно-ободочная связки. Производится алкоголизация нижнего брыжеечного и нижнего подчревного сплетений введением 4-5 мл 70"ного спирта. Разрез передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.
При проведении ирригоскопии установлено, что динамика рентгенологических изменений соответствует стадийности развития мегадолихоколон. К ЗООму дню эксперимента у 75% животных рентгенологически выявлялись «баллоны» паретически расширенных и удлиненных петель нисходящей ободочной и сигмовидной кишок — мегадолихоколон фазы декомпенсации.
При морфологическом исследовании стенки кишки в сроки от 3 до 7 дня после операции определяются явления спазма сосудов, стаза и дистрофических изменений. Через 10-20 дней после операции на гистологических препаратах, окрашенных гематоксилинэозином, определено замещение мышечных Ьолокон стенки ободочной кишки рыхлой соединительной тканью. Через 35-45 дней после операции видно замещение мышечных волокон стенки оболочной кишки рыхлой соединительной тканью в сочетании с жировой дистрофией. В ин-трамуральных нервных сплетениях отмечаются явления дезорганизации ультраструктуры.
При патоморфологическом исследовании связочного аппарата, проведенном на 3-7 сутки, выявляется образование рыхлых фибриновых спаек между петлями паретически расширенной ободоч-
ной кишки и окружающими органами. К 10-20 дню в этих спайках обнаружены незрелые коллагеновые и эластические волокна, расположенные хаотично. К 35- 45 дню у большинства животных спайки принимают вид сформированных связок, основу которых составляют продольно ориентированные коллагеновые и эластические волокна, покрытые эндотелиальными клетками. При условии отсутствия в послеоперационном периоде клинически выраженного септического воспаления брюшины данные связки не только не препятствуют восстановлению перистальтики кишки, а напротив, фиксируют ее в функционально выгодном положении.
Выводы
При мегадолихоколон изменения затрагивают не только стенку ободочной кишки, но и приводят к компенсаторной гипертрофии фиксирующего аппарата (ободочно-диафрагмальная, ободочно-селезеночпая, дополнительная складка брюшины и короткие связки между петлями сигмовидной кишки), которая в свою очередь предотвращает заворот и инвагинацию атоничной, увеличенной и чрезмерно подвижной ободочной кишки.
Ветви средней и левой ободочных артерий в 81,1% случав имеют крупнопетлистый тип ветвления, формируя выраженный краевой сосуд, обеспечивающий надежное кровоснабжение при мобилизации низводимой кишки.
При низведении ободочной кишки нижнюю брыжеечную вену необходимо лигировать выше ее слияния с левой ободочной веной.
ЛИТЕРАТУРА
Ленюшкин А.И. Детская колопроктология; Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990. - 352 с.
Ленюшкин А.И., Атагельдыев Т.А. Повторные операции на толстой кишке и промежности у детей. - М.: Медицина, 1984. -180 с.
Назаров Л.У. Восстановительные операции на толстой кишке. - Ереван: Ай-стан, 1978. -216 с.
Ривкин В.Л., Бронштейн A.C. Руководство по колопроктоло-гии. М.: Медпрактика, 2001. - 300 с.
Татьянченко В.К., Андреев Е.В., Лукаш А.И. Способ моделирования идиопэтического мегадолихоколон // патент РФ
№2209469. - Изобретения. Заявки и патенты. - 2003. - №21. С. 615.
Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Андреев Е В. Способ исследования фасций и клетчаточных пространств // патент РФ №2271740. - Изобретения. Заявки и патенты. - 2006. - №8. -С. 198.
7. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Метаколон у взрослых. - М.: Медицина, 1986. - 225с. ,
