CC BY
802017, том 20, №3 УДК: 611.213
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН
Бойко Н. В., Колесников В. Н., Быкова В. В.
Кафедра болезней уха, горла, носа, ФБГОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, пер. Нахичеванский, 29, Ростов-на-Дону, Российская Федерация
Для корреспонденции: Бойко Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО РостГМУ, e-mail: nvboiko@gmail.com
For correspondence: Natalia V. Boyko, Dr. Sci. Med., professor of ENT Department of Rostov State Medical University, e-mail: nvboiko@ gmail.com
Information about authors: Boiko N. V., http://orcid.org/0000-0002-1316-5061 Kolesnikov V. N., http://orcid.org/0000-0002-1123-8677 Bykova V. V., http://orcid.org/0000-0002-1316-5061
РЕЗЮМЕ
Патологические изменения нижних носовых раковин занимают важное место среди причин затруднения носового дыхания. Операции на нижних носовых раковинах - одни из самых распространенных хирургических вмешательств в оториноларингологии. Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух не входит в стандартный перечень методов предоперационного исследования больного. Вместе с тем, ряд патологических изменений ННР можно выявить только с помощью современных методов визуализации анатомических структур полости носа.
В статье описаны варианты патологии ННР (гипертрофия, патологический изгиб, изменение угла прикрепления, пневматизация), подтверждающие необходимость проведения компьютерной томографии околоносовых пазух и полости носа. Это поможет врачу выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства.
Ключевые слова: нижние носовые раковины, анатомические варианты, компьютерная томография. PECULIARITIES OF INFERIOR NASAL TURBINATES' STRUCTURE
Boiko N. V., Kolesnikov V. N., Bykova V. V.
Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don, Russia
SUMMARY
Pathological changes of the inferior nasal turbinates occupy an important place among the causes of nasal breathing disturbance. Surgical procedures on the inferior nasal turbinates - one of the most common surgical interventions in otorhinolaryngology. Computed tomography of the nasal cavity and paranasal sinuses is not included in the standard list of preoperative examination of the patient. At the same time, a number of pathological changes of the INT can be detected only by visualizing the anatomical structures of the nasal cavity.
The article describes the variants of pathology of the inferior nasal turbinates (hypertrophy, pathological bending, change of attachment angle, pneumatisation), which confirm the need for computed tomography of paranasal sinuses and nasal cavity. This will help the doctor to choose the optimal tactics for surgical intervention.
Key words: inferior nasal turbinates, anatomical variants, computed tomography.
Операции на перегородке носа и нижних носовых раковинах (ННР) - одни из самых распространенных хирургических вмешательств в оториноларингологии, поскольку патологические изменения этих структур занимают важное место среди причин затруднения носового дыхания и развития воспалительных заболеваний околоносовых пазух [1, 2]. Как правило, в комплекс предоперационного исследования больного с вышеозначенной патологией входят: эндоскопический осмотр, функциональные пробы, включая пробу с анемизацией слизистой оболочки полости носа, и исследование дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии. Вместе с тем, в литературе описаны случаи патологических состояний нижних носовых раковин, диагностика которых
может быть произведена только с помощью СКТ, в частности, остеома ННР [3], патологическая пневматизация ННР [4], внутрикостная гемангиома ННР [5].
Целью нашего исследования было изучение особенностей строения нижних носовых раковин у больных с затруднением носового дыхания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы исследовали результаты компьютерно-томографического (КТ) исследования 63 больных в возрасте от 19 до 54 лет, у которых ведущей жалобой было затруднение носового дыхания. В исследование не включали больных с аллергическим и вазомоторным ринитом, а также больных с обострением хронического гнойного риносинусита.
КТ-исследование выполнялось на мультиспи-ральном шестидесятичетырехсрезовом томографе PHILIPS в режиме спирального томографирования с толщиной среза 0,75 мм, с последующей обработкой данных с помощью программы многоплоскостных реформаций (MPR) с расстоянием между слоями 1,5 мм. Анализировали результаты в аксиальной и коронарной проекциях.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Наиболее часто встречаемой патологией ННР была их гипертрофия - у 42 больных (66,7 % от общего числа больных с затруднением носового дыхания). У этих 42 больных на КТ была отмечена мягкотканная гипертрофия ННР, причем в случаях, где имелось искривление перегородки носа, наблюдалась односторонняя гипертрофия на вогнутой стороне перегородки (28 больных из 42 больных). Гипертрофия задних концов ННР выявлена у 14 из 42 больных.
У 6 больных (9,4 %) отмечены другие формы патологии ННР: у 3 больных (4,7 %) - патологический изгиб ННР (рис. 1 а, б), у 2 больных (3,2 %) - изменение угла прикрепления нижней носовой раковины со смещением ее в сторону перегородки носа (рис. 2), что приводило к сужению общего и расширению нижнего носового хода, у 1 больной (1,5 %) - пневматизация ННР. Следует отметить, что при осмотре больных с патологическим изгибом ННР идентифицировать эту особенность не представляется возможным - раковины выглядят увеличенными в размерах и плохо сокращаются при аппликации деконгестантов.
Рис. 1 КТ околоносовых пазух, коронарная (а) и аксиальная (б) проекции. Патологический спиралевидный изгиб левой нижней носовой раковины (стрелка).
Рис. 2 Изменение угла прикрепления нижней носовой раковины справа.
ОБСУЖДЕНИЕ
Размеры ННР в значительной степени влияют на состояние носового дыхания. В исследуемой серии патология ННР обнаружена у 48 из 63 (76,1 %) больных с затруднением носового дыхания. Увеличение объема ННР происходит, в основном, за счет ее гипертрофии.
В литературе имеются исследования, доказывающие наличие корреляции между положением перегородки носа и размером нижних носовых раковин со стороны ее выпуклой и вогнутой поверхностей. Установлено, что на стороне, противоположной девиации перегородки, регистрируется достоверное увеличение размеров средней и нижней носовых раковин [6].
Принято считать, что односторонняя гипертрофия нижних носовых раковин носит компенсаторный характер и обусловлена разницей воздушного потока в правой и левой половинах носа при искривлении перегородки [7, 8]. В условиях функциональной перегрузки слизистая оболочка более широкой половины носа подвергается гипертрофии. Увеличение нижних носовых раковин на вогнутой стороне перегородки происходит не только за счет утолщения слизистой оболочки, но и в результате гипертрофии костного остова ННР [9, 10].
Эти исследования являются обоснованием хирургической тактики, предусматривающей сочетание корригирующих операций на перегородке носа с латерализацией и/или редукцией объема нижней носовой раковины на вогнутой стороне перегородки носа.
Пневматизация носовых раковин, обозначаемая термином «буллезная раковина» (conhae bullosae), обычно подразумевает особенность строения средней носовой раковины. Вместе с тем, возможна пневматизация верхней и нижней раковины. В литературе имеются единичные наблюдения пневматизации трех раковин с обеих сторон [11, 12], для описания такого строения V. Fidan [12] предлагает термин panconcha bullosa.
Сообщения о патологическом изгибе ННР единичны и, как правило, ограничиваются описанием одного наблюдения [13, 14].
Наши наблюдения патологического изгиба ННР представляют интерес не только в связи с относительной редкостью данной патологии. Обращает на себя внимание, что при передней риноскопии и эндоскопическом исследовании полости носа установить причину увеличения нижней носовой раковины не представлялось возможным. Только компьютерно-томографическое исследование показало, что латерализация нижней носовой раковины в данном случае невозможна технически, а внутрислизистая вазотомия и другие вмешатель-
2017, том 20, №3
ства на раковине, кроме конхотомии, не приведут к улучшению носового дыхания.
Наше исследование убедительно свидетельствует о том, что при стойком затруднении носового дыхания и отсутствии эффекта от проводимого лечения целесообразно выполнение КТ носа и околоносовых пазух для оценки положения и формы ННР с целью выбора тактики лечения больного.
ВЫВОДЫ
1. У больных, страдающих стойким затруднением носового дыхания, возможны следующие разновидности патологического строения нижних носовых раковин: гипертрофия (мягкотканная и костная), патологический изгиб, изменение угла прикрепления, пневматизация.
2. Для выявления патологии нижних носовых раковин при стойком затруднении носового дыхания целесообразно проводить компьютерно-томографическое исследование.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Завалий М.А. Значение обследования вну-триносовых структур и проведение предоперационной подготовки при лечении больных хроническим гнойным риносинуситом. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 2014;5:16-21.
2. Завалий М.А. Диагностика и лечение хронических риносинуситов. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015;21(2)
3. Sahemey R., Warfield A. T., Ahmed S. Bilateral inferior turbinate osteoma. Journal of Surgical Case Reports. 2016;8:1-3. doi: 10.1093/jscr/rjw135
4. San T., San S., Gurkan E., Erdogan B. Bilateral triple concha bullosa: a very rare anatomical variation of intranasal turbinates. Case Reports in Otolaryngol. 2014;2014:851508. doi: 10.1155/2014/851508
5. Goomany A., Prowse S., Smith I. Intraosseous cavernous haemangioma of the inferior turbinate. BMJ Case Reports; 2015. pii: bcr2015212624. doi: 10.1136/ bcr-2015-212624
6. Demirci S., Ertan N., Tuzuner A., Ozcan M. K. Correlation Between the Septal Body and the Nasal Turbinates in Patients With Deviated Nasal Septum. J Craniofac Surg. 2016;27(1):166-169. doi: 10.1097/ SCS.0000000000002335
7. Пискунов В. С., Мезенцева О. Ю. Функциональные и морфологические изменения слизистой оболочки при деформации перегородки носа. Вестник оториноларингологии. 2011;1: 13-15.
8. Chiesa Estomba C., Rivera Schmitz T., Ossa Echeverri C. C., Betances Reinoso F. A., Osorio
Velasquez A., Santidrian Hidalgo C. Compensatory hypertrophy of the contralateral inferior turbinate in patients with unilateral nasal septal deviation. A computed tomography study. Otolaryngol Pol. 2015;69(2):14-20. doi: 10.5604/00306657.1149568
9. Orhan I., Aydin S., Ormeci T., Yilmaz F. A radiological analysis of inferior turbinate in patients with deviated nasal septum by using computed tomography. Am J Rhinol Allergy. 2014;28(1):68-72. doi: 10.2500/ajra.2014.28.4007
10. Пискунов И. С., Пискунов В. С. Клиническая анатомия решетчатой и клиновидной костей и формирующихся в них пазух. Курск: Издательство КГМУ; 2011.
11. Ozturan O., Yenigun A., Degirmenci N., Yilmaz F. 'Conchae bullosis': a rare case with bilateral triple turbinate pneumatisations. J Laryngol Otol. 2012;127(1):73-75. doi.org/10.1017/ s0022215112002514
12. Fidan V. Panconcha bullosa: new definition in the literature. J Craniofac Surg, 2012;23(3):253-254. doi.org/10.1097/scs.0b013e31825186b6
13. Naiboglu B., Yaylaci A., Oysu C. Paradoxical giant inferior concha. Ear Nose Throat J. 2011;90(7):18-19.
14. Maru N., Rusu M.C., Sandulescu M. Variant anatomy of nasal turbinates: supreme, superior and middle conchae bullosae, paradoxical superior and inferior turbinates, and middle accessory turbinate. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1223-1226.
REFERENCES
1. Zavaliy M.A. Importance of examination of intranasal structures and preoperative preparation in the treatment of patients with chronic purulent rhinosinusitis. Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznei. 2014;5:16-21. (In Russ).
2. Zavaliy M.A. Diagnosis and treatment of chronic rhinosinusitis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015;21(2):47-49. (In Russ).
3. Sahemey R., Warfield A.T., Ahmed S. Bilateral inferior turbinate osteoma. Journal of Surgical Case Reports. 2016;8:1-3. doi: 10.1093/jscr/rjw135
4. San T., San S., Gurkan E., Erdogan B. Bilateral triple concha bullosa: a very rare anatomical variation of intranasal turbinates. Case Reports in Otolaryngol. 2014;2014:851508. doi: 10.1155/2014/851508
5. Goomany A., Prowse S., Smith I. Intraosseous cavernous haemangioma of the inferior turbinate. BMJ Case Reports; 2015. pii: bcr2015212624. doi: 10.1136/ bcr-2015-212624
6. Demirci S., Ertan N., Tuzuner A., Ozcan M.K. Correlation Between the Septal Body and the Nasal Turbinates in Patients With Deviated Nasal Septum. J Craniofac Surg. 2016;27(1):166-169. doi: 10.1097/ SCS.0000000000002335
7. Piskunov V. S., Mezentseva O. Iu. Funtcional and morphological changes in nasal mucosa in
patients presenting with septal deformation. Vestnik otorinolaringolodii. 2011;1:13-15. (In Russ).
8. Chiesa Estomba C., Rivera Schmitz T., Ossa Echeverri C. C., Betances Reinoso F. A., Osorio Velasquez A., Santidrian Hidalgo C. Compensatory hypertrophy of the contralateral inferior turbinate in patients with unilateral nasal septal deviation. A computed tomography study. Otolaryngol Pol. 2015;69(2):14-20. doi: 10.5604/00306657.1149568
9. Orhan I., Aydin S., Ormeci T., Yilmaz F. A radiological analysis of inferior turbinate in patients with deviated nasal septum by using computed tomography. Am J Rhinol Allergy. 2014; 28(1):68-72. doi: 10.2500/ajra.2014.28.4007
10. Piskunov I. S., Piskunov V. S. Clinical anatomy of ethmoid and sphenoid bones and the sinuses which are formed in them. Kursk: Izdatelstvo KGMU; 2011. (In Russ).
11. Ozturan O., Yenigun A., Degirmenci N., Yilmaz F. 'Conchae bullosis': a rare case with bilateral triple turbinate pneumatisations. J Laryngol Otol. 2012;127(1):73-75. doi.org/10.1017/ s0022215112002514
12. Fidan V. Panconcha bullosa: new definition in the literature. J Craniofac Surg, 2012;23(3):253-254. doi.org/10.1097/scs.0b013e31825186b6
13. Naiboglu B., Yaylaci A., Oysu C. Paradoxical giant inferior concha. Ear Nose Throat J. 2011;90(7):18-19.
14. Maru N., Rusu M. C., Sandulescu M. Variant anatomy of nasal turbinates: supreme, superior and middle conchae bullosae, paradoxical superior and inferior turbinates, and middle accessory turbinate. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1223-1226.
