CC BY
311
Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов
Т.А. Полунина1, М.М. Полунин2
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Септопластика у детей
Контактная информация:
Полунина Татьяна Андреевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач оториноларинголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д 2/62, тел.: (499) 134-03-92 Статья поступила: 22.04.2011 г., принята к печати: 05.09.2011 г.
В статье освещаются вопросы лечения детей, наблюдающихся с диагнозом «Искривление перегородки носа». После уточнения диагноза всем детям одновременно с септопластикой при необходимости выполнялись ринопластика, вазотомия нижних носовых раковин, коррекция буллезно-измененных средних носовых раковин. В случае использования деконгестантов для уменьшения отечности слизистой оболочки носа применяли ксилометазон, который кроме а2-адреномиметика содержит увлажняющие компоненты для предотвращения сухости слизистой оболочки. Авторы рекомендуют более углубленное обследование пациентов с этой патологией (осмотр ЛОР-врача, выполнение эндоскопического обследования, компьютерной томографии, риноманометрии) для выработки адекватной тактики терапии. Ключевые слова: искривление перегородки носа, обследование, лечение, ринопластика, септопластика, вазотомия, дети.
У детей травмы носа занимают 1-е место (до 20%) среди травм лицевого отдела черепа, что объясняется анатомическим расположением и строением носа, и представляют большую опасность.
Более физиологичным для организма является носовое дыхание, поскольку полость носа выполняет ряд важных для организма функций. Проходящий через нее вдыхаемый воздух увлажняется, очищается от примесей, согревается и резонируется, что придает голосу характерный звуковой оттенок. К нарушению носового дыхания приводят анатомические деформации структур полости носа (одна из них — искривление носовой перегородки), которые влекут за собой целый ряд патологических состояний. Искривления перегородки носа в зависимости от причины возникновения подразделяются на физиологические, травматические и компенсаторные. Физиологические искривления происходят в процессе роста и развития организма: костная и хрящевая ткань перегородки носа развиваются неравномерно — рост костного скелета не всегда соответствует росту хрящевого, то есть одна часть перегородки опережает в росте другую. Это одна из частых причин возникновения искривлений перегородки носа: для нее характерно искривление всей перегородки носа
(т. е. смещение ее в сторону) или образование гребней и шипов. Травматические искривления возникают вследствие механических повреждений и часто сочетаются с переломами костей носа.
В процессе роста и развития костей лицевого черепа даже незначительная травма перегородки носа может привести к ее дальнейшему неправильному росту, в связи с чем возникнет необходимость хирургического вмешательства. Компенсаторные искривления — сочетанное нарушение анатомии нескольких образований полости носа. Дело в том, что на боковых стенках полости носа находятся носовые раковины, которые в процессе своего роста и развития способны приобретать самую различную форму. Чаще всего встречается гипертрофия (увеличение) носовых раковин: постоянное соприкосновение носовых раковин с перегородкой носа может вызывать рефлекторные головные боли.
Вопросы коррекции деформаций перегородки носа в детском возрасте до настоящего времени остаются чрезвычайно актуальными и дискутабельными [1, 2]. В отечественной и зарубежной литературе по ринологии остается открытым вопрос, с какого возраста следует оперировать перегородку носа при ее искривлении и какие методики при этом использовать. Часть ринохи-
T.A. Polunina1, M.M. Polunin2
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
Septoplastic in children
The article highlights the issues of treatment of children, observed with a diagnosis of «Contortion of nasal septum». The authors recommend deep examination of patients with this disease (ENT examination, performance of endoscopic examination, computed tomography, rhinomanometry) to work out the therapy adequate to present changes. After the diagnosis has been precised, all children had septoplastic, but if necessary, at one time with it they also underwent to rhinoplastic, lower turbinates vasosection, bullosa modified medium turbinates correction. If decongestants were necessary, we used xylometazon to reduce swelling of the nasal mucosa. It in addition to a2-adrenoceptor agonists contains moisturizing ingredients to prevent mucous membranes dryness.
Key words: curvature of the nasal septum, examination, treatment, rhinoplastic, septoplastc, vasosection, children.
46
Заложен
носик?
Пока Ваш малыш совсем маленький, он не сможет сам высморкать носик. Не беспокойтесь. Комплекс Отривин Бэби специально разработан для бережного и безопасного ухода за носиком малыша.
Сначала увлажните полость носа Каплями или Спреем для орошения. Затем используйте Аспиратор, чтобы очистить носик от слизи. Сменные насадки для аспиратора делают процедуру гигиеничной и не позволят случайно вдуть слизь обратно. Комплекс Отривин Бэби поможет удобно провести ежедневную гигиену носика, и он просто незаменим при заложенности и насморке.
Комплекс Отривин Бэби:
Капли для орошения полости носа Спрей для орошения полости носа Аспиратор назальный Насадки сменные для Аспиратора www.otrivinbaby.ru
Отривин
За подробной консультацией вы можете обратиться к специалисту по телефону бесплатной горячей линии 8-800-250-0330.
Наслаждаясь дыханием
Рег. уд.: № ФСЗ 2008/01133 от 24.11.2009, № ФСЗ 2008/01134 от 24.11.2009, № ФСЗ 2008/02184 от 4.07.2008, № ФСЗ 2010/06857 от 24.05.2010
Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов
рургов по-прежнему рекомендует проводить септопласти-ку только детям старшего возраста во избежание нарушения правильного формирования лицевого скелета [1]. Современный уровень развития ринологических технологий (объективные методы диагностики, широкие хирургические доступы, тканесохраняющие методы операций, использование эндоскопической оптики) позволил пересмотреть эти возрастные ограничения [3-5].
Нами проведено обследование и лечение 43 детей с диагнозом «Искривление перегородки носа». Возраст детей — от 6 до 15 лет, из них 26 мальчиков и 17 девочек. Всем детям одномоментно с септопластикой при необходимости выполнялись ринопластика, вазотомия нижних носовых раковин, коррекция буллезно-измененных средних носовых раковин, аденотомия.
Предоперационное обследование включало:
• осмотр ЛОР-врачом (выявление сочетанных деформаций наружного носа с искривлением носовой перегородки, гипертрофией нижних носовых раковин);
• эндоскопия полости носа и носоглотки (в большинстве случаев позволяет точно определить тип и протяженность искривления, состояние других структур полости носа и носоглотки);
• компьютерная томография носа и околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях (во всех случаях дает полное представление о характере деформации как в хрящевой, так и костной части перегородки; наличии буллезно-измененных средних носовых раковин; сопутствующих заболеваниях околоносовых пазух; врожденных аномалиях развития внутриносо-вых структур);
• риноманометрия (позволяет объективно диагностировать нарушение прохождения воздуха через ту или иную половину носа);
• фотосъемка (необходима, если планируется исправление деформаций наружного носа).
Учитывая, что ведущими жалобами при обращении этих детей к врачу были затрудненное носовое дыхание, частые риниты и синуситы, то всем пациентам проводилась диагностическая эндоскопия носоглотки, поскольку часто встречающаяся гиперплазия глоточной миндалины у детей может давать схожую симптоматику, а также сочетаться с деформацией перегородки носа. При выраженной гиперплазии глоточной миндалины (II-III степень) у детей одномоментно с септопластикой проводилась аденотомия под эндоскопическим контролем.
Всем детям септопластика проводилась по модифицированному методу M. Cottle (максилла-премаксиллярный) [3]. У 12 (из 23) детей септопластика сочеталась с ринопластикой. У 7 — диагностирована буллезно-измененная средняя носовая раковина, частично блокирующая просвет общего носового хода (по данным эндоскопии полости носа и данным компьютерной томографии). Этим детям вместе с септопластикой проводилась хирургическая коррекция средней носовой раковины. Гипертрофия нижних носовых раковин сочеталась с деформацией носовой перегородки у 32 детей. Учитывая, что такая гипертрофия, как правило, носит компенсаторный характер и в большинстве случаев является проходящей, одномоментная вазотомия была
проведена только 18 детям (из 32), у которых в анамнезе отмечалось длительное (более 2 лет), беспрерывное использование назальных деконгестантов.
Все дети в послеоперационном периоде получали антибактериальную и десенсибилизирующую терапию 5-дневным курсом. Первая смена тампонады носа проводилась на 2-е сут, далее — ежедневно в течение 3-5 сут. Назначалась ирригационная терапия полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев из морской или минеральной воды на 2-3 недели.
Поскольку во время оперативного вмешательства происходило механическое повреждение, и возникал сильный отек слизистой оболочки полости носа и носовых раковин, с целью восстановления проходимости носовых путей назначались препараты, уменьшающие отек слизистой оболочки носа (а-адреномиметики или назальные деконгестанты). Деконгестанты (сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. С фармакологической точки зрения, сосудосуживающие препараты, доступные для клинического применения, включают а-адреномиметики (фенилэфрин), а2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин); вещества, способствующие выделению норадреналина (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин), и препараты, предотвращающие его утилизацию (трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин). Терапевтический эффект топических деконгестантов обусловлен актива-ци ей а-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, что приводит к сосудосуживающему эффекту. В результате этого купируются гиперемия и отек слизистой оболочки, а также нормализуются процессы назальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов. При этом деконгестанты не только купируют клинические проявления отека, но и снижают риск развития возможных осложнений, как, например, образование синехий. В обследовании мы использовали препарат среднего действия — ксилометазолин (Отривин), который был выбран для проведения данной работы как препарат с достаточной эффективностью (действует в течение 12 ч); кроме того, он один из немногих доступных а2-адреномиметиков, которые разрешено использовать длительными курсами — до 10 дней; также во внимание принималось наличие увлажняющих компонентов в составе препарата, позволяющих максимально уменьшить медикаментозное повреждение слизистой оболочки носа. Препарат использовался в виде спрея, в возрастной дозировке. В результате проведенного лечения отмечалось восстановление носового дыхания, что подтверждалось результатами эндоскопии и риноманометрии. Таким образом, для правильного ведения пациентов с искривлением перегородки носа помимо общепринятого ЛОР-осмотра необходимо проводить полное обследование с применением эндоскопического обследования, компьютерной томографии, риноманометрии с целью уточнения всех имеющихся изменений и определения объема хирургического вмешательства (септопластикой, ринопластика, вазотомия нижних носовых раковин и т. д.).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Юнусов А. С., Богомильский М. R Риносептопластика в детском и подростковом возрасте. — М.: Гамма, 2001. — С. 7.
2. Behrbohm H., Tardy M. E. Essentials of septorhinoplasty. — New York: Thieme, 2004. — R 10, 83, 108.
3. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. — М.: Миклош, 2002. — С. 197-212.
4. Юнусов А. С., Дайхес Н. А., Рыбалкин С. В. Переломы скелета
носа в детском возрасте. — М.: Вест-Консалтинг, 2007. — С. 5-8.
5. Can I. H., Ceylan K. et al. Acoustic rhinometry in the objective evaluation of childhood septoplasties // Int. J. Pediatr. Otorhino-laryngol. — 2005; 69 (4): 445-448.
6. Пискунов Г. З., Пискунов С. З., Козлов В. С., Лопатин А. С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. — М.: Совершенно секретно, 2003. — С. 148-150.
