CC BY
97УДК 339.56.055
Экономические науки
Молдован Артём Анатольевич, кандидат экономических наук, доцент, Санкт-Петербургский государственный университет промышленных технологий и дизайна кафедра экономической теории
ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КНР
Даже на сегодняшний момент, система медицинского обслуживания в КНР остается неоднородной: в условиях стремительного экономического роста в стране все еще существуют более отсталые в экономическом отношении регионы. Таким образом, хотя проблема медицинских услуг в целом постепенно решается, важно концентрироваться на улучшении состояния системы здравоохранения на всей территории Китая.
В 2015 г. был представлен новый пятилетний план реформ в сфере здравоохранения, который был призван к 2020 г. сделать систему здравоохранения безопасной, эффективной и доступной [1]. Можно выделить пять главных пунктов этого плана:
• Расширение программы базового медицинского страхования;
• Создание национальной системы важнейших лекарственных
средств; помощи;
Дальнейшее развитие системы первичной медико-санитарной
Обеспечение равного доступа для городских и сельских жителей; Продолжение реформирования государственных больниц.
Те же пункты содержит в себе 13-й Пятилетний план (2016 - 2020 гг.) с небольшими дополнениями. В частности, он сконцентрировал внимание на углублении реформ по следующим основным направлениям: активная разработка передового медицинского оборудования; развитие услуг в сфере
традиционной китайской медицины; внедрение стратегии «физическая активность для всех»; предоставление некоммерческим частным медицинским учреждениям того же статуса, что и государственным больницам.
На данный момент, как уже было сказано, доступ к системе здравоохранения в КНР все еще остается проблематичным, однако обусловлено это иными проблемами, нежели 30-40 лет назад. Главным образом причины теперь лежат в феномене старения населения, ставшим результатом проводимой на протяжении десятилетий в Китае политики ограничения рождаемости, а также увеличения средней продолжительности жизни. Тем не менее, китайская система здравоохранения все еще сталкивается с высоко сегментированным с точки зрения доходов и ожиданий населением. Китайское здравоохранение вынуждено адаптироваться не только к демографическим изменениям, но и к изменениям в спросе: если раньше оно сталкивалось с населением, которое характеризовалось низким доходом, высокой рождаемостью и такой же высокой смертностью и нуждалось преимущественно в базовой медицинской помощи, то сейчас произошел переход к населению с более высокими (в среднем) доходами и низкой рождаемостью, с потребностями в более эффективном и качественном лечении. Изменились и болезни, характерные для китайского общества: стало больше болезней, вызванных старостью, хронических заболеваний (при этом раньше основной причиной смертности были заболевания инфекционные, а в 2018 г. на них пришлось всего около 13% всех смертей в Китае) [2], также, в связи с изменениями в структуре доходов, пищевом поведении и др., китайское население массово страдает от сердечно-сосудистых заболеваний, спровоцированных курением (1/3 курильщиков в мире - китайцы), диабетом 2 типа, ожирением, дислипидимией и гипертонией. Конечно, хотя акцент явно сместился в сторону сердечно-сосудистых заболеваний, инфекционные заболевания (туберкулез, гепатит В, ВИЧ/СПИД и др.) все еще имеют место в КНР, и это не говоря о коронавирусной инфекции, вспыхнувшей в конце 2019 г. и о которой речь пойдет позднее.
После проведения описанных ранее реформ ожидаемый уровень качества лечения со стороны населения существенно вырос, что автоматически сократило количество учреждений, которые в силах соответствовать этим потребительским ожиданиям. Так, образовался высокий спрос и низкое предложение, а те учреждения, которые не попадают в категорию лучших и не отвечают ожиданиям потребителей, оказались в ситуации, когда предложение с их стороны стало чрезвычайно высоким на фоне низкого спроса со стороны населения.
Еще одна проблема связана со спецификой китайских больниц. В отличие от западных медицинских учреждений, государственные больницы в Китае берут на себя весь спектр задач, от амбулаторных консультаций до госпитализации, что приводит к постоянным очередям, огромной перегруженности больниц [3]. Китайские потребители предпочитают посещать именно те медицинские учреждения, которые, с их точки зрения, предлагают самые качественные услуги, что приводит к их концентрации в одних местах и игнорированию других. Их качество потребители объясняют для себя в том числе наличием современного оборудования, что, в свою очередь, обусловлено размером и географическим положением клиники, ведь это те критерии, согласно которым происходит распределение этого оборудования. Это также порождает неравенство среди самих учреждений здравоохранения. Все это приводит к удивительной ситуации: в некоторых населенных пунктах Китая соседствуют пустующие государственные больницы и больницы, оснащенные высокотехнологичным оборудованием, в которых в бесконечном ожидании своей очереди томятся толпы пациентов. Из этого вытекает еще одна характерная для Китая проблема - длительное ожидание в сочетании с очень коротким временем приема. Не пропала и коррупция, о которой речь шла ранее: финансирования со стороны государства все еще не достаточно, и врачи, заинтересованные в прибыли, продолжают выписывать слишком много рецептов, ставить ложные диагнозы и назначать дорогостоящее, но не имеющее терапевтического эффекта лечение.
Не могли данные проблемы не сказаться на отношениях между пациентами и медицинскими работниками. Несмотря на относительные улучшения в сфере здравоохранения, эти отношения постоянно ухудшаются. На 2018 г., примерно у 66% врачей были конфликты с пациентами, а более 30% сталкивались с физическим насилием; за последние 10 лет было ранено 362 медицинских работника, на 99 было совершено нападение с оружием, а 24 и вовсе были убиты [4]. Зачастую это не только сами пациенты, но и их разъяренные родственники, которые хотят отомстить за неэффективное лечение или даже смерть члена своей семьи. Это огромная проблема, с которой сталкивались и продолжают сталкиваться китайские врачи, в частности, из-за боязни быть ранеными или убитыми, в государственных больницах прием ведется с открытой дверью.
Можно выделить несколько основных проблем, с которыми в данный момент сталкивается китайская система здравоохранения:
1. Недофинансирование;
2. Чрезмерная ориентация на рынок и экономический рост;
3. Ограниченная сумма возмещения в рамках медицинского страхования;
4. Необъективное освещение в СМИ некоторых медицинских событий (что стало особенно актуально в период пандемии СОУГО-19);
5. Перегруженность больниц, неравномерный спрос;
6. Массовое недоверие к врачам со стороны населения.
При разработке последних реформ в области здравоохранения, правительство обращает пристальное внимание на инвестиции в медицинскую сферу, структуру доходов врачей и больниц, выплаты по медицинскому страхованию, контроль СМИ, а также цены на медицинские услуги [3]. Интересно также рассмотреть такой феномен, как политика наценок на лекарства. Раньше, начиная с 1950-х гг., правительство позволяло больницам повышать цены максимум на 15%. С переходом к рынку и с уходом государства из сферы здравоохранения пациенты стали испытывать трудности
с получением медицинской помощи, а также лекарств, так как цены на последние резко выросли. Правительство осознало необходимость реформ, но предприняла какие-то действия только в 2009 г., внедрив политику нулевой наценки на основные, важнейшие лекарства. Как оказалось, этот метод был довольно абсурдным: то, что больницы недополучали от продажи лекарств, как это было раньше, они стали компенсировать путем увеличения расходов населения на диагностику. Таким образом, финансовые трудности пациентов не прекратились: теперь они просто вызваны неоплатой дорогих лекарств, а чрезмерной платой за другие виды лечения (диагностика и лечение, оплата услуг медсестер, расходы на операции). Различные исследования показали, что китайская реформа в области снижения цен на медикаменты, проводившаяся по всей стране с 2015 г., на 2021 г. не привела к долгосрочному снижению общих расходов на здравоохранение, результат был достигнут лишь в краткосрочном периоде в некоторых провинциях [5].
Последняя реформа здравоохранения также затрагивала такие важные аспекты, как система медицинского страхования и система обеспечения безопасности лекарственных средств. Всеобщий охват медицинскими услугами исключительно важен, поскольку помогает, помимо равенства, достичь финансового благополучия гражданам и экономического развития - стране. К тому же, это соответствует одной из целей устойчивого развития ООН (2015 г.), и Китай, наряду с другими странами, объявил всеобщий охват здравоохранением одной из ключевых задач в сфере реформ медицинского сектора [3], и поэтому сосредоточился на создании так называемых «Четырех систем»: общественного здравоохранения, медицинского обслуживания, медицинского страхования, снабжения лекарственными средствами. Создание этих систем осуществлялось последовательно, на протяжении трех этапов:
• I этап: 2009 - 2011 гг. (укрепление системы первичной медицинской помощи. Приоритеты: 1. Ускорение внедрения системы базового медицинского страхования; 2. Создание «чернового» варианта национальной системы контроля важнейших лекарственных средств; 3. Совершенствование
системы первичной медицинской помощи; 4. Обеспечение доступности базовых медицинских услуг для всех групп населения; 5. Пилотный проект реформы государственных больниц);
• II этап: 2012 - 2015 гг. (дальнейшее углубление реформ. Приоритеты: 1. Базовое медицинское страхование для всех граждан; 2. Укрепление и совершенствование системы контроля важнейших лекарственных средств; 3. Реформа государственных больниц, в частности - реформация системы управления, механизмов компенсации, закупок и установления цен);
• III этап: 2016 - 2020 гг. («13-й пятилетний план по углублению реформы системы здравоохранения», осуществляется в соответствии со стратегией «Здоровый Китай 2030» - комплексная политика обеспечения медицинским обслуживанием населения на протяжении всей жизни. Приоритеты: 1. Переход от создания прочного фундамента к повышению качества; 2. Переход от формирования структуры к построению системы; 3. Переход от прорыва в отдельных областях к системной интеграции. Особое внимание уделяется взаимосвязи медицинского обслуживания, системы медицинского страхования и фармацевтики) [6].
Рассмотрим основные инициативы и достижения правительства в части реформирования китайской системы здравоохранения за последние 10 лет (табл. 1).
Таблица 1. Основные инициативы и достижения в области реформ системы здравоохранения
за период с 2009 по 2020 г.
Сфера Инициативы Достижения
Система медицинского страхования В приоритете - расширение пакета предоставляемых медицинских услуг по базовой страховке, совершенствование системы оплаты услуг, усиление финансирования, повышение ставок возмещения. Для упрощения доступа к здравоохранению правительство На 2018 г. более 95% населения охвачено программами социального медицинского страхования; в 2019 г. количество лекарств в списке возмещаемых лекарств было расширено до 2643; государственные субсидии на душу населения для Новой
в 2016 г. объединило Новую сельскую кооперативную медицинскую систему и Базовое медицинское страхование городских жителей в программу медицинского страхования городских и сельских жителей, в 2018 г. был создан единый орган управления этой программой. В 2012 г. была запущена специальная программа медицинского страхования для предоставления средств бедным пациентам, нуждающимся в срочной медицинской помощи; эта мера защищает людей с низкими доходами от обнищания из-за непомерных расходов на медицину. Цель реформирования системы оплаты услуг - контроль за ростом медицинских расходов путем замены оплаты по факту оказания услуги комплексными методами оплаты, основанными на категории заболевания. сельской кооперативной медицинской системы и Базового медицинского страхования городских жителей в 2018 г. увеличились более чем в 5 раз по сравнению с 2009 г.; В 2018 г. из фондов медицинской помощи по всему Китаю было потрачено в около 42,46 млрд юаней на субсидирование 76,7 млн чел. в рамках базового медицинского страхования, а 53,6 млн чел. получили амбулаторную и стационарную помощь; с момента введения специальная система страхования для людей с низким достатком охватила более 1 млрд чел., услугами воспользовались более 11 млн чел. (60% из которых - сельские жители), выплаты по возмещению расходов превысили 30 млрд юаней; унификация политики финансирования, страхового покрытия, каталогов возмещения.
Система лекарственного обеспечения и безопасности Реформа включает в себя следующие направления: отбор, производство и распределение важнейших лекарств; обеспечение их качества; разумное ценообразование; тендеры и закупки; политика нулевой наценки на продажи; мониторинг и оценка. Список основных лекарств, которые должны быть всегда доступны во всех учреждениях первичной медицинской помощи, постоянно расширяется, чтобы полностью удовлетворить потребности системы здравоохранения. В 2017 г. все государственные больницы по всей стране отменили наценки на лекарства; список важнейших лекарств расширен с 307 в 2009 г. до 520 в 2012 и до 685 - в 2018 г.; создание 313 препаратов-дженериков в 2019 г.; использование антибиотиков в лечении уменьшилось на 50%.
Система медицинского обслуживания Важнейшие инициативы: увеличение инвестиций; укрепление инфраструктуры учреждений первичной медико-санитарной помощи; расширение кадровых ресурсов (денежное стимулирование и вспомогательные проекты), Государственные субсидии учреждениям первичной медико-санитарной помощи увеличились (их доля в общих расходах выросла с 12,3% в 2009 до 32,5%); общее число медицинских работников в 2017 г. увеличилось на 7,1% до 3,9
повышение их потенциала (обучение и тренинги); реформирование государственных больниц, направленное на отмену наценок на лекарства; поощрение создания медицинских альянсов для улучшения координации; развитие частных больниц для увеличения предложения со стороны системы здравоохранения; поощрение телемедицины. млн, а число врачей общей практики на 10000 чел. населения выросло с 0,8 до 1,8; многоуровневая система здравоохранения была внедрена на 95% территории КНР; в 2017 г. лекарства и расходные материалы составили 48% от общего дохода больниц, что на 4,2 п.п. ниже, чем годом ранее (непосредственно лекарства -уже 34,7%); более 13 тыс. медицинских учреждений внедрили телемедицину.
Система общественного здравоохранения Цели - снизить основные факторы риска для здоровья граждан, предотвратить и взять под контроль основные инфекционные заболевания, усовершенствовать систему реагирования на ЧС в области здравоохранения, достичь всеобщей доступности медицинских услуг жителям городов и деревень, удовлетворение потребностей в медицине уязвимых групп населения. Базовый пакет предоставляемых услуг м.б. расширен местными властями в соответствии с локальными проблемами общественного здравоохранения и уровнем доходов. Увеличение государственного финансирования, увеличение количества финансируемых услуг (с 9 категорий до 14), доступность для всех; в среднем, сумма, выделяемая в среднем на душу населения, выросла до 55 юаней (в 2009 г. - 15 юаней).
Источник: Tao W. et al. Towards universal health coverage: lessons from 10 years of healthcare
reform in China //BMJ global health. - 2020
Как мы видим, в данной сфере были достигнуты определенные успехи. Однако в данном контексте интересно также рассмотреть такой феномен, как политика наценок на лекарства. Раньше, начиная с 1950-х гг., правительство позволяло больницам повышать цены максимум на 15%. С переходом к рынку и с уходом государства из сферы здравоохранения пациенты стали испытывать трудности с получением медицинской помощи, а также лекарств, так как цены на последние резко выросли. Правительство осознало необходимость реформ, но предприняла какие-то действия только в 2009 г., внедрив политику нулевой
наценки на основные, важнейшие лекарства. Как оказалось, этот метод был довольно абсурдным: то, что больницы недополучали от продажи лекарств, как это было раньше, они стали компенсировать путем увеличения расходов населения на диагностику. Таким образом, финансовые трудности пациентов не прекратились: теперь они просто вызваны неоплатой дорогих лекарств, а чрезмерной платой за другие виды лечения (диагностика и лечение, оплата услуг медсестер, расходы на операции). Различные исследования показали, что китайская реформа в области снижения цен на медикаменты, проводившаяся по всей стране с 2015 г., на 2021 г. не привела к долгосрочному снижению общих расходов на здравоохранение, результат был достигнут лишь в краткосрочном периоде в некоторых провинциях [7].
Таким образом, говорить о результативности проведенных за последнее десятилетие реформ еще рано. Некоторые из них (в частности - реформа в области наценок на лекарства) имеют явный положительный эффект лишь в краткосрочной перспективе. Безусловно, нельзя отрицать явный прогресс, о котором свидетельствуют приведенные выше данные, однако не стоит еще говорить о безоговорочной победе. Китаю предстоит еще долгий путь в исправлении ошибок, копившихся десятилетиями с момента начала проведения политики реформ и открытости и усугублявших ситуацию. Особого внимания заслуживает проблема взаимоотношений пациентов и врачей, и в этом вопросе помогать следует обеим сторонам: пациенты заслуживают качественного лечения, тщательного осмотра с закрытой дверью и адекватных цен на лекарства и прочие медицинские услуги; врачи же достойны хорошей зарплаты и безопасности на собственном рабочем месте.
Библиографический список:
1. Milcent C. Healthcare reform in China: From violence to digital healthcare. - Springer, 2018. - с. 2.
2. Papagianni M., Tziomalos K. Healthcare reform in China: challenges and opportunities. - 2018. - с. 821.
3. Gao B., Dong J. Does the impact of COVID-19 improve the doctor-patient relationship in China? //The American journal of the medical sciences. -2020. - T. 360. - №. 3. - C. 305.
4. Zhou M. et al. Changing of China' s health policy and Doctor-Patient relationship: 1949-2016 //Health Policy and Technology. - 2017. - T. 6. - №. 3. - C. 358.
5. Liu W. Y. et al. Systematic Review of the Effect of a Zero-Markup Policy for Essential Drugs on Healthcare Costs and Utilization in China, 2015-2021 //Frontiers in Medicine. - 2021. - T. 8. - c. 3.
6. Tao W. et al. Towards universal health coverage: lessons from 10 years of healthcare reform in China //BMJ global health. - 2020. - T. 5. - №. 3. - C. 1.
7. Tao W. et al. Towards universal health coverage: lessons from 10 years of healthcare reform in China //BMJ global health. - 2020. - T. 5. - №. 3. - C. 5-6.
